Transtornos motores del esofago

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Transtornos motores del esofago

  1. 1. TRANSTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO DR. ARSENIO TORRES DELGADO R2CG
  2. 2. • Los transtornos motores del esófago ocurren en ausencia de ERGE y tienen características manométricas específicas. • Se clasifican de la siguiente forma: Primary Esophageal Motility Disorders, Mayo Clin Proc, February 2001, Vol 76 Spectrum of Esophageal Motility Disorders, Arch Surg/VOL 140, MAY 2005 Surgical Treatment of Primary Esophageal Motility Disorders, J Gastrointest Surg (2008) 12:604–608
  3. 3. • ACALASIA CLASICA • TRANSTORNO ATIPICO DE RELAJACIÓN DEL EEI INADECUADA RELAJACION DEL EEI • ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO CONTRACCION DESORGANIZADA • ESOFAGO EN CASCANUECES • EEI HIPERTENSO • ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO HIPERCONTRACCIÓN • MOTILIDAD ESOFÁGICA INEFICAZHIPOCONTRACCIÓN Primary Esophageal Motility Disorders, Mayo Clin Proc, February 2001, Vol 76 Spectrum of Esophageal Motility Disorders, Arch Surg/VOL 140, MAY 2005 Surgical Treatment of Primary Esophageal Motility Disorders, J Gastrointest Surg (2008) 12:604–608
  4. 4. Primary Esophageal Motility Disorders, Mayo Clin Proc, February 2001, Vol 76 Spectrum of Esophageal Motility Disorders, Arch Surg/VOL 140, MAY 2005 Surgical Treatment of Primary Esophageal Motility Disorders, J Gastrointest Surg (2008) 12:604–608
  5. 5. ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO • Trastorno de la musculatura del esófago torácico con 20-30% de las ondas de contracción de amplitud normal o disminuida, simultáneas, no peristálticas, > de 6 segundos y con 3 picos. • Puede tener esfínter inferior normal o hipertensivo Primary Esophageal Motility Disorders, Mayo Clin Proc, February 2001, Vol 76 Spectrum of Esophageal Motility Disorders, Arch Surg/VOL 140, MAY 2005 Surgical Treatment of Primary Esophageal Motility Disorders, J Gastrointest Surg (2008) 12:604–608
  6. 6. Espasmo difuso esofágico: ondas de inicio simultáneo (>30% del total) que alternan con ondas peristálticas primarias. Además puede aparecer, como en este paciente en estudio por disfagia y dolor torácico, ondas de gran amplitud con uno o varios picos presivos y frecuente repetitividad.
  7. 7. HALLAZGOS RADIOLOGICOS EN EL EED • En el esofagograma es el esófago en sacacorchos. • Contracciones terciarias. • El dolor no siempre se relaciona con las contracciones espásticas. • El paciente siente dolor incluso cuando la deglución parece normal radiográficamente. Primary Esophageal Motility Disorders, Mayo Clin Proc, February 2001, Vol 76 Spectrum of Esophageal Motility Disorders, Arch Surg/VOL 140, MAY 2005 Surgical Treatment of Primary Esophageal Motility Disorders, J Gastrointest Surg (2008) 12:604–608
  8. 8. ESOFAGO EN CASCANUECES • Trastorno motor del esófago torácico, con ondas peristálticas en 90% a 100% después de las degluciones, con amplitud > 180mmHg, contracciones repetitivas >2, > de 6 segs. • Puede tener un esfínter esofágico inferior normal o hipertensivo > 40 mmHg, con relajación normal. Primary Esophageal Motility Disorders, Mayo Clin Proc, February 2001, Vol 76 Spectrum of Esophageal Motility Disorders, Arch Surg/VOL 140, MAY 2005 Surgical Treatment of Primary Esophageal Motility Disorders, J Gastrointest Surg (2008) 12:604–608
  9. 9. Peristalsis esofágica sintomática (esófago en cascanueces): ondas siempre peristalticas primarias pero de gran amplitud (>180 mm Hg) y a veces gran duración (> 6 segundos)
  10. 10. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS DEL ESOFAGO EN CASCANUECES • RX NORMALES. • SE HAN REPORTADO DIVERSAS FORMAS DE ACTIVIDAD TERCIARIA. • EL DIAGNÓSTICO ES MANOMÉTRICO, NO RADIOLÓGICO. Primary Esophageal Motility Disorders, Mayo Clin Proc, February 2001, Vol 76 Spectrum of Esophageal Motility Disorders, Arch Surg/VOL 140, MAY 2005 Surgical Treatment of Primary Esophageal Motility Disorders, J Gastrointest Surg (2008) 12:604–608
  11. 11. ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR HIPERTENSIVO • Trastorno aislado exclusivo del esfínter esofágico inferior con presión de reposo elevada, sobre 45 mmHg, pero con una relajación esfinteriana completa, de 100%, en respuesta a una deglución. Primary Esophageal Motility Disorders, Mayo Clin Proc, February 2001, Vol 76 Spectrum of Esophageal Motility Disorders, Arch Surg/VOL 140, MAY 2005 Surgical Treatment of Primary Esophageal Motility Disorders, J Gastrointest Surg (2008) 12:604–608
  12. 12. MOTILIDAD ESOFAGICA INEFICAZ • Motilidad esofágica inefectiva, con mayor porcentaje de las ondas de contracción con amplitud baja, generalmente menor a 30 mmHg, habitualmente asociadas a reflujo GE crónico. Primary Esophageal Motility Disorders, Mayo Clin Proc, February 2001, Vol 76 Spectrum of Esophageal Motility Disorders, Arch Surg/VOL 140, MAY 2005 Surgical Treatment of Primary Esophageal Motility Disorders, J Gastrointest Surg (2008) 12:604–608
  13. 13. Spectrum of Esophageal Motility Disorders, Arch Surg/VOL 140, MAY 2005
  14. 14. Spectrum of Esophageal Motility Disorders, Arch Surg/VOL 140, MAY 2005
  15. 15. EL PAPEL DE ERGE Am J Gastroenterol. 1993 Feb;88(2):187-92. Chest pain associated with nutcracker esophagus: a preliminary study of the role of gastroesophageal reflux. Achem SR, Kolts BE, Wears R, Burton L, Richter JE. Source Department of Medicine, University of Florida Health Science Center, Jacksonville.
  16. 16. • 402 pacientes estudiados por dolor toracico no cardiaco. • 40 con diagnóstico de esofago en cascanueces. • ERGE en 13 pacientes detectados por endoscopía y phmetria. • 12 de estos pacientes ingresaron a terapia anti RGE. • 8 semanas de tratamiento con omeprazol y ranitidina. • Control phmetrico y endoscopico demostrando remisión de esofagitis y ph normal. • 10 pacientes presentaron dolor en menor frecuencia e intensidad. • En 2 pacientes la manometria fue normal. Am J Gastroenterol. 1993 Feb;88(2):187-92.
  17. 17. Katada N et al. The hypertensive lower esophageal sphincter. Am J Surg. 1996;172(5):439-42. … pH-metría esofágica en 32 pacientes previamente diagnosticados con EEI hipertenso, objetivando en 6 de ellos (19%) la presencia de RGE patológico…
  18. 18. • Se concluye que el ERGE siempre debe excluirse o tratarse al menos de forma empírica con IBP antes de iniciar con relajantes musculares, ya que estos favorecen RGE al disminuir la presión del EEI. Primary Esophageal Motility Disorders Mayo Clin Proc, February 2001, Vol 76
  19. 19. Esophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders, Diseases of the Esophagus (1999) 12, 241±257
  20. 20. ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO • Los pacientes buscan atención por dolor, regurgitación y disfagia. • Son sensibles a estímulo colinérgico. • Se han empleado anticolinergicos (dosis dependientes) y antagonistas del calcio con resultados variables. Esophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders, Diseases of the Esophagus (1999) 12, 241±257
  21. 21. • Reducen la presión del EEI y aumentan la velocidad de propagación de las contracciones peristálticas en esofago distal. • Efectos adversos: boca seca, taquicardia, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento. Esophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders, Diseases of the Esophagus (1999) 12, 241±257
  22. 22. ESOFAGO EN CASCANUECES • El paciente busca atención por dolor torácico. • Nifedipino: mejoría manométrica pero no sintomática. • Nitratos: mejoria en la amplitud de las contracciones y en el dolor toracico. • Combinacion de nitratos y antagonistas del calcio. Esophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders, Diseases of the Esophagus (1999) 12, 241±257
  23. 23. TRANSTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS NO ESPECÍFICOS • Hipomotilidad y reflujo. • Cisaprida incrementa la contraccion esofágica y el vaciamiento esofágico a sólidos. • Toxina botulínica en pacientes refractarios a otros manejos. Esophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders, Diseases of the Esophagus (1999) 12, 241±257
  24. 24. Esophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders, Diseases of the Esophagus (1999) 12, 241±257
  25. 25. Surgical Treatment of Primary Esophageal Motility Disorders, J Gastrointest Surg (2008) 12:604–608
  26. 26. • MIOTOMIA GUIADA POR MANOMETRÍA. – En EEI hipertenso la miotomía debería abarcar únicamente la zona del esfínter. – En esófago en cascanueces debería extenderse por arriba de donde se notifiquen ondas normotensas. – En EED la miotomia podria ser ampliada por arriba del arco aortico cuando el aclaramiento del bolo este alterado.
  27. 27. • Distalmente la miotomía debe ampliarse hasta 1.5-2 cm sobre el estómago. • Asociar procedimiento antireflujo parcial.
  28. 28. • Conclusiones: – El tratamiento quirúrgico es una opción razonable pero los resultados son inferiores a los vistos en acalasia. – Apropiada seleccion de pacientes de acuerdo a evaluación sintomática y por pruebas específicas. – La miotomía laparoscópica que incluya el EEI con extensión proximal guiada por manometría es el tratamiento ideal. – Esofagectomía ultimo recurso ante fracasos de tratamiento conservador repetitivos.
  29. 29. • 47 pacientes (26 M : 21 H). • Edad media de 46 años. • Acalasia 12, cascanueces 12, EEI hipertenso 16 y EED 7. • Seguimiento 30.3 meses.
  30. 30. • INYECCION OINTRAESFINTERIANA DE TOXINA BOTULINICA. • Dura en promedio 6 meses y es completamente reversible. • Puede desarrollar anticuerpos anti-toxina botulínica. • Genera cicatriz y fibrosis. Esophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders, Diseases of the Esophagus (1999) 12, 241±257
  31. 31. Esophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders, Diseases of the Esophagus (1999) 12, 241±257 Autor, año TME (N) Seguimiento (meses) Sitio UI Respuesta Sintomática 1 m 6 m Media (meses) Storr, 2001 EED (9) 6-45 EEI y distal 100 89% 89% 14.9 Miller, 2002 EED (18), EEI Hipertenso (5), Cascanueces (1) 24 EEI 100 72% NR 7.3 Lacy, 2002 EEI Hipertenso (1) 3 EEI 100 100% NR 3

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