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Revisión sistemática de estudios: Metaanálisis

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Revisión sistemática de estudios: Metaanálisis

  1. 1. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteRevisión sistemática deestudios: METAANÁLISISServicio de Farmacia26 abril 2012
  2. 2. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteEsquema general de diseñoMétodos de combinaciónHeterogeneidad y sesgosRecomendacionesIntroducción123452
  3. 3. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteEsquema general de diseñoMétodos de combinaciónHeterogeneidad y sesgosRecomendacionesIntroducción123453
  4. 4. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente1. IntroducciónPRESENTEPRESENTE FUTUROFUTUROPASADOPASADOHallazgosanterioresAcúmulocienciaDirigirinvestigación4¿ Por qué surgen las revisiones ?
  5. 5. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteREVISIONESTRADICIONALESMETAANÁLISISREVISIONESSISTEMÁTICAS1. Introducción5Clasificación revisiones
  6. 6. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteNivel IIIDescriptivos, Comité de expertos,opiniones basadas en experienciaclínica, Informes de casos.Nivel IICuasi-experimentales,cohortes, casos y controles.Nivel I1. IntroducciónI aECA, meta-análisis o RS de ECA, sinlimitaciones metodológicas (en cuanto a sesgos,precisión y heterogeneidad).I bECAs, meta-análisis o RS de ECA, con algunalimitación metodológica.6Lugar en la evidencia
  7. 7. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente1. IntroducciónRevisión narrativa7DefinicionesIntegran de manera nosistemática estudio de diseño muydiversosCarácter subjetivoNo tienen carácter científico
  8. 8. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente1. IntroducciónCualitativa8DefinicionesRevisión narrativaIntegran de manera nosistemática estudio de diseño muydiversosCarácter subjetivoNo tienen carácter científicoRevisión sistemáticaSíntesis de los resultados devarios estudios primarios mediantetécnicas que limitan los sesgos yel error aleatorio.Colaboración Cochrane
  9. 9. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente1. IntroducciónMetaanálisisRevisión sistemática cuantitativa9DefinicionesAnálisis estadístico de los resultadosanalíticos con el propósito de integrar loshallazgos.DerSimonian y Laird (1986).CualitativaRevisión narrativaIntegran de manera nosistemática estudio de diseño muydiversosCarácter subjetivoNo tienen carácter científicoRevisión sistemáticaSíntesis de los resultados devarios estudios primarios mediantetécnicas que limitan los sesgos yel error aleatorio.Colaboración Cochrane
  10. 10. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente1. IntroducciónValoraciónconsistenciaValoraciónconsistenciaMejor estimador globalMejor estimador globalIdentificar subgruposIdentificar subgruposValoración calidadMetodología aseguir futuroValoración calidad10Estimación cuantitativa de parámetrosObjetivos metaanálisis
  11. 11. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteEsquema general de diseñoMétodos de combinaciónHeterogeneidad y sesgosRecomendacionesIntroducción1234511
  12. 12. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente12Hipótesis detrabajo2. Esquema general de diseño
  13. 13. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente132. Esquema general de diseñoBúsquedainformaciónHipótesis detrabajo
  14. 14. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente142. Esquema general de diseñoBúsquedainformaciónHipótesis detrabajoNo publicadosSesgo depublicaciónTesis doctorales(Teseo)
  15. 15. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteNo publicadosSesgo depublicaciónTesis doctorales(Teseo)152. Esquema general de diseñoBúsquedainformaciónHipótesis detrabajoRepertorios:MedlineEmbaseISI WoKBibliografíaartículosConsultainvestigadoresAl menos DOS métodos y DOS personasMétodo de búsqueda: SERIE INICIAL
  16. 16. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteNo publicadosSesgo depublicaciónTesis doctorales(Teseo)162. Esquema general de diseñoBúsquedainformaciónHipótesis detrabajoRepertorios:MedlineEmbaseISI WoKBibliografíaartículosConsultainvestigadoresAl menos DOS métodos y DOS personasMétodo de búsqueda: SERIE INICIALImposibilidad de enumerar toda lapoblación de referencia
  17. 17. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente172. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoCriterios deinclusiónBúsquedainformación
  18. 18. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExposición y efectoNo tener en cuentaresultados de estudios(evitar subjetividad)182. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoCriterios deinclusiónBúsquedainformación
  19. 19. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExposición y efectoNo tener en cuentaresultados de estudios(evitar subjetividad)192. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoCriterios deinclusiónBúsquedainformaciónInglés.Aleman, español…Idioma
  20. 20. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExposición y efectoNo tener en cuentaresultados de estudios(evitar subjetividad)202. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoCriterios deinclusiónBúsquedainformaciónInglés.Aleman, español…Idioma Tipo estudioECA. Cochrane.
  21. 21. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExposición y efectoNo tener en cuentaresultados de estudios(evitar subjetividad)212. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoCriterios deinclusiónBúsquedainformaciónInglés.Aleman, español…Idioma Tipo estudioECA. Cochrane.ESTUDIOS INCLUIDOS
  22. 22. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteESTUDIOS INCLUIDOSEvaluarcalidad222. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoBúsquedainformación
  23. 23. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteEvaluarcalidadEnmascarar revista232. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoBúsquedainformación
  24. 24. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteEvaluarcalidadEnmascarar revista242. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoBúsquedainformaciónSesgo de inclusión
  25. 25. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteSecciones Material, Métodos y Resultados.EvaluarcalidadEnmascarar revista252. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoBúsquedainformación
  26. 26. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteSecciones Material, Métodos y Resultados.EvaluarcalidadEnmascarar revista262. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoBúsquedainformaciónSesgos en laevaluación/redacciónSesgo de retórica
  27. 27. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteSecciones Material, Métodos y ResultadosEvaluarcalidadEnmascarar revista272. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoBúsquedainformaciónSesgos en laevaluación/redacciónSesgo de retóricaSesgo “todo va bien”
  28. 28. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteSecciones Material, Métodos y ResultadosEvaluarcalidadEnmascarar revista282. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoBúsquedainformaciónSesgos en laevaluación/redacciónSesgo de retóricaSesgo “todo va bien”Sesgo “temas en elcandelero”
  29. 29. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteSuprimir etiquetas grupos que comparanSecciones Material, Métodos y ResultadosEvaluarcalidadEnmascarar revista292. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoBúsquedainformaciónSesgo de observador
  30. 30. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteSuprimir etiquetas grupos que comparanSecciones Material, Métodos y ResultadosEnmascarar revistaDos investigadoresEvaluarcalidad302. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoBúsquedainformaciónDeclaración CONSORT: Ensayos clínicosDeclaración STROBE: Observacionales
  31. 31. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteDecisión312. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoBúsquedainformación
  32. 32. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteRechazar si baja calidadDecisión322. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoBúsquedainformación
  33. 33. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteUtilizarla como criterio deponderaciónRechazar si baja calidadDecisión332. Esquema general de diseñoHipótesis detrabajoBúsquedainformación
  34. 34. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteEsquema general de diseñoMétodos de combinaciónHeterogeneidad y sesgosRecomendacionesIntroducción1234534
  35. 35. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datosOR/RR + varianza decada estudio.3. Métodos de combinaciónEstimación estadística del efecto global35
  36. 36. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónFACETOR/RR + varianza decada estudio.36Estimación estadística del efecto global
  37. 37. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónFACETOR/RR + varianza decada estudio.37Estimación estadística del efecto global
  38. 38. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónEstimación estadística del efecto globalNICSOR/RR + varianza decada estudio.38
  39. 39. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónEstimación estadística del efecto globalNICSOR/RR + varianza decada estudio.39
  40. 40. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónEstimación estadística del efecto globalVHASOR/RR + varianza decada estudio.40
  41. 41. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónEstimación estadística del efecto globalVHASOR/RR + varianza decada estudio.41
  42. 42. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónEstimación estadística del efecto globalMIDASOR/RR + varianza decada estudio.42
  43. 43. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónEstimación estadística del efecto globalMIDASOR/RR + varianza decada estudio.43
  44. 44. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónSTOP2OR/RR + varianza decada estudio.44Estimación estadística del efecto global
  45. 45. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónSTOP2OR/RR + varianza decada estudio.45Estimación estadística del efecto global
  46. 46. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónEstimación estadística del efecto globalNORDILOR/RR + varianza decada estudio.46
  47. 47. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónNORDILOR/RR + varianza decada estudio.47Estimación estadística del efecto global
  48. 48. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónINSIGHTOR/RR + varianza decada estudio.48Estimación estadística del efecto global
  49. 49. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónINSIGHTOR/RR + varianza decada estudio.49Estimación estadística del efecto global
  50. 50. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónINSIGHTOR/RR + varianza decada estudio.50Estimación estadística del efecto global
  51. 51. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónINSIGHTOR/RR + varianza decada estudio.51Estimación estadística del efecto global
  52. 52. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos3. Métodos de combinaciónOR/RR + varianza decada estudio.Muertes engrupo controlRESUMEN DE DATOS52Estimación estadística del efecto globalEstudio AñoSTUDY RANK A1 B1 A0 B0MIDAS 1996,0 8 434 9 432VHAS 1997,0 5 702 4 703ABCD 1998,0 17 218 13 222FACET 1998,1 5 186 4 185NICS 1999,0 2 202 2 208STOP2 1999,1 362 1834 369 1844NORDIL 2000,0 231 5179 228 5243INSIGHT 2000,1 153 3004 152 3012ACAs ControlMuertes engrupo ACAs
  53. 53. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos PonderaciónPonderación delresultado segúnla N estudiada3. Métodos de combinaciónEstimación estadística del efecto global53OR/RR + SE/varianzade cada estudio.
  54. 54. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExtracción de datos PonderaciónPonderación delresultado segúnla N estudiada3. Métodos de combinaciónEstimación estadística del efecto global54OR/RR + SE/varianzade cada estudio.Generalmente mayorpeso a los estudiosde mayor tamaño. ICmás estrechoEstudio Pesos relativosMIDAS 1,3%VHAS 0,6%ABCD 1,7%FACET 0,6%NICS 0,3%STOP2 43,9%NORDIL 31,0%INSIGHT 20,7%Ponderación
  55. 55. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteIntervalos confianza.Valor p.Resultados ES amayor nº estudiosExtracción de datos Ponderación Medida magnitud3. Métodos de combinaciónEstimación estadística del efecto global55OR/RR + SE/varianzade cada estudio. Ponderación delresultado segúnla N estudiada
  56. 56. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteIntervalos confianza.Valor p.Resultados ES amayor nº estudiosMedida magnitud3. Métodos de combinaciónEstimación estadística del efecto global56IC 95%Estudio OR IC Inferior IC SuperiorMIDAS 0,8848 0,3382 2,3146VHAS 1,2518 0,3348 4,6810ABCD 1,3317 0,6316 2,8077FACET 1,2433 0,3287 4,7030NICS 1,0297 0, 1437 7,3800STOP2 0,9864 0,8416 1,1561NORDIL 1,0257 0,8508 1,2365INSIGHT 1,0093 0,8018 1,2703Intervalos de confianza
  57. 57. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente3. Métodos de combinaciónTipos de modelosModelo efectos fijosLa única fuentede variabilidades la del efecto.Introduce un coeficienteadicional que recoge lavaribilidad entre losestudios (Ʈ2)Modelo efectos aleatorios57¿Puede la exposicióntener alguna influenciaen el efecto?¿La exposiciónproducirá por términomedio algún efecto?
  58. 58. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteMétodo OR Global Significación IC Inferior IC SuperiorMH 1,0745 0,1505 0,9742 1,1851Peto 1,0745 0,1505 0,9743 1,1850Ef Fijos 1,0723 0,1639 0,9719 1,1831Ef Aleatorios 1,1083 0,1243 0,9721 1,2637IC 95%3. Métodos de combinaciónTipos de modelos58No incluye al “cero”. Diferencia ENS.No relación entre exposición y efectoNo relación entre exposición a ACAs y mortalidad por cualquier causa
  59. 59. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteGráfico deintervalosGráfico del`AbbéGráfico delbosque.Gráfico deintervalos.3. Métodos de combinaciónTipos degráficos59Representación gráfica
  60. 60. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteGráfico de intervalos3. Métodos de combinación6060SEEstudiosOR globalRepresentación gráficaEscala logarítmica
  61. 61. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente3. Métodos de combinaciónGráfico del bosque (Forest plot)61SERepresentación gráficaEscala logarítmicaEstudiosOR global
  62. 62. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente3. Métodos de combinaciónGráfico de l`Abbé62FrecuenciaefectogrupoexperimentalFrecuencia efecto grupo controlRepresentación gráfica
  63. 63. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente3. Métodos de combinaciónGráfico de l`Abbé63FrecuenciaefectogrupoexperimentalFrecuencia efecto grupo controlRepresentación gráfica
  64. 64. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente3. Métodos de combinaciónGráfico de l`Abbé64FrecuenciaefectogrupoexperimentalFrecuencia efecto grupo controlRepresentación gráfica
  65. 65. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente3. Métodos de combinaciónGráfico de l`Abbé65FrecuenciaefectogrupoexperimentalFrecuencia efecto grupo controlRepresentación gráfica
  66. 66. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteEsquema general de diseñoMétodos de combinaciónHeterogeneidad y sesgosRecomendacionesIntroducción1234566
  67. 67. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente4. Heterogeneidad y sesgosNo se puedencombinarJustificaciónbiológicaTodo metaanálisis tiene que realizarun análisis de heterogeneidad67Heterogeneidad
  68. 68. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente1Tipo dediseñoDISEÑOESTUDIOS2Recogidainformación3Tipo deanálisis4. Heterogeneidad y sesgos68Heterogeneidad
  69. 69. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteExposición AsentamientoestudioFactoresmodificadores4. Heterogeneidad y sesgosPOBLACIÓNPARTICIPANTE1 2369Heterogeneidad
  70. 70. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente4. Heterogeneidad y sesgos70Medida de la heterogeneidad χ² de homogeneidadDiferencias ESSíHeterogeneidadExiste heterogeneidadNO Existe heterogeneidad
  71. 71. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente4. Heterogeneidad y sesgos71Medida de la heterogeneidad χ² de homogeneidadDiferencias ESSíHeterogeneidadModelo χ² SignifEfectosfijos 14,34 0,215Variación debida aheterogeneidad 23%Efectosaleatorios 11,80 0,378Variación debida aheterogeneidad 12%Existe heterogeneidadNO Existe heterogeneidad
  72. 72. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente•De retórica•Todo está bien•Temas en elcandelero•Por resultados significativos•Tamaño muestral•Tipo de diseño•Conflicto de interés•Tipo/existencia de financiación•Prestigio institucional•Regresión a la media724. Heterogeneidad y sesgos1. Enumerar lapoblación referencia2. Sesgo evaluación/redacción3. Sesgo de publicaciónSesgo de selección
  73. 73. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente4. Heterogeneidad y sesgos73N1 100,1Escala logarítmicaORSesgo de publicación: Funnel plot (gráfico de embudo)Sesgo de selección
  74. 74. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente4. Heterogeneidad y sesgosSesgo de publicación: Funnel plot (gráfico de embudo)74N N1 100,1N100,1Escala logarítmica Escala logarítmica1Posible sesgopublicaciónOR ORSesgo de selección
  75. 75. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteSelección y recogida de datosMétodos de combinaciónHeterogeneidad y sesgosRecomendacionesIntroducción1234575
  76. 76. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente765. RecomendacionesEstudios incluidosESMetaanálisisSíSíFortalece la evidencia globalInterpretación1.De interpretaciónA A
  77. 77. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente775. RecomendacionesEstudios incluidosESMetaanálisisSíSíFortalece la evidencia globalInterpretaciónEstudios incluidosMetaanálisisNoSíNo es prudente concluir algo significativo cuando no seobserva en ningún estudioSe necesitarían estudios de mayor tamaño2.B ADe interpretación1.
  78. 78. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente785. RecomendacionesEstudios incluidosESMetaanálisisSíSíFortalece la evidencia globalInterpretaciónEstudios incluidosMetaanálisisNoSíNo es prudente concluir algo significativo cuando no seobserva en ningún estudioSe necesitarían estudios de mayor tamaño2.Estudios incluidosMetaanálisisSíNoReconsiderar criterios de selección de los diversosestudios3.A BDe interpretación1.
  79. 79. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente5. Recomendaciones79De evaluación
  80. 80. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteVentajasCombinarresultados dediferentesestudios ydiseñosSon más objetivosque las revisionesclásicasPermiten resolverresultadosconflictivos deestudios diversosTienen en cuentadiferencias deprecisión(ponderación)80Conclusiones
  81. 81. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteLimitacionesDificultad paralocalizar estudiosno publicadosLos estudiosincluidos puedenpresentar unacalidad variableSi hayheterogeneidadestadística, losestudios no sepueden combinarRápida apariciónnuevos estudios,hace necesaria laactualización81Conclusiones
  82. 82. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteInterpretaciónprudenteAusenciaheterogeneidadEvaluaciónde calidadControl sesgosBuen diseño82Conclusiones
  83. 83. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteHERRAMIENTA MUY ÚTIL83Conclusiones
  84. 84. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente84Muchas graciaspor vuestraatenciónBibliografía: Delgado M. Revisión sistemática de estudios. Metaanálisis. 3ª ed. Barcelona. Signo, 2010
  85. 85. Cristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidenteCristina Bravo LázaroFarmacéutica ResidentePreguntas85

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