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Prevencion y control de las nav

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Prevencion y control de las nav

  1. 1. Prevención y control de la NAV “De medidas simples a complejas” Manuel Mayorga, MD Intensivista
  2. 2. Hospital de Maternidad de Viena “Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal” 1860 Ignaz Phillipp SEMMELWEIS 1818 - 1865
  3. 3. Mortalidad materna por Fiebre puerperal Hospital de Maternidad de Viena 1841 -1848 Variable Sala atendida por Médicos Sala atendida por Matronas Partos 20,042 3556 Defunciones 1989 45 Tasa de mortalidad(%) 9.92 1.27 Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.
  4. 4. Girolamo Fracastoro (1483-1553) Miasmas: conjunto de emanaciones fétidas de suelos y aguas impuras
  5. 5. Guantes quirúrgicos William Steward Halsted (1852-1922)
  6. 6. “A partir de hoy, 16 de Mayo de 1847, todo médico o estudiante que salga de la Sala de Autopsias y se dirija a la de los alumbramientos tiene obligado , antes de entrar en esta, a lavarse cuidadosamente las manos en una palangana con agua clorada dispuesta en la entrada. Esta disposición rige para todos sin excepción. Firmado: Semmelweis”
  7. 7. Mortalidad materna por Fiebre puerperal luego de implementar Lavado de manos Hospital de Maternidad de Viena Variable ANTES DESPUES Partos 20,042 17,791 Defunciones 1989 691 Tasa de mortalidad(%) 9.92 1.33 Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.
  8. 8. Higiene de manos Antes y después del contacto con paciente con TET o TT, cualquier dispositivo respiratorio, membranas mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias de pacientes [ CDC IA ] Independientemente si se usa o no guantes “Primero lo primero”
  9. 9. La práctica de la medicina: cada vez más compleja y sofisticada Incremento de la población anciana e inmuno comprometida Retos del Siglo XXI
  10. 10. Healthcare Associated Infections (HCAI) Morbilidad Mortalidad Estancia Costos Resistencia Calidad de atención Seguridad del paciente
  11. 11. El grave problema de la resistencia a los antibióticos MRSA BLEEs VRE GISA - VISA Candida No-albicans Pseudomonas y Acinetobacter MDR
  12. 12. Siglo XXI: Bad Bugs!
  13. 13. Siglo XXI: No drugs!
  14. 14. Retos del Siglo XXI Las Compañías Aseguradoras exigen el reporte de los indicadores de performance de las IIH como requisito para los reembolsos
  15. 15. ¿Cómo se puede conocer el Efecto Preventivo que realmente tiene una intervención?
  16. 16. Revisiones sistemáticas y prevención de IIH Ausencia de recomendaciones sobre indicadores de desempeño Falta de integración de las necesidades de recursos y la viabilidad
  17. 17. IDSA Guidelines 2008
  18. 18. Neumonía Asociada al Ventilador (NAV) Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Health Care Associated Pneumonia (HCAP)
  19. 19. Impacto social de la NIH (NN) 2° IIH y la 1° en la UCI Incidencia 6 a 21 veces mayor en VM Tasa cruda: 1-3% x día VM Densidad de incidencia 10-15 por 1000 días VM Principal causa de muerte por IIH Mortalidad Cruda: 50% Mortalidad Atribuible: 30% Costo: $5,800 a $20,000/caso
  20. 20. Clin Infect Dis 2004;38:1141-1149
  21. 21. Factores de riesgo Modificables Factor de riesgo OR CI 95% Uso Bloquedores H2 2.5 1.2-5 Uso de antiácidos 20 Uso de sucralfato 3.44 Cambio corrugados < 48h 2.3 1.2-4.7 Uso de antibióticos 3.1/0.1 1.4-6.9/0.01-0.7 Posición supina 2.9 1.3-6.6 Nutrición enteral 31.2 3.3-294.8 Aspiración subglótica frustra 5.3 1.2-22.6 Presión cuff < 20 cmH2O 4.2 1.1-15.9 Traqueostomía 3.1 2.2-4.5 Uso de aerosoles 1.9 1.4-2.5 Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
  22. 22. Factores de riesgo No Modificables Relacionados al paciente Factor de riesgo OR CI 95% EPOC 18.3 3.8-89.8 Índice FOM > 2 10.2 4.5-23 Edad > 60 años 5.1 1.9-14.1 Coma 40.3 3.3-423.1 ARDS 9.7 1.6-59.2 TEC 5.2 0.9-30.3 Sexo masculino 2 1.5-2.7 Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
  23. 23. Factores de riesgo No Modificables Relacionados a la intervención Factor de riesgo OR CI 95% Neurocirugía 10 1.6-64.9 Cirugía torácica 2.16 Monitoreo PIC 4.2 1.7-10.5 Transporte fuera UCI 3.8 2.8-5.5 Reintubación 5.94 1.27-22.71 Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
  24. 24. Educación Médica Continua Educar al personal de salud que atiende pacientes en VM acerca de NAV, su epidemiología, factores de riesgo y pronóstico (A-II)
  25. 25. Vigilancia Activa Hospitales con programas de vigilancia tienen tasas de Neumonía 20% menores Se recomienda que personal del staff participe activamente en la colección y análisis de los datos de la vigilancia, con un pronto Feedback de los resultados (A-II)
  26. 26. Checklist Peter Pronovost, MD PhD Quality and Safety Research Group Center for Innovations in Quality Patient Care Division of Adult Critical Care Genius Grant MacArthur Foundation
  27. 27. Patogénesis de la NAV La Aspiración de bacterias que colonizan la Orofaringe o el Tracto Aerodigestivo, es la ruta de ingreso más común al árbol traqueo- bronquial [ 45% de sujetos sanos durante el sueño ] Neumonía Nosocomial: Infección endógena
  28. 28. Neumonía “Asociada al Tubo” (NAT) “Culpable soy yo”
  29. 29. Ventilación mecánica SIN tubo endotraqueal
  30. 30. Educar a los médicos sobre las estrategias de la ventilación mecánica no invasiva (B-III)
  31. 31. Estudio de cohorte prospectiva durante 28 semanas en 761 pacientes que requirieron VM > 48 h (129 NPPV, 607 IET y 25 IET/NPPV) en una UCI general francesa 0 5 10 15 20 25 30 35 IIH NAV Invasiva No invasiva Densidad de incidencia por 1,000 pacientes-día 13.2 4.4 } p < 0.05 14.2 30.3 } p < 0. 01
  32. 32. Estudio de cohorte retrospectiva con 479 pacientes consecutivos con EAEPOC y EAP que requirieron ventilación mecánica durante un periodo de 8 años (1994-2001) en una UCI médica francesa 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Uso NPPV IIH NAV Girou E, et al. Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003;290:2985-2991. 20% 8%p = 0.04
  33. 33. Estudio observacional multicéntrico de cohortes prospectivas en 106 pacientes evaluables con IRA que requirieron VNI en UCI o UCIN entre Abril del 2003 y Mayo del 2007 0 10 20 30 40 50 60 Neumonia Estancia UCI Mortalidad hospitalaria Éxito Fracaso Mayorga M, et al. Rev Iberoam Vent No Inv 2004;3:21-29 2% 53% 9.24 11. 6 14% 50% p < 0.001 p < 0.05 p < 0.05 { { {
  34. 34. No esterilizar o desinfectar rutinariamente la maquinaria interna de los ventiladores mecánicos (Clase II)
  35. 35. Cambio de Corrugados No cambiarlos rutinariamente. Sólo cuando presenten malfuncionamiento o estén visiblemente sucios (IA). Drenaje programado de condensado y no permitir que retorne al paciente (IB)
  36. 36. Mantenimiento de dispositivos y equipos Limpieza con Detergente Químico (Biocapa) Artículos semicríticos: DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL o ESTERILIZACIÓN No reprocesar dispositivos que han sido diseñados para un solo uso
  37. 37. Posición semirrecumbente (B-II) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Posición supina Posición semirecumbente 34% 8% Tasa de Neumonía Asociada a Ventilador p = 0.003 RCT en 86 pacientes en VM en UCI del Hospital Clínico de Barcelona Sedados, inconscientes y nutrición enteral Drakulovic, et al. Lancet 1999;354:1376-1382
  38. 38. Aspiración de Secreciones S. O. S Solamente SI ES NECESARIO Técnica Aséptica DOS OPERADORES con precauciones de barrera Sistema de aspiración ABIERTO o CERRADO Descartar sonda y solución luego de CADA ASPIRACIÓN
  39. 39. Tubo endotraqueal Aspirar SECRECIONES OROFARÍNGEAS antes de desinflar cuff Mantener adecuada PRESIÓN DEL CUFF Intubación ORO-traqueal Prevenir REINTUBACIÓN Facilitar EXTUBACION PRECOZ Tubos CASS y MEDICADOS
  40. 40. Continuos Aspiration Subglottic Secretion (CASS) Silver Coated Endotracheal Tube (SCET)
  41. 41. La Humedad Optima 6°C HA 6 29°C HA 19 21°C HA 10 36°C HA 35 37°C HA 44 Ventilación mecánicaVentilación espontánea Temperatura mínima 30°C Humedad mínima 30 mg/L TRAQUEA:
  42. 42. ¿Humidificadores activos o pasivos? HME HH
  43. 43. HH HMEvs. Malfunción técnica Alto costo de mantenimiento Incremento de la carga de trabajo de enfermería Condensación del agua en el corrugado: fuente de infección: ¿Mayor tasa de Neumonía? Facilidad de uso Relativo bajo costo (descartables) Disminución de la carga de trabajo de enfermería No condensación de agua en el corrugado: ¿Menor tasa de Neumonía?
  44. 44. Tipo de Humidificador y Neumonía Metanálisis de 8 RCTs con 1368 pacientes (1990-2003) VM > 7 díasGlobal RRR = 30% HME HH RRR = 43% HME HH Tasa de Neumonía Asociada a Ventilador
  45. 45. Variable HME-1 HME-7 N° aspiraciones traqueales/día 7.3 +/- 2.6 7.0 +/- 2.1 Días de secreciones tenaces 7 8 Oclusión del TET 0 0 N° pacientes con Atelectasia 2 2 PIP (cm H2O) 29.2 +/- 5.1 28.3 +/- 5.4 NAV por 1,000 días VM 16.4 12.4 Estancia UCI (días) 19.6 +/- 15.2 20.3 +/- 14.6 Mortalidad hospitalaria (%) 32 34 Costos (USD) $ 3,464 $ 412 ¿Cada cuanto tiempo se deben cambiar los HME? Crit Care Med 2002;30:232-237 No cambiar rutinariamente los filtros HME en menos de 48 horas (II) Cambiar cuando presenten malfuncionamiento o estén visiblemente sucios (II)
  46. 46. Perfil del HME para UCI Tipo: higroscópico/electrostático Restitución de humedad: >30 mg H2O Espacio muerto: < 40 ml Resistencia: < 2 cm H2O Peso: < 35 gr Eficacia de filtración: 99.999% Tamaño de partículas: < 0.3 u Test 24h VHC: Igual 24 h Test 24h MBT: Igual 24 h Medida de conexión al TET o TT: 15 mm Medida de conexión al corrugado: 22 mm Otros: Exento de partículas extrañas, rebabas y aristas cortantes
  47. 47. Tiempo de ventilación mecánica y tasa de NAV Días de ventilación mecánicaTasadeNeumoníax1000pacientes-día 1-3 % por día de VM
  48. 48. Sedoanalgesia en VM 1. Aumenta riesgo de aspiración 2. Disminuye eficacia de la tos 3. Disminuye clearance de secreciones 4. Prolonga el tiempo de VM 5. Aumenta el riesgo de NAV
  49. 49. RCT en 128 pacientes en VM con sedación IV continua (Midazolam/Propofol) en una UCI médica. En el grupo de estudio la sedación se interrumpía diariamente hasta que el paciente despertara, mientras que en el control, sólo se suspendía a criterio médico. Duración de VM Estancia en UCI 4.9 d vs. 7.3 d [ p = 0.004 ] 6.4 vs. 9.9 d [ p = 0.02 ] Kress JP. N Engl J Med 2000;342:1471-1477
  50. 50. Rápida recuperación al suspender infusión 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 Remifentanil Midazolam Tiempo de finalización de efectos luego de suspender infusión (h) 0.25 1.167 p < 0.001 Ensayo clínico multicéntrico internacional controlado- randomizado abierto en 105 pacientes críticos de UCI en VM hasta 10 días que comparó Remifentanil* c/s Midazolam vs Midazolam c/s Fentanyl o Morfina * No evidencia de acumulación ni tolerancia Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-R210
  51. 51. Reduce el tiempo de VM > 2 días 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Remifentanil Comparador Tiempo desde el inicio de la droga hasta la extubación 94.0 147.5 Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-R210 p = 0.033 * 0.1 – 0.15 ug/k/min 26% no recibieron Midazolam
  52. 52. Reduce el tiempo de Destete 0 5 10 15 20 25 30 Remifentanil Comparador Tiempo desde el inicio del destete hasta la extubación (h) 0.9 27.5 p < 0.001 Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-R210
  53. 53. Sedación consciente Riker R. JAMA 2009;301(5):489-99
  54. 54. Checklist Peter Pronovost, MD PhD Quality and Safety Research Group Center for Innovations in Quality Patient Care Division of Adult Critical Care Genius Grant MacArthur Foundation
  55. 55. Lista de chequeo en NAV ¿Higiene de manos? ¿Indicación de VM? ¿Se ensayó VNI? ¿Cabecera de cama > 30º? ¿Interrupción diaria de sedación vs suspensión Remifentanil vs switch a Dexmedetomidina: podemos iniciar Destete?
  56. 56. VIII Congreso Internacional de Medicina Intensiva 2005 Sociedad Peruana de Medicina Intensiva
  57. 57. X Congreso Internacional de Medicina Intensiva II Congreso Iberoamericano de Ventilación Mecánica No Invasiva I Encuentro Peruano-Español de Medicina Crítica The City of The Kings, 25-27 Junio 2009 Jordi Rello en el Perú

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