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Modulo1: Modulo TBC Introduccion

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Modulo1: Modulo TBC Introduccion

  1. 1. Manuales de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis La Tuberculosis: Introducción
  2. 2. Ministra de Salud Dra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER Viceministro de Salud Dr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA Director General de Salud de las Personas Dr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANO Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. Dr. CÉSAR BONILLA ASALDE Dra. IVONNE CORTEZ JARA Dr. OSWALDO JAVE CASTILLO Lic. RULA AYLAS SALCEDO Lic. ELADIA QUISPE YATACO Lic. ANA MARÍA CHÁVEZ PACHAS Agradecimientos: Estos Módulos fueron desarrollados para servir de apoyo a la capacitación del personal de salud en el manejo de personas con TB y a la aplicación de la nueva Norma de TB que publicó el MINSA el 2006. Los editores quieren resaltar el trabajo previo de Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del CDC por los manuales que ellos han desarrollado para otros públicos. También queremos agradecer el gran esfuerzo puesto por muchas personas para la publicación de estos documentos. Las siguientes personas participaron en la revisión inicial de los manuales: • Dra. Lily Bustamante Rufino. • Dr. Jimy Barreda Cuba • Dr. Nickolas DeLuca • Lic. Ita Marcos Saciga • Dra. Julia Torero Chang • Hna. Maria van der Linde, MSc • Dr. Martín Yagui Moscoso • Lic. Raquel Zapata Echegaray Las siguientes personas participaron en la validación de los módulos: • Dra. Jehny Almonte Laura • Lic. Elvia Álvarez Muñoz • Lic. Rula Aylas • Dr. César Bonilla Asalde • Dr. José Luis Cabrera • Lic. Marilú Caso Huamani • Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti • Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramírez • Lic. Angélica Chuchón Calle • Dr. Hugo Cubas Camacho • Dr. Mario Danilla Dávila • Dra. Yanet De Sosa Márquez • Lic. Gladyz Díaz Quispe • Lic. Magaly Espinoza Arone • Lic. Mayra Hernández Carbajo • Dr. César Herrera Vidal • Lic. Lizbeth Hidalgo Romero • Dra. Janett Julve Caballero • Tec. Enf. Juana Llanos Robles • Tec. Enf. Alicia Méndez García • Lic. Tatiana Pardo Núñez • Lic. Verónica Perez Sánchez • Tec. Enf. Marianela Rayme Pérez • Dr. Jesús Rojas Lázaro • Dr. Epifanio Sánchez Garavito • Lic. Yajaira Sotomayor Rojas • Lic. Maria Van der Linde • Dr. Martín Yagui Moscoso A los siguientes establecimientos de salud: Hospital Sergio Bernales, C.S. Las Américas, C.S. Progreso, C.S. Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S. El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarará, Hospital 2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos los pacientes y personal de los diferentes establecimientos de salud que colaboraron en la producción fotográfica. Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de Trans- ferencia Tecnológica y Capacitación del INS por todo su apoyo y aporte durante el largo proceso. Además, queremos agradecer a las siguientes personas por sus variados aportes para la publicación de estos Módulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera Khan, Llubitza Llaurri, Dra. María Teresa Perales, Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada. Corrección de Estilo: Iván Bernal Quijano Diseño Gráfico y fotografía: Lic. Miguel Bernal Lic. Ximena Barra Cortés Producción Gráfica: Abel Castellanos Editores Jacob Creswell, MPH Lic. Teresa Castilla Vicente Comité de Revisión: Lic. Edith Alarcón Arrascue Lic. Elvia Álvarez Muñoz Dr. César Bonilla Asalde Lic. Marilú Caso Huamaní Dr. Peter Cegielski Dr. Nickolas DeLuca Lic. Edith Huamán Ávila Dr. Oswaldo Jave Castillo Dr. Epifanio Sánchez Garavito Dra. Rocío Sapag Lic. Maria Van der Linde Dr. Martín Yagui Moscoso
  3. 3. La Tuberculosis: Introducción Primera Edición El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS. CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD. MÓDULO 1: LA TUBERCULOSIS: INTRODUCCIÓN Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico y financiero del Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos de Norteamérica como parte del proyecto PARTNERS TB CONTROL.
  4. 4. 123456789 La Tuberculosis: Introducción
  5. 5. En el Perú, la Tuberculosis es considerada una de las principales enfermedades de salud pública. Durante las dos últimas décadas el Ministerio de Salud ha implementado una de las mejores Estrategias para la Prevención y Control de la Tuberculosis reconocida y premiada a nivel internacional por la Organización Mundial de la Salud. La aplicación de la estrategia DOTS y DOTS- Plus ha permitido obtener buenos resultados en la prevención y control de la TB sensible y multidrogorresistente en nuestro país. Para mantener la excelencia que se ha logrado durante años anteriores, es necesario planificar acciones concretas y aplicar medidas técnicas y científicamente fundamentadas que consoliden la prevención y control de esta enfermedad. En países como el nuestro donde la Tuberculosis es aún un problema de salud pública, la capacitación y entrenamiento constante del personal de salud desempeñan un rol gravitante para garantizar la calidad en la atención de los pacientes con TB o con sospecha de TB. Esta búsqueda constante de la excelencia de los servicios, motiva la elaboración de normas, guías y módulos que sirvan para la capacitación del personal de salud en el Control y Prevención de la Tuberculosis. El “Manual de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis”, tiene como objetivo el fortalecimiento de las competencias del personal de salud, que contribuirá a la eficiencia de las acciones para el abordaje de la tuberculosis optimizando su detección, tratamiento y curación. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que de una manera u otra enriquecieron este material educativo. Atentamente, Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud PRÓLOGO
  6. 6. página
  7. 7. Página 5 Prólogo Página 9 Siglas Página 11 Introducción Página 13 Objetivos Página 15 Propósito de este curso de capacitación Página 19 Generalidades de la tuberculosis Página 23 Una breve historia de la tuberculosis Página 27 La TB como un problema de salud pública Página 31 Estrategia DOTS Página 35 Transmisión Página 39 Patogénesis Página 40 Infección de TB Página 41 Enfermedad de TB Página 44 Localizacion de la enferme- dad de TB Página 45 Riesgos para desarrollar la tuberculosis Página 48 Resumen Página 51 Preguntas de autoevaluación Página 52 Respuestas de autoevaluación Página 56 Glosario Página 60 Referencias bibliográficas índice
  8. 8. AERTBCGBAARBKC Área de Elevado Riesgo de Transmisión de Tuberculosis Bacille Calmette-Guérin. Bacilos Acido-Alcohol Resistentes Baciloscopía Comité de Evaluación de Retratamiento Intermedio Comité de Evaluación de Retratamiento Nacional Centers for Disease Control and Prevention Dirección Regional de Salud Dirección de Salud Directly Observed Treatment Shortcourse Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención y Control de la Tuberculosis Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención de Infecciones Transmitidas Sexualmente Intramuscular Líquido Cefalorraquídeo Ministerio de Salud (de Perú) Organización Mundial de Salud Organización Panamericana de Salud Purified protein derivative Prueba de Sensibilidad Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosis Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado Tuberculosis Tuberculosis Multidrogorresitente Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo Tuberculosis Pulmonar Tuberculosis Extrapulmonar Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Sintomático Respiratorio Sintomático Respiratorio Examinado Sintomático Respiratorio Identificado Virus de Inmunodeficiencia Humana Unidad Recolectora de Muestras AERT BCG BAAR BK CERI CERN CDC US DIRESA DISA DOTS ENTB ESN-ITS IM LCR MINSA OMS OPS PPD PS RAFA TAES TB TB MDR TBP FP TBP TB EP SIDA SR SER SRI VIH: URM: AERTBCGBAARBKCERICERNCDCUSDIRESADISADOTSENTBESNITIMLCRMINSAOMSO
  9. 9. CERICERNCDCUSD Ácido Para Aminosalicílico Amikacina Aminosalicilato Sódico Amoxicilina - ácido clavulánico Capreomicina Cicloserina Ciprofloxacina Claritromicina Clofazimina Estreptomicina Etambutol Ethionamida Isoniacida Kanamicina Moxifloxacino Ofloxacina Pirazinamida Prothionamida Rifampicina PAS Ami PAS Amx/Clv Cm Cs Cx Clr Cfz S E Eth H Kn Mx Ofx Z Pto R siglas OPSPPDPSRAFATAESTBTBMDRTBPFPTBPTBEPSIDASRSERSRIVIHURMAERTBCGBAAC página A continuación, se presenta una lista de siglas que aparecen en todos los Módulos.
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  11. 11. página 11 Con este Módulo usted aprenderá acer- ca de la historia de la tuberculosis (TB) y de la manera en que está afectando a la población, tanto a nivel mundial como en el Perú. También conocerá cómo se propaga la TB de persona a persona (transmisión) y cómo se de- sarrolla en el organismo la enfermedad de la TB (patogénesis). Nuestro conoci- miento sobre la transmisión, patogéne- sis y el tratamiento de la TB ha guiado el desarrollo de una estrategia llamada DOTS para detectar y curar la TB, y de esta manera prevenir la transmisión controlando la enfermedad en la pobla- ción. Como trabajador de salud usted deberá comprender estos conceptos, de manera que los pueda poner en co- nocimiento a los pacientes que usted atiende. introducción
  12. 12. Módulo 1 La Tuberculosis: Introducción
  13. 13. página 13 Objetivos Después de desarrollar este Módulo, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: 1. Describir brevemente la historia de la TB. 2. Definir la resistencia a medicamentos y la TB multidrogorresistente (TB MDR). 3. Explicar cómo se transmite la TB. 4. Explicar la diferencia entre la infección de TB y la enfermedad de TB. 5. Explicar cómo se desarrollan la infección de TB y la enfermedad de TB (Patogénesis). 6. Enumerar los factores de riesgo que pueden desencadenar el desarrollo de la enfermedad de TB. 7. Describir la manera en que la infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) afecta a la patogénesis de la TB.
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  15. 15. página 15 Estos manuales enseñan lo que los trabajadores de salud ne- cesitan saber para detectar y tratar la tuberculosis (TB). Estos trabajadores pueden ser personal asistencial o administrati- vo, profesionales (enfermeras, médicos especialistas, médi- cos generales y otros profesionales de la salud) y personal técnico de salud. Pueden trabajar en establecimientos de sa- lud públicos o privados, de todos los niveles de complejidad (puesto de salud, centro de salud, hospitales desde el pri- mer nivel hasta institutos especializados). Los manuales están acompañados de presentaciones, actividades y referencias bibliográficas para desarrollar un curso de capacitación. El conjunto de estos materiales se denominará Módulo. A lo lar- go del curso se utilizará el término “establecimiento de salud”, el cual incluye todo tipo de servicios de salud. En todos los establecimientos de salud, el control de la TB es parte de la atención integral de salud que se brinda. Las per- sonas con TB son recibidas junto con otro tipo de pacientes, por ello, mejorar el manejo de la TB es parte del mejoramien- to de la atención de salud en general. Estos Módulos enseñarán las técnicas y conocimientos que los trabajadores de salud necesitan para realizar las siguien- tes actividades: detectar y diagnosticar casos de TB; admi- nistrar tratamientos antituberculosIs; asegurar la continui- dad del tratamiento; manejar los medicamentos e insumos; controlar la transmisión dentro del establecimiento; mejorar la comunicación entre el personal de salud y el paciente y analizar la información recolectada para tomar decisiones y realizar acciones oportunas. Propósito de este curso de capacitación Estos manuales enseñan lo que los trabajadores de salud necesitan saber para detectar y tratar la tuberculosis (TB).
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  17. 17. página 17 Un grupo de personas que trabaja en equipo logrará unifor- midad en los mensajes entregados a los pacientes, tendrá mejorar comunicación entre todos, agilizará los procesos de atención al conocer lo que el otro hace y evitará la duplici- dad de funciones en el trabajo. Lo que se espera es que los participantes en este curso implementen los procedimientos enseñados y para lograrlo se necesitará lo siguiente: 1. Las hojas y formatos con las actividades para el desarrollo de los problemas planteados en los Módulos. 2. Visitar los establecimientos de salud para reconocer las diferentes áreas y ver los insumos que se requieren para realizar la prevención y control de la tuberculosis. Estos Módulos pueden ser utilizados como textos de consul- ta durante todo el proceso de capacitación, así como duran- te la realización de sus actividades en la Estrategia y/o en el establecimiento de salud. Para el personal de salud nuevo, después de esta capacita- ción es necesario, para fortalecer los conocimientos recibi- dos, realizar una pasantía, con un tiempo de estadía mínima de un mes o en forma periódica por unidad o módulo. De acuerdo al tipo de personal que se capacite se rotará menos o más días en el área que corresponda. (Por ejemplo, si es enfermera, rotará mayor tiempo en las áreas donde se rea- lizan las actividades de detección, entrevista, seguimiento, monitoreo y evaluación; si es médico, rotará mayor tiempo en consulta externa y hospitalización). Estos Módulos pueden ser utilizados como libros de consulta durante todo el proceso de capacitación.
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  19. 19. página 19 La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por un or- ganismo denominado Mycobacterium tuberculosis (de aquí en adelante M. tuberculosis), también conocido como bacilo tuberculoso o bacilo de Koch. Por lo general, el M. tubercu- losis afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina tuberculosis pulmonar. A nivel mundial y en cada país, la TB pulmonar es el tipo más común de tuberculosis. Los síntomas incluyen los siguientes: • Tos con expectoración (flema) • Pérdida de peso • Fiebre • Sudoración • Cansancio • Dolor en el pecho o de espalda • Dificultad para respirar • Hemoptisis (expectoración de sangre) Cuando una persona que padece TB pulmonar tose, estornu- da, grita o canta, propaga en el aire los bacilos tuberculosos a través de gotitas de saliva diminutas (menos de 5 micras) las cuales pueden transmitir la enfermedad a las personas que las inhalan. Si la TB compromete otros órganos aparte de los pulmones (tales como los nódulos linfáticos, huesos y articulaciones, tracto genitourinario, meninges, pleura, o intestinos) se la de- nomina tuberculosis extrapulmonar. Normalmente este tipo de TB no es infeccioso. Muchas veces la TB pulmonar y TB extrapulmonar afectan a una persona al mismo tiempo. Generalidades sobre la tuberculosis
  20. 20. página 20 La TB drogorresistente es causada por el organismo (M. tuberculosis) que no muere frente a un fármaco en una prueba del laboratorio. La TB multidrogorresistente es causada por el organismo (M. tuberculosis) que es resistente, por lo menos, a los dos fármacos de primera línea más eficaces para el tratamiento de TB (isoniazida y rifampicina). La TB MDR tiene tres características importantes que dificultan su manejo: 1. La TB MDR es mucho más difícil detectar. Se requiere un cultivo y acceso a pruebas de sensibilidad.
  21. 21. página 21 La TB multidrogorresistente es el organismo (M. tuberculosis) que es resistente, por lo menos, a los dos fármacos de primera línea más efectivos para el tratamiento de TB (isoniazida y rifampicina). Las estrategias para manejar la TB MDR son más complejas y requieren más recursos logísticos y económicos que el manejo de la TB sensible (la TB que no tiene resistencia a los fármacos antituberculosis). El tratamiento de la TB MDR requiere de múltiples fármacos con potenciales y mayores reacciones adversas, los cuales deben ser administrados por periodos muy largos (de 18 a 24 meses o más). Existen dos diferentes tipos de resistencia a fármacos: primaria y secundaria (adquirida). La causa de la resistencia primaria es la transmisión de organismos drogorresistentes de persona a persona. La resistencia secundaria se desarrolla durante el tratamiento de TB, ya sea porque no se trató al paciente con el esquema de tratamiento apropiado, o debido a que el paciente no sigue el esquema de tratamiento tal como se le prescribió. 3.2.
  22. 22. página 22 Breve historia de la tuberculosis
  23. 23. página 23 La tuberculosis es una enfermedad conocida también con el término “consunción” o “tisis”(enfermedad que consume) y también como la “plaga blanca” que ha afectado a la huma- nidad por milenios. Hasta la década de 1940 no había cura para la TB. Para muchas personas un diagnóstico de TB era una sentencia de muerte lenta. Hasta mediados del siglo die- cinueve la gente seguía pensando que la TB era hereditaria. No se daban cuenta de que se podía propagar de persona a persona a través del aire. En 1865 un cirujano francés, Jean- Antoine Villemin, probó que la TB era contagiosa y en 1882 un científico alemán, llamado Robert Koch, descubrió la bac- teria que causaba la TB. Tuvo que pasar medio siglo para que se descubrieran los fármacos que podían curar la TB. Mientras tanto, muchas personas con TB fueron enviadas a sanatorios o casas de reposo especiales donde seguían una rutina prescrita diariamente. Nadie sabía si los sanatorios realmente ayudaban o no a la gente con TB; incluso si hubie- ra sido así, muchas personas con TB no podían darse el lujo de ir a un sanatorio y morían en sus hogares. En 1943 llegó un gran adelanto. Un estudiante llamado Albert Schatz descubrió un fármaco (Estreptomicina) que podía ma- tar a la bacteria, aunque el científico norteamericano Selman Waksman usualmente es reconocido por el hallazgo. Entre 1943 y 1952, se encontraron dos o más fármacos que podían matar a la bacteria de TB. En el Perú se empezó a usar el tratamiento acortado moder- no a fines de la década de 1970. Quimper, Manuel. La tuberculosis en el Perú T.M. UPCH Pro- grama Nacional de Control de Tuberculosis, informe 1992, Sandoval, Emilio, E. Evaluación de los años 1980 – 1990 del programa nacional de control de la tuberculosis (Perú). Rev. Soc. Per. Neumología. 1995; 2: 13 - 30 Figura 1 Casos de tuberculosis diagnosticados y tratados. Perú 1980-1991 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1987 1991 7,000 21,825 7,000 21,825 21,670 22,763 22,702 24,438 25,000 35,000 5,000 6,000 8,000 13,000 17,000 35,000 Nº de pacientes DIAGNOSTICADOS TRATADOS 1882 1952 1943 1970 1940 1865
  24. 24. página 24 Durante los años ochenta eran pocos e insuficientes los tratamientos para el total de pacientes diagnosticados (Figura 1). En 1989 el Perú fue decla- rado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como país en situa- ción de extrema severidad respecto de la TB. El país tenía la más alta tasa de morbilidad e incidencia de América, de acuerdo a lo evaluado por la OPS y la Organización Mundial de la Salud (OMS). En el año 1991, el MINSA por medio del, en ese en- tonces, “Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT)”, organizó y publicó la “Doctrina, Normas y Pro- cedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Perú”, con el fin de estanda- rizar el manejo de pacientes con TB. También decidió
  25. 25. página 25 El Perú, en atención a la intensa labor realizada durante este periodo, ha sido un modelo de lucha eficaz contra la tuberculosis. implementar la estrategia DOTS, recomendada por la OMS para el control de la tuberculosis. En 1996, el MINSA inició sus actividades de apoyo al tratamiento de pacientes con TB MDR a través de un convenio entre el PNCT del MINSA y una organización no gubernamental (Socios en Salud Sucursal Perú); ofreció, inicialmente, cober- tura medicamentosa en el Hospital Sergio Bernales del cono norte de Lima y luego la extendió a otros lugares del país. El Perú, en atención a la in- tensa labor realizada durante este periodo, ha sido un modelo de lucha eficaz con- tra la tuberculosis. Por ello, recibió el reconocimiento público del Director General de la OMS en la sesión inau- gural del Segundo Fórum de Asociados “Alto a la Tuber- culosis” que tuvo lugar el 24 de marzo del 2003 en Nueva Delhi, India. Hoy en día, el Perú es reco- nocido por desarrollar uno de los mejores programas de control de la TB y ade- más, para el caso de la TB MDR, es uno de los más avanzados en el tratamiento de pacientes con este tipo de tuberculosis.
  26. 26. página 26
  27. 27. página 27 La OMS declaró en 1993 a la TB como una “emergencia glo- bal”, reconociendo así su creciente importancia como un pro- blema de salud pública. Aproximadamente un tercio de la po- blación del mundo se encuentra infectada con M. tuberculosis. En el año 2004 se estimó que había en el mundo 8,9 millones de casos nuevos de TB, con 1,7 millones de muertes o 200 fallecidos por hora. El M. tuberculosis cobra más víctimas que cualquier otro agente de enfermedad infecciosa. La muerte por TB representa el 25% del total de muertes evitables en los países en vías de desarrollo. Alrededor del 95% de los casos de TB y 98% de muertes por TB ocurren en los países en vías de desarrollo. El 75% de los casos que se presentan en estos países están dentro del grupo en edad económicamente activa (de 15 a 50 años). Los pacientes con un sistema inmunológico débil, como aquéllos infectados con el VIH o debilitados por desnutrición, son los más propensos a desarrollar la enfermedad. En el año 2003, un tercio de la población mundial portadora del VIH (13 millones de personas aproximadamente) también contrajo M. tuberculosis. Entre las personas infectadas con el VIH, y a su vez con M. tuberculosis, el riesgo de enfermarse de TB en algún momento de su vida es sumamente alto; se estima que un 10% se enfermará cada año. De este modo, la prevalencia del VIH en una comunidad tiene un efecto importante en la incidencia de la TB. Sin un tratamiento, el 50% de pacientes que presenten TB pulmonar morirá en un plazo de cinco años, y el 25% seguirá enfermo con TB crónico-infecciosa. Otro 25% se recupe- rará espontáneamente y sanará (debido a que cuentan con defensas inmunológicas fuertes) pero podría recaer en cual- quier momento. de Salud Pública La TB como un problema Los pacientes con un sistema inmunológico débil, como aquéllos infectados con el VIH o debilitados por desnutrición, son los más propensos a desarrollar la enfermedad.
  28. 28. página 28 En el Perú, 15 años de esfuerzos intensivos han sido acompañados por un descenso en las tasas de incidencia de la tuberculo- sis de más de un 50% (vea Figura 2). Acompañando este descenso en las tasas de morbilidad del país existe un énfasis en controlar la TB en los grupos de alta inci- dencia, principalmente en las 5 Direcciones de Salud (DISA) de Lima y Callao. Allí se ubican las Áreas de Ele- vado Riesgo de Transmisión para TB (AERTB), principal- mente en los conos de Lima. Para el año 2004, el 58,3% del total de casos diagnosti- cados correspondió a estas 5 DISAS. Al interior del país las siguientes Direcciones Regionales de Salud (DI- RESA): La Libertad, Loreto, Arequipa, Ica y Junín, son las que reportan el mayor núme- ro de personas con TB. Figura 2 TASAS DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS Tasa por 100,000 Hab. Fuentes DGPS - ESMC de la Tuberculosis. Ministerio de Salud PERÚ 1990 - 2005MORBIL INCID. TBC INCID. BK+
  29. 29. página 29 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 198,6 202,3 256,1 248,6 227,9 208,7 198,1 193,1 186,4 165,4 155,6 146,7 140,3 123,8 124,4 183,3 192,0 243,2 233,5 215,7 196,7 161,5 158,2 156,6 141,4 133,6 126,8 121,2 107,7 107,7 116,1 109,2 148,7 161,1 150,5 139,3 111,9 112,8 111,7 97,1 87,9 83,1 77,4 68,8 66,4 126,6 108,5 67,1 250 200 150 100 50 0 El grupo etáreo más afecta- do sigue siendo el compren- dido entre los 15 a 55 años, con una tendencia a incre- mentarse en los menores de 14 años. Según la Estrategia Sanitaria Nacional de la Preveción y Control de la TB (ENTB), la TB MDR constituye, actual- mente, un poco menos del 4% del total de casos de TB diagnosticados y tratados en el país, lo que represen- ta una proporción elevada en comparación con otros países de América. La asociación VIH/SIDA-TB registrada en el año 2005 representa el 2,3 % de la morbilidad general por tuberculosis. La letalidad de esta asociación es alta en los pacientes coinfectados, probablemente debido a complicaciones relacionadas con el SIDA o a un diagnós- tico tardío de tuberculosis. En el Perú, 15 años de esfuerzos intensivos han sido acompañados por un descenso en las tasas de incidencia de la tuberculosis de más de un 50%.
  30. 30. página 30 Estrategia
  31. 31. página 31 Las siglas “DOTS” o “TAES” hacen referencia a la estrategia recomendada internacionalmente para el control de la TB en respuesta a la emergencia global que constituye la propaga- ción de la tuberculosis. La ENTB emplea la estrategia DOTS para el control de la TB en el Perú. La estrategia DOTS tiene cinco componentes claves: • Compromiso político para garantizar recursos huma- nos y financieros suficientes y adecuados para hacer del control de la TB una prioridad a escala nacional, integrada al sistema de salud nacional. • Acceso a bacteriología de calidad garantizada para la detección de casos de TB entre personas que se presen- tan con síntomas de TB, o en las que a través del despis- taje se han identificado síntomas de TB (particularmente presencia de tos por un tiempo prolongado). • Quimioterapia estandarizada de corta duración para todos los casos de TB bajo condiciones apropiadas de manejo de casos, incluyendo la observación directa del tratamiento. • Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad. • Sistema de registro y reporte de todos los pacientes y evaluación del desempeño de todo el proceso de trata- miento. Para combatir el problema de la TB MDR, en el año 2000, la OMS desarrolló la estrategia de DOTS-Plus. En sí, DOTS- Plus se refiere a programas de DOTS que agregan compo- nentes para la prevención, el diagnóstico, manejo y tratamien- to de TB MDR. Para combatir el problema de la TB MDR, en el año 2000, la OMS desarrolló la estrategia de DOTS-Plus. En sí, DOTS-Plus se refiere a programas de DOTS que agregan componentes para la prevención, el diagnóstico, manejo y tratamiento de TB MDR.
  32. 32. página 32 La estrategia DOTS-Plus se organiza en base a los mismos cinco componentes de la estrategia DOTS porque los prin- cipios básicos son los mismos. Esto facilita que los dos pro- gramas estén integrados en una sola estrategia. Los compo- nentes de DOTS-Plus son: • Compromiso político racional y sostenido. • Diagnóstico oportuno de TB MDR a través del cultivo y prueba de sensibilidad de calidad garantizada. • Quimioterapia apropiada, utilizando medicamentos de segunda línea y estrictamente supervisada. • Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad. • Un sistema de registro y reporte estandarizado. El compromiso político es fundamental para establecer y mantener los otros cuatro componentes. Cada uno de estos componentes involucra operaciones más complejas y costosas que la estrategia DOTS y al agregar el componente DOTS-Plus, generalmente se refuerza el progra- ma de control de TB existente. Este curso se enfocará en aquellos componentes de la estra- tegia DOTS y DOTS-Plus que se llevan a cabo en los esta- blecimientos de salud.
  33. 33. página 33
  34. 34. página 34
  35. 35. página 35 Las micobacterias son miembros de la familia de las bacterias. Estos organismos pueden causar una variedad de enfermeda- des. A algunas micobacterias se las llama tuberculosas debido a que causan TB o enfermedades similares a la TB. La gran mayoría de casos de TB se produce a causa de un organismo llamado Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TB se propaga de persona a persona a través del aire. Cuando una persona con TB infecciosa (que puede conta- giar) tose, estornuda, habla, canta o grita puede expulsar al aire partículas diminutas conteniendo el M. tuberculosis. Estas partículas, llamadas núcleos de gotitas, miden entre 1 y 5 mi- crones de diámetro, entre 1/2.000 a 1/10.000 de centímetro. Los núcleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire por varias horas, dependiendo del medio ambiente. Si otra persona inhala el aire que contiene estos núcleos de gotitas, puede ocurrir la transmisión. La transmisión es la pro- pagación de un organismo de una persona a otra (tal es el caso del M. tuberculosis). No todo el que se expone a un paciente con TB pulmonar se infecta con M. tuberculosis. La probabilidad que se transmita la TB depende de los siguientes factores: • ¿Qué tan infeccioso o contagioso es a persona con TB? (cuántos bacilos propaga al aire). • ¿En qué tipo de medio ambiente ocurrió la exposición? • ¿Qué tan prolongada fue la exposición? • ¿Qué tan virulentos (fuertes) son los bacilos tuberculosos? • ¿Qué tan suseptible es el huésped?. Transmisión página 35
  36. 36. página 36 Los contactos cercanos del paciente con TB tienen mayor riesgo de infectarse con M. tuberculosis. Pueden ser miembros de la familia, com- pañeros de cuarto, amigos, compañeros de trabajo u otros. Las personas que son contactos cercanos de personas con TB tienen más probabilidades de infectarse con M. tuberculosis que las personas con contactos me- nos frecuentes, aun cuando dichos contactos sean con personas infectadas. La mejor manera de de- tener la transmisión es detectar oportunamente a las personas que pue- den contagiar e iniciar el tratamiento de TB apropiado para ellas tan pronto como sea posible. El tiempo que se requiere, después de ini- ciar el tratamiento, para que un paciente deje de ser con- tagioso es variable. Sin em- bargo, una vez que se inicia la terapia de TB apropiada, y siempre que el paciente siga el esquema de tratamiento prescrito, la contagiosidad del paciente de TB puede declinar rápidamente, para muchos pacientes dentro de dos semanas y para otros en uno o dos meses.
  37. 37. página 37 Entre los contactos de personas con TB MDR, las tasas de infección parecen ser similares a los contactos de personas con TB sensible a medicamentos. La TB MDR se transmite de la misma forma que la TB sensible a los medicamen- tos. Los brotes iniciales de TB MDR corroboran que no es más contagiosa que la TB sensible a los medica- mentos. Entre los contactos de personas con TB MDR, las tasas de infección parecen ser similares a los contac- tos de personas con TB sensible a medicamentos. Sin embargo, debido a que pueden tener una respuesta deficiente al tratamiento y a que los medicamentos de segunda línea no son tan eficaces, las personas con enfermedad TB MDR son, a menudo, contagiosas por más tiempo.
  38. 38. página 38 Patogénesis
  39. 39. página 39 Cuando una persona inhala aire que contiene gotitas, la mayoría de las gotitas más grandes se aloja en el tracto respiratorio superior (la nariz y la garganta) donde la infec- ción tiene pocas probabilida- des de desarrollarse. Sin em- bargo, los núcleos de gotitas más pequeños pueden alcan- zar los pequeños sacos de aire del pulmón (los alvéolos), y es allí donde comienza la in- fección (Figura 3). La siguien- te sección describe la patogé- nesis de la TB (que significa la forma en que la infección y la enfermedad de TB se desa- rrollan en el cuerpo). El bacilo puede alcanzar cualquier parte del organismo humano. En los alvéolos muere la ma- yoría de bacilos tuberculo- sos, pero unos pocos se mul- tiplican e ingresan al torrente sanguíneo y se extienden por todo el cuerpo. El bacilo pue- de alcanzar cualquier parte del organismo humano, inclu- yendo obviamente las áreas en donde la enfermedad de TB tiene mayores pro- babilidades de desarrollar- se. Estas áreas incluyen las porciones superiores de los pulmones, así como también los riñones, el cerebro y los huesos. Sin embargo, dentro de dos a diez semanas el sis- tema inmunológico del cuer- po generalmente interviene, deteniendo la multiplicación y previniendo una mayor pro- pagación. El sistema inmune es el sistema de células y te- jidos del cuerpo que protege al organismo de sustancias extrañas. En este punto, la persona tiene la infección de TB pero no la enfermedad.
  40. 40. página 40 Infección de TB La infección de TB significa que el M. tuberculosis está en el cuerpo, pero que su sistema inmune tiene al ba- cilo bajo control e inactivo. El sistema inmune logra este estado de resistencia pro- duciendo células inmunes especiales que rodean al bacilo. Las células forman un caparazón duro que mantie- ne al bacilo contenido e in- activo. La infección de TB se puede detectar mediante la prueba cutánea de tuberculi- na Mantoux, conocida como PPD (Rt23 Tween80) o la prueba de QuantiFERON- TB Gold, pero esta última prueba actualmente no es de uso amplio en el Perú. Tabla 1 Infección de TB vs. Enfermedad de TB Infección de TB Enfermedad de TB (en los pulmones) • Bacilo tuberculoso inactivo en el cuerpo. • Bacilo tuberculoso activo en el cuerpo. • La prueba cutánea de TB generalmente resulta positiva. • La prueba cutánea de TB (PPD) generalmente resulta positiva. • La radiografía de tórax generalmente es normal. • La radiografía de tórax generalmente es anormal. • El frotis de esputo y los cultivos son negativos. • El frotis de esputo y los cultivos son positivos. • Sin síntomas. •Síntomas tales como tos, flema, fiebre, pérdida de peso. • No infeccioso. • A menudo contagioso antes del tratamiento. • No es un caso de TB. • Es un caso de TB Las personas que tienen la infección de TB pero no la enfermedad de TB, NO son contagiosas; en otras pala- bras, no pueden propagar la infección a otras personas. Estas personas generalmen- te muestran una radiografía de tórax normal. Es importan- te recordar que la infección de TB no se considera un caso de TB. En la Tabla 1 se muestran las semejanzas y diferencias más importantes entre la infección de TB y la enfermedad de TB.
  41. 41. página 41 Sólo algunas personas con infección de TB desarrollan la enfermedad de TB. La TB se desarrolla cuando el sistema inmune no puede mantener el bacilo tubercu- loso bajo control y el bacilo comienza a multiplicarse rápidamente. Para algunas personas, el riesgo que la enfermedad de TB se desa- rrolle es más alto que para otras. La patogénesis de la infección de TB y la enfer- medad de TB se muestran en la Figura 3. Enfermedad de TB Los núcleos de gotitas que contienen el bacilo tuberculoso se inhalan, ingresan a los pulmones, y viajan a los alvéolos. Figura 3 Patogénesis de la enfermedad e infección de TB 1 Alvéolos. Vea los cuadros 2, 4 y 5. La enfermedad de TB se puede desarrollar con rapidez inmediatamente después de la infección o después de muchos años. Se calcula que cerca del 10% (uno de cada diez) de todas las personas con sistema inmunológico normal que tiene infección de TB, desarrollará la enfermedad de TB en algún momento de sus vidas. La mitad de esas personas (5% de todos los infectados) desarrollará la enfermedad dentro de los dos primeros años después de haberse infectado. El 90% de las personas infec- tadas cuyo sistema inmuno- lógico es normal, permane- cerá infectada, pero no se enfermará de TB. (Figura 6).
  42. 42. página 42 El bacilo tuberculoso se multiplica en los alvéolos. Después de entrar a los alvéolos, un pequeño número de bacilos tuberculosos ingresa al torrente sanguíneo y se propaga por todo el cuerpo. El bacilo tuberculoso puede alcanzar cualquier parte del cuerpo, incluyendo las áreas donde la enfermedad de TB tiene más probabilidades de desarrollarse (tales como los pulmones, riñones, cerebro). Dentro de las 2 a 10 semanas, el sistema inmunológico produce células inmunes especiales llamadas macrófagos que envuelven al bacilo tuberculoso. Las células forman un caparazón duro que mantiene al bacilo contenido y bajo control. Bronquiolo Vaso sanguíneo Bacilo tuberculoso Alvéolos Cerebro Huesos Pulmón Riñón 2 3 4
  43. 43. página 43 Si el sistema inmune no puede mantener el bacilo tuberculoso bajo control, el bacilo empieza a multiplicarse rápidamente (enfermedad de TB). Este proceso puede ocurrir en diferentes lugares del cuerpo, tales como los pulmones, riñones, cerebro o huesos (ver diagrama en el cuadro 3). Figura 4 Progresión de la TB. Las personas que están expuestas a la TB pueden desarrollar o no la infección de TB. El riesgo de desarrollar la enfermedad de TB es alto en los dos primeros años después de la infección. Después de dos años, el riesgo es más bajo, pero las personas con infección de TB pueden desarrollar la enfermedad de TB en algún momento de sus vidas. “No todas las personas expuestas a la TB se infectan y no todas las infectadas se enferman” 5
  44. 44. página 44 Localización de la enfermedad de TB La enfermedad de TB puede ocurrir en diferentes lugares del cuerpo (Figura 5). La TB pulmonar es la TB que se localiza en los pulmones. La mayoría de casos de TB es pulmonar. Los pacientes con TB pulmonar generalmente tienen tos y la radiografía de tórax es anormal, y se los deberá considerar como posibles transmisores de la TB, hasta que cumplan cier- tos criterios (vea el Módulo 5: Control de Infecciones de TB). La TB extrapulmonar ocurre en lugares que no son los pul- mones, tales como la laringe, los nódulos linfáticos, la pleura (la membrana que envuelve a cada pulmón), el cerebro, los riñones o en los huesos y articulaciones. La TB extrapulmo- nar ocurre más a menudo en personas infectadas con VIH y en personas con otro tipo de inmunosupresión o en niños pe- queños. En las personas infectadas con VIH la TB extrapul- monar está, a menudo, acompañada por la TB pulmonar. La mayoría de tipos de TB extrapulmonar no se considera como posible de ser transmitida entre las personas (este punto se tratará en el Módulo 5: Control de Infecciónes de TB). La TB miliar ocurre cuando el M. tuberculosis ingresa al torren- te sanguíneo y es transportado a todas las partes del cuerpo, donde crece y causa la enfermedad en múltiples lugares. A esta condición, la cual es rara pero seria, se la denomina TB miliar, debido a que la radiografía de tórax tiene la apariencia de semillas de mijo esparcidas por todo el pulmón. Debido al incremento de la cobertura de vacunación con BCG en recién nacidos y a su temprana aplicación (antes de salir del establecimiento de salud donde nació) se ha observado una disminución de casos de TB miliar en los últimos años. La TB extrapulmonar ocurre en lugares que no son los pulmones, tales como la laringe, los nódulos linfáticos, la pleura, el cerebro, los riñones o en los huesos y articulaciones.
  45. 45. página 45 Riesgo de desarrollar la tuberculosis Factores de riesgo intrínsecos: Existen algunas condiciones que incrementan el riesgo de avance de la infección tuberculosa hacia la enfermedad (Fi- gura 6). El riesgo puede ser aproximadamente 3 veces más alto, como en el caso de la diabetes, hasta más de 100 veces como en el caso de infección del VIH, para personas que tie- nen estas condiciones con respecto a los que no las tienen. Figura 5 Ubicaciones comunes de enfermedad de TB Cerebro Laringe Nódulos linfáticos Huesos y articulaciones Pulmón Pleura Columna Riñones página 45
  46. 46. página 46 Riesgo de desarrollar la tuberculosis¡s Algunas de estas condiciones son: • Infección con VIH • Hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren un caso de TB previa. • Abuso de sustancias (especialmente uso de drogas inyec- tables) • Infección reciente de TB (dentro de los 2 años anteriores) • Prolongada terapia con corticoides • Silicosis • Diabetes mellitus • Insuficiencia renal severa • Ciertos tipos de cáncer (por ejemplo leucemia, enferme- dad de Hodgkin, o cáncer de cabeza o cuello) • Ciertos trastornos intestinales • Otra terapia inmunosupresora • Bajo peso corporal (un 10% o más bajo de lo ideal) Para las definiciones de algunos de estos términos, por fa- vor vea el glosario al inicio de éste Módulo. Cuando se debilita el sistema inmunológico, es posible que el cuerpo no tenga la capacidad de controlar la multiplica- ción y la propagación del bacilo tuberculoso. Por esta ra- zón, las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH son mucho más propensas a desarrollar la enfermedad de TB que las personas que se infectan sólo con M. tuberculosis. El riesgo de desarrollar la enfermedad de TB es de 7% a 10% cada año para las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH, mientras que para las personas infectadas sólo con M. Tuberculo- sis, es de 10% durante toda la vida. Para las personas con infección de TB y diabetes, el riesgo es 3 veces más alto, cerca del 30% durante toda la vida (Figura 6). En una persona infectada con VIH, la enfermedad de TB se puede desarrollar en alguna de estas formas: Primera Una persona con infección de TB puede infectarse con VIH y luego desarrollar la enfermedad de TB, ya que el sistema inmunológico está debilitado. Segunda Una persona que tiene la infección de VIH se puede infectar con M. tuberculosis y rápidamente desarrollar la enferme- dad de TB. El riesgo de desarrollar la enfermedad de TB es de 7% a 10% cada año para las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH, mientras que para las personas infectadas sólo con M. tuberculosis, es de 10% durante toda la vida.
  47. 47. página 47 Factores de riesgo sociales, culturales y políticos Además de factores intrínsecos que exponen a la persona infectada a mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, hay factores sociales que tambien pueden influir. Las condicio- nes de vida que influyen en la aparición y expansión de la TB son multicausales y están muy relacionadas con la pobreza. Las malas condiciones de vida impiden tener buena alimen- tación, vestido, vivienda, asistencia en salud, educación y ac- ceso a los servicios sociales que permitan que las personas tengan salud y bienestar. De esta manera son más vulnera- bles a desarrollar y expandir enfermedades como la TB. Infección de TB sin factores de riesgo (alrededor del 10% durante toda la vida) Infección de TB y diabetes (alrededor del 30% durante toda la vida) Infección de TB e infección de VIH (riesgo muy alto durante toda la vida) Para las personas con infec- ción de TB y sin factores de riesgo, el riesgo es aproxima- damente de 5% en los dos primeros años después de la infección y alrededor del 10% durante toda la vida. Para las personas con infec- ción de TB y diabetes, el riesgo es 3 veces más alto o bordeando el 30% durante toda la vida. Para las personas con infec- ción de TB e infección de VIH, el riesgo es de alrededor del 7% al 10% POR AÑO, un riesgo muy alto durante toda la vida. Figura 6 Riesgo de desarrollar la enfermedad de TB
  48. 48. página 48 Resumen • La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por un organismo denominado Mycobacterium tuberculo- sis, también conocido como bacilo tuberculoso o baci- lo de Koch. Por lo general, el M. tuberculosis afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina tuberculosis pulmonar. • La TB drogorresistente es causada por el organismo M. tuberculosis que es resistente a uno o más medi- camentos antituberculosis. Se dice que el bacilo es resistente a un medicamento cuando no muere frente al medicamento en una prueba del laboratorio. La TB multidrogorresistente (TB MDR) es resistente a por lo menos, los dos fármacos de primera línea para el tra- tamiento mas efectivo de TB (isoniazida y rifampicina). La TB MDR es más dificil manejar que la TB sensible a medicamentos. • En el Perú, se empezó a usar tratamiento acortado mo- derno a fines de los 70. En el año 1991 se decidió imple- mentar la estrategia DOTS, recomendada por la OMS para el control de la tuberculosis. Hoy en día el Perú es reconocido como uno de los mejores programas de con- trol de la TB y además para TB MDR es uno de los más avanzados en el tratamiento de este tipo de pacientes. • En el año 2004 se estimó que había en el mundo 8,9 millones de casos nuevos de TB, con 1,7 millones de muertes. El M. tuberculosis cobra más víctimas que cualquier otro agente de enfermedad infecciosa. La muerte por TB representa el 25% del total de muertes evitables en los países en vías de desarrollo. • DOTS/TAES es la estrategia recomendada internacio- nalmente para el control de la TB en respuesta a esta emergencia global y tiene cinco componentes claves: 1. Compromiso político sostenido. 2. Acceso a la bacteriología de calidad garantizada. 3. Quimioterapia estandarizada de corta duración, incluyendo observación directa del tratamiento. 4. Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad. 5. Sistema de registro y reporte de todos los pa- cientes y evaluación del desempeño de todo el proceso de tratamiento.
  49. 49. página 49 • La estrategia DOTS-Plus para combatir la TB MDR se organiza en base a los mismos cinco componentes de la estrategia DOTS porque los principos básicos son los mismos. • La TB se propaga de persona a persona a través del aire. Cuando una persona con TB es infecciosa (que puede contagiar) tose, es- tornuda, habla, canta o grita puede expulsar al aire partículas diminutas conteniendo la M. tuberculosis. • La TB MDR se transmite de la misma forma que la TB sensible a los medicamentos. • La mejor manera de detener la transmisión es detectar a las personas que pueden conta- giar e iniciar el tratamiento de TB apropiado para ellas, tan pronto como sea posible. • La infección de TB significa que el bacilo tuber- culoso está en el cuerpo, pero que su sistema inmune tiene al bacilo bajo control e inactivo. No todo el que se expone a un paciente con TB infecciosa se infecta con M. tuberculosis. Las personas que tienen la infección de TB pero no la enfermedad de TB, no son contagiosas. • Algunas personas con infección de TB de- sarrollan la enfermedad de TB. La TB se de- sarrolla cuando el sistema inmune no puede mantener el bacilo bajo control y éste comien- za a multiplicarse rápidamente. Para algunas personas, el riesgo que la enfermedad de TB se desarrolle (como personas con VIH y en estado de desnutrición) es más alto que para otras. • La enfermedad de TB puede ocurrir en dife- rentes lugares del cuerpo. La TB pulmonar es la TB que se localiza en los pulmones. La mayoría de casos de TB son pulmonares. Los pacientes con TB pulmonar generalmente tie- nen tos y la radiografía de tórax es anormal, y se les deberá considerar como posibles transmisores de la TB, hasta que cumplan ciertos criterios.
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  51. 51. página 51 Conteste a continuación las preguntas de autoevaluación para verificar su aprendizaje. Luego compare sus respuestas con las de la página 52. Preguntas de autoevaluación 1.1. ¿En qué año se hizo cada uno de los siguientes descubrimientos? a. Se probó que la TB era contagiosa... b. Se descubrió la bacteria que causa la TB... ¿Cómo se llamaba el científico que la descubrió? c. El primer fármaco que podía matar a la bacteria de TB se descubrió en el año... ¿Cuál era?... 1.2. ¿Qué sucede si el sistema inmune no puede mantener al bacilo tuberculoso bajo control y empieza a multiplicarse rápidamente? 1.3. ¿Qué porcentaje de personas con la infección (pero sin infección de VIH) desarro- llan la enfermedad de TB durante sus vidas? 1.4. ¿Qué condiciones se presentan para incrementar el riesgo que la infección avance hacia la enfermedad? 1.5. ¿De qué manera afecta el hecho de estar infectado con M. tuberculosis y VIH al riesgo de desarrollar la enfermedad de TB? 1.6. ¿Cuáles son las similitudes y diferencias más importantes entre la infección y la en- fermedad de TB? Enumere las características de cada una. 1.7. Cuando una persona inhala aire que contiene gotitas, ¿a dónde se dirigen los nú- cleos de gotitas? 1.8. Después que los bacilos llegan a los pequeños sacos de aire de los pulmones (al- véolos), ¿a dónde se dirigen? 1.9. ¿Qué es la TB multidrogorresistente (TB MDR)? ¿Cuál es la diferencia entre la resistencia primaria y la secundaria?
  52. 52. página 52 Respuestas de autoevaluación Si tuvo dificultad al responder cualquiera de las preguntas, regrese y estudie la sección res- pectiva (entre paréntesis). Si no comprende algo, discútalo con el tutor. 1.10. ¿Qué significa DOT ¿Y DOTS? 1.11. ¿Cuáles son los cinco componentes de la Estrategia DOTS? 1.12. ¿Qué es el DOTS-Plus? 1.13. ¿Qué organismo causa la TB? 1.14. ¿Cómo se propaga la TB? 1.15. ¿Cuáles son los 5 factores de los que dependerá la probabilidad de que se transmi- ta la TB? 1.1. ¿En qué año se hizo cada uno de los siguientes descubrimientos? a. Se probó que la TB era contagiosa: 1865. b. Se descubrió la bacteria que causa la TB: 1882. ¿Como se llamaba el científico? Robert Koch. c. El primer fármaco que podía matar a la bacteria de TB se descubrió en el año 1943 ¿Cuál era? Estreptomicina. 1.2. ¿Qué sucede si el sistema inmune no puede mantener al bacilo tuberculoso bajo control y empieza a multiplicarse rápidamente? La persona desarrolla la enfermedad de TB.
  53. 53. página 53 1.3. ¿Qué porcentaje de personas con la infección (pero sin infección de VIH) desarro- llan la enfermedad de TB durante sus vidas? Se estima que cerca del 10% de todas las personas con sistema de inmunológico normal que tienen infección de TB desarrollarán la enfermedad de TB en algún mo- mento de su vida. 1.4. ¿Qué condiciones se presentan para incrementar el riesgo que la infección avance hacia la enfermedad? Algunas de estas condiciones son: infección con VIH, hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren un caso de TB previa, abuso de sustancias (especialmente uso de drogas inyectables), infección reciente de TB (dentro de los 2 años anteriores), prolongada terapia con corticoides, silicosis, diabetes mellitas, insuficiencia renal severa, ciertos tipos de cáncer (por ejemplo: leucemia, enfermedad de Hodgkin o cáncer de cabeza o cuello), ciertos trastornos intestinales, otra terapia inmunosupre- sora, bajo peso corporal (un 10% o más bajo de lo ideal). También influyen factores sociales como las malas condiciones de vida que impiden tener buena alimentación, vestido, vivienda, asistencia en salud, educación y acceso a los servicios sociales que permitan que las personas tengan salud y bienestar. De esta manera son más vulnerables a desarrollar y expandir enfermedades como la TB. 1.5. ¿De qué manera afecta el hecho de estar infectado con M. tuberculosis y VIH al riesgo de desarrollar la enfermedad de TB? Las personas con la infección de VIH tienen un riesgo muy alto. El riesgo de desa- rrollar la enfermedad de TB es de 7% a 10% cada año para las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH, mientras que para las personas infectadas sólo con M. Tuberculosis, es de 10% durante toda la vida. 1.6. ¿Cuáles son las similitudes y diferencias más importantes entre la infección y la en- fermedad de TB? Enumere las características de cada una. Infección de TB Bacilo tuberculoso inactivo en el cuerpo. La prueba cutánea de TB generalmente resulta positiva. La radiografía de tórax generalmente es normal. El frotis de esputo y los cultivos son negativos. Sin síntomas. No infeccioso. No es un caso de TB. Enfermedad de TB (en los pulmones) Bacilo tuberculoso activo en el cuerpo. La prueba cutánea de TB (PPD) generalmente resulta positiva. La radiografía de tórax generalmente es anormal.
  54. 54. página 54 El frotis de esputo y los cultivos son positivos. Síntomas tales como tos, fiebre, pérdida de peso. A menudo contagioso antes del tratamiento. 1.7. Cuando una persona inhala aire que contiene gotitas, ¿a dónde se dirigen los nú- cleos de gotitas? Los núcleos de gotitas que contienen el M. tuberculosis se inhalan, ingresan a los pulmones y viajan a los alvéolos. 1.8. Después que los bacilos llegan a los pequeños sacos de aire de los pulmones (al- véolos), ¿a dónde se dirigen? Después de entrar a los alvéolos, un pequeño número de bacilos tuberculosos ingre- sa al torrente sanguíneo y se propaga por todo el cuerpo. 1.9. ¿Qué es la TB multidrogorresistente (TB MDR)? La TB multidrogorresistente es el organismo (M. tuberculosis) que es resistente, por lo menos, a los dos fármacos de primera línea mas efectivos para el tratamiento de TB (isoniazida y rifampicina). ¿Cuál es la diferencia entre la resistencia primaria y la secundaria? La causa de la resistencia primaria es la transmisión de organismos drogorresisten- tes de persona a persona. La resistencia secundaria se desarrolla durante el trata- miento de TB, ya sea porque no se trató al paciente con el esquema de tratamiento apropiado, o debido a que el paciente no sigue el esquema de tratamiento tal como se le prescribió. 1.10. ¿Qué significa DOT ¿Y DOTS? DOT es lo que hace el personal de salud y significa Tratamiento Directamente Ob- servado. DOTS/TAES es la estrategia promovida por la OMS para combatir la TB. 1.11. ¿Cuáles son los cinco componentes de la Estrategia DOTS? • Compromiso político sostenido. • Diagnóstico oportuno a través del cultivo y prueba de sensibilidad de calidad ga- rantizada. • Quimioterapia apropiada, utilizando medicamentos de segunda línea y estricta- mente supervisada. • Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad. • Un sistema de registro y reporte estandardizado.
  55. 55. página 55 1.12. ¿Qué es el DOTS-Plus? Es la estrategia, basada en los mismos componentes del DOTS, pero para comba- tir la TB MDR. Involucra operaciones más complejas y costosas que la estrategia DOTS y al agregar el componente DOTS-Plus, generalmente se refuerza el progra- ma de control de TB existente. 1.13. ¿Qué organismo causa la TB? El organismo llamado Mycobacterium tuberculosis. 1.14. ¿Cómo se propaga la TB? La TB se propaga de persona a persona a través del aire. Cuando una persona con la enfermedad de TB infecciosa (que se puede propagar) tose, estornuda, habla o canta, puede expulsar al aire partículas diminutas conteniendo la M. tuberculosis. Estas partículas, llamadas núcleos de gotitas, miden entre 1 y 5 micrones de diáme- tro, menos de 1/10.000 de centímetro. Los núcleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire por varias horas, dependiendo del medio ambiente. 1.15. ¿Cuáles son los 5 factores de los que dependerá la probabilidad de que se transmi- ta la TB? • ¿Qué tan infeccioso o contagioso es el paciente de TB? (cuantos bacilos propa- ga al aire). • ¿En qué tipo de medio ambiente ocurrió la exposición? • ¿Qué tan prolongada fue la exposición? • ¿Qué tan virulentos (fuertes) son los bacilos tuberculosos? • La suceptibilidad del huésped.
  56. 56. página 56 Alvéolos: son pequeños sacos de aire del pulmón que se encuentran al final de las vías respiratorias; cuando los nú- cleos de gotitas con el M. Tuberculosis alcanzan estos sacos de aire, empieza la infección con TB. Antirretrovirales: son fármacos em- pleados para tratar diferentes enferme- dades; una de ellas es el VIH/SIDA. Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión para Tuberculosis (AERT): son aquellas localidades don- de se encuentra mayor concentración de personas con TB. Bacilo de Koch: es otro nombre para el organismo Mycobacterium tuberculo- sis que causa la enfermedad de TB (vea Mycobacterium tuberculosis). Bacilos Acido-Alcohol Resisten- tes (BAAR): son micobacterias que quedan manchadas después de haber sido lavadas en una solución ácida. El M. tuberculosis es un tipo de BAAR. Baciloscopía: es el examen de diag- nóstico básico para la TB. La bacilosco- pía consiste en examinar la muestra bajo un microscopio para buscar bacilos áci- do-alcohol resistentes (BAAR). El bacilo de Koch (o M. tuberculosis) es un tipo de BAAR. Habitualmente la baciloscopía se realiza en una muestra de esputo. Bacille Calmette-Guérin (BCG): Una vacuna para la TB nombrada así en honor a los científicos Frances Calmet- te y Guérin y de uso en muchos países donde la TB es endémica. La vacuna es eficaz para prevenir la TB diseminada y TB de las meninges en niños. Caso índice: la primera persona con TB que es identificada en un sitio espe- cífico. Esta persona puede ser un indica- dor de un brote y no necesariamente es la fuente de la transmisión o brote. Código estándar: es una manera de escribir los esquemas de tratamiento usando sólo las abreviaturas de los me- dicamentos y números para describir las fases de tratamiento y la frecuencia en la toma de medicamentos. Contacto: es la persona que convive con la que está afectada con TB. Los contactos deben ser tamizados para TB y sometidos a terapia preventiva. Cultivo: significa hacer crecer la mi- cobacteria en medios de cultivo (sustan- cias que contienen nutrientes).Cuando el mycobacterium ha formado colonias (grupos), éste puede ser identificado para saber si es M. tuberculosis u otro tipo de micobacteria. Diabetes mellitus: es una enferme- dad por la que se debilita la capacidad del cuerpo para procesar el azúcar. DOT: es la observación directa de la ingesta de medicamentos por una per- sona capacitada en donde el personal de salud observa la toma de medicamentos y registra la toma de los mismos. DOTS: se refiere a la Estrategia de la Términos importantes. En este glosario encontrará definiciones a varios términos usados en estos Módulos. Es importante remarcar que las proposiciones dadas son acordes a la terminología propia de las actividades de salud relacionadas con la TB. No son necesariamente definiciones oficiales. Glosario
  57. 57. página 57 OMS y aceptada globalmente para poder prevenir y controlar la TB. DOTS-Plus: se refiere a programas de DOTS que agregan componentes para el diagnóstico, manejo y tratamiento de TB MDR. Es necesario tener un programa de DOTS funcionando bien para poder implementar el DOTS-Plus. Esquema: parte del plan de tratamien- to que especifica qué fármacos se van a usar en la dosificación y por cuánto tiempo. En el Perú hay tres (03) esque- mas fijos de tratamiento (I, II y Estanda- rizado) y dos (02) esquemas variables (Empírico e Individualizado). Esquemas de retratamiento o secundarios: se refiere a los es- quemas I y II. Son considerados para pacientes donde no hay una sospecha de resistencia a un fármaco. Esquemas primarios: Esquema Estandarizado, Empírico e Individuali- zado. Son considerados para pacientes donde hay una sospecha o confirma- ción de resistencia a fármacos antitu- berculosis. Factor de Riesgo: condición o ca- racterística de una persona que hace que el personal de salud sospeche la posibilidad de que tenga resistencia a medicamentos. La ENTB ha identificado varios factores para ayudar en el diag- nóstico temprano de TB MDR. Factores Extrínsecos: son los factores que son ajenos a la persona, es decir las condiciones en las cuales las personas viven, como por ejemplo: pobreza, hacinamiento o falta de ac- ceso a servicios. Factores Intrínsecos: son los facto- res que se originan de la persona misma, es decir, de la condición de su cuerpo o de las enfermedades que tuvo o tiene en algún momento (edad, sexo etc.). Fluoroquinolonas: un grupo de fár- macos antituberculosis que consiste de ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina y moxifloxacino. Se debe incluir uno en un Esquema de Retratamiento para TB MDR si la cepa muestra susceptibilidad. Incidencia: el número de eventos o casos nuevos de una enfermedad o con- dición que se desarrolla dentro de una población en riesgo, durante un periodo específico. Infección Tuberculosa: es la condi- ción de una persona que está infectada con el bacilo tuberculoso pero que no ha desarrollado la enfermedad de TB. Las personas con infección pero que no han desarrollado la enfermedad no son casos de TB y no pueden contagiar. Luz ultravioleta germicida: es la luz ultravioleta usada para matar o inac- tivar microorganismos. Médico Consultor: médico capaci- tado y acreditado en DOTS y DOTS Plus, que puede ser: médico especialista en neumología, infectología u otra espe-
  58. 58. página 58 cialidad o un médico cirujano, con por lo menos 5 años de experiencia en la atención de pacientes con TB. Mycobacterium tuberculo- sis: es el organismo que causa la TB en humanos y algunas veces se le llama bacilo de Koch; pertenece a un grupo de bacterias llamado micobacterias. Mycobacterium: es un tipo de bac- teria. La micobacteria puede causar una diversidad de enfermedades. Núcleos de gotitas: son gotitas de agua muy pequeñas que se pueden ex- pulsar cuando una persona tose, estor- nuda, habla o canta. Las gotitas pueden permanecer suspendidas en el aire por varias horas, dependiendo del medio ambiente. El M. tuberculosis se transmi- te a través de ellas. Patogénesis: es la manera en que una infección o enfermedad se desarro- lla en el cuerpo y la respuesta del cuerpo a la enfermedad. Patrón de resistencia: la relación de fármacos a los cuales la cepa de TB del paciente es resistente o no. Prevalencía: proporción que mide el número de casos existentes de una en- fermedad o condición en una población, en alguna momento específico. Prueba cutánea de tuberculina (PPD o Mantoux): es una prueba que se usa para detectar la infección por TB. Prueba de sensibilidad (PS): la prueba de sensibilidad es la parte final de las pruebas que hace el laboratorio para detectar y diagnosticar pacientes que puedan tener TB MDR. Se utiliza para saber si los bacilos que tiene el paciente son resistentes o no a los me- dicamentos antituberculosis. Quimioprofilaxis: medicamentos pro- porcionados a las personas que tienen la infección de TB pero no la enfermedad para que la infección no progrese a en- fermedad. Resistencia cruzada: es la resis- tencia de una cepa a un fármaco de- terminado. Resistencia: habilidad de cepas de micobacteria, incluyendo el M. tubercu- losis, de crecer y multiplicarse, aun en la presencia de fármacos que normalmente las matan. Dichas cepas son denomina- das resistentes a los fármacos y causan enfermedades que son resistentes a los fármacos. Respirador N95: es un tipo de respi- rador que filtra el aire con una eficiencia de 95% de quitar partículas de 0,3 µm que no sean resistentes a aceites. Sintomático Respiratorio Exa- minado: toda persona que presenta tos con expectoración por más de 15 días y que ha dejado una muestra de esputo para baciloscopía. Sintomático Respiratorio Identi- ficado: toda persona que presenta tos con expectoración por más de 15 días y
  59. 59. página 59 que ha sido identificada por el personal de salud y registrado en el Libro de Re- gistro de SR. Sintomático Respiratorio: toda persona que presenta tos con expec- toración por más de 15 días. TAES: la traducción de DOTS, la es- trategia de OMS para combatir la TB (vea DOTS). Tasa: expresa la probabilidad de la enfermedad en una población duran- te un período específico. Contiene los siguientes elementos: frecuencia de la enfermedad, tamaño de la unidad de la población y periodo de tiempo en el cual ocurre el evento. TB drogorresistente: es la TB causada por organismos que tienen la capacidad de crecer en presencia de, por lo menos, uno de los fármacos de primera línea. TB extrapulmonar:eslaenfermedad de TB que ocurre fuera de los pulmones, en lugares como los siguientes: nódulos linfáticos, la pleura, el cerebro, los riño- nes o los huesos. La mayoría de tipos de TB extrapulmonar no es infecciosa. TB miliar: una forma severa de la enfermedad de TB que ocurre cuando el bacilo se transporta a todas las par- tes del cuerpo, donde crece y causa la enfermedad en muchos lugares. En la radiografía de tórax de pacientes con TB miliar se ven, a menudo, como semillas de mijo dispersas por todo el pulmón. TB multidrogorresistente (TB MDR): es la TB resistente a, por lo menos, los dos fármacos más potentes contra la TB: isoniazida y rifampicina. La TB MDR es más difícil de tratar que la TB sensible a los fármacos. TB pulmonar (TBP): es la enferme- dad de TB que ocurre en los pulmones, típicamente causa tos y muestra una radiografía de tórax anormal. La TB pulmonar es generalmente infecciosa si no se trata. La mayoría de casos de TB reportados en Perú y a nivel mundial es de TB pulmonar. TB Sensible: es la TB que no tiene resistencia a ningún medicamento. Es la forma más común de la TB, y se trata con fármacos de primera línea. VIH: virus de inmunodeficiencia huma- na, es el virus que causa el SIDA. Virulencia: es la capacidad de un or- ganismo para producir una enfermedad. La virulencia (fuerza) de una bacteria está asociada a la severidad de la en- fermedad.
  60. 60. página 60 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Guidelines for the Programmatic Management of Drug-resistant Tuberculosis. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2006.361). • Global tuberculosis control: surveillance, plan- ning, financing. WHO report 2006. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2006.362). • Self-Study Modules on Tuberculosis. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, USA, 1995. • Core Curriculum on TB: What the clinician should know. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, USA. 2000. • Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. MINSA/DGSP. Lima, Peru. 2006.

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