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ARTÍCULO / ARTICLE            123                                                                                         ...
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Salud colectiva y_transdisciplinariedad_naomar
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  1. 1. ARTÍCULO / ARTICLE 123 SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006 Complejidad y Transdisciplinariedad en el Campo de la Salud Colectiva: Evaluación de Conceptos y Aplicaciones Complexity and Trans-disciplinarity in the Collective Health Field: Concepts’ Evaluation and ApplicationsNaomar Almeida-Filho11Doctor en Epidemiología. RESUMEN Varios elementos epistemológicos y metodológicos han sido propuestos como tenden-Investigador del Consejo cia alternativa a la ciencia contemporánea, agrupados bajo el rótulo de "nuevo paradigma" y con dife-Nacional de DesarrolloCientífico y Tecnológico - rentes grados de interarticulación. Estos elementos sugieren que una nuova scienza se encuentra enCNPq. Profesor Titular del desarrollo, demandando categorías epistemológicas propias (como la categoría de la complejidad),Instituto de Salud Colectiva,Universidad Federal de nuevos modelos teóricos (como la "teoría del caos") y nuevas formas lógicas de análisis (como losBahia, Brasil. modelos matemáticos no lineales, la geometría fractal, la lógica borrosa y la teoría de redes). Tambiénnaomar@ufba.br en el campo de la Salud Colectiva, varios autores han defendido la necesidad de nuevos paradigmas. Esas propuestas vienen siendo ampliadas y difundidas con el objetivo de fomentar una producción científica concreta, capaz de alimentar efectivamente un posible paradigma nuevo. En este texto se pretende presentar brevemente los principales enfoques que representan algún tipo de cambio para- digmático de un modo general en el seno de la ciencia. También se discuten algunos de los diversos elementos constitutivos del paradigma de la complejidad, desde sus posibles aplicaciones a la pro- blemática de la salud en poblaciones, buscando examinar estas cuestiones en el ámbito de nuestro interés específico e indicando algunas tentativas en el sentido de producir evidencias empíricas para el análisis de la situación de salud, sus efectos y sus determinantes a partir de estos abordajes. PALABRAS CLAVE Modelos Teóricos; Dinámicas no Lineales; Fractales; Comunicación Interdisciplinaria; Salud. ABSTRACT Several epistemological and methodological elements have been proposed as an alternative trend for contemporary science, grouped under the label of "new paradigm" and with different degrees of interarticulation. These elements suggest that a “nuova scienza” appears on evolution, demanding characteristic epistemological categories (as the category of the complexity), new theoretical models (as the "theory of chaos") and new logical ways of analysis (as the nonlinear mathematical models, the fractal geometry, the fuzzy logic and the net’s theory). Also on the field of Collective Health, several authors have defended the need of new paradigms. These proposals are being amplified and diffused with the purpose of promoting a specific scientific production, able to feed effectively a conceivable new paradigm. This article pretends to introduce briefly the main approaches that betoken some kind of paradigmatic change, in a general way, in the core of science. Also some of the various composing elements of the paradigm of the complexity are discussed, from its possible applications to the population’s health problems, trying to analyze these issues in the ambit of our specific interest and pointing out some intentions of producing empirical evidence for the analysis of the health’s situation, its effects and determinants from these approaches. KEY WORDS Models, Theoretical; Nonlinear Dynamics; Fractals; Interdisciplinary Communication; Health.
  2. 2. 124 NAOMAR ALMEIDA-FILHOSALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006 Para Juan Samaja, campo han incorporado elementos de los abor- pionero epistemólogo de la salud. dajes teóricos de la complejidad? Esto implica, en primer lugar, presentar brevemente los principa- les enfoques que, a veces no suficientemente arti- INTRODUCCIÓN culados entre sí, representan algún tipo de cam- bio paradigmático en el seno de la ciencia de un modo general. En las secciones siguientes, pre- Agrupados bajo el rótulo de "nuevo tendo discutir algunos de los diversos elementos paradigma" y con diferentes grados de interarti- constitutivos del paradigma de la complejidad en culación, varios elementos epistemológicos y el sentido de sus posibles aplicaciones a la pro- metodológicos han sido propuestos como ten- blemática de la salud en poblaciones, a partir de dencia alternativa para la ciencia contemporá- la identificación de ejemplos. Al mismo tiempo, nea. La aplicación de estos principios, métodos y buscaré examinar estas cuestiones en el ámbito lógicas, que a veces no parecen congruentes de nuestro interés específico, indicando, cuando entre sí, ha sido denominada, particularmente en sea posible, algunas tentativas en el sentido de los países anglosajones, de ciencia postmoderna producir evidencias empíricas para el análisis de (1). Los que proponen los nuevos paradigmas fre- la situación de salud, sus efectos y sus determi- cuentemente sugieren que una nuova scienza se nantes a partir de estos abordajes. No es mi inten- encuentra en pleno desarrollo, demandando ción en este trabajo realizar una revisión exhaus- categorías epistemológicas propias (como parece tiva de las iniciativas de construcción del nuevo ser la categoría de la complejidad), nuevos mode- paradigma en el campo de la Salud Colectiva. los teóricos (como la "teoría del caos") y nuevas Por eso, las investigaciones que son presentadas formas lógicas de análisis (como por ejemplo los más adelante constituyen tan solo ejemplos de modelos matemáticos no lineales, la geometría líneas de investigación enroladas en la aplicación fractal, la lógica borrosa y la teoría de redes). de formas de producción de conocimiento alter- Hace algún tiempo, en el campo de la nativas al paradigma dominante en este campo. Salud Colectiva, varios autores han defendido la necesidad de nuevos paradigmas para abordar diferentes cuestiones de investigación: Attinger COMPLEJIDAD (2) propuso el análisis de políticas de salud a par- tir de modelos sistémicos dinámicos desde una perspectiva teórica de la complejidad, integrando Algunos de los que proponen ese nuevo los niveles micro y macro y las transformaciones enfoque (12, 13, 14, 15) privilegian componentes de los sistemas de salud. Castellanos (3) y analíticos formales que podrían justificar la deno- Almeida-Filho (4), de manera independiente, minación genérica, para estas propuestas, de teoría pero en forma simultánea, sistematizaron pro- del caos o de no linealidad. Lorenz (14), uno de los puestas equivalentes y complementarias de uso fundadores de esta perspectiva, sugiere que la teo- de estos nuevos abordajes paradigmáticos para la ría del caos constituye un supersistema teórico construcción metodológica del objeto de la basado principalmente en los conceptos de no line- investigación epidemiológica. Tales propuestas alidad, complejidad y fractalidad. En sus explica- vienen siendo ampliadas y difundidas con el ciones más aplicadas, tales propuestas se presentan objetivo de fomentar una producción científica casi como un "neosistemismo", actualizando y concreta, capaz de alimentar efectivamente un expandiendo algunas posiciones de la teoría de los posible paradigma nuevo (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). sistemas generales que había alcanzado cierta En este texto pretendo abordar las influencia en el panorama científico de los años 50 siguientes cuestiones: ¿Cómo se ha intentado la y 60 (16, 17). Por ese motivo, la terminología "teo- construcción de esta nuova scienza en la práctica ría de los sistemas dinámicos" ha sido empleada teórica y metodológica en el campo de la Salud con bastante frecuencia para designar los modelos Colectiva?; ¿en qué medida las investigaciones complejos generados en el contexto de propuestas conducidas en las disciplinas que componen este de un paradigma científico alternativo (18, 19).
  3. 3. COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 125 SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006 En el presente trabajo prefiero seguir fundamental entre complicado y complejo (28).principalmente a Morin (20, 21) y Lewin (22), Complicado es un sistema que apenas multiplicaautores que realzan los aspectos epistemológicos nexos de la misma naturaleza (por ejemplo, causa-de tales propuestas, enfatizando las propiedades les) entre elementos del sistema de un mismo nivelemergentes de los procesos complejos como ele- jerárquico (8). En tercer lugar, la complejidad dementos esenciales para la constitución del nuevo un modelo puede ser entendida como su naturale-paradigma. De hecho, crece en el campo cientí- za no finalística o iterativa, correspondiendo en elfico la conciencia de que la ciencia se configura lenguaje de la teoría de los sistemas a la propiedadcada vez más como una práctica epistemológica de retroalimentación de modelos explicativos sis-de construcción de modelos, de formulación y témicos. Esta última definición corresponde a unasolución de problemas en un mundo en constan- de las acepciones restrictas del concepto de note mutación (1, 23, 24). De cierto modo, el antro- linealidad, como veremos más adelante.pocentrismo típico del cientista de tradición car- ¿Qué es un objeto complejo? Para res-tesiana parece no tener más lugar en una ciencia ponder a esta pregunta debemos considerar queque valoriza cada vez más la descentralización y la atribución de complejidad puede asumir dis-la relatividad (25). La crisis resultante de ese cam- tintas manifestaciones (28). En primer lugar, elbio de valores de la ciencia ocurre porque la objeto complejo es mínimamente un objetopráctica científica está continuamente producien- modelo sistémico, o sea, forma parte de un siste-do y reconociendo objetos nuevos (26). No solo ma de totalidades parciales y puede ser compren-nuevas formas para referenciar los mismos obje- dido él mismo como un sistema, también incor-tos viejos, sino, de hecho, objetos radicalmente porando totalidades parciales de nivel jerárquiconuevos, realmente emergentes. inferior (26). En segundo lugar, podemos llamar En ese contexto, es ciertamente más objeto complejo a aquel que, en su forma deadecuada la designación de la categoría “comple- objeto heurístico (29), no puede ser explicadojidad” para resumir el conjunto de propiedades por modelos lineales de determinación. En otrasde los objetos de conocimiento de efectivo inte- palabras, se trata de un objeto modelo sometidorés para la ciencia contemporánea. La idea de a funciones de determinación no lineal. Por eso,complejidad puede ser así tomada como el eje el objeto complejo no posibilita la predicción, niprincipal que unificaría parcialmente diversas a partir de él se puede generar tecnología. En ter-contribuciones en dirección a un paradigma cien- cer lugar, metodológicamente, el objeto comple-tífico alternativo. Se trata de una aplicación gene- jo es aquel que puede ser aprehendido en múlti-ralizada de la premisa que, al contrario del abor- ples estados de existencia, dado que opera endaje reduccionista del positivismo, que tiene distintos niveles de la realidad. Por último, elcomo objetivo una simplificación de la realidad objeto complejo es multifacetado, blanco deen busca de su esencialidad, la investigación diversas miradas, fuente de múltiples discursos,científica dentro de un nuevo paradigma preten- extravasando los recortes disciplinares de la cien-de respetar la complejidad inherente a los proce- cia. De allí que para construirlo como referentesos concretos de la naturaleza, de la sociedad y es preciso operaciones transdisciplinarias de sín-de la historia (1, 15, 21, 22, 25, 27). tesis, produciendo modelos sintéticos, y para Varias posibilidades se presentan en el designarlo apropiadamente, es necesario recurrirsentido de la definición de complejidad a partir de a la polisemia resultante del cruzamiento de dis-una perspectiva epistemológica más rigurosa (22, tintos discursos disciplinares (26).28). Primero, podemos conceptuar la complejidadcomo pluralidad y jerarquización de niveles deocurrencia de procesos, tanto en el sentido ontoló- CAOS Y NO LINEALIDADgico como en el sentido cognitivo (26). En segun-do lugar, el término complejidad se puede referira la diversidad de las relaciones entre los elemen- La característica más visible del llama-tos componentes de un dado objeto modelo. En do "nuevo paradigma" tal vez sea el rechazo deeste aspecto, es posible introducir una distinción la doctrina del causalismo como principio
  4. 4. 126 NAOMAR ALMEIDA-FILHOSALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006 estructurante del abordaje convencional de la moderna biología, particularmente en la búsque- ciencia. El empleo del término “caos” (a), con la da de una definición de la vida en términos de la connotación de "desorden" en el sentido de la dialéctica organización-entropía, considerada descripción general de sistemas regidos por rela- como propiedad de "estructuras disipativas" (19), ciones no lineales, indica que esta perspectiva se permitió la apertura del debate en torno de una abre a la consideración de otros principios estruc- biología sistémica basada en la noción de "caos turantes, más allá del orden causal predominante dinámico" (33). en la epistemología convencional, tales como las En términos analíticos, algunas nocio- discontinuidades, las bifurcaciones, los ruidos, nes de base aparecen con frecuencia en tales las contradicciones y las paradojas. propuestas de pretensión innovadora en la cien- Como ejemplo de esta abertura esen- cia: "modelos no lineales", "atractores", y "efec- cial, tomemos la concepción de "orden a partir tos débiles". Para la descripción de las relacio- del caos" (18), que podríamos designar como la nes determinantes complejas de los sistemas paradoja nº 1 del nuevo paradigma. Esta referen- dinámicos vienen siendo desarrollados modelos cia particular incorpora un determinismo espe- de predicción que se basan en modelos teóricos cial, a veces denominado como "caos determinís- de distribución de eventos basados en funciones tico", distinguiendo con claridad entre caos e no lineales –rítmicas, discontinuas o críticas indeterminación o aleatoriedad, conceptos corre- (catastróficas)– (34). En esta perspectiva, tres lacionados con el famoso principio de la incerte- sentidos han sido en general agregados a la za que inaugura la crítica a la física relativista noción de no linealidad. contemporánea (30). De todos modos, el uso de En primer lugar, la “no linealidad” se la expresión "teoría del caos" (31), consagrada en encuentra asociada a la propiedad de relaciones una jerga instituida por la práctica comunicativa entre series de eventos que no siguen la lógica aún incipiente de la "nueva ciencia", incorpora del efecto proporcional al estímulo causal especí- una expectativa de formas alternativas de deter- fico que, en nuestra área, ha sido denominado de minación que emanarían de procesos aparente- efecto dosis-respuesta. En ese sentido, no lineal mente desordenados, o sea, "caóticos". implica directamente la cuestión de la disconti- Un problema teórico fundamental de nuidad, que ha recibido un tratamiento matemá- las diversas perspectivas paradigmáticas alternati- tico bastante sofisticado desde la llamada teoría vas consiste en la posibilidad de pensar que la de las catástrofes, elaborada y difundida princi- realidad concreta se estructura de modo disconti- palmente por Zeeman (35) y Thom (36, 37) en la nuo. Se trata de una manera nueva de lidiar con década de 1970. Las catástrofes constituyen cam- la cuestión de la determinación en general, bios abruptos y desproporcionales en respuesta a abriéndose la ciencia a la posibilidad de la alteraciones suaves en el conjunto de variables "emergencia", o sea, a engendrar lo "radicalmen- de un sistema dado. Es interesante notar que una te nuevo", en el sentido de algo que no estaría de las primeras tentativas de aplicación de la teo- contenido en la síntesis de los determinantes en ría de las catástrofes, realizada de modo pionero potencial (32). Nuevamente se admite la figura por el propio Zeeman (35), abordó un tema rela- de la paradoja como parte integrante de la lógica tivo a la salud, específicamente en el área de la científica, en lo que podemos designar como la neurofisiología. Se trata de la producción del paradoja nº 2 del nuevo paradigma: "lo nuevo a impulso nervioso que desencadena los latidos partir de lo existente". cardíacos a partir de una concentración gradual Esta cuestión se vincula estrechamente al de variación lenta de tres variables: el potencial llamado "problema de la irreversibilidad", en que de membrana, la permeabilidad a los iones de la dimensionalidad del tiempo es puesta en duda sodio y la permeabilidad a los iones de potasio. (33). Así, a la noción newtoniana del tiempo real Veamos ahora algunos ejemplos de aplicación de se opone la concepción de un tiempo relativo a los esta primera concepción de la no linealidad como procesos y al observador, de cierto modo presen- perturbación catastrófica específicamente en lo que tado como un tiempo construido. El tratamiento de concierne a problemas del campo de la Salud este problema en relación a la físico-química y a la Colectiva. El modelo SEIR (Susceptibilidad-
  5. 5. COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 127 SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006Exposición-Infección-Recuperación) ya represen- por Sir Ronald Ross en 1910 ya anticipaba la con-taba una tentativa de describir la dinámica epide- cepción de no linealidad como iteración de efec-miológica de las enfermedades infecciosas a tra- tos en un sistema dinámico. Koopman & Longinivés de un sistema de ecuaciones diferenciales, (7) desarrollaron un modelo teórico de transmi-aún dentro de una expectativa de modelado line- sión de enfermedad en el que con claridad defi-al de la discontinuidad (38). Arnold (39) se refie- nen a la no linealidad como recursividad, porre a las epidemias como ejemplo de una pertur- referencia a los procesos iterativos de la dinámicabación catastrófica que se propaga en un cierto epidemiológica. Estudiando la asociación entremedio del espacio-tiempo, que podría igualmen- niveles de exposición domiciliar al mosquito yte ser expresada a través de modelos de turbulen- riesgo de infección por dengue en México, estoscia. Philippe (40) estudió un brote de meningitis autores produjeron una intrigante y poderosameningocóccica en Montreal desde el punto de demostración de la utilidad del modelado no line-vista de esta aplicación particular de la teoría del al para evidenciar los efectos de los niveles decaos, a partir de la concepción de umbral (thres- agregación sobre una asociación epidemiológica.hold), sugiriendo finalmente que el modelo (line- Con base en un análisis epidemiológico conven-al) de Anderson se aplica a sistemas estables cional, lineal, de base individual, encontraroncomo las endemias mientras que las epidemias medidas relativamente estables de no asociaciónpertenecerían al orden de los sistemas dinámicos (OR hasta 1,1; Fracción Etiológica hasta 1,3%)caóticos. A partir de una perspectiva de análisis que además no variaban con la proporción de laespacial, Daniels (41) analizó ondas epidémicas población expuesta al riesgo. Entretanto, cuandocon velocidad finita con el auxilio de un modelo se consideró una definición ecológica para lano lineal basado en el que se designó como variable de exposición y cuando se incorporó al"abordaje de perturbación estándar". Desde el modelo un factor de dependencia de la exposi-punto de vista de la evaluación de intervenciones ción como resultado de la incidencia (o sea, unaen salud, Struchiner et al. (42) desarrollaron abor- tasa de "realimentación" de la epidemia), sedajes no lineales y no normales con base en observó un aumento acumulativo de la tasa demodelos de "estado-espacio" para la estimativa infección resultando en un OR de 12,7 y en unaretrospectiva de parámetros de transmisión de Fracción Etiológica de hasta 17,5% (7).infección a partir de datos corrientes de prevalen- En tercer lugar, el concepto de “no line-cia e inmunoprotección. alidad” ha sido empleado para designar efectos En segundo lugar, el adjetivo no lineal potencializados de estímulos débiles en sistemasha sido usado para significar recursivo o iterativo, dinámicos complejos. La demostración másen el sentido de los efectos de sistemas dinámi- popular e interesante de esta modalidad de caos,cos no convergentes y no finalísticos. La diferen- en el campo de la meteorología, será tal vez elcia, en esta concepción particular de no lineali- llamado Efecto Mariposa, descrito por Lorenzdad, entre sistemas dinámicos lineales y no line- (14) en un trabajo curiosamente intituladoales se encuentra en la ocurrencia o no de flujos "Predictability: Does the Flap of a Butterflysde retroalimentación del sistema, los famosos cir- Wings in Brazil Set Off a Tornado in Texas?". Lacuitos de feed back. En ese caso, la no linealidad reducida predictibilidad de los modelos genera-constituye una propiedad de los sistemas dinámi- dos a partir de esta definición de no linealidadcos (y no de sus relaciones internas), implicando se debe a la "hipersensibilidad" del sistema enque éstos no constituyen meros productores de relación a procesos de interacción y sinergis-efectos (o outputs) y que sí son determinados por mo. Esta propiedad, técnicamente definidaellos. Con respecto a este caso específico, vea- como "sensibilidad a las condiciones iniciales",mos algunos ejemplos en el área de la Salud fue prevista y matemáticamente formulada porColectiva: Halloran & Struchiner (43) sistematiza- Poincaré hace casi un siglo atrás (15). Se trata deron algunos modelos analíticos para efectos recu- una propiedad esencial de los sistemas dinámi-rrentes en epidemiología, tales como los proce- cos que abre camino a modelos explicativossos de inmunización en poblaciones, señalando basados en "determinaciones débiles" o efectosque la noción de "evento dependiente" propuesta sensibles (interacciones), o sea, modelos con
  6. 6. 128 NAOMAR ALMEIDA-FILHOSALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006 menor grado de precisión y reducida estabilidad donde el conocimiento de cualquier valor de x predictiva con base en configuraciones conoci- posibilita la predicción de un valor y correspon- das de factores o determinantes. diente. En el caso de los atractores extraños, la La importancia de los efectos potencia- pérdida de poder de predicción ocurre en parale- lizados o sinérgicos no puede ser negada de nin- lo a un aumento de la capacidad de previsión del gún modo. No obstante, en mi opinión, este ele- modelo, donde “previsión” implica una anticipa- mento de la no linealidad ha sido relativamente ción del estado del sistema con base en la estabi- sobrestimado en el proceso de construcción teó- lidad relativa de las transformaciones de sus pará- rica de los paradigmas alternativos, en la medida metros. De estas operaciones resultarían patrones en que algunos autores llegan a sugerir que la de figuras dinámicas o formas de movimiento (los misma definición de “caos” consistiría en “fluc- famosos fractales, como veremos a continua- tuaciones generadas por una dependencia sensi- ción), más que funciones de cálculo. ble a las condiciones iniciales” (44). La consideración de los efectos "débi- Uno de los conceptos ya mencionados, les" y de los factores de interacción posibilita el de “atractores extraños”, puede ser inmediata- finalmente la operacionalización de modelos de mente correlacionado a esta definición particu- sistemas dinámicos bajo la forma de redes de lar de no linealidad como recurrencia, recursivi- puntos sensibles, a nuestro ver con un alto poten- dad o iteratividad. Los “atractores extraños” cial para la construcción del objeto salud. En el constituyen una forma particular de expresión campo de la Salud Colectiva, ya existen algunos gráfica de las asociaciones de elementos de los interesantes ejemplos de aplicación de este enfo- sistemas dinámicos iterativos, por lo tanto apro- que específico de la teoría del caos, particular- piadas para la representación de relaciones no mente en relación a la epidemiología de enfer- lineales en el llamado “espacio de fase” (b). Un medades transmisibles. El estudio pionero de ejemplo de atractor extraño se encuentra en la Schaffer & Kot (45), que identificó patrones de Figura 1 (Atractor de Lorenz), donde se puede dinámica no lineal en una serie epidémica de notar una reducción de la capacidad de predic- sarampión, abrió camino para todo un programa ción de los ciclos y ritmos del modelo. de investigación dirigido al desarrollo de técnicas Predicción es aquí referida en el sentido estricto para la identificación de caos y no linealidad en convencional de anticipaciones posibles de pun- procesos epidémicos. Olsen & Schaffer (46), ana- tos/valores singulares de un sistema dado, como lizando datos del sistema de vigilancia epidemio- por ejemplo, en el modelo predictivo y = a + bx, lógica de la ciudad de Nueva York, encontraron Figura 1. ATRACTOR DE LORENZ Fuente: Wikipedia. Atractor de Lorenz.
  7. 7. COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 129 SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006atractores extraños con configuraciones bastante diseñados por computador. En verdad, se delineadiferentes para sarampión y varicela, evidencian- así el desarrollo de una nueva geometría, basadado que, a pesar de que ambos perfiles epidémi- en la persistencia de formas, patrones y propieda-cos ocurrieron en un ciclo anual, la dinámica de des de los objetos en los diferentes niveles de suesta ocurrencia parece obedecer a parámetros estructura jerárquica. En contraposición a la con-completamente distintos, evidenciando el reduci- cepción convencional de infinito, elementodo grado de predictibilidad de los modelos expli- estructurante de la geometría euclidiana clásica,cativos de las epidemias infantiles. Finalmente, la idea de fractalidad reposa sobre el concepto deGrenfell, Bolker & Kleckowski (47), empleando "infinito interior". En palabras del propiotécnicas de simulación parametrizada con atrac- Mandelbrot (49 p.123):tores extraños, desarrollaron una interesantedemostración de la ocurrencia de no linealidad las formas euclidianas se muestran inútiles para el modelado del caos determinístico o de siste-en modelos SEIR sometidos a diferentes interva- mas irregulares. Estos fenómenos precisan delos de temporalidad. geometrías bien distantes de triángulos o de cír- culos. Requieren estructuras no euclidianas, en particular, una nueva geometría llamada geome-FRACTALIDAD tría fractal. Un ejemplo primitivo de un fractal se Dentro del conjunto de proposiciones encuentra en la posibilidad de dividir un segmentoque pretenden inaugurar un nuevo paradigma en de línea en dos partes iguales, que podrán a su vezla ciencia contemporánea, el concepto de "fracta- ser divididas, y así sucesivamente, manteniéndoselidad" parece el más fascinante y de mayor utili- siempre la forma original de un segmento dedad para el desarrollo de modos alternativos de línea dividido por la mitad. De esta manera, seproducción de conocimiento científico. El neolo- puede representar de un modo altamente sintéti-gismo "fractal" fue acuñado por Mandelbrot (48), co la constatación de la estabilidad de una pro-a partir del término fractus del latín, para desig- piedad dada a través de los diferentes niveles delnar figuras recurrentes resultantes de la infografia sistema. En el campo matemático, cuna de estade patrones registrados por atractores extraños ruptura en particular, diversas representacionesFigura 2. COPO DE NIEVE DE KOCHFuente: Wikipedia. Copo de nieve de Koch.
  8. 8. 130 NAOMAR ALMEIDA-FILHOSALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006 Figura 3. TRENZADO DE SIERPINSKI Fuente: Wikipedia. Triángulo de Sierpinski. de la fractalidad se han tornado clásicas (50), cuaternario del ADN constituye una manifestación como el copo de nieve de Koch (Figura 2), el fractal en el campo de la genética, siendo la técni- trenzado de Sierpinski (Figura 3) y los conjuntos ca de PCR (polymerase chain reaction) una aplica- de Mandelbrot (Figura 4). ción tecnológica del concepto de fractalidad con Diversos comunicadores del nuevo inmediatas repercusiones prácticas (51, 52). La paradigma resaltan la ocurrencia de fractalidad Figura 5 muestra un árbol fractal, ilustración bastan- en el campo físico y en el campo biológico, par- te sugestiva del tipo de fractalidad encontrada en ticularmente en la geofísica y en la botánica (31). las ciencias naturales. Con las debidas reservas, La propia configuración helicoidal del modelo una variante de la noción de fractalidad puede ser Figura 4. CONJUNTOS DE MANDELBROT Fuente: Wikipedia. Benoît Mandelbrot.
  9. 9. COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 131 SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006Figura 5. EJEMPLO DE ÁRBOL FRACTALFuente: University of Colorado. Molecular Cellular and Developmental Biology (MCDB).identificada en la famosa cuestión local versus niveles" (cros-level inference) como alternativaglobal, que ha alimentado una discusión de viable para la reducción de la llamada falaciaextrema actualidad en las ciencias sociales con- ecológica, principal obstáculo potencial para eltemporáneas (53). desarrollo analítico de los modelos ecosociales Desde el punto de vista teórico, tene- (56, 57). De todos modos, en ambas proposicio-mos algunos ejemplos de propuestas inspiradas nes, los procesos de la salud-enfermedad-cuidadoen la idea de fractalidad que suponen la anun- pueden ser interpretados como parte de unaciación de nuevos paradigmas en el área de la dimensión fractal que atraviesa los diversos nivelesSalud Colectiva. La propuesta de los "modelos del sistema, de las moléculas y de las células a losecosociales" de Krieger (54) se fundamenta órganos, a los sistemas fisiológicos, a los cuerpos,esencialmente en la aplicación de una perspec- a los grupos, a las poblaciones, a las sociedades.tiva fractal al proceso de construcción del obje- En la investigación en salud, de modoto de la Salud Colectiva, donde el elemento de general, son raros los usos del abordaje fractal.fractalidad sería justamente la interpenetración En una de las pocas excepciones, Lipsitz &entre lo biológico y lo social, repetida en todos Goldberger (58) analizaron el proceso de enveje-los niveles, del subcelular al societario. cimiento como una pérdida de la "complejidad"Infelizmente, la autora no presenta ejemplos o del organismo, resultando en un aumento de latentativas de aplicación, avanzando poco allen- fractalidad por la senescencia. En el campo de lade la formulación preliminar de esta atrayente Salud Colectiva, a pesar de las evidentes aplica-proposición, concientemente postulada como ciones potenciales de la noción de fractalidad,una metáfora teórica. Veo también la propuesta infelizmente no encontré ningún ejemplo dede Susser & Susser (55) de un "paradigma de las modelado de los problemas de la Salud Colectivacajas chinas" para la epidemiología del futuro basada en alguna forma de análisis fractal, excep-como una tentativa de expresión de la fractali- to, una vez más, en el estudio de las epidemiasdad de los sistemas complejos de la salud-enfer- de enfermedades transmisibles, como la propues-medad, a pesar de que los autores, haciendo ta de modelado espacial de ondas epidémicasreferencia apenas en passant a los distintos gra- presentada por Durrett (59).dos de complejidad jerárquica de los sistemas, No obstante la carencia de aplicacio-nada mencionaran de la teoría de los fractales. nes concretas de la noción de fractalidad en la En lo que se refiere a la operacionaliza- Salud Colectiva, es evidente su utilidad poten-ción de estas propuestas, tanto Susser & Susser cial especialmente en el área de entrenamiento(55) cuanto Krieger (54) consideran críticamente de recursos humanos, en busca de mayor efi-la perspectiva de uso de la inferencia "a través de ciencia en un contexto de reducidos recursos
  10. 10. 132 NAOMAR ALMEIDA-FILHOSALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006 humanos y materiales (a través de estrategias de (67, 68). De esta manera, se impone una delimita- capacitación por multiplicación, por ejemplo). ción precisa y de cierto modo arbitraria en lugares Más allá de eso, algunas propuestas de vigilancia y momentos donde efectivamente existe fluidez en en salud a través de áreas y eventos centinela los límites espacio-temporales de los elementos de (60, 61, 62) muestran una lógica inversa a la un sistema dado, que podemos denominar de noción de representatividad estadística, postu- Borrosidad 1. lando estrategias de muestreo por tipos seleccio- Segundo, la consideración de la lógica nados (63), que también emplean la lógica frac- borrosa implica una recuperación de la contex- tal para justificar la importante noción accesoria tualización (o referencialidad) como etapa crucial de "representatividad débil". del proceso de producción de conocimiento. En este caso, se borran los límites externos del siste- ma, o sea, la interfaz entre los sistemas entre sí y “BORROSIDAD” de éstos con el contexto, o los supersistemas que los incorporan, conformando lo que podemos llamar de Borrosidad 2. Esta modalidad de borro- Entre las concepciones menos conoci- sidad grosso modo remite a lo que Maturana (69) das de los nuevas abordajes paradigmáticos, se denomina de “acoplamiento estructural”. sitúa la "teoría de los conjuntos borrosos" (en Por último, la crítica de la noción de inglés: “fuzzy set theory”), propuesta por Lofti límite implica también un cuestionamiento de la Zadeh en el inicio de la década del ‘60 (64). Se categoría epistemológica de la objetividad, reto- trata de un abordaje crítico de las nociones de mando el clásico problema del observador como límite y de precisión, esenciales a la teoría de los efecto de una Borrosidad 3. En este caso, es atra- conjuntos en la que se basa la analítica formal de yente la referencia, por analogía simple, a la deli- la ciencia moderna. mitación fluida, ambigua, contradictoria y confusa Esta concepción lógica rompe con el entre sujeto y objeto en el proceso de la investi- convencionalismo aristotélico que define los fun- gación. Paradigmática de esta modalidad de damentos epistemológicos de la certeza con base borrosidad será ciertamente la cuestión funda- en los principios de la identidad, de la no contra- mental de los límites de la percepción humana, dicción y del tercero excluido (65). Como corola- como producto de "correlaciones senso-efecto- rio de la ruptura propuesta, habría tres modalida- ras" de un organismo referido como observador des de incerteza –la contradicción, la confusión y enredado en espacios perceptuales compartidos la ambigüedad– no pasibles de formalización con los objetos observados (70, 71). lógica y matemática, por lo tanto fuera de los lími- Examinemos ahora dos tentativas de tes de la racionalidad científica clásica. A éstas se aplicación de la noción de borrosidad a distintas agrega la “borrosidad” (fuzziness), propiedad par- cuestiones de investigación en el área de la Salud ticular de los sistemas complejos en lo que se Colectiva: el uso de modelos prototípicos en la refiere a la naturaleza de los límites infrasistémi- investigación etnográfica en salud mental (72, 73) cos impuestos a los eventos (unidades del sistema) y la definición de estimadores epidemiológicos de y al propio sistema (66), arbitraria en sus relacio- riesgo a través de la lógica borrosa (74, 75). nes con otros sistemas, con los supersistemas La teoría de la categorización natural, (contextos) y con los respectivos observadores. propuesta por Rosch (76) y desarrollada por Lakoff En primer lugar, la teoría de los conjun- (77) en el dominio de la lingüística, ha permitido tos borrosos implica una crítica radical a la noción el estudio de esquemas cognitivos complejos a de evento como fragmentación arbitraria de los partir del concepto de “prototipo”. De acuerdo procesos de transformación y de los elementos de con la teoría, este concepto se refiere a elementos los sistemas dinámicos. Algunos conceptos opera- nucleares definidores de una categoría cognitiva tivos del campo de la salud, como por ejemplo dada, considerando dos importantes presupuestos enfermedad y riesgo, son ejemplos de esta ontolo- teóricos: (a) los trazos centrales prototípicos, y no gía conjuntista de la ciencia convencional, confor- aquellos periféricos, son semiológicamente crucia- me tuve ocasión de discutir en otras oportunidades les para la construcción de las categorías, con base
  11. 11. COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 133 SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006en la noción wittgensteiniana de family resem- traducir en los términos de la lógica de los con-blances; (b) las similaridades transculturales articu- juntos borrosos los indicadores epidemiológicoslan el núcleo semántico de las categorías prototípi- de asociación, aplicándolos principalmente alcas por medio de analogías, paralelismos y conti- análisis de riesgo en estudios ambientales.nuidades de acuerdo con una variedad de criterios Siguiendo rigurosamente una lógica formal, losfuzzy (con mayor o menor grado de borrosidad). estimadores de riesgo relativo más usuales de laPor lo tanto, la categorización cognitiva que orien- epidemiología son definidos como una razón deta la acción estaría más de acuerdo con un mode- probabilidades condicionales a la exposición a unlo de prototipos borrosos que con una clasifica- supuesto factor de riesgo, R= f (E), en que el esti-ción jerárquica de categorías estables y mutua- mador de riesgo R representa una probabilidad pmente excluyentes (78). de ocurrencia de una enfermedad D dada una Aplicando el concepto de borrosidad en exposición E, o sea, p(D|E). Según estos autores,la investigación en salud mental desde el punto de entretanto, en el escenario de una nueva lógicavista de la epidemiología, Mezzich & Almeida- borrosa, estos indicadores deben ser expresadosFilho (72) propusieron comprender los cuadros en términos de posibilidades condicionales, tantodiagnósticos de los sistemas nosológicos actuales en el sentido de niveles de exposición como decomo prototipos y no como tipos ideales de obje- gravedad de la enfermedad. Para eso será necesa-tos unívocos y precisamente definidos. rio estimar funciones de distribución de posibili-Recientemente, este abordaje fue retomado por dades equivalentes a distintos grados de pertenen-Johansen et al. (79) a fin de investigar la validez cia asociados a cada subconjunto borroso, resul-del prototipo borderline personality disorder tando en modelos linguísticos de inferencia(BPD) como un constructo del sistema diagnóstico borrosa. En la formulación original de Zadeh, elDSM-IV. En el campo de la psiquiatría transcultu- creador de la fuzzy logic, como sabemos, la fun-ral, Almeida-Filho, Bibeau & Corin (73) proponen ción F de pertenencia R(x,y) de una relación Rque la teoría de los prototipos puede ser apro- en un conjunto borroso A es dada por operado-piada en la siguiente dirección: primero, las res de inferencia del tipo max: V - min: Λ, en quecategorías prototípicas no pueden ser separadas F(y) Vx [A(x) Λ R(x,y)].de las aciones concretas de las personas; segun- Aplicando estos parámetros, de acuerdodo, tales modelos de acción son incorporados con Massad & Struchiner (74), es posible definir una(literalmente: almacenados en el cuerpo) en lossujetos tanto como configurados en la mente; y Fuzzy Odds Ratio, FOR, como la razón entre la posibilidad condicional de desarrollo de unatercero, los modelos prototípicos son operados cierta enfermedad cuya gravedad es d, dado queen la llamada interfaz entre los mundos indivi- el individuo esté expuesto a un cierto nivel deldual y social. En el abordaje propuesto, los pro- factor ambiental e, y la posibilidad de que latotipos deben ser, por lo tanto, considerados misma enfermedad con gravedad d se desarrollecomo producto de una historia singular indivi- dado que el individuo no esté expuesto al fac-dual y de experiencias colectivas, integrando tor ambiental, por lo tanto e. (...) un elemento que pertenezca a un conjunto A con grado deasí procesos globales, escenarios locales y pertenencia a, puede pertenecer también a otroactos particulares. En ambos casos, el concepto conjunto B, con grado de pertenencia b, dondede prototipo no solo implicaría borrosidad en B no es complementario de A, o sea A ∪ B ≠ ylas categorías cognitivas y en los objetos onto- A ∩ B ≠ ∅. Entonces, en la exposición anteriorlógicos sino también representaría una manifes- e no es complementario de e. La medida FOR es dada portación o efecto de fractalidad en sistemas sim-bólicos cognitivos, tanto nosológicos (en el pri- FOR = max[r(e|d)] max[r(e|d)] / max[r(e|d)] max[r(e|d)]mer caso) como culturales. Veamos ahora un interesante ejemplo A pesar del estado de aplicación aúnde aplicación de la idea de conjuntos borrosos incipiente de la lógica borrosa en el campo de laproveniente de la epidemiología, la vertiente salud, y más allá de los ejemplos aquí presenta-manifiestamente más cuantitativa de la Salud dos, son evidentes los usos potenciales de esteColectiva. Massad & Struchiner (74) propusieron abordaje en los procesos de toma de decisión en
  12. 12. 134 NAOMAR ALMEIDA-FILHOSALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006 la subárea de gestión y administración en salud, realmente orientadas en la misma dirección y o en los sistemas de producción estructurada de que el sistema entero converge sobre ese elemen- diagnósticos, principalmente para tratar la llama- to. Veamos en la Figura 7, por otro lado, ejem- da comorbidad. Además de eso, existe un gran plos variados de redes, incluyendo una represen- uso potencial de este abordaje en los casos de tación de red multiniveles con proyección. análisis de grados y superposición de exposición La teoría de las redes constituye un y gravedad diferenciada, según fue específica- importante capítulo de la matemática y de la física mente desarrollado en las propuestas que se modernas, donde es denominada "teoría de los encuentran en la reciente compilación de Massad grafos". En las ciencias físicas, los sistemas y las y colaboradores (75). redes son concebidos como informaciones organi- zadas en la forma de patrones topológicos distin- tos. En el lenguaje topológico, la red se llama TEORÍA DE REDES grafo, los nodos son vértices y las conexiones son lados. El estudio de la topología de los grafos ha atraído mucho interés en la mecánica estadística Actualmente, el tema más en boga en de redes complejas. Watts (82), Albert & Barabási la teoría de la complejidad es el concepto de (83), Newman (84), Strogatz (81) y Barabási (80) redes. Los dos mayores best-sellers recientes de ofrecen excelentes resúmenes de esta floreciente la literatura de divulgación científica en los literatura sobre la topología de las redes. EE.UU. tratan del concepto de redes. Ambos son Podemos usar los modelos de redes de de lectura agradable, informativos y tienen títulos dos maneras. Una implica extraer de un conjun- sugestivos: uno (80) lleva como título Linked, o to de observaciones una estructura de explica- simplemente "conectado"; el otro (81) se intitula ción, o sea, crear un dispositivo explicativo, bajo Sync, abreviatura en inglés para "sincronizado". la forma de una red donde los eventos constitu- La teoría de redes aparece como una yen nodos y sus relaciones de determinación actualización crítica de la teoría general de los conforman conexiones. En ese caso, resulta muy sistemas, influyente en la vanguarda científica de eficiente representar a los sistemas complejos los años ‘50. Estructuralmente, el sistema es un mediante modelos de red. Pero, por otro lado, modelo compuesto por partes, con una entrada o también podemos usar los modelos de red como input, una estructura de procesamiento y una instrumentos de transformación de la realidad, salida o output; la red, por su lado, no se compro- configurando proyecciones articuladas de even- mete con ese tipo de organización orientada por tos como estrategias de planificación. Claro que finalidad. Noten en la Figura 6 que en un sistema las dos finalidades de la herramienta redes se todas y cada una de las relaciones se encuentran pueden articular en algún momento. Figura 6. CONTRASTE ENTRE “SISTEMA” Y “RED” Sistema Red Input Output A B C Fuente: Elaboración propia.
  13. 13. COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 135 SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006Figura 7. EJEMPLOS VARIADOS DE REDFuente: Elaboración propia en base a Wikipedia. Las redes han sido clasificadas como que la matemática inicia su entrada en el paradig-redes virtuales y redes reales. Las redes virtuales ma de la complejidad con la teoría de los grafostienen dos modalidades: redes randómicas y basada en redes randómicas. De allí deriva unredes conceptuales. Las redes randómicas sirven trabajo de investigación y exploración quecomo un patrón y son construidas respetándose comienza por evaluar si las redes randómicas deparámetros aleatorios puros, concediéndose a hecho existen y operan en otros campos de cono-cualquier conjunto de elementos de la red la cimiento, en la tecnología, en el lenguaje, en lasmisma chance de conectarse a los otros nodos. sociedades, en las organizaciones; entonces sePor medio de procesos estocásticos, se crea una comienzan a descubrir interesantes propiedadesred que tiene sus vértices con todas las conexio- de las redes reales que no estaban siendo consi-nes posibles regidas por el azar. La expresión deradas en las formalizaciones teóricas.estructural de las redes randómicas permite defi- Las redes tienen propiedades que vannir conexiones a través de patrones aleatorios más allá de la simple integración de propiedadespuros a punto de dejar la red totalmente satura- de sus componentes. Organización por nivelda. Por otro lado, la red puede ser montada con (levelness), agregabilidad (clustering), "mundo-criterios propositivos o restrictivos, operacionali- pequeñidad" (smallworldness) y fractalidad sonzando sus conexiones sin usar patrones aleatorios las propiedades más útiles para entender losde definición, haciéndolo mediante elecciones casos especiales de grafos cognitivos y redesarbitrarias intencionales basadas en conceptos sociales. Existe una gran cantidad de investigacio-formales o teóricos. Se trata aquí de redes con- nes de redes sociales sobre cómo se forman losceptuales en sentido estricto. vínculos entre actores y cuáles son las conse- Las redes reales son aquellas encontra- cuencias de tener una determinada posición endas en la naturaleza, en la sociedad o construidas una red (85). La terminología es un poco diferen-como obra humana, formando parte de algún te: nodos/vértices son actores y conexiones/lazosproyecto tecnológico. Una cosa interesante es son vínculos. La mayoría de las investigaciones
  14. 14. 136 NAOMAR ALMEIDA-FILHOSALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006 sobre redes sociales han utilizado una perspecti- constituyen entre lo determinístico y lo aleatorio. va individual, perdiendo, así, la oportunidad de Los investigadores que exploran esa vía descu- esclarecer la estructura de la acción colectiva. brieron, por ejemplo, que la Internet tiene una Cuando los investigadores comenzaron estructura inusitada, en ese punto de vista, pues a explorar las redes reales, encontraron en el no obedece a los modos conocidos de planea- capítulo de las redes sociales un intrigante fenó- miento y organización. Antes se pensaba que la meno que permitió identificar una importante Internet se organizaba de modo randómico, pero propiedad de las redes, que en inglés fue deno- ahora se descubre que su autoorganización no es minada smallworldness. Propongo llamarla ni aleatoria ni planeada, pero sí basada en la "mundo-pequeñidad", como una traducción libre “mundo-pequeñidad”. del término, que significa la propiedad de las A pesar de la formalización reciente de redes de crear atajos o formas de acortar distan- tales avances en la teoría de redes, varios grupos cias entre vértices de su malla, tornándola así el de investigación e investigadores individuales ya "mundo pequeño". El descubrimiento de esa pro- adelantaron diversas aplicaciones de ese enfoque piedad es atribuida a Milgram (86), al probar la en el campo de la salud humana. En el nivel de hipótesis de que la red de relaciones sociales es los procesos biológicos de la salud, se destacan un "mundo pequeño", donde las personas se los usos de la teoría de redes en la investigación conectan unas a las otras de modos más intensos en proteómica (revisados en Grindrod & Kibble y variados de los que estamos acostumbrados a 2004) (87), tanto como los estudios de Promislow reconocer. El experimento de Milgram fue simple (88) sobre redes complejas de síntesis de proteí- y elegante: algunas personas seleccionadas en nas implicadas en el proceso de senescencia, y el Kansas y Nebraska recibieron cartas destinadas de Morton & Munakata (89) sobre redes neurales (pero sin dirección) a una única persona en como matrices de variabilidad del desarrollo cog- Boston, con la siguiente regla: la carta debía ser nitivo. En el campo específico de las neurocien- enviada para alguien de su círculo de conocidos cias, registramos la investigación de Lee et al. que ellos (los seleccionados) pensaran que tendría (90) sobre redes cerebrales como modelado de alguna aproximación con esa dirección. Se descu- las esquizofrenias y la hipótesis de redes tipo brió lo siguiente: la mayoría de las cartas llegó a la "small-world" para la comprensión de los fenó- dirección correcta, en un tiempo muy corto. menos de la memoria y de los sueños de Tsonis Algunas cartas llegaron en apenas tres etapas, otras & Tsonis (91). A nivel poblacional, estudios epi- llegaron en nueve, ninguna pasó de dieciocho eta- demiológicos de enfermedades transmisibles han pas y la media fue de seis etapas. Para explicar empleado la teoría de redes para proponer mode- tales hallazgos, Milgram formuló entonces la céle- los dinámicos de difusión epidémica, especial- bre "teoría de los seis grados de separación". mente en HIV/AIDS (92) y en la reciente epide- Cuando ya en la década de 1990, los mia de SARS. En este caso, se destacan los mode- teóricos de la complejidad comenzaban a cons- los de forecast & control producidos por Meyers truir la teoría de las redes, avanzando en la for- et al. (93) y por el grupo de la Universidad de San mulación matemática de las reglas de conexión Pablo, antes citado (94). características de redes randómicas, descubrie- ron que los antiguos estudios de Milgram eran de suma importancia para comprender aquel proble- COMPLEJIDAD EN SALUD ma. Actualmente, confirmando lo que Morin identificaba en la sociedad contemporánea como "conexión hologramática", Duncan Watts (82), Conforme pudimos verificar en este ensa- Albert Barabási (80) y otros consideran la yo, caos y no linealidad, geometría fractal, emer- "mundo-pequeñidad" como una cuestión de base gencia y sistemas dinámicos, borrosidad y teoría de para toda la teoría de los grafos. Reconocida y las redes constituyen ejes de renovación paradig- estudiada inicialmente en redes sociales, esta mática que representan un enorme potencial de propiedad está siendo matemáticamente demos- avance en la producción de conocimiento científi- trada como definidora de redes teóricas que se co y desarrollo tecnológico en el área de la salud.
  15. 15. COMPLEJIDAD Y TRANSDISCIPLINARIEDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD COLECTIVA 137 SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006 Mismo que aún no se observe un patrón o de los fenómenos de la salud-enfermedad. Lade modelado teórico con aceptación general, las cuestión es que, considerando la insuficiencia depropuestas encaminadas valorizan la fragmenta- cada una de ellas aisladamente, ninguno de esosción fractal, el borramiento de los límites, la par- abordajes parciales puede dar cuenta de la nece-cialidad o relatividad de los puntos de observa- sidad de una síntesis. Creo que éste es el desafíoción, el dinamismo sistémico y los ciclos/ritmos, del momento, justamente el punto crucial que sela indeterminación o la contingencia del caos espera tal vez superar con auxilio de la teoría dedeterminístico como características de la formu- la complejidad.lación alternativa perseguida. El presupuesto de Morin (21) propuso la expresión neutrabase de estas perspectivas es que las teorías de "pensamiento complejo" en referencia a la capa-los procesos irreversibles y de la entropía de la cidad del pensamiento de lidiar con la incertezatermodinámica, de la incerteza y de la causalidad y la posibilidad de autoorganización, más allá deprobabilística de la física cuántica, de los siste- su dependencia de la noción de "unidad delmas dinámicos de la biología, en fin, los aborda- conocimiento". Veamos esta cita del más recien-jes de la complejidad en general, serían capaces te libro de Morin (95), síntesis de la reciente fasede producir nuevas metáforas útiles para com- ético-política de su filosofía:prender y superar el distanciamiento entre elmundo natural y el mundo histórico. Estas metá- Necesitamos concebir la insustentable comple- jidad del mundo en el sentido de que es preci-foras describen sistemas dinámicos complejos, so considerar en un solo tiempo la unidad y laautorregulados, mutantes, imprevisibles, produc- diversidad de los procesos planetarios, sus com-tores de niveles emergentes de organización (22). plementariedades al mismo tiempo que sus Epistemológicamente, tales propuestas antagonismos.de renovación paradigmática abren una discu-sión sobre el propio proceso de construcción de Donde Morin escribió "procesos plane-los objetos científicos. En otras palabras, ¿de qué tarios", propongo leer "procesos de salud".manera se puede tomar este proceso como un Pienso que con eso podemos aprender lomodo de producción de objetos conceptuales siguiente: la estrategia metodológica capaz decapaz de instrumentalizar la propia práctica de la dar cuenta de la complejidad de los fenómenosciencia para repensar o reconstruir sus objetos? de salud no se resume a miradas múltiples coha-Se trata de desenvolver una filosofía de la ciencia bitando o coexistiendo en un campo científicoque se pueda tomar irónicamente como "no epis- dado, sino que es preciso descubrir la unidad entemológica", una epistemología que se presenta esa inmensa diversidad compleja de objetos,con una naturaleza mucho más propositiva o nor- miradores y miradas.mativa que constatativa (61). Al contrario de lo No es difícil demostrar que un mismoestablecido por la epistemología heredada, el objeto puede ser visto en diferentes ángulos, peroobjeto del conocimiento no es una representa- eso no necesariamente contribuye para el cono-ción de la “cosa”, un equivalente abstracto de cimiento más completo y profundo de ese obje-objetos concretos, y, por consiguiente, no existe to. Tomemos como ejemplo una silla. Podemosuna determinación exclusiva del objeto del cono- tener el discurso del economista sobre la silla, acimiento por el objeto concreto, pero sí una rela- partir de los procesos económicos que producención de referencia (29). Se propone, se construye este objeto; un ergonomista puede evaluar la sillay se crea un objeto científico por referencia a desde el punto de vista del confort; un diseñadoreventos, procesos y fenómenos que se sitúan en hablará sobre su estética y funcionalidad; el dis-el mundo concreto. curso de un antropólogo sobre objetos en las Lo que recapitulamos hasta ahora de la diferentes culturas que sirven para sentarse –yteoría de la complejidad, en sus principales ele- que aquí llamamos de silla– será ciertamentementos de no linealidad, sistemas dinámicos, muy diferente de los anteriores; los historiadoresborrosidad, fractalidad y teoría de las redes, per- podrán discurrir sobre aquellos lindos mueblesmite la construcción de modelos que dan cuenta encontrados en las tumbas de los faraones. En fin,de aspectos parciales del problema, del proceso cada uno de esos discursos tendrá un rigor propio
  16. 16. 138 NAOMAR ALMEIDA-FILHOSALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006 y puede tener función, finalidad y especialidad, objeto salud-enfermedad. Más allá de los mode- aunque el conocimiento más integral y sintético los típicos del paradigma de la simplicidad, sobre la silla no será la simple suma o yuxtaposi- como vimos antes, tenemos a nuestra disposi- ción de los varios discursos sobre este objeto tan ción modelos fractales, modelos sistémicos, importante. Algo mayor que la mera suma de modelos borrosos, y precisamos avanzar en la esas formulaciones tiene que ser construido a fin dirección de modelos sintéticos, en el sentido de viabilizar el entendimiento de esa unidad en moriniano. Cada uno de esos modelos se refiere la diversidad, lo que envuelve también la cues- a un tema o faceta específica de algo que no tión de los antagonismos que necesariamente puede ser separado de un todo articulado. Por caben en ese discurso. eso, me arriesgo a decir que el objeto salud- Para ayudarnos a superar la duda de si enfermedad es simultáneamente estructural, sis- la díada salud-enfermedad debe o no inscribirse témico, prototípico, causal y probabilístico. en el registro de una disyunción o antagonismo, Según lo revisado en este ensayo, las Morin contribuye con dos importantes propues- tentativas de aplicación de las alternativas con- tas: la noción de integralidad del conocimiento y ceptuales y metodológicas típicas de abordajes el concepto de transdisciplinariedad. Por inte- de la complejidad sobre temas de salud-enferme- gralidad del conocimiento comprendemos la dad han sido innegablemente dispersas y fragmen- idea de que, en el paradigma de la complejidad, tadas. De manera general, sin fundamentación no es posible que exista conocimiento absoluto epistemológica rigurosa y articulación teórica y aislado, porque el pensamiento complejo es, clara y eficiente no se puede reconocer en tales por definición, relativo y contextual. Más aún, el iniciativas evidencias de cambio paradigmático conocimiento científico es integral y uno, aunque en el campo de la salud. En ese sentido, puede mismo así (y por eso mismo) permite una multipli- ser interesante considerar abordajes de la com- cidad de conocimientos parciales y fragmentarios. plejidad y de la teoría de las redes más como Por lo tanto, el pensamiento complejo implica uni- una exploración en el sentido de modelar el dad con multiplicidad y unidad en la diversidad. objeto salud/enfermedad, proponiendo una Uno de los grandes problemas en el estructura fractal de red con base en una unidad área de la salud es que algunos de sus subcam- fractal que, a cada punto, al ser desdoblada y pos toman modelos determinísticos causales ampliada, revela la misma forma. Veamos el como si fuese ésta la única manera de definir el ejemplo de la Figura 8, donde la noción de salud Figura 8. SALUD COMO RED FRACTAL Medio Ambiente Diversidad SALUD Desarrollo Cultural Económico Desarrollo Social Fuente: Elaboración propia.

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