Fundamentos teóricos.pdf

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PERIODOS DESARROLLO HUMANO Preembrionario Embrionario Fetal C G B M Organogénesis Crecimiento (Madurez) TERATOGÉNESIS Meningocele Mielomeningocele Malformación Disrupción Deformidad DTN (4ss)
DESARROLLO OVULAR FECUNDACIÓN
Fecundación  (1/3 externo) Mitosis Mórula Blastocisto 6-7 días  (Ampolla)  24 horas DESARROLLO OVULAR IMPLANTACIÓN
Sincitiotrofoblasto Citotrofoblasto Embrioblasto DESARROLLO OVULAR IMPLANTACIÓN
Alantoides (Uraco) Sacovitelino (Uraco) Nutrición Líquido amniótico Ph 7,4 / Vol Término: 1 Litro < 20ss Materno > 20ss Orina fetal Excreción Deglución 1 vena (O2) 2 arterias (CO2) Gelatina de Wharton (Glucosaminoglicanos) Colágeno IV AUU 10-15% MFC RM  Digestivas (Ecografía abdominal) Hematopoyesis Mesoblástica Células de las gónadas Produce AFP  Genitourinarias ANEXOS FETALES
DECIDUA BASAL (MATERNA) CORION FRONDOSO (FETAL) TROFOBLASTO PLACENTA Oleadas de placentación Arterias espirales Endometrio Miometrio Citotrofoblasto 1ra oleada (9-12ss) 2da oleada (18-20ss) 500-700ml/min (15% GC) Q R VEGF PIGF Vellosidad corial primaria Vellosidad corial secundaria Vellosidad corial terciaria Cavidad coriónica Endometrio Sincitiotrofoblasto Citotrofoblasto Espacio intervelloso (Sangre materna) Tejido conectivo (Mesodermo) 4 semanas 4 meses Eje vascular (Capilares fetales) ANEXOS FETALES
Cordón umbilical Vena umbilical Arterias umbilicales Placa coriónica Espacio intervelloso Placa basal Epitelio amnótico Trofoblasto Vellosidad corial Sangre materna Trofoblasto Arteria espiral Vena materna Miometro Circulación fetal Circulación materna Endotelio Estroma Citotrofoblasto Sincitiotrofoblasto Espacio intervelloso O2 Glucosa Aminoacidos Cationes Vitaminas IgG  Difusión Simple  Difusión facilitado Transporte pasivo  Transporteactivo  Pinocitosis Insulina Heparina IgM Co2 ANEXOS FETALES
HORMONAS HCG α β TSH LH FSH Diagnóstico precoz Sincitiotrofoblasto (x2 c/ 48h) Luteotrófica  Ovulación (8-9 días)  Fecundación (6-7 días)  FUR 3ss (S) 5ss (O) Progesterona 12ss Cuerpo Lúteo Placenta  Decidua  Inmunidad celular  Tocolítico Estriol (E3) Prolactina Lactógeno placentario  Favorece el paso de la glucosa  M G F  Insulinoresistencia (DM2 gestacional) Estradiol (E2)
8 12 16 20 26 32 36 40 CAMBIOS LOCALES CAMBIOS FISIOLÓGICOS Sínfisis púbica Extrapélvico Ombligo Costilla  Útero: hipertrofia > hiperplasia Dextrorotación >20ss comprime AU = EG (20-34ss) Aorta Vena Cava Inferior (Edemas) Chadwick Goodell Hegar Mac Donald Noble Budín Leucorrea
GC= FC x V sistólico RVP Vaso Dilatación Soplo sistólico I II PA Eje Izq. V. plasmático 45% V. eritrocitario 33% Hemodilución Leucositosis (Sin desviación Izq.) Neutrofilia Linfopenia Factores de coagulación (Fibrinógeno) Tamaño 1cm FSR FPR TFG Dilatación de Ureter y Pelvis Estasis reflujo véscico-ureteral Creatinina Urea Ac. Úrico Hiperventilación Pco2 Ph Alcalosis respiratoria compensada HCO3 V. Tidal V. Residal Capacidad vital constante Capacidad pulmonar total 4cm EEI Náuseas - Vómitos Pirosis Vaciamiento gástrico Peristaltismo (Estreñimiento) Atonía de la vesícula biliar Fosfatasa alcalina (x2) Albumina Cte. TGO, B. TP CAMBIOS FISIOLÓGICOS
PUERPERIO 6ss Postparto (42 días) Loquios <3d Rojos (Rubros) [ 2ss Serosos 2-6ss Alba Día 1 Día 7 CAMBIOS FISIOLÓGICOS
PRESUNTIVOS PROBABLES CERTEZA DIAGNÓSTICO EMBARAZO Z Z Z  Multípara >20ss  Nulípara >22ss  Obesa >24ss 4ss 5ss 6ss
SUPLEMENTO INICIO DOSIS +300 kc/d NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO Pregestacional (3 meses) Defecto de tubo neural Anemia Preeclapsia I trimestre >14ss SOFe 300 mg (60mg Fe) >20ss (>13ss) B.R.: 0,4mg (400mgr) A.R.: 4mg B.R.: 60mgFe A.R.: 120mgFe 1gr / día IMC Ganancia total (Kg) Ganancia por semana en II y III trimestre 12.7-18.2 11.5-16 6.8-11.5 5-9.1 450 gr 450 gr 270 gr 230 gr
ATENCIÓN PRENATAL Características Reenfocado Número Primer control Precoz Periódico Integral Física Psicológica Social Violencia familiar Aborto Enfoque intercultural Parto vertical MINSA OMS [6 8 (<15 años) [8 Hemoglobina Grupo factor Glucosa en ayunas Examen de orina Urocultivo PA VIH VDRL Ags VHB TSH Ecografía I trimestre (10-14 ss)
FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICO ALERTA SEGUIMIENTO CONTINUO Analfabeta - soltera Nuliparidad Bajo peso al nacer Pretérmino Asma bronquial Diabetes Epilepsia Parto prolongado Tabaco Edades extremas Cesáreas Aborto recurrente Cardiopatía Hemorragia Preeclampsia TBC - VIH Rh (-) sensibilizada posparto
REGLA NAEGELE Mc DONALD JHONSON FORMULA OBSTÉTRICA G: _______ P: ________ ________ ________ ________ F.U.R.: ____________ F.P.P.: ______________ PROPEDEÚTICA # Gestaciones (Actual) Partos a término Partos pretérminos/óbitos Aborto ectópico Mola # Hijos vivos 1er día última menstruación Confiable  Exacta  Regular  No anticonceptivos (3-6 meses) ± 40 ss F.U.R. +7 d -3 m E.G. 8 7 Ponderado fetal Altura uterina AU=EG [ 20-34ss AU AU  Oligohidramnios  RCIU  Óbito transverso  Macrosomía  Polidramneos  Embarazo múltiple  Mola  Miomas
EXPLORACIÓN ABDOMINAL ACTITUD FETAL LEOPOLD VARIEDAD DE POSICIÓN Situación: Eje (Longitudinal) Presentación: Polo (Cefálico) fetal Posición: Dorso (Izquierdo) Relación de las partes fetales Flexión SPP: LCI I • Presentación • Situación II • Posición III • Presentación IV • Encajamiento P.R.: Cefálico Occipucio  Fp  Fm  Fl
-3 -2 -1 0 +1 +2 +3 Estaciones de Lee Planos de Hodge Espinas ciáticas I II III IV Encajamiento  Estación 0 de Lee  III Hodge [ DBP Espinas ceáticas EXPLORACIÓN ABDOMINAL
DTN Signo de cabeza de limón •Eco del Primer T: 10-14 sem •Eco del Segundo T: 20-24 sem •Eco del Tercer T: 34- 36 sem •Eco Término T: 37- 40 sem ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA LCC Edad gestacional <9ss ± 5d 9-14ss ± 7d [ Vitalidad del embrión Eutópico único Genética (10-14ss) TN: Cromosomopatías Morfológica Biometría fetal Diagnóstico MFC DTN Geniturinaria [ Signo de cabeza de limón Crecimiento fetal Localización de la placenta Volumen del líquido amniótico [ ILA 5-25cm PM 2-8cm Crecimiento fetal Bienestar fetal
Antero Posterior DIÁMETROS FETALES SOB=9.5cm OF=12cm OM=13.5cm SMB=9.5cm Eutócico Distócico (Deflexión) I II III Transverso DBP: 9.5cm DBA: 12cm DBT: 9.5cm
PELVIMETRÍA Conjugado obstétrico: 10.5 cm (Promonto retropúbico) CD - 1.5cm = CO Plano superior Biciático=10.5cm (Interespinoso) Plano medio Biisquiático= 11cm (Intertuberoso Plano inferior Conjugado diagonal: 12 cm (Promonto subpúbico)
TAMIZAJE I TRIMESTRE TAMIZAJE II TRIMESTRE Biopsia corial Amniocentesis Precoz Funiculocentesis >10 ss >15 ss >18 ss + + + + + + DIAGNÓSTICO DE CERTEZA DIAGNÓSTICO CROMOSOMOPATÍAS Ecogenética: 10-14ss HNN TN HQ RT Bioquímica > > Pliegue nucal Intestino hiperecogénico Longitud de fémur corto Quiste de plexo coroideo Dilatación pieloureteral bilateral No invasiva ADN fetal Suero materno Invasiva Aborto NIVELES DE Β-HCGLIBRE Y PAPP-A EN SANGRE MATERNA EN CASO DE ANOMALÍA FETAL EN COMPARACIÓN CON FETOS EUPLOIDES Anomalía β-hCG libre PAPP-A Trisomía 21 ↑↑ ↓↓ Trisomías 13 y 18 ↓↓ ↓↓ Cromosomas sexuales Normal ↓ Tamizaje >35 años, PAPP-A, β-hCG, eco (TN)
MADUREZ PULMONAR FETAL Marcadores Biofísicos Bioquímicos Test de Clements FTG (+S) LC/EFM (+E) Aceleran Retrasan  Preemclamsia  RCIU  RPM  Tabaco, cocaina  Diabetes gestacional  Isoinmunización RH Enfermedad de membrana hialina Síndrome de aspiración de líquido meconial
MONITOREO FETAL Prueba basal Autocontrol de movimientos fetales 1h 3 mov 2h 10 mov TEST NO ESTRESANTE FCF basal Variabilidad Ascensos 110 – 160 lpm 10 – 25 lpm 20 acele. / 20 min Reactivo
No Reactivo Ausencia de aceleraciones Test de POSE (Término) Parto vaginal Cesárea - + Perfil biofísico fetal 1. Reactividad cardiaca (TNST) 2. Movimiento Respiratorio 3. Movimiento corporal 4. Tono fetal 5. Volumen del líquido amniótico Afectación 02 Aguda 02 Crónica Origen (7 ss) (9 ss) (30 ss) (20 ss) 10/10 8/10 LA(N) 8/10 6/10 LA 4-2/10 Continuar el embarazo Finalizar el embarazo TNST R TNST NO R Parto vaginal Cesárea ACOG. CRITERIOS Desaceleraciones Precoz (Dip1) Tardía (Dip2) Variable (Dip3) Compr. Cabeza fetal Hipoxia fetal/Insufi. placentaria Compr. Cordón umbilical (Recurrente) Frecuencia: 110-160 lat/min Variabilidad: 10-25 lat/min DIP 2 Y 3: ausente DIP 1: presentes o ausentes Aceleraciones:presentes o ausentes Todos los trazados no clasificados como categoría I o categoría III Taquicardia Disminución de la variabilidad Ausenciade Variabilidad, cualquiera de los siguientes: • DIP 2 • DIP 3 • Bradicardia (FCF<100) Patrón sinusoidal I Normal II Indeter. III Patológ. XX MONITOREO FETAL
SFA: Estado fetal no tranquilizador Anteparto Intraparto Doppler Microtomía – Cuero cabelludo (PH fetal) Prueba de oro pH en sangre fetal pH < 7,20 Extracción fetal urgente pH < 7,20-7,24 Repetir el pH en 20-30 min pH < 7,25 Repetir el pH en 60 min Ateria uterina Insuficiencia placentaria Ateria umbilical O2 leve ACM O2 moderado Ductus venoso O2 severa MONITOREO FETAL
Latente Activa I PERIODO: DILATACIÓN PARTO EUTÓCICO <4 cm <6 cm >6 cm >4 cm Triple gradiente descendente + Precoz + Intensa + Duradera Catecolaminas (β) PG E (2-4) Nifedipino Relajación Miosina Actina globular Oxitocina PG E (1-3) Catecolaminas(α) Cortisol PG F2 α Miosina Actina fibrilar Fibras de colágeno 4cm 4 hr Ca Intracelular Contracción Ca Intracelular Maduración cervical Colágeno Ácido hialurónico
PARTO EUTÓCICO 1 30-50 mmHg 2 3/10 segundos 45 segundos 3 4 45 segundos 25mmHg Palpación 20mmHg Borramiento Dilatación
MOVIMIENTOS CARDINALES PARTO EUTÓCICO Encajamiento Sinclitismo Asinclitismo Anterior (Naegele) Posterior (Litzman) - + + - Flexión OF 12cm SOB 9.5cm OIIA Rotación interna 45° antihorario OP Extensión Rotación externa DBA Expulsivo
II PERIODO: EXPULSIVO RITGEN N: 90 min M: 60 min EPISIOTOMÍA Medio Lateral Bulbocabernoso Transverso superficial del periné 4-6 cm 45° ML M Eficacia +++ + Dolor +++ + Sangrado +++ + Cicatrización X ✓ Ampliación Sí No PARTO EUTÓCICO
III PERIODO: ALUMBRAMIENTO BRANDT ANDREWS TIPO SCHULTZE (80%) TIPO DUNCAN (20%) N: 45 min M: 30 min PARTO EUTÓCICO Contratracción Inv. Uterina Tracción Mecanismo: Contracción y Retracción del útero Completa: Hematoma retroplacentario Activo o dirigido Oxitocina 10 UI IM – EV - VU (10 minutos)  Máximo ascenso  Alfeld  Kutsner  Globo de seguridad Central Hematoma (+) Fetal Sangrado tardío Lateral No Hematoma (-) Sangrado precoz Materna
DISTOCIAS Fase latente prolongada Nulípara > 20h Multípara > 14h Fase activa prolongada Nulípara > 1.2cm/h Multípara > 1.5cm/h < 1cm/h Detención secundaria Dilatación > 6cm 4h→Regular 6h→Irregular Descenso prolongado Nulípara < 1cm/h Multípara < 2cm/h Expulsivo prolongado Nulípara > 2h Alumbramiento prolongado Espontáneo > 30 min Parto precipitado Nulíparas Dilatación y descenso > 5cm/h Multípara Dilatación y descenso >10cm/h Multípara > 3h Activo > 15 min Parto lento Parto rápido
PODÁLICO DISTOCIAS FETALES Nalga pura Nalga Incompleta Nalga Completa +++ ++ + Cesárea Parto vaginal MULLER ROJAS LOVSET BRACHT MAURICEAU Hombros Cabeza PROLAPSO CORDÓN: SFA Procidencia Procúbito TRANSVERSO Prematuridad
FETALES DISTOCIAS HOMBROS DISTOCIAS MC ROBERTS WOODS JACQUEMIER GASKIN ZAVANELLI Macrosomía  Obesidad  Diabetes gestacional  Embarazo prolongado 1 2 3
FETALES SINCIPUCIO (I) FRENTE (II) CARA (III) PR DM DISTOCIAS DEFLEXIONES SOB= 9.5 cm Occipucio BREGMA OF=12cm NARIZ OM=13.5cm MENTÓN SMB=9.5cm Parto Vaginal Cesárea Mentón Anterior Mentón Anterior Parto vaginal Cesárea
DISTOCIAS PÉLVICAS ESTRECHEZ PÉLVICA Conjugado diagonal Diámetro biciático Diámetro biisquiático CALDWELL MOLOY DESPROPORCIÓN CEFALO PÉLVICA DISTOCIA DEL CANAL BLANDO Conjugado obstétrico Superior Medio Inferior <10cm <9cm <8cm <11.5cm Eutócicas +++ Distócicas +++  Miomas  Condilomas  Tabiques
DINÁMICAS DISTOCIAS DINÁMICAS HIPERDINAMIA HIPODINAMIA DISDINAMIA Frecuencia Intensidad Tono Taquisistolia > 5/10 min Hipersistolia > 50 mmHg Hipertonia > 12 mHg Bradisistolia < 2/10 min Hiposistolia > 20 mmHg Hipotonía > 8 mHg I 2 Marcapasos II 3 Marcapasos III 4 o + Marcapasos Inversión triple gradiante descendente Primaria Secundaria Tocolisis Oxitocina EV
DISTOCIAS INDUCCIÓN DEL PARTO FORCEPS VACUUM PARTO INSTRUMENTADO CESÁREA EMERGENCIA ELECTIVA Hamilton Misoprostol Oxitocina endovenosa Indicaciones  Gestación prolongada >42ss  Preeclamsia leve > 37ss  RPM > 34s  Obito Contraindicaciones  Estado fetal no tranquilizador  Placenta previa oclusiva  Vasa previa  Miomectomía  Cesareada 2 o más veces  Herpes genital activo  Cáncer cervical avanzado T PreT ↓↓Expulsivo Indicaciones Condiciones  Maternas  Agotamiento materno  Cardiopatías  Preeclampsia  Maternas  Estado fetal no tranquilizador  Dilatación 10cm  Membranas rotas  Compatibilidad céfalo térmica  Cabeza flexionada  Vejiga vacua Estado fetal no tranquilizador DPP Hemorragia severa Prolapso de cordón Distocias DCP Miomectomía Cesareada 2 o más veces VIH (CV>1000 copias) Placenta previa oclusiva Profilaxis antibiótica 60 min antes con cefazolina >80k 1gr >80k 2gr <120k 3gr
VIH Y GESTACIÓN Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV) 300 mg de AZT Tenofovir (TDF) + Emtricitabina (FTC) + Raltegravir (RAL) Vendaje compressivo Cabergolina 1 mg DU Zidovudina Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina Transmisión vertical Diagnóstico Pareja discordante Escenarios Escenario I Escenario II Escenario III Prevención >14ss >12ss 1. Parto vaginal Cesárea  CV < 1000 copias m/L  D> 4 cm  Membranas rotas  CV>1000 copias m/L  No CPN  No TAV  CV < 1000 copias m/L 2. 3.  CV>1000 copias m/L Zidovudina Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina x 4ss x 6ss 0,3,7 días 4. No Lactancia materna Cruzada Directa
Maternas Fetales RN Adulto DIABETES GESTACIONAL Patogenia Lactógeno placentario Factores de riesgo  >35 años  Antecedente familiar de diabetes  Obesidad (IMC > 30)  Óbitos  Macrosomía fetal  Síndrome de ovario poliquístico Complicaciones Tratamiento Diagnóstico 1ra consulta Glicemia en Ayunas Hemoglobina glicosilada O Glicermia al Azar G. Ayunas > 126 mg HbA1C > 6,5% G. Azar > 200 mg G. Ayunas < 92 mg Diabetes pregestacional G. Ayunas ≥92 y ≤126 mg Diabetes gestacional 24-28 ss PTOG 75g G. Ayunas 92 mg 1h 180 mg 2h 153mg Diabetes gestacional 1 paso 1er trimestre Factores de riesgo 2do trimestre universal 3er trimestre No evaluadas, macrosomíay/o polihidramnios Test de O’Sullivan 50g de glucosa y valorar en 1h < 140 mg/dL Normalidad ≥ 140 mg/dL PTOG 100 g y determinaciones basal, 1h, 2h, 3h Todos los valores bajo el punto de corte 1 valor por encima del punto de corte Normalidad Repetir PTOG en 3 ó 4 semanas ≥ 2 valor por encima del punto de corte Diabetes gestacional 2 pasos  Dieta  Ejercicio  Insulina Glibenclamida
2 (HREZ) 4 (H3R3) 2 (HREZ) 10 (HR) 2 (HREZ) 7 (HR) 2 (HRE) 7 (HR) TBC sensible TBC latente TBC resistente Esquema para TB extrapulmonar TB con infección por VIH/SIDA R HR TBC Y GESTACIÓN Gestante de Alto Riesgo Obstétrico Riesgo ✓ ✓ ✓ H PPD H: Isoniacida E:Etambutol R: Rifampicina Z: Pirazinamida 6-9 m 4 m 3 m OMS CDC 6 m 9 m 9 m 12 m Corticoides Miliar  Estandarizado  Empírico  Individualizado  Esquemas acortados Isoniazida (↓Neuropatía) B6  Estreptomicina  Fluoroquinolonas TBC Sensible >2ss Tratamiento TBC Resistente BK Cultivo +
COVID 19 Y EMBARAZO Tos Cefalea Fiebre Control prenatal normal No Sí Test/diagnóstico para descarte de SARS-CoV-2 Riesgo Elevado + - + Riesgo Moderado - Riesgo leve
CARACTERÍSTICA HIPEREMESIS GRAVIDICA COLESTASIS GRAVÍDICA PREECLAMPSIA SÍNDROME HELLP ESTEATOSIS HEPÁTICA INCIDENCIA < 2% < 10% 2-8% 0.1-0.6% 1:10,000 PRESENTACION I trimestre III trimestre II-III trimestre II-III trimestre O después parto III trimestre CLÍNICA Nauseas, vómitos, cetosis. Ictericia y prurito PA elevada, proteinuria, edema, convulsión, falla renal, hematoma o ruptura hepático. Dolor abdominal, falla renal, hipertensión, hematoma o ruptura hepático. Nauseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia, falla hepática. LABORATORIO Transaminasas elevadas Fosfatasa alcalina y ácidos biliares elevados Plaquetopenia, proteinuria Plaquetopenia, hemolisis, elevación de transaminasas Plaquetopenia, hipoglicemia, elevación transaminasas 49 HEPATOPATÍAS EN GESTACIÓN < 2% I trimestre Transaminasas elevadas < 10% III trimestre Fosfatasa alcalina y ácidos biliares elevados 2-8% II-III trimestre Plaquetopenia, proteinuria 0.1-0.6% II-III trimestre O después parto Plaquetopenia, hemolisis, elevación de transaminasas 1:10,000 III trimestre Plaquetopenia, hipoglicemia, elevación transaminasas
Dermatosis Clínica Momento de aparición Diagnóstico Tratamiento Colestasis gravídica Prurito palmo plantar o generalizado a predominio vespertino. Tercer trimestre. Clínico. Apoyo con niveles de ácidos biliares y pruebas hépáticas. Ácido ursodersoxicólico Parto vaginal Herpes gestacional Placas urticariales y vesículo- bulas abdominal pruriginosas. Segundo o tercer trimestre. Posparto Estudio histopatológico con inmunofluoresce ncia drecta. Antiestaminicos + corticoides via oral Prurigo del embarazo Pápulas y nódulos eritematosos, pruriginosos. Primer trimestre Clínico Corticoides tópicos DERMOPATÍAS EN GESTACIÓN Tercer trimestre Clínico. Apoyo con niveles de ácidos biliares y pruebas hépáticas Ácido ursodersoxicólico Parto vaginal Segundo o tercer trimestre. Posparto Estudio histopatológico con inmunofluoresce ncia directa Antihistamínicos + corticoides VO Primer trimestre Clínico Corticoides tópicos
EPILEPSIA EN GESTACIÓN Efectos del embarazo sobre la epilepsia Efectos sobre el embarazo Efecto sobre el feto Tratamiento Monoterapia ↓Dosis ↓ Teratogenicidad Dosaje sérico Lamotrigina Levetiracetam Carbamazepina Fenitoína Fenobarbital Valproato Topiramato Incremento del riesgo Disminución de niveles plasmáticos de FAE Aumento de la frecuencia de crisis Hemorragias- Anemias Hiperémesis grávida RPM RCIU Prematuridad Malformaciones (DTN – orofaciales)
ESTADOS HIPERTENSIVOS Definición >20ss HIPERTENSIÓN PROTEINURIA + • PAS ≥ 140 • PAD ≥ 90 • Al menos 2 tomas, separadas por 4 horas • ≥ 300 mg/24h • Proteína/Cr≥0.3 • Tira reactiva + Preeclampsia típica >20ss Hipertensión • PAS ≥ 140 • PAD ≥ 90 • Al menos 2 tomas, separadas por 4 horas Trombocitopenia (< 100 000 u/L) Insuficiencia Renal (> 1.1 mg/dl) (x2) Función hepática alterada (x2) TGO, TGP Edema pulmonar Síntomas cerebrales o visuales (CED) Preeclampsia atípica o HTC Sobreagregada con Preeclampsia AUSENCIA DE PROTEINURIA
PREECLAMPSIA Fisiopatología Mala invasión del trofoblasto Insuficiencia útero placentaria RCIU Oligohidra mnios Disfunción endotelial sistémica ↑TxA2 ↑Endotelina ↓ON ↓PGI2 ↑Permeabilidad vascular ↓Vol. Plasmático ↑Q ↓R ↑Q ↓R ↓Q ↑R ↓Q ↑R
PREECLAMPSIA Predictores Clínicos (FR)  Embarazo múltiple  IMC pregestacional > 30kg/m2  Nuliparidad  Técnicas de reproducción asistida  Enfermedad renal crónica  Edad materna <15 años y >40 años Ecográficos It IIt IP Notch PD Doppler de Arteria Uterina Bioquímicos Cociente sFlt1 / PGIF < 38: bajo riesgo > 85: alto riesgo preeclampsia precoz > 110: alto riesgo de preeclampsia tardía Evaluación de riesgo combinado a las 11-13⁶ semanas Riesgo bajo <1/100 CPN habitual Características maternas, historia médica y obstétrica MAP PIGF UtPI Riesgo bajo <1/100 Aspirina 150mg Hasta las 36ss
PREECLAMPSIA Diagnóstico Clínica Criterios de severidad Complicaciones Síndrome de Hellp ACV Hemorrágico IRA RCIU ↑↑ PA Cefalea Escotomas Dolor abdominal Cr > 1.1 Plaquetas < 100 mil TGO > 70 Edema Agudo Pulmón PAS 160 PAD 110 Eclampsia RCIU Proteinuria severa
FINALIZAR GESTACIÓN INMEDIATA PREECLAMPSIA Tratamiento 22ss 34ss 37ss 40ss Preeclampsia SIN Signos de severidad Terminar el embarazo Aumentarvigilancia Continuarembarazo Aumentarvigilancia Continuarembarazo Preeclampsia CON Signos de severidad Sugerimos terminar el embarazo Terminar el embrazo Trabajo coordinado y simultáneo de todo el equipo de salud Preeclampsia severa Eclampsia HELLP Evitar una muerte materna Nifedipino Labetalol Hidralazina Metildopa IECA – ARA II Sulfato de magnesio 20% Niveles terapeúticos Concentración sérica de magnesio mEq/L Efecto 4-7 Rango terapeútico >7 ROT >10 FR >25 FC Antídoto Prevención Mayores Menores ROT 1 2 0ss 12ss14ss 40ss 16ss20ss Toma de presión arterial en c/CPN Control de peso en c/CPN 100-150mg
CORTICOIDES TOCÓLISIS 24 – 34 semanas PARTO PRETÉRMINO AMENAZA PARTO PRET. • Borramiento ≤50% • Dilatación ≤2cm MARCADORES ECOGRÁFICOS MARCADORES BIOQUÍMICOS • FIBRONECTINA PARTO PRETERMINO • Borramiento > 50% • Dilatación > 2cm ✓ Historia de parto prematuro Criterios de edad gestacional Organización Mundial de la Salud (OMS) Pretérmino <37 ss Pretérmino moderado a tardío 32 a 37 ss Muy pretérmino 28 a 32 ss Extremadamente pretérmino <28 ss Colegio Americano de Ginecoobstetricia (ACOG) Pretérmino <37 ss+0 ss Pretérmino tardío 34+0 a 36+6 ss Pretérmino temprano <34+0 ss Pretérmino <37 ss Pretérmino moderado a tardío Muy pretérmino Extremadamente pretérmino 32 a 37 ss 28 a 32 ss <28 ss Pretérmino Pretérmino tardío Pretérmino temprano <37 ss+0 ss 34+0 a 36+6 ss <34+0 ss Definición Epidemología Factores Riesgo Alto riesgo ✓ Insuficiencia cervical ✓ Gestación múltiple → Infección → Sobredistensión → Hemorragia Patogenia Infección decidual/amnios/corion TNF / IL 1 Uterotónicos (PG, endotelina) Contracciones Proteasas / apoptosis Cambio cervical Ruptura membranas Algoritmo Dx - Tratamiento 20-30 mm <20 mm •Longitud cervical >30 mm BAJO RIESGO ALTO RIESGO − + + Prevención Suplementos de progesterona vaginal ✓ Embarazo a las 16-24 semanas de gestación con un parto prematuro previo ✓ Mujeres ≤ 24 semanas de gestación con una longitud cervical corta (≤ 20 mm
BISHOP ≤6 >6 Misoprostol Oxitocina Oxitocina INDUCCIÓN TDP EMBARAZO POSTÉRMINO Definición ✓ Postérmino: ≥42+0 semanas ✓ ≥294 días desde FUR ✓ ≥ 14 días desde FPP ✓ Término tardío: 41+0 a 41+6 semanas ✓ Término completo: 39+0 a 40+6 semanas. ✓ Término temprano: 37+0 a 38+6 semanas Epidemiología Complica al 10% gestaciones Etiología Frecuente: error Cálculo EG FUR Trimestre Parámetro biométrico Discrepancia I trimestre LCC +/- 7 días II trimestre DBP +/- 14 días III trimestre LF +/- 21 días Factores de riesgo 1.Antecedente previo (RR > 2) 2.Nulípara – añosa 3.Etnia caucásica no hispana 4. Sexo fetal masculino 5. Obesidad materna 6. Anencefalia 7. Insuficiencia suprarrenal Tratamiento BISHOP MODIFICADO 0 1 2 3 A-P −3 −2 −1,0 +1, +2 Borramiento 0-30 40-50 60-70 ≥80 Consistencia Firme Medio Blando Dilatación Cerrado 1-2 3-4 Posición Posterior Media Anterior 5-6 Cesárea Complicaciones  Macrosomía  SD de posmadurez  Oligoamnios  SALM  Hipoglucemia  Policitemia
ISOINMUNIZACIÓN Rh Generalidades ABO Rh Fisiopatología SRE materno Aglutininas Hematíes SRE materno Aglutininas Hematíes SRE materno Aglutininas Hematíes SRE materno Aglutininas Hematíes Rh+ IgG Algoritmo Dx Tratamiento Rh − Coombs − Coombs + Vigilancia Profilaxis < 1/16 > 1/16 Ecografía Doppler ACM Vel. <1.5 Vel >1.5 Anemia Cordocentesis HTO<30% HTO>30% Expectante ≥35 ss <35 ss Transfusión intrauterina Terminar embarazo
PARTO VAGINAL CESÁREA ESTADIFICACIÓN DE QUINTERO Etapa 1 Oligohidramnios y polihidramnios Etapa 2 Ausencia de vejiga Etapa 3 Doppler anormal Etapa 4 Hidropesía fetal Etapa 5 Muerte EMBARAZO MÚLTIPLE Clasificación Bicigótico Monocigótico Bicorial <3 d biamniótico Factores de riesgo Monocorial 4-7 d biamniótico Monocorial 8-13 d monoamniótico Siameses >14 d Evaluación Bicorial Monocorial Signo de lambda Signo de T invertida It Presentación Cef-Cef + Cef-Pod - 2 cefálicos (<32ss) 1 cefálico (>32ss) Biamniótico 1 nocefálico Monoamniótico Siameses Trillizos Versión cefálica externa Complicaciones Monocigótico (Monocorial) Síndrome de transfusión feto-fetal Secuencia TRAP
ATB profilácticos: RUPTURA PREMATURA MEMBRANA Definición →Infección →Sobredistensión →Hemorragia Factores de riesgo Algoritmo Dx y Terapéutico Papel de Nitrazina Test de Fern Test de Amnisure Hospitalización <24ss <24-34ss <24-34ss Reposo Expectante Corticoides Inducción Parto Ampilicina + Eritromicina Fiebre FC > 100 LCF > 160 Corioamnionitis Finalización inmediata del embarazo Complicaciones ✓ Prolapso de cordón umbilical ✓ Desprendimiento de la placenta ✓ Corioamnionitis
ET Control EG Vía I II III IV RCIU Definición <P10 <P3 Doppler alterado Clasificación 32ss I Simétrico II Asimétrico N N Cromosomopatías +++ TORCH (CMV) Preeclamsia +++ Insuficiencia placentaria Desnutrición materna Tóxicos (Alcohol) Diagnóstico Ecografía +S→CA +E→LA↓ Doppler Arteria Uterina Arteria Umbilical Arteria Cerebral Media Ductus Venoso AU↓ Evaluación 1 vez cada ss 37 ss Parto vaginal 2 veces cada ss 34 ss Cesárea Cada 24 h 30 ss Cesárea Cada 12 h 26 ss Cesárea
PATOLOGÍA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO Síntesis 1. Materno 1 <20ss Trasudado 2. Fetal >20ss Orina 2 3 3. Excreción Deglución Ecografía Vol 1 litro (T) ILA (Phelan) 5-25 cm PM (Chamberlain) 2-8 cm POLIHIDRAMNIOS OLIGOHIDRAMNIOS Definición Etiología Complicaciones Tratamiento AINES ILA>25cm PM>8cm ILA<5cm PM<2cm
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO Definición Factores de riesgo Diagnóstico Tratamiento CID
HIPEREMESIS GRAVÍDICA Patogenia Predomina la teoría hormonal (↑beta HCG mayor riesgo) Factores de riesgo ✓ Nuliparidad ✓ Obesidad ✓ Embarazo gemelar ✓ Mola ✓ Cuerpo lúteo derecho Diagnóstico ✓ Pérdida de peso >5 % ✓ Deshidratación ✓ Hipotensión ortostática ✓ Desnutrición ✓ Cetonuria Complicaciones Maternas: ✓ Alcalosis metabólica hipoclorémica ✓ Hipokalemia ✓ Síndrome de Mallory Weis ✓ Insuficiencia hepática ✓ Trastornos de la coagulación ✓ La complicación más severa es → Encefalopatía de Wernicke ↓ Tiamina (B1) Fetales: ✓ Restricción del crecimiento intrauterino ✓ Bajo peso al nacer ✓ Parto prematuro Tratamiento Dieta: Hidratación: Fármacos:
ANEMIA EN EL EMBARAZO Definición I o III Trimestre II Trimestre <10.5 gr/dl <11 gr/dl Epidemiología El 30 % de gestantes padecen de anemia (ENDES 2019). Es un problema de salud pública Etiología El tipo más frecuente es la anemia ferropénica Diagnóstico VCM <100 Microcítica VCM <27 Hipocrómica Ferritina Prevención 60 mg/día (1 tab SOFe) Tratamiento 120 mg/día (2 tab SOFe)
FÁRMACOS INDICADOS CONTRAINDICADOS ATB Beta lactámicos, Tetraciclinas, quinolonas macrólidos metronidazol AINES Indometacina > 32 ss Malaria Cloroquina Primaquina AR Hidroxicloroquina Metotrexate Epilepsia Carbamazepina Valproato Topiramato Trombosis Heparina (HBPM) Warfarina (I--III trimestre) Nitroprusiato Antimicótico Anfotericina b Fluconazol VACUNAS dTpa ntre las 27 y 36 Parotiditis, rubeola, Sarampión FÁRMACOS Y TÓXICOS FDA Síndrome fetal alcohólico Síndrome fetal hidantoína Síndrome Moebius Anomalía Ebstein Absorción ↑ pH ↓Motilidad gastrointestinal ↑ Absorción SC e IM Distribución ↓ Albúmina ↑ Fco libre Biotransformación ↑↑ CYP ↑ Conjugación Excreción ↑↑ FG ↑↑ Flujo Renal B>R R>B Beta lactámicos, macrólidos Tetraciclinas,quinolonas metronidazol AINES Indometacina > 32 ss Cloroquina Primaquina AR Hidroxicloroquina Metotrexate Heparina(HBPM) Warfarina(I--III trimestre) Carbamazepina Valproato Topiramato Metildopa, labetalol IECAS - ARA II Nitroprusiato Antimicótico Anfotericinab Fluconazol Propiltiouracilo metimazol yodo radiactivo Antiemético Piridoxina, Metoclopramida, dimenhidrinato Ondansetron Talidomida dTpa entre las 27 - 36 ss DT > 20 ss (2 dosis: 2 meses) hepatitis B, influenza > 20 ss Parotiditis, rubeola, Sarampión Varicela
ITU Y GESTACIÓN Etiología Epidemiología Patogenia Diagnóstico Cistitis Pielonefritis Examen de orina Urocultivo Complicaciones BA Tratamiento BA=Cistitis Pielonefritis Prevención ITU Recurrente
CORIOAMNIONITIS Etiología Clínica Subclínica Patogenia Factores de riesgo Diagnóstico Clínico Gold standar Laboratorio LA Complicaciones Maternas Fetales Tratamiento Parto vaginal Antibióticos
ENDOMETRITIS Etiología Factores de riesgo Diagnóstico Sepsis Tratamiento 24-48 h Afebril Fiebre Prevención
MASTITIS Etiología Epidemiología 10% (2-4ss) Diagnóstico Dolor Eritema Flogosis Diferenciales Congestiva Ca Inflamatorio Tratamiento Complicaciones Absceso puerperal Congestiva Necrosis Piel Drenaje
ABORTO Definición Recurrente → 3 o más abortos Epidemiología 1ra← Etiología <12ss → Precoz (80%) >12ss → Tardío (20%) Incompetencia cervical Clasificación y Dx Tacto vaginal OCI Cerrado OCI Abierto Amenaza Aborto Aborto Frustro Curso Consumado EcoTV Membranas íntegras Membranas Rotas Aborto Inminente Aborto Inevitable +Restos −Restos Aborto Incompleto Aborto Completo Gestación no evolutiva Anembrionado Acárdico Aborto terapéutico Aborto séptico Tratamiento Médico CID AMEU LEGRADO CERCLAJE Mc Donald 1° 2° 3° <22ss <500gr
EMBARAZO ECTÓPICO Definición + = Heterotópico Factores de riesgo  EPI  Qx tubárica previa  DIU  Endometriosis  Tabaco y duchas vaginales Localización Algoritmo Dx y terapéutico βHCG Cuantitativo 1500ui (3500ui) βHCG Seriado Embarazo Ectópico EcoTV 1 2 3 No roto (Estable) Roto (Inestable) Metotrexate Laparoscopía  SG < 4cm  Acárdico  No líquido  ↓βHCG Salpingostomía Salpingectomia AP→ “Arias Stella” Shock (↓PA) Peritoneales + Laparotomía Meseta 48h x2
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Premaligna= Maligna=NTG Mola Total Parcial Mola previa (+++) Edades extremas Estado socioeconómico bajo Dieta hipoproteica y B9 Embrión / Embrión Mola previa (15-20%) Etnia Edad materna avanzada Ecografía Evacuación AMEU LU Histerectomía hCG 48 horas hCG Normal 1-2ss 1-2ss βhCG Seriado hCG Normal 1 mes hCG Normal 1 mes hCG Normal 1 mes hCG Normal 1 mes hCG Normal 1 mes hCG Normal 1 mes 6 meses FIGO QT Mono MTX Histerectomía < 7 HCG 100mil TE 4 meses E 40 años Metástasis (IV) Fracaso QT Embarazo T ≥ 7 QT (Poli) EMA-ViCi ↑ I II III IV
PLACENTA PREVIA Definición Edad / paridad aumentada Legrado uterino Factores de riesgo Gestación múltiple Zona de alturas Diagnóstico Tacto vaginal Ecografía: TransVag RMN Complicaciones Maternas Shock RPM Acretismo placentario Perinatales Prematuridad RCIU PP + Qx Uterina = Acretismo placentario→ Tratamiento I II III IV No oclusivo Oclusivo Cesárea Parto vaginal
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Factores de riesgo Diagnóstico - Clasificación Grado 0 <10% Grado 1 10-30% Grado 2 30-50% Grado 3 >50% Complicaciones Tratamiento Cesárea de emergencia Maternas Perinatales Shock CID Atonía Uterina Síndrome de Sheehan IRA Óbito fetal Prematuridad RCIU Parálisis cerebral  Idiopático  Trauma obstétrico
ROTURA UTERINA  Cicatriz de Cesárea  Miomectomía / LU  Inducción TdP (Oxitocina)  Parto traumático  Sobredistensión uterina  DPP ↑ Tono ↓ Tono Inminente Consumada  Distensión del segmento uterino (ANILLO DE BANDL)  Signo de Frommell  Dolor abdominal súbito  Cese de DU - SFA  Signos de shock  Partes fetales palpables fácilmente Tratamiento Cesárea de emergencia Laparotomía Histerectomía
VASA PREVIA Definición Factores riesgo I II Inserción velamentosa del cordón umbilical Placenta Succenturiata Diagnóstico Amniotomía 32 semanas Tratamiento Cesárea
HEMORRAGIA POSPARTO Definición Clásica Actual Código rojo obstétrico A B C D E > 0.9 ÍNDICE DE SHOCK Pérdida de volumen % Sensorio Perfusión Pulso Presión sistólica Grado del shock Cristalodes a infundir 10-15% 500-1000mL Normal Normal 60-90 >90 compensado 16-25% 1000- 1500mL Normal y/o agitada Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve 3000- 4500mL 26-35% 1500- 2000mL Agitada Palidez, frialdad, sudoración 101-120 70-79 Moderado 4500- 6000mL >35% >2000mL Letárgicao inconsciente Palidez, frialdad, sudoración, llenado capilar>3seg >120 <70 Severo >6000mL Enfoque de las 4 T’s Tono Trauma Tejido Trombina Objetivos del TTO inicial  Frecuencia cardiaca < 90 Ipm  Presión sistólica > 90 mmHg  Estado del sensorio normal  Gasto urinario > 0.5 cc/kg/hr 10 14 14 16
HEMORRAGIA POSTPARTO T: Tono Atonía 70% T: Trauma Trauma canal parto 20% T: Tejido Retención de tejido placentario 9% T: Trombina Coagulopatías 1% Etiología y Clínica
HEMORRAGIA POSTPARTO T: Tono Atonía 70% T: Trauma Trauma canal parto 20% T: Tejido Retención de tejido placentario 9% T: Trombina Coagulopatías 1% Factores de riesgo
HEMORRAGIA POSTPARTO T: Tono Atonía 70% T: Trauma Trauma canal parto 20% T: Tejido Retención de tejido placentario 9% T: Trombina Coagulopatías 1% Tratamiento
HEMORRAGIA POSTPARTO Inversión uterina Manejo → Johnson Laparotomía Huntington Spinelli Acretismo placentario Defecto de la membrana nitabuch → Diagnóstico • Retención de placenta • Hemorragia posparto Ecografía TV RMN Factores de riesgo Acreta Increta Percreta
MUERTE MATERNA Clasificación Directas (80%) Indirectas (20%) Relacionada a complicaciones obstétricas Patologías médicas que se agravan con embarazo OMS Primera demora Segunda demora Tercera demora Cuarta demora RMM= 100 000 TMM= 100 000

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