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Pericarditis aguda

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Diagnóstico y manejo de la pericarditis aguda

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Pericarditis aguda

  1. 1. Pericarditis Aguda Raquel González Miguel (PAC Hernani)
  2. 2. Inflamación del pericardio parietal y visceral. Espacio virtual 15-50 ml plasma ultrafiltrado.
  3. 3. Etiología 85-90% idiopáticas o víricas. Resto bact., TBC, autoinmunes, secundarias a otros procesos. Sd. Dressler, hemodiálisis, miocarditis, cirugía cardíaca.
  4. 4. Su incidencia y prevalencia son difíciles de determinar. Estudios realizados en autopsias muestran una prevalencia de afectación pericárdica apróx. 1% de la población general. Representa un 5% de los dolores torácicos no isquémicos que acuden a urgencias hospitalarias, estimándose una incidencia 0,1% que requiere hospitalización.
  5. 5. Diagnóstico, al menos 2 de estas 4 manifestaciones: 1. Dolor torácico. 2. Roce pericárdico. 3. Cambios en el ECG (alt. repolarización). 4. Derrame pericárdico.
  6. 6. Dolor torácico Puede ser brusco, retroesternal, carácter pleurítico, aumento con la inspiración. Posicional (peor tumbado, mejor al inclinarse hacia delante). Puede irradiar a cuello, brazos o espalda (inervación pericardio).
  7. 7. Roce pericárdico. Patognomónico Se estima que aparece entre 33-85% de los casos. Tono alto. Borde esternal izquierdo. 3 fases: sístole auric., sístole ventric., llenado rápido ventric. Puede auscultarse solo en alguna de la 3 fases, no siempre presente durante toda la evolución. Obliga a auscultación repetida del paciente.
  8. 8. Cambios en el ECG Estadío I: elevación difusa del segmento ST con concavidad superior (excepto avR y V1), ondas T positivas y descenso del segmento PQ o PR (alta especificidad).
  9. 9. Cambios en el ECG Estadío II: vuelta a la línea isoeléctrica del segmento ST y aplanamiento de la onda T, el PR puede ser descendido.
  10. 10. Cambios en el ECG Estadío III: ondas T negativas, sin aparición de onda Q.
  11. 11. Cambios en ECG Estadío IV: normalización onda T (tras semanas o meses).
  12. 12. Cambios en el ECG La evolución del ECG en los cuatro estadios consecutivos puede aparecer en el 60% de los pacientes mientras que el estadio I se observa en el 80% de los pacientes. No existen estudios que hagan una valoración diagnóstica del ECG y sus cambios en pacientes con sospecha clínica de pericarditis aguda.
  13. 13. ¿Estadío I de pericarditis o SCACEST?
  14. 14. ¿Estadío I de pericarditis o SCACEST? SCACEST:Ascenso del ST convexo (giba). PR normal. Pericarditis:Ascenso del ST cóncavo(silla montar)PR descendido SCACEST: Ascenso del ST convexo.Segmento PR normal.
  15. 15. SCACEST: elevación del ST en derivaciones cercanas a región isquémica e imagen especular en derivaciones más alejadas.
  16. 16. ¿Pericarditis o Repolarización Precoz?
  17. 17. Repolarización precoz (típicos pero no obligatorios) Punto J. Unión del complejo QRS con el segmento ST, Elevado más de 0,1 mV en al menos 2 derivaciones contiguas. Onda J. Pequeña, positiva, redondeada Slurring. Empastamiento (alargamiento) final de QRS.
  18. 18. Repolarización precoz Poca variación en ECG seriados. Pericarditis aguda Evolución en trastornos ST en tiempo. Relación entre elevación de ST y amplitud de onda T >0.24 mm en V6.
  19. 19. Complicaciones: derrame y taponamiento. ECOCARDIOGRAMA URGENTE: en situaciones de compromiso hemodinámico o para diagnóstico diferencial cuando el EGC y la clínica plantean dudas diagnósticas. DIFERIDO (plazo de 7-10 días) en todos los casos. En este tiempo seguimiento desde primaria hasta valoración por cardiólogo para detectar complicaciones y valorar respuesta al tratamiento.
  20. 20. Síntomas y signos del taponamiento cardíaco Sensibilidad Disnea 87-89% Taquicardia 69-85% Pulso paradójico 72-92% Hipotensión 26% Tonos cardíacos apagados 31-65% Elev. Presión Venosa Central 62-90%
  21. 21. Criterios ingreso de una pericarditis aguda MAYORES (validados): Fiebre > 38ºC y leucocitosis Gran derrame pericárdico (>20mm ECO) Taponamiento cardíaco Pericarditis subaguda (> 1 semana) Fallo tratamiento con AAS o AINES MENORES(expertos): Afectación miocárdica (troponinas) Inmunosupresión Origen traumático Terapia anticoagulante
  22. 22. Tratamiento Ibuprofeno 600-800 mg cada 8 horas 1-2 semanas y descenso posterior de dosis según evolución clínica. ¿Colchicina 0´5 mg cada12 horas durante 3 meses? La colchicina, como tratamiento coadyuvante a los AINE, es efectiva para reducir el número de recurrencias de pericarditis en los pacientes con pericarditis recurrente o pericarditis aguda. Sin embargo, las pruebas se basan en un número limitado de ensayos pequeños. Los pacientes con recurrencias resistentes múltiples no estuvieron representados en ningún ensayo publicado o en curso, y dichos pacientes son los que presentan mayor necesidad de tratamiento (Cochrane agosto 2014,Samer Alabed, Juan B Cabello, Greg J Irving, Mohammed Qintar, Amanda Burls)
  23. 23. Pronóstico Varía según la etiología. La idiopática o viral tiene buen pronóstico a largo plazo, es generalmente autolimitada y se soluciona en 2-6 semanas. Puede recurrir en un 15-30% de los casos y 1 de cada 100 evoluciona a pericarditis constrictiva. La pericarditis por TBC no tratada tiene alta mortalidad.
  24. 24. ¿Pericarditis o SCACEST? Clínica: Varón de 33 años sin FRCV acude con dolor precordial intenso (10/10) desde hace 4 horas, constante (no describe más el dolor…). Parece afectado. TA sistólica 160. ECG t0: Elevación del ST en I, II, V2, V3,V4,V5 y V6. No hay imágenes especulares (depresión ST en III) “Joven+elevación difusa del ST sin imágenes especulares…”: ¿será una pericarditis…?
  25. 25. Dice el Dr. Smith, fíjate bien…: El complejo QRS es fragmentado en V2, sube, baja y vuelve a subir. Esto es un buen signo de IAM no sucede en la pericarditis. El voltaje de QRS es muy pequeño en V2, esto es un signo de IAM tanto agudo como viejo.
  26. 26. Lecciones del caso: La obstrucción de la arteria descendente anterior izquierda tiene una variante anatómica denominada tipo III que envuelve la pared inferior, y puede dar una elevación difusa del ST. El complejo QRS es tan importante como la elevación del ST en el diagnóstico de SCA.
  27. 27. ¿Pericarditis o Repolarización Precoz? Clínica: Varón de 40 años acude con dolor precordial de 24 horas de evolución, sordo, levemente opresivo (5/10), no empeora con el ejercicio, se asocia a leve dificultad respiratoria. ECG: Elevación difusa ST sin imagen especular PR descendido No veo onda J...
  28. 28. El Dr. Smith tiene dudas... Aplica su fórmula que descarta SCA (ver en el blog) PR descendido pero no más de 0,8 mm (dice necesario para que sea específico de pericarditis) Cree que han “estirado” un poco la historia a posteriori… Lo único que le convence es el ratio ST/T >0,24 en V6
  29. 29. Conclusiones para nosotros en el PAC 1. Ante la sospecha de Pericarditis Aguda vamos a derivar al paciente a Urgencias Hospitalarias. 2. No olvides que un ECG normal (20% de los casos) no descarta que haya daño miocárdico y requiere estudio.
  30. 30. Bibliografía 1. Manual de exploración física SEMFyC. Mi paciente tiene pericarditis aguda. Rafael Rotaeche del Campo. Junio 2012. 2. Fisterrae. Pericarditis Aguda. Diciembre 2015. 3. MyEKG: http://www.my-ekg.com/ 4. UpToDate. Clinical presentation and diagnostic evaluation of acute pericarditis y Treatment of acute pericarditis. Abril 2016. 5. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial disease. The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). 6. Blog de Urgencias Bidasoa: https://urgenciasbidasoa.wordpress.com/ 7. Blog del Dr. Smith: http://hqmeded-ecg.blogspot.com.es/

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