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Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas

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Un repaso al tratamiento en Atención Primaria a las enfermedades infecciosas de adultos

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Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas

  1. 1. Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en Atención Primaria Mª Luisa González PAC Zarautz 2019
  2. 2. Comité editor científico: • Leonor Arranz Arana (Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Donostia) • Laura Balagué Gea (Enfermera Equipo Atención Primaria, Centro de Salud Iztieta) • Miren Ercilla Liceaga (Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Donostia) • José María García Arenzana Anguera (Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia) • Miguel Ángel Goenaga Sánchez (Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Donostia) • María Gomáriz Diaz (Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia) • Ainhoa González Querejeta (Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Donostia) • Pedro Gorrotxategi Gorrotxategi (Pediatra, Centro de Salud Pasajes San Pedro) • Itziar Huarte Sanz (Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Donostia) • Maialen Ibarguren Pinilla (Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Donostia) • Josune Iribar Sorazu (Farmaceútica de Atención Primaria, OSI Donostialdea) • José Antonio Iribarren Loyarte (Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Donostia) • María Jesus Izeta Usarralde (Enfermera Cirugía Vascular, Hospital Universitario Donostia) • Rafael Rotaeche Del Campo (Médico de Familia, Centro de Salud Alza) • Miguel Ángel Von Wichmann De Miguel (Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Donostia
  3. 3. Coordinación editorial y redacción: • Miren Ercilla Liceaga (Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Donostia) • Maitane Umerez Igartua (Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Donostia) Revisores externos: • Maria Aranzazu Aguillo García (Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Donostia) • Idoia Alcorta Michelena (Médico de Familia, OSI Bidasoa) • Marta Alonso Asencor (Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia) • Arritxu Etxeberria Agirre (Farmaceútica de Atención Primaria, OSI Donostialdea) • Luis Piñeiro Vazquez (Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia) • Francisco Rodriguez Arrondo (Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Donostia)
  4. 4. Autores: • Aitor Alberdi Azcue (Médico de Familia, Centro de Salud Hernani) • Garazi Albisu Sánchez (Médico de Familia, Centro de Salud Orio) • Miriam Alkorta Gurrutxaga (Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia) • Esperanza Ansa Arlegui (Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Donostia) • Harkaitz Azkune Galparsoro (Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Donostia) • Laura Balagué Gea (Enfermera Equipo Atención Primaria, Centro de Salud Iztieta) • Marta Barandiaran Forcada (Médico de Familia, Centro de Salud Hernani) • Maialen Berridi Aguirre (Médico de Familia, Unidad Docente MP de MFyC de Gipuzkoa) • Aritz Bidaguren Urbieta (Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Donostia) • Marta De Frutos Lezaun (Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Donostia) • Nerea De Sousa Alcalde (Médico de Familia, Centro de Salud Hernani) • Mª Gloria Díaz Sánchez (Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Donostia) • Miren Ercilla Liceaga (Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Donostia)
  5. 5. • Regina Ganzarain Polit (Médico Estomatólogo, Ambulatorio Amara Berri) • Laura García Avis (Médico de Familia, Centro de Salud Beraun) • Verónica García González (Médico de Familia, PAC Iztieta) • Ainhoa García Leunda (Médico de Familia, Centro de Salud Iztieta) • José María García Arenzana Anguera (Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia) • Miguel Ángel Goenaga Sánchez (Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Donostia) • María Gomáriz Diaz (Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia) • Ainhoa González Querejeta (Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Donostia) • Leire González Urdampilleta (Médico de Familia, Centro de Salud Iztieta) • Mª Luisa González Delgado (Médico de Familia, PAC Zarautz) • Laura A. González Conde (Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Donostia) • Pedro Gorrotxategi Gorrotxategi (Pediatra, Centro de Salud Pasajes San Pedro) • Marian Gutiérrez Stampa (Médico de Familia, Centro de Salud Alza)
  6. 6. • Marisa Gutiérrez Angulo (Médico de Familia, Centro de Salud Beraun) • Itziar Huarte Sanz (Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Donostia) • Pedro Idigoras Viedma (Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia) • Estibaliz Intxaurza Hernández (Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Donostia) • Josune Iribar Sorazu (Farmaceútica de Atención Primaria, OSI Donostialdea) • José Antonio Iribarren Loyarte (Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Donostia) • Victor Irigoyen Murua (Médico de Familia, Centro de Salud Ondarreta) • Arantza Iriondo Echeverria (Médico de Familia, PAC Donostia) • María Jesus Izeta Usarralde (Enfermera Cirugía Vascular, Hospital Universitario Donostia) • Maider Jiménez Arren (Médico de Familia, Centro de Salud Ondarreta) • Javier Mendicute del Barrio (Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Donostia) • José Antonio Navarro Echeverria (Servicio de Alergología, Hospital Universitario Donostia) • Carmen Olasagasti Caballero (Médico de Familia, Centro de Salud Alza)
  7. 7. • Igor Ostolaza García (Médico de Familia, PAC Zarautz) • Mª Irene Prieto Estéban (Médico de Familia, Centro de Salud Gros) • Francisco Rodriguez Arrondo (Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Donostia) • Rafael Rotaeche Del Campo (Médico de Familia, Centro de Salud Alza) • Tomás Toledo Pastrana (Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Donostia) • Maitane Umérez Igartua (Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Donostia) • Diego Vicente Anza (Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia) • Miren Zubillaga Idarreta (Médico de Familia, Centro de Salud Orio) ¡Espero no haberme olvidado de nadie!
  8. 8. ¿Por qué se realiza una Guía? • Variabilidad en la práctica clínica por la existencia de áreas de incertidumbre. • Existe un problema de salud importante con impacto en la morbimortalidad. • Aparición de técnicas o tratamientos novedosos. • Posibilidad de conseguir un cambio para mejorar resultados en la atención porque: • El proceso es susceptible de mejorarse por una actuación sanitaria. • Los medios para lograrlo están disponibles. • Área de prioridad en el Sistema Nacional de Salud. http://www.guiasalud.es Rafael Rotaeche 15/11/2018
  9. 9. Fuentes para resolver dudas sobre enfermedades infecciosas en Atención Primaria Encuesta sobre MF y Pediatras de AP. Aragón. Febrero 2018. Presentación PROA Rafael Rotaeche 15/11/2018
  10. 10. • Su principal objetivo es ayudar al prescriptor en el proceso de toma de decisiones, facilitando la integración de los datos clínicos, microbiológicos, epidemiológicos y farmacológicos • Deben ser adaptadas a las circunstancias locales, fundamentalmente la problemática relacionada con la resistencia antimicrobiana, así como las particularidades de la población atendida y de la institución/ámbito donde se apliquen. • Su elaboración/adaptación/ adopción es un proceso que requiere de la participación de profesionales de múltiples disciplinas y debe estar sometido a actualización de forma periódica Guías sobre uso de ATB Recomendaciones sobre guías de tratamiento antimicrobiano | PRAN [Internet]. [citado 7 de noviembre de 2018]. Disponible en: http://www.resistenciaantibioticos.es/en/node/372Rafael Rotaeche 15/11/2018
  11. 11. Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en AP ELABORACIÓN Comisión de infecciosas Publicación Difusión e implementación • Farmacia hospitalaria* y AP • Urgencias • MF, Enfermería y Pediatría (AP y Hosp) • Microbiología y Enfermedades infecciosas • Niños y adultos • Sólo tratamiento* • Rigor o Fuentes MBE o Biblio por capítulo y citada Comité editorial Selección de temas y método Formación de equipos Revisión interna Revisión externa • Coordinador por área • Médicos, farm y enf • Autores de AP* y especialidades • Revisores consultores • Evidencia y consenso • Por capítulos • Comité editorial • Electrónica y en papel • ¿Otros formatos (APP)? • ¿Por qué no en abierto? • ¿Y las actualizaciones? Por definir pero tener en cuenta: • La experiencia acumulada y la MBE • La necesidad del impulso institucional • La existencia de barreras y facilitadores • Microbiología • Enfermedades infecciosas • Farmacia AP • Medicina de familia Rafael Rotaeche 15/11/2018
  12. 12. 4% 26% 30% 7% 33% ECAS RS GPC y Textos MBE Original Rev Narrativas Referencias utilizadas para formular recomendaciones en la Guía Recomendaciones adultos 151 referencias Recomendaciones pediatría 159 referencias 1% 5% 37% 5% 52% ECAS RS GPC y Textos MBE Original Rev Narrativas Rafael Rotaeche 15/11/2018
  13. 13. ¿Qué contiene la guía? • Introducción • Utilización de antibióticos en AP. Aspectos farmacológicos: Uso apropiado de antibióticos Tendencia hacia pautas cortas Prescripción diferida Antibióticos incluidos: posología y consideraciones especiales Alergias a antibióticos • Situación de las resistencias a antibióticos en AP en Gipuzkoa Y luego, todo lo demás…
  14. 14. Es decir: Infecciones respiratorias ITS Infecciones urinarias Infecciones de piel y partes blandas Infecciones gastrointestinales Infecciones de la cavidad oral Infecciones oftalmológicas Fiebre en el viajero o inmigrante Catarro Amigdalitis Sinusitis OM y externa Bronquitis aguda NAC Agudización EPOC Bronquiectasias Tosferina Gripe Bacteriuria asintomática Cistitis aguda no complicada ITU embarazo ITU repetición PNA no complicada ITU baja varón Prostatitis aguda Orquiepididimitis ITU paciente sondado Uretritis/cervicitis Vulvovaginitis Herpes genital Sífilis Infecciones bacterianas Infecciones fúngicas Infecciones virales GEA Diarrea del viajero Diarrea asociada a tratamiento AB Infecciones odontogénicas Profilaxis extracción dental Profilaxis endocarditis Conjuntivitis Blefaritis Orzuelo Dacriocistitis aguda Manejo inicial desde AP Circuitos de derivación
  15. 15. Y en cada apartado: • Breve descripción del proceso que puede incluir: gérmenes, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, criterios de derivación… • Tabla de tratamiento: elección y alternativo • Bibliografía
  16. 16. Por ejemplo: Agudización infecciosa de la EPOC Autor: Rafael Rotaeche. La agudización de la EPOC (AEPOC) es un evento caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios más allá de las variaciones normales del día a día y que conduce a un cambio en el tratamiento del paciente (1). La etiología infecciosa, viral (Rhinovirus, Virus Respiratorio Sincitial y Virus Influenza) y/o bacteriana puede ser responsable de hasta el 50 % de las agudizaciones (2,3). Las bacterias aisladas con mayor frecuencia en las AEPOC en el ámbito de la atención primaria son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis siendo Pseudomonas aeruginosa mucho menos frecuente (4,5). Y más… La bibliografía no la pongo…¡porque no me cabe en la diapositiva! Tratamiento de elección Tratamiento alternativo -Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h x 5-10 días* -Alergia a penicilina Levofloxacino 500/24 h x 5-10 días* Azitromicina 500/24 h x 3 días -Infección por P. aeruginosa**: Ciprofloxacino 500 mg o 750 mg/12 h x 10 días *Pauta de 5 días en caso de EPOC moderada **Factores de riesgo para infección por P. aeruginosa: 4 ciclos antibióticos en el año previo, ingreso superior a dos días en los tres meses previos, aislamiento de P. aeruginosa en ingreso previo, FEV1 < 50 % (8).
  17. 17. Infecciones respiratorias • Amigdalitis, sinusitis, bronquitis aguda y otitis media aguda: pueden ser de origen viral y/o cuadros autolimitados con buena respuesta a tratamiento sintomático: la prescripción diferida es una buena opción • Amigdalitis agudas: los criterios de Centor y de Mac Isaac y el TDR son herramientas útiles para decidir el tratamiento • Fenoximetilpenicilina o amoxicilina son de elección en amigdalitis aguda • Amoxicilina en pautas cortas (5-7 días) es de primera elección en sinusitis, OMA y bronquitis aguda cuando es necesario • Amoxicilina 1g/8h 7 días (5 días en pacientes seleccionados) es de elección en NAC en pacientes <65 sin enfermedades crónicas • Amoxicilina/clavulánico es de elección en reagudización de EPOC (moderada 5 días) y de bronquiectasias (10-14 días) sin sospecha de P. aeruginosa
  18. 18. Infecciones del tracto urinario • ITU no complicada: pacientes sin anomalías en el tracto urinario. E. coli >80%, en mujeres jóvenes S. saprophyticus 2ª causa. No solicitar urocultivo previo • ITU complicada: pacientes con anomalías funcionales o anatómicas del tracto urinario. E.coli 50-80%. En general, las ITU en varones y embarazadas se consideran también complicadas. Solicitar urocultivo previo • No solicitar urocultivo postratamiento en pacientes asintomáticos • No realizar cribado ni tratar bacteriuria asintomática (BA) en población general • Solo cribado y tratamiento de BA en embarazadas y pacientes trasplantados renales recientes o que vayan a ser sometidos a determinados procesos urológicos. Tratar según urocultivo y en embarazadas realizar uro postratamiento • No utilizar pautas unidosis (fosfomicina) en varones
  19. 19. Infecciones del tracto urinario • Cistitis agudas no complicadas en mujeres no embarazadas: no realizar tira de orina ni urocultivo. Fosfomicina 3g dosis única • Cistitis agudas mujeres embarazadas: urocultivo pre y postratamiento. Fosfomicina trometamol 3g dosis única (considerar repetir a las 72 horas) • ITU baja en el varón: urocultivo previo y postratamiento si persiste clínica. Amoxicilina/clavulánico 7 días. No utilizar fosfomicina unidosis • PNA no complicada: urocultivo pre y postratamiento. Ciprofloxacino 7 días • Prostatitis: urocultivo pre y postratamiento. Ciprofloxacino 4 semanas • Orquiepididimitis: urocultivo previo y derivar para toma endouretral si sospecha de etiología ITS. Tratamiento según sospecha: si ITS ceftriaxona+doxiciclina, si no ciprofloxacino 14 días • ITU paciente sondado: recoger urocultivo ante presencia de síntomas. Hay que pinzar la sonda y no recoger la orina de la bolsa. Ni la presencia de cambios en el olor o en la apariencia de la orina, ni la bacteriuria o piuria sin síntomas acompañantes, son indicación de realizar urocultivo. Amoxicilina clavulánico 7-14 días Si hemos realizado urocultivo, ajustar tratamiento según antibiograma, en especial si hemos utilizado quinolonas por las recientes alertas recibidas en relación a su seguridad https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medica mentosUsoHumano/seguridad/2018/NI_MUH_FV-14-2018- quinolonas-fluoroquinolonas.htm
  20. 20. Infecciones de transmisión sexual • El manejo adecuado de las ITS se basa en cinco aspectos básicos: diagnóstico, tratamiento, evaluación de contactos sexuales, educación y notificación del caso • Los casos de uretritis, cervicitis, úlceras genitales y anales, casos recurrentes y en exposiciones de riesgo se aconseja que sean derivados a consultas de ITS • La recogida de muestras se realizará, antes de iniciar el tratamiento empírico o en las primeras 48 horas del inicio del tratamiento, derivando al paciente al Servicio de Microbiología del HUD o la consulta de ITS del Ambulatorio de Gros. Valorar posibilidad de realizar interconsulta no presencial a la Unidad de Enfermedades Infecciosas del HUD
  21. 21. Infecciones de piel y partes blandas I: bacterianas • Infecciones bacterianas: las más frecuentes por S. aureus y S. betahemolítico grupo A • Valorar la posibilidad de S. aureus meticilin resistente: pacientes institucionalizados y úlceras crónicas • El cultivo se reservará para situaciones especiales: mejor por punción • Abscesos, forúnculos, foliculitis e impétigo (S. aureus) pueden precisar solo drenaje/cura o tratamiento tópico (ácido fusídico o mupirocina), se reserva el uso oral de antibiótico (amoxicilina clavulánico o clindamicina) para los casos más graves o extensos • Mordeduras: cura +/- amoxicilina clavulánico • Úlceras crónicas y pie diabético: cura/desbridamiento +/- amoxicilina clavulánico • Celulitis (S. aureus) amoxicilina clavulánico; erisipela amoxicilina • Mastitis puerperal (no interrumpir lactancia) cloxacilina y no puerperal amoxicilina clavulánico
  22. 22. Infecciones de piel y partes blandas II: fúngicas • Candida: intertrigo y oral comisural tratamiento tópico, clotrimazol/nistatina • Candida oral no comisural: nistatina en enjuagues • Paroniquia candidiásica: itraconazol oral • Malasezzia: pitiriasis versícolor Ciclopiroxolamina 8% solución o Ketoconazol gel 2% • Tiñas (Trichophyton rubrum): Pie de atleta y piel lampiña terbinafina tópica 1% Piel pilosa (tiña capitis/barbae) terbinafina oral Onicomicosis: según afectación, si tercio distal tópico con ciclopirox, si tercio distal y medio terbinafina oral, si afectación tres tercios avulsión de la uña y ciclopirox en el lecho ungueal
  23. 23. Infecciones de piel y partes blandas III: virales • Herpes simplex 1: valorar aciclovir o valaciclovir oral solo en casos severos, tanto en primoinfección como en recurrencias en casos graves • Herpes zoster: Iniciar valaciclovir 1 g/8 h x 7 días si han transcurrido <72 h desde el comienzo de las lesiones en los siguientes casos: - >50 años - Afectación multimetamérica - Afectación oftálmica y ótica (Ramsay Hunt) (incluso si >72 h) - Inmunodeprimidos (incluso si >72 h) • Los antivirales tópicos no están indicados
  24. 24. Infecciones gastrointestinales • Las GEA bacterianas (1ª causa Campylobacter) y la diarrea del viajero (1ª causa E. coli enterotoxígena) son procesos en general leves y autolimitados que solo precisan tratamiento de sostén. Azitromicina es de elección cuando es necesario en ambos casos • Diarrea asociada al tratamiento antibiótico Efecto adverso frecuente al uso de antibióticos Diarrea por Clostridium difficile (CD), también agente de diarreas comunitarias Factores predisponentes: edad avanzada, enfermedad subyacente grave, cirugía abdominal reciente o tratamiento con fármacos antiperistálticos como la loperamida Sospechar en pacientes con diarrea que han recibido antibióticos en los dos meses previos, sobre todo si han sido hospitalizados Actualmente se recomienda descartar la infección por CD en cualquier tipo de paciente que presente diarrea persistente (>14 días) Formas autolimitadas tratamiento de soporte, en leves metronidazol y moderadas/graves remitir a hospital
  25. 25. Infecciones de la cavidad oral • Suelen ser polimicrobianas • Abscesos periapicales, periodontitis y pericoronaritis: amoxicilina • Gingivitis úlcero necrotizante aguda: poco frecuente, ligada al VIH, puede requerir desbridamiento: metronidazol o amoxicilina clavulánico • Profilaxis en extracciones dentarias: no necesaria salvo cirugía bucal larga, cirugía traumática, colocación cuerpo extraño, inmunidad alterada: amoxicilina 2g 1 h antes y 1 g 4-6 h después • Profilaxis endocarditis: prótesis valvulares, endocarditis previa, cardiopatías cianóticas no reparadas, reparadas con defecto residual, reparadas con prótesis menos de 6 meses, trasplantados cardíacos con regurgitación valvular estructural Manipulaciones odontológicas de la región gingival, periapical o alteración de la mucosa oral: amoxicilina 2g
  26. 26. Infecciones oftalmológicas • Conjuntivitis aguda vírica: 80% de los casos. No indicado uso de antivirales ni antibióticos • Blefaroconjuntivitis por Herpes simplex: derivación a Oftalmología • Conjuntivitis bacteriana aguda: 50% se resuelven sin tratamiento en 7 días. ¿Prescripción diferida? Tobramicina, trimetroprim/polimixina B, azitromicina, ciprofloxacino si uso de lentes de contacto. No utilizar corticoides tópicos • Blefaritis: medidas generales, no antibióticos tópicos de entrada • Orzuelos: medidas generales, no antibióticos de entrada • Dacriocistitis aguda: amoxicilina calvulánico oral 875/125 mg/8h 10 días
  27. 27. Fiebre en el viajero o inmigrante • Cuadro de fiebre, con o sin sintomatología acompañante, que aparece tras haber viajado o inmigrado (en los últimos 12 meses) a/de algún país tropical. Afecta al 2-3% de los viajeros a países tropicales • 50% se debe a infecciones habituales en nuestro medio • La fiebre de un viajero que regresa de una zona endémica de paludismo debe considerarse como tal hasta que no se demuestre lo contrario • Anamnesis: estancia, actividad desarrollada, vacunación, profilaxis… • Descartar signos de gravedad: si los hay derivación Urgencias HUD • Si estancia en país endémico de paludismo y criterios de gravedad derivar a Urgencias HUD, si no datos de gravedad derivar consultas EI de HUD • Descartar una sospecha de fiebre hemorrágica viral, bien por criterios epidemiológicos o o porque el paciente presente fiebre de menos de tres semanas de evolución y al menos dos manifestaciones hemorrágicas
  28. 28. Esta guía: • No es una guía exhaustiva de enfermedades infecciosas • Es una herramienta de ayuda para realizar una prescripción adecuada • Para prescribir bien, hay que tener en cuenta muchos factores: La naturaleza del proceso Las características del paciente Las resistencias bacterianas La elección del antibiótico adecuado: dosis, vía y duración del tratamiento
  29. 29. • Uso de pautas cortas de antibióticos • Prescripción diferida de antibióticos ¿Y si consideramos un par de opciones más…?
  30. 30. Pautas cortas de antibióticos • Podemos considerar pautas cortas en determinados casos: Lugar de la infección accesible a antibióticos Agente totalmente susceptible Paciente inmunocompetente Ausencia de cuerpos extraños Ausencia de absceso o colección no drenable • Procesos para los que existen estudios en el ámbito de la AP: Infecciones tracto respiratorio: sinusitis 3-7 días, neumonía adquirida en la comunidad 7 días, 5 días reagudización moderada EPOC Infecciones urinarias: ITU no complicada mujer joven ¡fosfomicina trometamol unidosis!, pautas 3-6 días en ITU baja mujeres ancianas, pielonefritis agudas en mujeres pautas de 7 días
  31. 31. Prescripción diferida de antibióticos • Diferenciar un proceso viral de uno bacteriano no siempre es fácil, sobre todo al inicio • En esos casos, el riesgo de prescribir un antibiótico inadecuado, es alto • La prescripción diferida puede ser una buena estrategia: “utilícelo si empeora” • RS Cochrane 2017en adultos y niños con sinusitis, otitis, faringitis, bronquitis: esta estrategia disminuye el consumo de antibióticos sin aumentar las complicaciones • ECA 2016 realizado en España, coincide con el anterior • ECA en mujeres adultas con ITU no complicada, concluye de forma similar La prescripción diferida es una opción útil para disminuir el uso de antibióticos en pacientes, bien seleccionados, con procesos autolimitados y no complicados como bronquitis, sinusitis, otitis, faringitis o cistitis
  32. 32. Farmacia
  33. 33. Y creo que esto es todo… Mila esker!

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