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Caso clinico neuro

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Caso clinico neuro

  1. 1. CASOS CLÍNICOS DISCUSSÃO NEUROANATÔMICA CASO 1: Uma mulher com 34 anos acorda com dor surda continua na área retroauricular esquerda e, no dia seguinte, observa que a face esquerda está caída. Durante as 24 horas seguintes, a fraqueza facial torna-se proeminente; a saliva escorre do lado esquerdo da boca e os alimentos acumulam-se entre os lábios e os dentes, à esquerda. Ela também acredita que ruídos altos produzem desconforto no ouvido esquerdo. Ao exame, quatro dias depois, o sulco nasolabial esquerdo está apagado. Fraqueza acentuada afeta os músculos faciais esquerdos, incluindo o frontal e o platisma. Ela não consegue fechar o olho esquerdo e, ao tentar fazê-lo, o globo se desvia para cima (fenômeno de Bell). A fraqueza facial inferior à esquerda é evidente em tarefas voluntárias apertar os lábios ou mostrar os dentes e no sorriso espontâneo. No teste com açúcar, a sensação gustativa no lado esquerdo da língua anterior está diminuída. Com um estetoscópio nos seus ouvidos, ela afirma que a voz do examinador soa mais alta à esquerda. Embora ela descreva transbordamento de lágrimas no olho esquerdo, as comparações dos dois lados usando papel-filtro revelam uma redução da produção de lágrimas à esquerda. Os canais auditivos externos e as membranas timpânicas são normais bilateralmente, bem como os demais achados do exame neurológico. CASO 1: Estrutura/Área lesada/síndrome/quadro clínico: Lesão do Nervo Facial antes da emergência pelo forame estilomastoideo com acometimento do Nervo Intermédio. Caracteriza a Paralisia Facial Periférica. Os sintomas revelam uma denervação de toda a musculatura mímica do lado Esquerdo, com perda da tonicidade desses músculos e flacidez na metade correspondente da face. A incapacidade de fechamento do olho Esquerdo indica acometimento dos músculos da porção superior da face, o que exclui a possibilidade de uma paralisia Facial Supranuclear, a ausência de movimentos de riso espontâneo no lado afetado corrobora com essa afirmação. O acometimento do nervo intermédio torna-se claro quando o examinador detecta perda gustativa homolateral nos 2/3 anteriores da língua e diminuição ipsilateral do funcionamento da glândula lacrimal. A hiperacusia indica que a lesão do nervo facial ocorreu antes da emergência do nervo para o músculo estapedio. COMENTÁRIO: As demais alterações auditivas podem estar relacionadas com a porção coclear do nervo vestíbulo coclear, que acompanha o Nervo facial e o Nervo intermédio no seu trajeto pelo forame estilomastoideo.
  2. 2. CASO 2: Um homem destro com 53 anos apresenta dificuldade súbita em falar e fraqueza no lado direito. Hospitalizado algumas horas depois, ele apresenta hemiparesia direita, com a fala limitada a gemidos inarticulados, mas compreensão da fala intacta, evidenciada pela capacidade de seguir solicitações simples. Três dias depois ele recuperou alguma fala, e um exame neurológico mais detalhado foi realizado. Ele está alerta, atento, cooperativo e naturalmente ansioso. Sua fala não é fluente, tem um início tardio e trabalhoso e uma produção de menos de uma dúzia de palavras por minuto. Com freqüência, ele repete frases de uma ou duas palavras de maneira perseverante. Sua fala carece de melodia e ritmo, e é mal articulada. As palavras consistem basicamente em substantivos e verbos, muitas vezes construídos de modo incorreto (p. ex., um substantivo sem terminação no plural ou um verbo no tempo errado); há uma ausência marcante das palavras funcionais (conjunções, preposições, artigos, pronomes e adjetivos de relação), conferindo à sua fala um estilo de telegrama. A compreensão da fala é normal quando testada com solicitações simples e perguntas do tipo sim-não, mas ele comete erros quando solicitado a apontar vários objetos em seqüência ou quando uma solicitação depende da estrutura gramatical. Após serem mostrados diversos objetos, partes corporais e cores, ele denomina a maioria deles de maneira correta, mas laboriosa. Para alguns objetos ele usa a palavra errada (p. ex., lápis em vez de caneta), e para outras ele repete de maneira perseverante o nome do objeto anterior. Ele é capaz de repetir palavras isoladas, mas não frases de duas ou mais palavras. Usando o seu lado esquerdo não-paralisado, ele é capaz de escrever letras isoladas em um ditado, mas elas são malformadas em um grau não explicado pelo uso de sua mão não-dominante, e ele não consegue escrever palavras inteiras. A leitura em voz alta é trabalhosa, mas basicamente correta; ele tem maior dificuldade na leitura em voz alta de letras separadas e substantivos concretos do que de substantivos abstratos. A compreensão da leitura está um pouco comprometida, sobretudo com frases gramaticalmente complexas. A fraqueza facial direita poupa a fronte. O braço direito está paralisado e flácido; a perna direita exibe fraqueza moderada proximalmente e leve distalmente. As sensações para dor, temperatura e tato estão levemente reduzidas na face e no braço direitos e a propriocepção está reduzida na mão direita. Os campos visuais são normais em um exame grosseiro à beira do leito. Os reflexos tendíneos estão aumentados no braço direito, e a resposta plantar direita está ausente. O quadro clinico sugere acidente vascular cerebral na arteria cerebral média Esquerda. Isso é indicado pela presença de afasia motora com sintomatologia de redução (agramatismo, dificuldade na evocação de nomes, etc) em um individuo destro, possivelmente com dominância E. A presença de hemiparesia e diminuição da sensibilidade de dor e temperatura na metade contralateral do corpo, com predomínio dos membros superiores e uma aparente agnosia visual colaboram com essa hipótese. Os sintomas decorrem de prejuízo do funcionamento de áreas cerebrais irrigadas pela artéria cerebral Mediar Esquerda, tais como a área de BROCÁ, a área motora e somestesica, principalmente a região relacionada com MMSS e face.
  3. 3. Comentário: Devido a somatotopia presente nos giros pos e pré central, as áreas relacionadas com o mmii se localizam na face superomedial do hemisferio cerebral o que explica a menor gravidade dos sintomas nesse local, uma vez que a arteria cerebral anterior contribui para irrigação dessa área crebral. . CASO 3: Um homem hipertenso com 65 anos manifesta subitamente cefaléia occipital, vertigem, náuseas, vômitos e dor em queimação na face e na fronte esquerdas. No pronto-socorro, ele cai para a esquerda ao tentar permanecer em pé ou deambular, e o braço e a perna esquerdos exibem dismetria nos testes dedo-nariz e calcanhar-tíbia e disdiadococinesia nos movimentos sucessivos ou alternantes rápidos. Sua voz é rouca, e ele tem soluços persistentes. Um nistagmo bilateral, horizontal e rotatório, presente em todas as direções do olhar, é mais acentuado quando ele olha à direita. As pupilas reagem à luz, mas a esquerda é 2mm menor que a direita; há ptose palpebral leve à esquerda, com ptose invertida da pálbebra inferior esquerda. As sensações de dor e temperatura estão intensamente reduzidas na face esquerda, com as bordas da perda correspondendo ao território do nervo trigêmeo, incluindo o lado esquerdo da língua, gengivas e face interna da bochecha. O reflexo corneopalpebral esquerdo está ausente. A sensação tátil na face é normal. O palato desviase para a direita, e o reflexo nauseoso está ausente à esquerda, embora ele sinta o estímulo igualmente bem em ambos os lados da faringe. As sensações para dor e temperatura estão reduzidas no couro cabeludo posterior, pescoço, braço, tronco e perna direitos. As sensações tátil, vibratória e proprioceptiva são normais bilateralmente. O estado mental, a força e os reflexos tendíneos e plantares são normais. O quadro clinico sugere o diagnostico de Síndrome de Wallemberg, decorrente de obstrução da artéria cerebelar inferior posterior E ou artéria vertebral E ocasionando infarto na região dorsolateral E do bulbo. A cefaléia occipital chama a atenção para o possível local primário da lesão. Perda do equilíbrio/postura associado a vertigem, náuseas, vômitos e nistagmo podem ter sido causadas por lesão do pedunculo cerebelar inferior com prejuízo das fibras que dos núcleos vestibulares levam informação para o arquicerebelo através do corpo justarestiforme e do trato espinocerebelar posterior. A dismetria e a disdiadococinesia revela uma síndrome neocerebelar que pode ter sido ocasionada por infartos do cerebelo decorrentes da ausência de fluxo na artéria cerebelar inferior posterior. A miose na pupila E, associada à ptose palpebral homolateral, indica lesão de fibras descendentes, que do hipotálamo se dirigem para neurônios pré ganglionares do SN simpático (situados na colona lateral da medula torácica alta T1 e T2), responsáveis pela
  4. 4. inervação da pupila homolateral. Isso caracteriza a síndrome de Horner. A alteração na voz e desvio do palato provavelmente decorre de lesão do núcleo ambíguo E com prejuízo da função de áreas inervadas pelos nervos vago e glossofaríngeo. Perda da sensibilidade térmica e dolorosa na face E indica lesão do trato espinhal do trigêmeo e seu núcleo do lado Ipsilateral. A perda da sensibilidade de dor e temperatura na 1/2 heterolateral do corpo decorre de lesão do trato espinotalamico Lateral Comentário: A ausência do reflexo corneopalpebral, não é comum nesse quadro, uma vez que mesmo com a lesão do núcleo do trato espinhal do trigêmeo, o núcleo sensitivo principal do trigêmeo garantiria a presença desse reflexo. CASO 4: Paixão Neuroanatômica (identifique as áreas - siglas sublinhadas - do sistema nervoso referidas no texto) Meu amor, desculpe-me pelo sono pesado. O Núcleo acumbens (ou Área Septal) e as demais porções desejosas do córtex não conseguiram desativar as áreas sonolentas da Formação Reticular! Até que a Área Pré Frontal tentou fazer os Núcleos da Base , a Área Motora secundaria e a Área Motora primaria me jogarem sobre você, mas também não conseguiu! Em compensação, quando acordei, o Sistema Limbico me fez sentir que eu te amo muito mais do que ontem! Agora, a Área Pré Frontal, os Núcleos da Base , a Área Motora secundaria , a Área motora primaria e o CereBelo me levaram para caminhar, mas o HiPoCampo não para de ativar as áreas do córtex onde dá você! E aí, o HiPotalamo ativa o Sistema Nervoso Visceral, meu plexo cardíaco faz a festa e sou só alegria! Meu amor por você é maior do que a minha superfície cortical! Mil manifestações do meu nervo facial! NA nucleo acumbens (??); AS Area septal; FR Formação reticular; APF (Area pre frontal ?); NB nucleos da base; AM2 e AM1 areas motoras 2 e 1; SL sistema limbico; HPC hipocampo; CB: Cerebelo HP: Hipotalamo SNV sistema nervoso Visceral;
  5. 5. VII par Nervo facial.

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