Hemorragia de Tubo Digestivo
Alta
Dra. Tania Villegas R3CG
Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho
Servicio de Cirugía...
Definición
Emergencias 2005;17:S40-S49
Etiología
World J Gastroenterol 2009 March 7;
15(9): 1099-1104
 Sangrado Variceal
 Esofágicas o gástricas
 Sangrado No ...
Etiología
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5): 85–94
 Enfermedad ulcerosa
péptica
 Esofagitis
 Daño a la mucosa
inducido por...
Gastrointestinal and Liver Disease.
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Epidemiología
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
 Incidencia
 50...
Epidemiología
Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009
(21);12 :1340-1346
 Mortalidad
 1er diagnóstico: 11%
 Diagnóstico s...
Epidemiología
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
 Úlcera péptica ...
Epidemiología
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fort...
Cuadro clínico
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
Emergencias 2005;17:S40-S49
 Hematemesis 30%
 Melena 20%
 50-100/d...
Cuadro Clínico
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Emergencias 2005;17:S40-S49
 Signos inespecíficos
 Fatiga
 Postraci...
Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND L...
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Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
Criterios de admisión
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Rockall
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Manejo Inicial
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
 Interrogatorio y anamnesis
 Comorbilidades, cirugías, episodios pre...
Manejo Inicial
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Emergencias 2005;17:S40-S49
 Paraclínicos
 Biometría hemática
 Hb, ...
Manejo Inicial
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Emergencias 2005;17:S40-S49
 Hipotensión supina y taquicardia
 Pérdi...
Manejo Inicial
World J Gastroenterol 2009 March 7;
15(9): 1099-1104
 Hemorragia Digestiva Alta
 Leve
 PAS > 100mmHg y F...
Manejo Inicial
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Manejo Inicial
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Manejo Inicial
World J Gastroenterol 2012 March 21;18(11): 1202-1207
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Diagnóstico
Gastrointestinal and Liver Disease.
Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
 Endoscopía temprana
 Angiograf...
Endoscopía
 Debe realizarse 24hrs (4-12hrs)
 No influye en la mortalidad global
 Identifica pacientes con alto riesgo
(...
Clasificación Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62
 IA
 Úlceras con sangrado activo,
pulsátil
 IB
...
Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62
 IIA
 Úlceras sin sangrado activo
 Estigmas de sangrado recie...
Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62
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 Mácula plana
 Mancha pigmentada plana, sin
relieve
 II...
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
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Tratamiento Endoscópico
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
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Tratamiento Endoscópico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL ...
Tratamiento Endosópico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
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2ª Endoscopía
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
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Terapia Farmacológica
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
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Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
 Paciente hemodinámicamente inestable a pesar...
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17.hemorragia de tubo digestivo alta

  1. 1. Hemorragia de Tubo Digestivo Alta Dra. Tania Villegas R3CG Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho Servicio de Cirugía General
  2. 2. Definición Emergencias 2005;17:S40-S49
  3. 3. Etiología World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104  Sangrado Variceal  Esofágicas o gástricas  Sangrado No Variceal  Resto de patologías
  4. 4. Etiología Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5): 85–94  Enfermedad ulcerosa péptica  Esofagitis  Daño a la mucosa inducido por medicamentos (AINES)  Úlceras, erosiones  Lesiones traumáticas o posquirúrgicas  Lesión de Mallory-Weiss  Fístula arterio-intestinal  Sangrado del sistema Hepato-pancreato-biliar  Sangrado de divertículo duodenal  Tumores malignos  Secuelas de hipertensión portal  Várices esofágicas, fondo gástrico  Gastropatía portal hipertensiva  Anomalías vasculares  Lesión de Dieulafoy  Ectasia vascular del antro gástrico  Angiodisplasia  Síndrome Rendu-Osler- Weber (telangiectasia hemorrágica hereditaria)
  5. 5. Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
  6. 6. Epidemiología World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104 Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43  Incidencia  50-170 por 100 000 habitantes / año  Mortalidad  5-14%  H:M 2:1
  7. 7. Epidemiología Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346  Mortalidad  1er diagnóstico: 11%  Diagnóstico secundario: 33%  Edad y comorbilidades  Estrato socioeconómico bajo
  8. 8. Epidemiología Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43 World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104  Úlcera péptica 50-70%  100.000 hospitalizaciones /año  2 billones dólares/año  60% Duodeno 40% Gástricas  Variceal  Mortalidad se incrementa hasta 30%  47-74% Sangrado recurrente
  9. 9. Epidemiología World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104 Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th  El sangrado se autolimita inclusive sin terapia específica hasta en el 80% de los pacientes  20% restante: continúa sangrando o re-sangrado  Mortalidad 30-40%
  10. 10. Cuadro clínico Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43 Emergencias 2005;17:S40-S49  Hematemesis 30%  Melena 20%  50-100/d  Ambos 50%  Hematoquezia 5%  Masiva, distal al píloro
  11. 11. Cuadro Clínico Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49  Signos inespecíficos  Fatiga  Postración  Disnea  Angina  20%: Signos de hipovolemia  Síncope, palidez, sudoración, mareo, debilidad, xerostomía
  12. 12. Factores de riesgo asociados a mal pronóstico Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Edad  Incremento en la mortalidad de 1.8 a 3 en mayores de 60 años (49-59 años)  De 4.5 a 12 en > 75 años (<75 años)  Comorbilidades  Falla cardiaca Mortalidad FR 1.8  Malignidad Mortalidad FR 3.8  Enfermedad Hepática  Cirrosis : duplica mortalidad  Varices: Mortalidad >14% NE 3 NE 2-3 NE 3
  13. 13. Factores de riesgo asociados a mal pronóstico Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Estado de choque  Incremento de la mortalidad 3.8  Requerimiento de intervención  Persistencia del sangrado  Intervención FR 1.8  Mortalidad 50%  Hematemesis  Duplica la mortalidad NE 2 NE 3 NE 3
  14. 14. Factores de riesgo asociados a mal pronóstico Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Hematoquezia  Duplica las posibilidades de re-sangrado, mortalidad y cirugía  Niveles séricos Urea  Asociado a la necesidad de intervención  AINES y anticoagulantes  NO AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS RESULTADOS CLÍNICOS DE LOS PACIENTES NE 3 NE 3 NE 3
  15. 15. Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
  16. 16. Criterios de admisión Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Edad mayor 60 años  Sangrado activo: hematemesis o hematoquezia  Inestabilidad hemodinámica  Enfermedad hepática o antecedente de várices por hipertensión portal
  17. 17. Rockall
  18. 18. Rockall Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Pre-endoscópico  0: considerar manejo ambulatorio y pronto egreso  > 0: cálculo completo, endoscopía temprana  Post-endoscópico  >3: bajo riesgo de re-sangrado/muerte: egreso temprano y manejo ambulatorio GR D GR D
  19. 19. Blatchford Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Predice  Mortalidad  Necesidad de tratamiento (endoscópico, transfusional, quirúrgico)  Variables identificadas al ingreso  Sensibilidad 99% Especificidad 32% Identificar pacientes que requieren tratamiento  <2ptos BAJO RIESGO: Tratamiento 2.6% Mortalidad 0% NE 3 NE 3
  20. 20. World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11):1159-1165
  21. 21. Manejo Inicial Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94  Interrogatorio y anamnesis  Comorbilidades, cirugías, episodios previos  Medicamentos  Exploración  SNG (16%) y TR  Estigmas hepáticos, equimosis o petequias  Monitorización  Signos vitales
  22. 22. Manejo Inicial Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49  Paraclínicos  Biometría hemática  Hb, Hto, Eritrocitos  Leucocitosis > 12-15 mil/mm3 (2-5hr)  Plaquetas  Urea plasmática  Incremento absorción, hipoperfusión  Cociente urea/creatinina  >90-100 diferencia HDA  Tiempos de coagulación  PFH
  23. 23. Manejo Inicial Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49  Hipotensión supina y taquicardia  Pérdida del 20-25% volumen intravascular  Bradicardia relativa  Incremento del tono vagal (compensador)  Taquicardia o hipotensión ortostática  Pérdida de 10-20% volumen intravascular  Tilt Test: incremento 30 lpm ó mareos intensos o síncope  Sensibilidad 98%  Pérdidas agudas mayores de 1000cc
  24. 24. Manejo Inicial World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104  Hemorragia Digestiva Alta  Leve  PAS > 100mmHg y FC < 100 lpm  Grave  PAS < 100mmHg y FC > 100 lpm  Cambios ortostáticos (>10mmHg o > 20 lpm)  Signos de hipoperfusión periférica  Palidez, diaforesis, pérdida de recuperación capilar, cianosis, frialdad, livideces, alteraciones del nivel de conciencia
  25. 25. Manejo Inicial Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346  Vía aérea  Oxígeno suplementario  Intubación selectiva: deterioro neurológico, riesgo de broncoaspiración  Resucitación  Cristaloides & coloides  TAS > 100 mmHg  Transfusión  Pérdida 30% volumen circulante  Hb < 10mg/dL en hemorragia aguda NE 1, GR B GR D
  26. 26. Manejo Inicial Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Tratamiento Médico Previo a Endoscopía  Inhibidores de la bomba de protones  Mantenre pH>6  Agregación plaquetaria y formación del coágulo  No se observaron diferencias en mortalidad, re-sangrado o necesidad e cirugía  6.1 vs 5.5, 13.9 vs 16.6, 9.9 vs 10.2%  Omeprazol 80mg + 8mg/hr  Aceleró signos de resolución del sangrado y redujo la necesidad de terapia endoscópica NE 1 NE 1 NE 1
  27. 27. Manejo Inicial World J Gastroenterol 2012 March 21;18(11): 1202-1207 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Tratamiento Médico Previo a Endoscopía  Procinéticos  Metoclopramida o eritromicina  Reducción significativa de la necesidad de repetir la endoscopía  OR 0.55  NO diferencia en la necesidad de hemoderivados, estancia hospitalaria, o cirugía  Várices  Terlipresina 1-2mg IV, 4-8hrs  Control de la hemorragia, disminución de la mortalidad NE 1
  28. 28. Diagnóstico Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.  Endoscopía temprana  Angiografía  0.5ml/min  Terapéutica: infusión de vasopresina o embolización  Hematoma, trombosis de arteria femoral, alergia a medio de contraste, IRA, isquemia intestinal, ataque isquémico transitorio 3%  Gamagrafía  0.4ml/min  Tasa global de diagnóstico 45%  Eficacia en la localización 78%
  29. 29. Endoscopía  Debe realizarse 24hrs (4-12hrs)  No influye en la mortalidad global  Identifica pacientes con alto riesgo (optimizar recursos)  Inestables, sangrado activo  <24hrs: reduce requerimientos transfusionales, re-sangrado, necesidad de cirugía  Estabilidad previa reduce las complicaciones cardiorespiratorias en el procedimiento NE 2 NE 2, 4 NE 4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  30. 30. Clasificación Forrest Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62  IA  Úlceras con sangrado activo, pulsátil  IB  Sangrado en capa desde el lecho ulceroso
  31. 31. Forrest Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62  IIA  Úlceras sin sangrado activo  Estigmas de sangrado reciente  Vaso visible  Protuberancia pigmentada, lisa, 3mm  Hemostasia inestable  IIB  Coágulo adherido  Lesión amorfa, roja, café o negra, >5mm, no se desprende con aspiración o lavado  Hemostasia estable
  32. 32. Forrest Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62  IIC  Mácula plana  Mancha pigmentada plana, sin relieve  III  Úlceras pépticas con fondo fibrinoso limpio
  33. 33. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  34. 34. Tratamiento Endoscópico Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL  Indicado en los pacientes con hemorragia activa o en capa o vaso visible  Forrest IA, 60- 80% de riesgo de persistir o recurrir  Forrest IB, 30% de riesgo  Forrest IIA, 50% de riesgo  El tratamiento del coágulo adherido es controversial, reservándose en general para los pacientes con algún otro predictor clínico de alto riesgo  Forrest IIB, 10-30% de riesgo  Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo riesgo (menor al 10%) por lo que no se sugiere realizar tratamiento endoscópico. GR D
  35. 35. Tratamiento Endoscópico Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Inyección de epinefrina  1:10.000, hemostasia 95%, recurrencia 20%  Coagulación térmica  Argón, sonda multipolar  Perforación  Mecánica  Clips  Recurrencia menor 9.5%  Necesidad de cirugía 2.3% NE 1 NE 1 NE 1
  36. 36. Tratamiento Endosópico Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Tratamiento COMBINADO  13 ml de adrenalina  Térmico ó Mecánico  Preferentemente sobre monoterapia  Várices esofágicas: ligadura  Várices gástricas: inyección de cianoacrilato GR A GR A GR B
  37. 37. 2ª Endoscopía Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Endoscopía y tratamiento endoscópico  24hrs  Tratamiento inicial SUBÓPTIMO  Acceso difícil, pobre visualización, o dificultades técnicas  Pacientes con re-sangrado GR B
  38. 38. Terapia Farmacológica Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Prevención de Re-sangrado  Búsqueda intencionada de Helicobacter pylori  Terapia de erradicación de H. pylori  Terapia antisecretora no debe continuar posterior a la erradicación en pacientes no usuarios de AINES  Antibioticoterapia en pacientes con enfermedad hepática crónica GR A GR A
  39. 39. Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94  Paciente hemodinámicamente inestable a pesar de reanimación adecuada y tratamiento médico  Hemorragia recurrente posterior a la estabilización y tratamiento endoscópico y re-endoscopía  Hemorragia persistente que requiere transfusión de más de 3 unidades de concentrados eritrocitarios por día
  40. 40. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

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