Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

L;a salud del adulto mayor temas y debates

8,946 views

Published on

  • Hola Ruth, soy Gloria trabajo en el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables, soy comunciadora, sera interesante intercambiar experiencias sobre la temática del Adulto mayor
    Sldos..
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

L;a salud del adulto mayor temas y debates

  1. 1. •3• v La salud del adulto mayor w Temas y debatesOnofre Muñoz s Carmen García Peña s Luis Durán Editores
  2. 2. La salud del adulto mayor s Temas y debates
  3. 3. La salud del adulto mayor w Temas y debates Onofre Muñoz s Carmen García Peña Luis Durán Arenas Editores
  4. 4. La salud del adulto mayorPrimera edición, 2004D.R. © Instituto Mexicano del Seguro SocialReforma 476, 3er. pisoCol. Juárez, Deleg. Cuauhtémoc06698 México, D.F.Impreso en MéxicoPrinted in MexicoISBN 968-7346-93-0
  5. 5. IndicePresentación 9 Onofre Muñoz, Carmen García Peña, Luis Durán ArenasPrimera parte. Experiencias en países seleccionados La salud de los adultos mayores y el sistema médico en EUA: ¿modelo para seguir o evitar? 15 Steven Wallace Servicios de salud para los adultos mayores en Inglaterra 27 Sandra Reyes, Peter Beaman, Bruce Stafford La salud de los adultos mayores en el Instituto Mexicano del Seguro social 45 Héctor Gómez Dantés, José Luis Vázquez, Sonia Fernández Cantón La salud en la tercera edad: la experiencia en Argentina 63 Jorge Isaac D’Angelo, Ricardo Blanco La protección social de las personas mayores en España: hacia un modelo de atención sociosanitaria de las personas mayores dependientes 73 David Martínez Envejecimiento en México: perspectiva del Instituto Mexicano del Seguro Social 87 Carlos Durán Muñoz, Carmen García Peña, Katia Gallegos Carrillo, Ricardo Pérez Cuevas, Héctor Gómez-Dantes, Luis Durán ArenasSegunda parte. Necesidades del adulto mayor Bases epidemiológicas y fuentes de información para el diseño de políticas de atención a la salud de los adultos mayores en México 103 Luis Miguel Gutiérrez Robledo
  6. 6. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Percepción de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social 117 Peter Beaman, Sandra Reyes, Carmen García Peña, Alma Rosa Cortés, Grupo Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS Actividad, inactividad y discapacidad entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social 139 Sandra Reyes, Peter Beaman, Carmen García Peña, Claudia Espinel, Grupo Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS Estudios sobre la calidad de vida relacionada con la salud 155 del adulto mayor en México Luis Durán Arenas, Guillermo Salinas Escudero, Katia Gallegos Carrillo Vida en familia entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social 191 Sandra Reyes, Peter Beaman, Carmen García Peña, Claudia Espinel, Grupo Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS Depresión en el anciano: una perspectiva general 209 Carmen García Peña, Teresa Juárez Cedillo, Katia Gallegos-Carrillo, Carlos Durán Muñoz, Sergio Sánchez GarcíaTercera parte. Retos del sistema de salud Gasto en la atención a la salud y atención a largo plazo: estimados para el 2050 235 Mandeep Bains, Howard Oxley Ingresos por pensiones y condición de ocupación laboral de los adultos mayores de México 255 Jorge Meléndez, Francisco Zarco Envejecimiento y trabajo 267 Víctor Hugo Borja Aburto Cáncer en el adulto mayor 271 Laura L. Tirado-Gómez, Alejandro Mohar Betancourt 8
  7. 7. Presentación Onofre Muñoz, Carmen García Peña, Luis Durán ArenasE l presente libro es resultado del esfuerzo conjunto de la Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y la Comi- sión Americana de los Adultos Mayores de la Conferencia Interamericanade Seguridad Social. El objetivo del texto es presentar ante los tomadores de decisiones, el personalde atención a la salud y la comunidad científica americana, un panorama generaldel envejecimiento, entendido éste como el evento demográfico y epidemiológicoque representa uno de los más importantes retos para las sociedades en general, ylos servicios de salud en particular. En este sentido, el primer apartado se refiere al análisis de los esquemas deatención a los ancianos en diferentes países. Así, a pesar de que Estados Unidosdestina 13.6% del producto interno bruto (PIB) a salud, presenta importantes retospor resolver, semejantes a los que enfrentan otros muchos países americanos, talescomo el cuidado a largo plazo, la atención en el hogar, el costo de las casas dereposo y la discapacidad secundaria a problemas de dentición, audición y visión.La revisión que los autores hacen del sistema de salud en Inglaterra pone de ma-nifiesto los enormes avances en materia de apoyo social y de salud a la poblaciónanciana, pero también el eterno debate del papel de la familia en el cuidado de losviejos: cuidar de los ancianos ¿es una responsabilidad familiar, social o estatal?. Enel caso de España, la proporción de ancianos que viven solos es baja, posiblementedebido a que los patrones culturales de interacción familiar son distintos al restode los países europeos, pero lo que resulta verdaderamente aleccionador son losimpresionantes logros que en materia de protección social han alcanzado en tancorto periodo de tiempo. Se revisó también el caso de Argentina, siendo uno de lospaíses americanos con mayor proporción de ancianos, el reto para ellos será el demantener los niveles de atención sociomédica que se desarrollaron en los últimosaños a pesar de los cambios sufridos en el panorama económico del país. Esteapartado cierra con dos capítulos referentes al Instituto Mexicano del Seguro Social.Se analizan en ellos los retos que las instituciones de seguridad social no sólo en 9
  8. 8. LA SALUD DEL ADULTO MAYORMéxico sino en el resto de América deberán enfrentar en los próximos años. Lafinalización del llamado “bono demográfico” que dará paso a una tasa dedependencia cada vez más alta y a necesidades de salud más complejas y costosas.Esquemas de financiamiento innovadores y modelos de atención que trabajen paraconseguir un período libre de enfermedad más amplio, son algunas de las clavespara enfrentar los desafíos por venir. En el segundo apartado se analizan las necesidades de salud del anciano, serevisan aquellas más importantes, y se inicia con una descripción general de losesfuerzos en investigación que se han realizado para contar con fuentes de infor-mación confiables, que aunque resultan insuficientes, han sido muy importantespara atraer la atención hacia el tema y han dado los primeros datos sobre estado desalud, necesidades y uso de servicios, entre otros. El capítulo sobre percepción dela salud hace notar que para evaluar las necesidades de salud de los ancianos, estan importante saber “cómo se sienten de salud” como determinar el listado deenfermedades, por lo que la definición de las necesidades no será completa si no secuenta con la evaluación de la percepción de los ancianos hacia su nivel de salud.Otro importante tema es el que se refiere a la vida en familia en México, que descri-be la importancia que ésta mantiene como responsable moral en el cuidado delanciano; sin embargo, en el futuro inmediato este patrón podría modificarse, porlo que las instituciones de seguridad social, en particular el IMSS tendrá que definirla directriz de sus políticas en cuanto a la búsqueda de apoyo familiar para laatención de este grupo de edad. Actividad física, depresión y calidad de vida sontemas analizados en los siguientes capítulos: sus resultados confirman datos deotros estudios, tales como aquellos relativos a la importancia de la actividad, físicay/o intelectual, para mantener un estado mental saludable y un buen nivel decalidad de vida, o aquellos relacionados con el género femenino como factor deriesgo para una peor calidad de vida. También señalan que instituciones deseguridad social como el IMSS, tendrán que incluir entre sus prioridades la saludmental, la prevención de discapacidad en todos sus componentes y la medición dela calidad de vida.En lo relativo a padecimientos crónicos, se incluye el cáncer comoun claro ejemplo del impacto que ha tenido el cambio en el patrón demográficosobre el perfil epidemiológico del país. Además de la diabetes y la hipertensión,una mayor esperanza de vida tendrá como consecuencia una mayor posibilidadde presentar cáncer, siendo éste la segunda causa de muerte en la población anciana.Finalmente el libro cierra con una discusión de algunos de los aspectos financierosy económicos. Investigadores de la OCDE presentan un análisis del gasto en laatención a la salud y de largo plazo con proyecciones a 2050 en 18 países europeos;en principio, el proceso de envejecimiento incrementará el gasto público en laatención a la salud y a largo plazo en tres puntos porcentuales del PIB. Una 10
  9. 9. PRESENTACIÓNdiversidad de variables podría modificar estos datos, pero los resultados sugierenque promover una mejor salud entre los ancianos pudiera tener efectos importantesen los costos a largo plazo. Los temas de pensiones, retiro y ahorro cierran estelibro porque tocan puntos verdaderamente críticos, la inseguridad económica, unavejez empobrecida y sin posibilidades de desarrollo laboral constituyen realidadesque nuestros países deben transformar para tener ancianos productivos concertidumbre económica. Es nuestra intención que con estos trabajos estimulemos la discusión seria,sustentada, crítica e innovadora que se requiere para este campo. Los trabajos queaquí se presentan seguramente motivarán a nuestros lectores a continuar el análisisde las diferentes facetas que tiene el tema del envejecimiento y a participaractivamente en la respuesta que nuestros sistemas de salud deben de dar ante estaemergente necesidad. 11
  10. 10. Primera parteExperiencias en países seleccionados
  11. 11. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR 14
  12. 12. La salud de los adultos mayores y el sistema médico en Estados Unidos: ¿modelo para seguir o evitar?* Steven WallaceNivel de salud de los adultos mayores en Estados UnidosLos adultos mayores tienen una esperanza de vida más larga que nunca. Entre losaños 1900 y 1998 Estados Unidos aumentó la esperanza de vida al nacer desde 47.3hasta 76.7 años; para quienes llegaron a tener 65 años, su esperanza de vida aumentóde 11.9 a 17.8 años. En los últimos 20 años ha habido una disminución severa(-30%) en la mortalidad por enfermedades coronarias, aunque se mantiene comola causa más frecuente de muerte para adultos mayores en este país. La mortalidadpor tumores malignos ha aumentado levemente (+7.7%), posicionándose como lasegunda causa principal de mortalidad; su incremento es causado principalmentepor los cánceres de pulmón femeninos, los que están asociados con el aumento enel consumo de cigarrillos en mujeres. Por otro lado, la mortalidad por tumoresmalignos de mama ha disminuido por la utilización de la mamografía que identificalos tumores en etapas tempranas, cuando es posible extirparlos con buen pronóstico(U.S. NCHS 2000; U.S. Federal Interagency Forum 2000). Debido a la reducción de la mortalidad global los adultos mayores vivenmás años, pero frecuentemente en condiciones de morbilidad crónica. Una de estascondiciones es la artritis que padece 58% de los adultos mayores que tienen más de70 años y aunque no aparezca como una causa de muerte, es altamente significativapara ellos porque puede afectar la movilidad y la capacidad funcional, además deldolor que pueda infligir. La incontinencia tampoco es mortal, pero con unaprevalencia de 27% entre mujeres que tienen más de 65 años, es la tercera condicióncrónica más común después de la hipertensión y de la artritis, pudiendo afectarprofundamente la calidad de vida.* Este capítulo se publicó originalmente en: Kornfeld R, Mardones F, ed. Reto a la independencia del adulto mayor. Santiago: Imprenta Salesianos, 2001: 122-138. Se reproduce con autorización expresa de los editores.N.E. El sistema de citación de referencias bibliográficas que se utiliza en este libro es el de Vancouver;sin embargo, en este caso se respeta el de la versión original. 15
  13. 13. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Existen otras condiciones crónicas que tienen riesgo de muerte o de problemasfuncionales que además impiden la independencia. Entre ellas están las enferme-dades coronarias y la diabetes, reportadas para los adultos mayores con 70 y másaños con proporciones de 26 y 11%, respectivamente. (U.S. Federal InteragencyForum, 2000; U.S. HCFA 1996). La importancia que tienen las condiciones crónicas en las discapacidadesfuncionales se traducen en cifras de enfermedades que los adultos mayores notificancomo fuentes principales de tal discapacidad. Por ejemplo, alrededor de 10% delos adultos mayores de 70 años con limitaciones en sus actividades de la vida diaria,informan que la fuente de su limitación es la artritis. Otras enfermedades crónicascomo enfermedades coronarias, ataque cerebral, infecciones respiratorias y diabetestambién contribuyen como fuentes primarias de incapacidad (U.S. NCHS 1999). Cuando un país “envejece”, es decir, está presentando un incremento soste-nido de la proporción de personas de 60 y más años con respecto a la poblacióntotal, el problema de las dificultades en actividades de la vida diaria básicas (AVD)aumenta, porque la tasa de dificultades aumenta con la edad. El cuadro I muestrael incremento de las dificultades en la realización de AVD-B (vestirse, bañarse,comer, subir de una cama o silla, andar, salir afuera y usar el baño) y actividadesinstrumentales de la vida diaria (AVD-I: preparar comida, ir de compras, manejardinero, usar el teléfono, quehaceres domésticos ligeros como lavado de platos, yquehaceres domésticos pesados, como limpieza de pisos). Asimismo, el cuadro dacuenta de que las mujeres, que constituyen la mayor parte de los adultos mayores,tienen cifras más altas que los hombres en incapacidades. Las buenas noticias aquí son que casi la mitad de los adultos mayores enEstados Unidos con más de 85 años de edad, no tienen ninguna dificultad en AVD.Investigaciones recientes han detectado que el nivel de dificultades en AVD habajado levemente en los últimos 10 años en Estados Unidos (Manton y Gu, 2001),lo que sugiere que sí es posible aumentar los años sin discapacidad en la terceraedad. Otro problema crónico de salud que muchas veces pasamos por alto es ladentición, cuestión muy importante para la habilidad de ingerir alimentos y nutrirseen forma adecuada, para evitar el dolor que una mala dentición puede causar, ypor las consecuencias sociales que esto puede provocar. La falta total de dientes seincrementa desde 25% para adultos mayores entre 65 y 74 años de edad hasta 43%para adultos mayores con 85 y más años de edad, pero la tasa en cada edad estádisminuyendo cada década. Entre los años 1983 y 1993 la tasa cayó casi 10%,posiblemente por las siguientes causas: el mejoramiento en la atención dental, lafluoración del agua potable y el nuevo énfasis puesto en salvar los dientes en vezde sacarlos cuando presenten problemas (U.S. NCHS 1999). Las investigaciones 16
  14. 14. LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA Cuadro I Porcentaje de adultos mayores con dificultades en AVD-B y AVD-I, según edad y sexo. Estados Unidos, 1994 AVD-B AVD-I Edad Mujeres Hombres Mujeres Hombres 70-74 24.5 17.7 28.5 13.8 75-79 27.5 22.7 32.6 18.9 80-84 35.7 30.1 40.6 27.7 85 y más 55.5 41.9 56.9 34.1 Fuente: NCHS 1999. AVD-B: actividades básicas de la vida diaria AVD-I: actividades instrumentales de la vida diariamuestran que la mayoría de los adultos mayores pueden mantener la mayoría desus dientes durante toda su vida. La calidad de vida en términos de salud puede ser mostrada en laautoevaluación de la misma. Frente a la pregunta global sobre el estado de salud,que pueden responder como excelente, muy buena, buena, regular o mala, losadultos mayores que responden regular o mala aumentan con la edad. Es decir,25% de los adultos mayores entre 65 y 74 años informan que su salud es regular omala, en comparación con 35% de aquellos con 85 años y más. Sin embargo, la cifratotal ha disminuido un poco (2-4%) en los últimos 20 años (U.S. NCHS 1999). La meta de una vejez saludable e independiente es complicada debido adiversas causas, como mortalidad prematura, enfermedades crónicas ydiscapacidades funcionales, representando todas un desafío a la calidad de vida.En este contexto, el sistema médico es la institución más importante en la vida delos adultos mayores. En la próxima sección se describe el sistema médico de EstadosUnidos y la forma en que enfrenta actualmente tal desafío.Medicare: Sistema Nacional de Seguro Médico para los Adultos MayoresEl sistema de seguro médico público en Estados Unidos no fue establecido sinohasta después de la Segunda Guerra Mundial, cuando la importancia del acceso amédicos y hospitales se incrementó rápidamente. En las décadas de los 40 y 50, la 17
  15. 15. LA SALUD DEL ADULTO MAYORcobertura de seguro privado aumentó vertiginosamente en Estados Unidos cuandola mayoría de los empleadores grandes y medianos comenzaron a ofrecer segurosmédicos gratis o subsidiados a sus trabajadores, hasta que la mayoría de la poblaciónde la clase media pudo acceder a uno. Sin embargo, la mayoría de los adultosmayores jubilados no tenía seguro médico, aunque lo necesitaran más que cualquierotro sector de la población. En 1965 fue creado un sistema universal de seguro médico público para losadultos de 65 y más años de edad. Este programa, llamado Medicare, tenía comofin ofrecer a los adultos mayores el mismo acceso a servicios médicos privados quetenían las personas que trabajaban. De esta manera, el sistema de Estados Unidoses diferente del que existe en Chile, porque el seguro médico para los adultosmayores es de carácter público y solidario. Medicare presta los mismos beneficios de seguro privado que tienen laspersonas que trabajan activamente, y por eso tiene amplios beneficios para lasenfermedades agudas. Incluye el pago casi total por cualquier hospital, consultasmédicas, instituciones de convalecencia después de hospitalización con un máximode 100 días, ayuda terapéutica en el hogar (por un corto plazo), cuidado paliativoen casos terminales, laboratorio, equipo de tratamiento a domicilio como oxígenoy sillas de ruedas, etc. En los últimos 10 años se han añadido algunos servicios deprevención como inmunizaciones, mamografías y educación sobre la diabetes. Por otro lado, en los últimos 35 años, algunos servicios han aumentado enimportancia para los adultos mayores, pero todavía no están incluidos en el segurode Medicare. Estos servicios, particularmente importantes en la vejez y para abordarenfermedades crónicas, se refieren a recetas médicas ambulatorias, serviciosdentales, lentes y prótesis de oído, y cuidadoras para los discapacitados. Medicare no es gratis para el adulto mayor. Ellos deben pagar deduciblespor cada período de atención en el hospital, equivalente a US $792 en el año 2001,y un deducible de US $100 por año por la atención por médicos. Además de losdeducibles, los usuarios tienen copagos equivalentes a 20% en las consultas médicas,aunque las tarifas que aplican los médicos adscritos a Medicare son fijadas por elgobierno. Asimismo, la cotización de Medicare es de US $50 por mes para adultosmayores, cualquiera que sea su edad. Como referencia, el ingreso medio de personas de edad de 65 años y más en1999 era de US $19 000 por persona por año. Por causa de las cotizaciones,deducibles, copagos, y servicios sin cobertura, los adultos mayores dedican unpromedio de 13% de sus ingresos totales para servicios de salud (U.S. FederalInteragency Forum 2000). Se dispone de mayor información –en español– acercade Medicare en el sitio: http://www.medicare.gov/Spanish/Overview.asp. 18
  16. 16. LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUACriterios para la evaluación de sistemas de saludLos criterios más usados en Estados Unidos para evaluar a los sistemas de saludson los gastos (desde la perspectiva del Estado en el caso de Medicare o tambiénpara en la totalidad en la sociedad), la calidad y el acceso. La Organización Mundialde la Salud está incluyendo también criterios de equidad y solidaridad (WHO 2000).Los siguientes aspectos que se analizan constituyen ejemplos de los criterios reciénseñalados.Criterio N° 1: GastosEs bien conocido que Estados Unidos tiene el sistema médico más caro del mundo,medido tanto en función de porcentaje del PIB, como en gastos por persona,considerándose a personas de todas las edades. En términos de porcentaje deltamaño de la economía medida por el producto interno bruto (PIB), en 1998 EstadosUnidos gastó 13.6% del PIB para servicios y productos médicos, esto es, 50% másque su vecino Canadá, que gastó 9.5% del PIB, y dobla el porcentaje de Gran Bretañaque gastó 6.7% del PIB. A pesar del alto nivel de gasto en Estados Unidos, sus tasasde salud no son mejores que en Canadá o Gran Bretaña. (Anderson y Hussey, 2001).Medicare cuenta con 22% de este gasto total en Estados Unidos para todas lasedades (NCHS 2000). Con gastos tan altos y resultados promedios, ¿puede haber algunas leccionesbuenas? En primer lugar, un éxito del sistema Medicare es el gasto mínimo en laadministración del sistema que se reduce a sólo 2%. Esto es menos de lo que losseguros médicos privados más grandes gastan y que equivale a 12% (U.S. HCFA2000), y mucho mejor que otros seguros médicos en Estados Unidos que gastanhasta 25% en administración. Esto se debe al sistema unitario que tiene solamente una oficina en cada regiónpara pagar a los médicos, pocos gastos para publicidad y reglas uniformes válidaspara todo el país. Asimismo, Medicare ha sido un líder en innovaciones de sistemaspara pagar hospitales y médicos, especialmente en la adopción temprana de gastosfijos prospectivos para cada admisión en el hospital, en vez del sistema antiguo depagar cualquier gasto del hospital. Por eso, la inflación en gastos totales de Medicareestá aumentando en la misma proporción que el sector privado. Es un buen ejemplode una empresa pública con administración eficiente y eficaz, y donde su monopolioevita muchos gastos que son requeridos en un mercado de empresas privadas. A pesar de la cantidad de dinero que percibe el sistema, existen variaslimitaciones en el área de los gastos, especialmente debidas al énfasis puesto encuidados hospitalarios con alta tecnología. Dicho énfasis hace que los gastos por 19
  17. 17. LA SALUD DEL ADULTO MAYORdía-cama en hospitales en Estados Unidos dupliquen los gastos promedio en lospaíses industrializados (Anderson y Hussey 2001). El cuadro II muestra el destinoque tienen los recursos de Medicare, estableciendo que casi la mitad de todos éstosson dedicados a hospitalización, con un cuarto más para médicos. La falta decobertura en ayuda con personal a domicilio por largo plazo obliga a muchosadultos mayores incapacitados, a institucionalizarse en lugares en donde no quierenpermanecer, generando problemas en los costos. Muchos de estos gastos vienen de una minoría de personas con enfermedadesmuy graves, que utilizan mucho equipo y personal especializado en hospitales.Únicamente 5% de los beneficiarios de Medicare reciben 45% de los gastos en unaño, muchas veces su último año de vida. A pesar de la importante cobertura de Medicare, el paciente todavía tieneque pagar mucho de su bolsillo por los copagos, deducibles, y servicios no incluidosen el sistema. Por lo mismo, la gran mayoría de adultos mayores compran un seguromédico privado extra para llenar las brechas de Medicare. Los más pobres obtienenun seguro extra por programas para indigentes existentes en cada estado y 18% delos adultos mayores tienen solamente Medicare. Estos últimos son en su granmayoría las personas que llamamos los “casi pobres” porque no son indigentes,pero no tienen suficientes recursos para comprar lo que necesitan. Para ellos, elacceso es el factor más problemático porque no tienen un seguro auxiliar ni cuentancon recursos propios para pagar lo que no cubre Medicare. Por la opción que hace Medicare en cuidados hospitalarios, no existen recursospara la asistencia con personal a domicilio. Cuando un adulto mayor llegaincapacitado y necesita ayuda en su casa, tiene que pagar por tal ayuda hasta quese agotan sus recursos. Es importante destacar que el seguro privado auxiliartampoco paga por esa ayuda. Sin embargo, cuando el adulto mayor se conviertaen un indigente, los programas del estado para indigentes pagan. En muchos casos,los discapacitados, por la rigidez del sistema, no obtienen ayuda a domicilio peroal institucionalizarse se empobrecen y entonces sí tienen este derecho. Sin embargo,la tasa de adultos mayores en casas de reposo (5.1%) es similar en Gran Bretaña(4.9%) y Canadá (6.1%) (Jacobzone 1999). Pese a que todos estos países tienen un sistema distinto de seguro médicopara adultos mayores, pareciera ser que enfrentan el mismo desafío respecto detener que darles apoyo suficiente a los que presentan una condición de discapacidaden sus propias casas. En resumen, la eficiencia global del sistema medicare para los adultos mayoresen Estados Unidos no parece muy alta. Ello se debe, por una parte, a los altoscostos que deben enfrentar tanto el gobierno como el adulto mayor, y por otra, amedianos resultados. 20
  18. 18. LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA Cuadro II Distribución de gastos de Medicare, Estados Unidos, 1998 Destino Porcentaje Cuidado en hospitales 48.2 Médicos 27.2 Atención de hospital ambulatoria 9.8 Centros especializados de enfermería (no más de 100 días en instituciones de larga estancia) 7.3 Limitados servicios de salud en el hogar 6.2 Hospicio 1.2 Medicamentos ambulatorios 0.0 Servicios dentales 0.0 Fuente: HCFA 2000.Criterio N° 2: CalidadLos adultos mayores hablan de dos aspectos importantes cuando se refieren acalidad: uno interpersonal y otro técnico. En Estados Unidos, los adultos mayoresquieren a sus médicos: 95% informan que están satisfechos por la preocupaciónque tienen los médicos por su salud. Además, 99.4% tienen mucha confianza ensus médicos y 99.2% responden que sus médicos son competentes y bien preparados(U.S. HCFA 1996). Aunque la satisfacción en función de la relación interpersonal es un criteriomuy importante, los resultados en términos de la salud constituyen el criterio finalde calidad. Al respecto, Medicare depende en gran medida de los sistemas delegislación de cada estado y de las certificaciones de una organización indepen-diente, bajo condiciones establecidas por el mismo Medicare. Una situación que ha mejorado mucho por las regulaciones es la calidad quebrindan las instituciones de convalecencia de largo plazo. Por ejemplo, es notableel cambio que ha operado el uso de contenciones físicas y químicas que se utilizabanfrecuentemente para mantener a los pacientes más “manejables”, pero sin necesidadmédica. A partir de una nueva ley, en 1987, se prohibieron estas prácticas sin mediaruna necesidad médica y una orden escrita por un médico, logrando descender lascifras del uso de ellas rápidamente. 21
  19. 19. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Un área que actualmente está recibiendo atención es la rapidez con la que seda de alta a los pacientes de los hospitales, a veces antes de que puedan tenerayuda suficiente en sus casas. Esto es el resultado de los pagos fijos prospectivos.Ellos cambiaron el sistema de los incentivos desde hacer tanto como sea posible,porque cada servicio tiene considerado el pago, a un sistema en que los incentivosson hacer lo mínimo, o incluso menos, porque se paga una cantidad fija porenfermedad o persona. Un tercer tema de gran importancia hoy es el tema de la “competenciacultural”. La población de Estados Unidos es muy diversa debido a su mezcla derazas y culturas, lo que supera con creces la variedad presente entre los profesionalesdel sistema médico. Por esta razón, Medicare y otros tienen el propósito de investigaracerca de las distintas normas culturales que aseguran una atención en la que elpaciente se sienta cómodo y respetando, o por lo menos, que haya miembros delpersonal en cada clínica que hablen los idiomas de origen de los pacientes. Las preocupaciones por los problemas de calidad en Medicare hoy en día serefieren especialmente al uso apropiado de pruebas médicas e intervenciones.Además, están los problemas relativos a la falta de ciertos cuidados por parte delos médicos, basada en la reciente evidencia proporcionada por una agencia federalque ha publicado Evidence based practice guidelines (ver http://www.ahrq.gov/clinic/epcix.htm). En resumen, la calidad de la medicina en Estados Unidos esbuena, aunque hay áreas en las cuales todavía existen problemas.Criterio N° 3: AccesoAcceso implica que un adulto pueda acceder a los servicios cuando lo requiera.Respecto de este criterio es posible señalar que todos los hospitales y casi todos losmédicos y otros servicios aceptan Medicare, facilitando con ello el acceso de losadultos mayores a casi todo el sistema médico estadounidense, en su mayor parteprivada. La caída de barreras en la demanda de médicos y hospitales se muestra poruna baja tasa (6%) de adultos mayores que notifican haber demorado en pediratención medica por razones económicas. Antes de la existencia de Medicare, 44%de los adultos mayores no tenían seguro médico por gastos hospitalarios y por esoenfrentaban barreras financieras cuando necesitaban dicha atención. La inclusión de servicios preventivos es un ejemplo de los efectos de coberturay publicidad de los beneficios de los servicios. El uso de mamografías einmunizaciones contra influenza y neumonía se dobló en pocos años desde queMedicare las incorporó en su cobertura desde comienzos de los 90. Si bien los nivelesdel uso de mamografía e inmunizaciones por parte de los adultos mayores no estánen el nivel ideal, las barreras financieras son escasas ahora, gracias a Medicare. 22
  20. 20. LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA Sin embargo, los problemas de acceso siguen para la población de los “casipobres” mencionados antes, los cuales presentan problemas especialmente al tenerque pagar por los servicios no incluidos en Medicare como medicamentos, serviciosdentales y ayuda custodial. También existen problemas de acceso a los servicios enmuchas áreas rurales donde el transporte es escaso y difícil, y en áreas urbanaspobres donde existe una carencia de recursos médicos.Criterio N° 4: Equidad y solidaridadLa Organización Mundial de Salud (WHO, 2000) distingue entre la eficiencia, queimplica el mejor nivel de salud, calidad y acceso por una cantidad de dinero, y laequidad que se refiere a una distribución justa de salud, calidad de servicios, accesoy gastos. Una distribución justa significa que los servicios médicos llegan a las personascon mayor necesidad médica y los gastos se corresponden con los recursosdisponibles de los pacientes, lo que equivale a decir que la salud es una necesidaduniversal y no una mercancía del mercado donde la distribución de bienes reflejala distribución de ingresos. Actualmente, Medicare abarca a casi todos los adultos mayores (96%) coneste seguro, siendo un programa universal y solidario –para los adultos mayores ydiscapacitados. Esto contrasta, sin embargo, con la población de Estados Unidosque no puede ingresar a Medicare por su juventud, es decir, aquella menor de 65años, 18% de quienes no tienen seguro médico. Asimismo, Medicare no es únicamente para los indigentes, puesto que al serun derecho social, es utilizado también por las clases medias y alta. Por lo mismo,es uno de los programas más populares del gobierno y la opinión popular –y unaprioridad de los políticos – es mantenerlo y mejorarlo. Todavía existen problemas con la equidad en Medicare. En los últimos 10años se han realizado muchas investigaciones que muestran que razas minoritarias–especialmente negros– tienen peor salud, pero reciben menos y peores serviciosque sus equivalentes euroamericanos. Además existen inequidades por clase en elámbito de la salud, atención médica y gastos. El cuadro III, por ejemplo, muestra que los adultos mayores con menosrecursos (23.2% de los adultos mayores) pagan 26.8% de sus ingresos por atenciónmédica y, en contraste, los más ricos (4% de los adultos mayores) pagan menos de5% de sus ingresos, cuando en promedio los adultos mayores pagan 18% de susingresos por atención médica. Este es el resultado de las brechas en la cobertura deMedicare, más los copagos y deducibles, a pesar de ser un seguro universal ysolidario. 23
  21. 21. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro III Hogares encabezados por adultos mayores según ingresos anuales, distribución de población y gastos médicos. Estados Unidos, 1998 Ingresos de hogar anual Porcentaje de hogares con Gastos médicos como (US$) adultos mayores con este ingreso porcentaje de ingresos $10 000 23.2 26.8 $10 000-$19 999 36.3 20.3 $20 000-$39 999 26.7 13.1 $40 000-$69 999 9.8 8.2 $70 000 y más 4.0 4.6 Todos ingresos 100.0 18.1 Fuente: HCFA 2000.ConclusionesEn resumen, ¿cuáles son las lecciones de Medicare en cuanto a costos, calidad,acceso, y equidad y solidaridad? Basándose en la experiencia mundial, no esnecesario gastar tanto dinero como ocurre en Estados Unidos para asegurar unavejez saludable. El sistema estadounidense gasta demasiado por la tecnología másnueva y costosa, en vez de poner un énfasis adecuado en la prevención deenfermedades crónicas y tratamiento básico, como el control de incontinencia, asícomo el cuidado no técnico de otras condiciones crónicas y discapacidades. El desafío que Estados Unidos enfrenta en el futuro, junto con todos los paísesdel mundo, es mantener a los adultos mayores en sus propias casas por el mayortiempo y en las mejores condiciones posibles. Asimismo, su experiencia muestraque los programas públicos pueden ser más eficientes en su administración, quelos privados. En calidad, la experiencia en Estados Unidos muestra que la regulación delgobierno es esencial para asegurar la calidad de los servicios, y que es importantemedirla tanto en los aspectos relación médico-paciente como en los resultadostécnicos. Respecto del acceso, el seguro médico es tan importante para los serviciosprimarios y de prevención como para la hospitalización. Por ello, si queremos 24
  22. 22. LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUAasegurar que todos los adultos mayores reciban los servicios necesarios deprevención, deben ser incluidos en el seguro médico. Finalmente, en cuanto a la equidad y solidaridad, los programas universalestienen el máximo apoyo público y, por lo tanto, el apoyo político que impulsa lacalidad y el acceso de servicios. Pero si no se toman en cuenta las diferencias deingresos y necesidades de las diferentes clases, etnias y géneros pueden permanecerlas desigualdades en los sistemas universales. La experiencia de Estados Unidos nos enseña que el país que gasta más enservicios de salud ofrece buen seguro a los adultos mayores para condicionesagudas, pero todavía tiene una tarea pendiente en relación con ofrecer serviciosadecuados de prevención y cuidado de enfermedades crónicas y ayuda a losdiscapacitados. En estas áreas, países como Chile pueden construir sistemas mejoresque los países más ricos que tienen sistemas basados en enfermedades del siglopasado, y no en el siglo presente.Referencias1. Anderson G; Hussey PS. Comparing health system performance in OECD countries. Health Affairs 2001;20(3):219-232. Disponible en: http://www.catchword.com/titles/ phope/02782715/v20n3/2. Jacobzone S. Ageing and care for frail elderly persons: An overview of international perspectives. Paris, France: OECD Directorate for Education, Employment, Labour and Social Affairs; 1999 (Report N° DEELSA/ELSA/WD (99)1). Disponible en: http:// www.oecd.org//els/social/docs.htm3. Manton KG, Gu X. Changes in the prevalence of chronic disability in the United States black and nonblack population above age 65 from 1982 to 1999. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2001; 98(11):6354-6359. Disponible en: http://intl.pnas.org/cgi/reprint/98/11/63544. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy people 2010. 2nd edition. With understanding and improving health and objectives for improving health. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2000. Disponible en: http://www.hcfa.gov/ healthypeople/5. U.S. Health Care Financing Administration. Health and health care of the Medicare Population: Data from the 1996 Medicare current beneficiary survey. Baltimore, MD: HCFA. Disponible en: http://www.hcfa.gov/surveys/mcbs/PubHHC96.htm6. U.S. Health Care Financing Administration. Medicare 2000: 35 years of improving Americans’ health and security. Baltimore, MD: HCFA, 2000. Disponible en: http:// www.hcfa.gov/stats/35chartbk.pdf7. U.S. National Center for Health Statistics. Health United States, 1999. Health and aging chartbook. Hyattsville, MD: NCHS, 1999. Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/ data/hus99cht.pdf 25
  23. 23. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR8. U.S. National Center for Health Statistics. Health United States, 2000. Hyattsville, MD: NCHS, 2000. Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hus/ hus.htm9. U.S. Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Older Americans 2000: Key Indicators of Well-Being. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2000. Disponible en: http://www.agingstats.gov/10. Organización Mundial de Salud. 2000. World Health Report 2000. Geneva: OMS, 2000. Disponible en: http://www.who..int/whr/2000/en/report.htm 26
  24. 24. Servicios de salud para los adultos mayores en Inglaterra Sandra Reyes,1 Peter Beaman,2 Bruce Stafford3IntroducciónLa atención a la salud de los adultos mayores en Inglaterra comparte muchas delas características de la atención a la población en general. El Sistema Nacional deSalud de Inglaterra proporciona atención universal gratuita financiada por el go-bierno central a través de los impuestos generales de la población. Sin embargo, laatención a los adultos mayores tiene algunas particularidades que se han hechomás evidentes después de la introducción del Marco de Referencia para la atenciónde los adultos mayores en 2001. En este capítulo describiremos primero esas características particularescontenidas en el Marco de Referencia, después se hará una descripción general delsistema de salud inglés, seguido por una descripción más detallada de los nivelesy servicios disponibles para los adultos mayores. Al final se presentan algunasconclusiones.Marco de Referencia Nacional para los Servicios de Salud para los Ancianosen Inglaterra (Older People National Service Framework)La atención a las necesidades de salud de los ancianos en Inglaterra ha sido, desdesu creación, responsabilidad directa del Servicio Nacional de Salud (NHS, por sussiglas en inglés). Con algunas variaciones definidas por políticas de salud espe-cíficas, los adultos mayores comparten los mismos tipos de servicios y organizaciónque el resto de la población. Sin embargo, una vez que el gobierno actual tomó elpoder en 1997, se ordenó la evaluación de la forma en que los adultos mayoreseran atendidos en el NHS. Una vez que se recibió el informe, el ministro de salud,1 Bedford PCT. Servicio Nacional de Salud. Inglaterra, Reino Unido.2 Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido.3 Centro de Investigación en Políticas Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido. 27
  25. 25. LA SALUD DEL ADULTO MAYORFrank Dobson, anunció el establecimiento del Marco de Referencia Nacional paralos Servicios para los Ancianos en Inglaterra (NSF, por sus siglas en inglés) cuyodocumento final fue publicado en 2001.1 Este Marco de Referencia es parte de una iniciativa más general de marcosde referencia. En términos generales éstos establecen los estándares nacionales,identifican intervenciones clave para un servicio o para un grupo de poblacióndefinido, y ayudan al establecimiento de la estrategia en un periodo de tiempotambién definido. Con ellos se pretende mejorar la calidad de los servicios que seproporcionan y disminuir las variaciones en el ámbito nacional.2 El NSF para los adultos mayores es la primera estrategia integral con la quese pretende garantizar que este grupo de población reciba servicios justos y de altacalidad, integrando las áreas de servicios sociales y las de salud. Esta iniciativa quedurará 10 años, es aplicable a todos los adultos mayores independientemente de siviven en su hogar, en casas de atención o en el hospital, e incluye ocho estándares:1. Eliminar la discriminación en contra de los adultos mayores.2. Atención centrada en la persona.3. Cuidados intermedios.4. Atención en hospitales generales.5. Enfermedad vascular cerebral.6. Caídas.7. Salud mental.8. Promoción del envejecimiento activo y saludable. Las metas para los servicios sociales y de salud para los adultos mayores,respaldadas por £1.4 billones extras cada año, son:• Garantizar la calidad de la atención y del tratamiento con decisiones clínicas fundamentadas en la necesidad y no en la edad.• Tratar a todos los adultos mayores con respeto y dignidad.• Disponer de recursos suficientes para las condiciones que afectan a los adultos mayores y para disminuir los tiempos de espera para operaciones por fractura de cadera y cataratas.• Disminuir la carga financiera de las casas de atención de largo plazo (long term care).• Incrementar el personal con 200 especialistas, 7 800 enfermeras, 2 500 terapeutas, y otros profesionales involucrados en la atención de los ancianos.• Hacer énfasis en la prevención y tratamiento de enfermedades vasculares cerebrales para acelerar la recuperación. 28
  26. 26. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA• Invertir £120 millones para modernizar los pabellones y proveer áreas separadas para mujeres y hombres, reducir el ruido, mejorar la privacidad, y proveer de equipo de rehabilitación.• Establecer el servicio gratuito de enfermeras especializadas para la atención domiciliaria en casas de asistencia o en el domicilio de los adultos mayores.• Invertir £105 millones en los siguientes tres años para mejorar el equipo de atención en la comunidad (barandales, sillas elevador), y otro equipo esencial para proveer atención domiciliaria.• Incrementar la coordinación y cooperación entre el Servicio Nacional de Salud y los servicios sociales. Cada anciano que lo requiera será evaluado una sola vez y tendrá su plan de atención individualizado compartido entre las dos áreas.• Extender y mejorar los servicios de rehabilitación con la provisión de 5 000 camas más de cuidados intermedios.• Apoyar a los cuidadores con periodos de descanso durante los cuales los adultos mayores serán atendidos en instituciones.• Mejorar la coordinación para proporcionar mejor atención y apoyo a los adultos mayores que padecen enfermedades mentales, así como a sus familiares.• Mejorar los servicios de atención mental con énfasis en el diagnóstico y trata- miento oportuno.• Hacer énfasis en la promoción de la salud, especialmente en estilos de vida saludables que puedan ayudar a disfrutar más años de vida activa e independiente.• Incrementar esfuerzos para prevenir problemas de salud, por ejemplo utilizando la vacunación contra la influenza, o con orientación para evitar las caídas en el hogar.Debido a que el manejo de medicamentos es uno de los problemas más críticos enel sistema, como parte de la misma iniciativa, pero como una propuesta paralela seemitió un documento “The Medicines Management Booklet” (Folleto para el manejode medicinas)3 con el que se pretende asegurar que los adultos mayores obtenganel máximo beneficio de los medicamentos y con ello se mantenga o incremente lacalidad y duración de su vida. Se espera que para abril de 2004, todas las autoridadeslocales tendrán esquemas donde las farmacias locales apoyarán a los adultosmayores en el uso correcto de los medicamentos. Entre 1998, año en que se realizó el diagnóstico, y 2001, año en que se publicóel NFS, y entre 2001 y 2003, los servicios para los adultos mayores se han mejoradoen diferentes aspectos:4 29
  27. 27. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR• Se ha hecho una evaluación de todas las políticas y programas de salud en las áreas locales para detectar y, en su caso, corregir cualquier indicio de discrimi- nación directa.• Se continúa capacitando al personal para evitar cualquier intento de discrimi- nación indirecta en contra de los adultos mayores.• Acceso a servicios: los exámenes de la vista son gratis para todos los adultos mayores de 60 años; se ha incrementado el acceso a los servicios de cataratas, angioplastías y corrección de fracturas; el programa de detección de cáncer mamario se amplió a las mujeres de hasta 70 años; el NHS es responsable de cubrir las necesidades particulares de los pacientes incontinentes que en el pasa- do tenían que adquirir los materiales por sí mismos en las casas de atención. Aunque el programa se iniciará en 2004, se espera que en 2005 todos los adultos mayores puedan recibir aparatos, en forma gratuita, para mejorar la audición.• Se ha asegurado que los cuidadores tengan acceso a los servicios que requieren a través del Acta para los Cuidadores y los Niños Discapacitados 2000.• Se hizo la evaluación y se está tratando de asegurar el financiamiento justo de los cuidados de largo plazo, por ejemplo, los cuidados de enfermería son gratis para las personas que se encuentran en casas de asistencia de enfermería (nursing homes).*• Se ofrecen nuevos servicios de cuidados intermedios para ayudar a las personas a evitar admisión hospitalaria innecesaria y acelerar la recuperación y la rehabilitación. Los Fondos para la Promoción de la Independencia son apoyos a los gobiernos locales para ayudar a más gente a mantener su independencia por un periodo más largo.• Se han organizado acciones para ayudar a los adultos mayores a permanecer saludables: la vacuna contra la influenza es gratis para todos los mayores de 64 años. Se están tomando acciones para mejorar la salud bucal de los adultos mayores e incrementar el acceso a los servicios dentales. Las campañas “Mantén- gase caliente, manténgase bien” (Keep Warm, Keep Well) están ayudando a preve- nir las muertes por frío cada invierno. Se han incrementado los programas para ayudar a los adultos mayores a dejar de fumar, a seguir estilos de vida saludables y controlar su tensión arterial cuando lo requieran. Asimismo se ha aumentado el número de adultos mayores a quienes se ha realizado la evaluación de salud de los 75 años.* Las casas de asistencia de enfermería están provistas con los recursos necesarios cuando se requiere atención médica o de enfermería más constante. 30
  28. 28. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA• Se ha incrementado el número de adultos mayores cuyos tratamientos con medicamentos ha sido re-evaluado. A pesar de que se reconoce que el NFS y otros programas paralelos hancontribuido a mejorar la atención a la salud de los adultos mayores en Inglaterra,una auditoría llevada a cabo recientemente ha revelado algunos obstáculos en laimplementación local.5 Los responsables de la auditoría proponen reforzar la par-ticipación de los adultos mayores para conocer sus puntos de vista y aspiraciones;generar un esquema que ayude a todos los involucrados a entender con detalle lossistemas locales de atención y cómo están interrelacionados; invertir en la capaci-tación de personal responsable específico; promover la innovación en los procesosde atención específicos; y asegurar que en cada parte del sistema haya una personaclave con el entusiasmo necesario para el desarrollo de los programas. A continuación se explica con más detalle cómo se organiza y financia elSistema de Salud en Inglaterra, poniendo énfasis en la atención a la salud de losadultos mayores.Breve reseña del NHSEl Servicio Nacional de Salud (NHS) hoy se da por hecho en Inglaterra, pero hace50 años la atención a la salud era un lujo, de tal manera que los pobres utilizabanremedios caseros o los servicios médicos de caridad. Los ancianos que no erancapaces de cuidarse por sí mismos terminaban sus vidas en la “workhouse” unainstitución Victoriana temida por todos ya que la comida y el sitio para dormir serecibía a cambio de trabajo.6 El NHS fue creado en 1948 y con ello los hospitales y el personal de salud seintegraron en una sola organización. La idea original detrás del NHS fue propor-cionar servicios de salud integrales y universales gratuitos financiados a través delsistema de impuestos. Sin embargo algunos años después de su creación se introdu-jeron cuotas para algunos de los servicios (medicamentos, tratamiento dental, etc.). Con el paso de los años la institución sufrió algunos cambios en la organi-zación aunque no en el financiamiento, el presupuesto anual para los servicios desalud en el NHS proviene en su mayoría del sistema general de impuestos. De 1988 a 1997 el NHS sufrió uno de los cambios más drásticos durante elgobierno conservador. Se estableció el mercado interno de servicios de salud dondeun número considerable de entidades privadas comenzaron a competir por venderservicios de salud a los compradores (autoridades de salud). En 1997, el nuevogobierno eliminó el mercado interno y trató de regresar a los principios originalesdel NHS. 31
  29. 29. LA SALUD DEL ADULTO MAYOREl Plan de Salud 2000 establece que el NHS tiene que:• Proporcionar servicios de salud universales para todos, con base en la necesi- dad clínica y no en la capacidad para pagar.• Proporcionar un amplio rango de servicios integrales de salud.• Moldear los servicios con base en las necesidades y preferencias de los pacien- tes, sus familias y cuidadores.• Responder a las necesidades de diferentes poblaciones.• Trabajar continuamente para mejorar la calidad de los servicios y minimizar los errores.• Trabajar junto con otros para asegurar excelencia en el servicio a los pacientes.• Ayudar a mantener a la gente saludable y trabajar para reducir las desigual- dades. El financiamiento continúa realizándose por medio de los impuestos gene-rales, lo cual significa que la población no tiene que hacer ningún desembolso porservicios de salud (con algunas excepciones explicadas más adelante) e implicaque el NHS tiene que rendir cuentas al Parlamento. Los adultos mayores, como toda la población residente en Inglaterra, tienederecho a recibir la mayoría de los servicios en forma gratuita. Sin embargo, existenun número mayor de servicios que se proporcionan gratuitos solamente a ellos o aotros grupos vulnerables. A continuación describiremos brevemente el sistema de salud con los serviciosorganizados para toda la población en conjunto.Organización y servicios proporcionados por el NHSEl Departamento de Salud es el área de gobierno responsable de proporcionarservicios sociales y de salud a toda la población de Inglaterra. Tiene la responsabi-lidad de manejar el sistema, desarrollar las políticas, regular e inspeccionar al NHS,e intervenir cuando existen problemas en el sistema. Ese departamento tiene cuatro directores de salud y servicios sociales quetrabajan directamente con el NHS y evalúan el desempeño de las AutoridadesEstratégicas de la Salud.Las autoridades estratégicas de la saludEstas autoridades son las responsables de desarrollar los servicios locales de salud,asegurar un desempeño de alta calidad y garantizar que las prioridades nacionales 32
  30. 30. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRAson integradas en los planes locales. En el caso de los adultos mayores, estas auto-ridades regionales tienen que asegurar que el Marco Nacional de Referencia paralos Servicios para los Adultos Mayores en Inglaterra y otras políticas más generaleso específicas, sean instrumentadas localmente en los Entidades o Consorcios deAtención Primaria.Entidades o consorcios de atención primaria (PCT, por sus siglas en inglés)Fueron establecidas en 2002 para manejar el presupuesto y proveer y comisionarlos servicios de salud en una área geográficamente definida. Se considera que estasautoridades locales son los cimientos del NHS actual ya que son las responsablesde asegurar que la población reciba los servicios de salud (incluyendo hospitales,dentistas, servicios de salud mental, centros de salud de acceso directo, NHS directo,transporte para los pacientes, farmacias, oculistas, etc.); de integrar los serviciossociales y de salud de manera que los dos sistemas trabajen juntos para la población;y de mejorar la salud de la población local. Esto significa que las decisiones conrespecto a los costos y la organización de servicios se tomarán en el nivel local enlas 303 PCT existentes en Inglaterra. Los servicios que se proporcionan a nivel local pueden ser divididos en lossiguiente niveles: salud comunitaria, práctica general y atención secundaria.Salud ComunitariaNHS directo. Es un servicio telefónico disponible las 24 horas del día, donde unaenfermera proporciona consejos de salud de manera confidencial, así como infor-mación sobre qué hacer si la persona que llama no se siente bien, está preocupadapor su salud o la de su familia, o requiere de algún grupo de autoayuda. Si laenfermera necesita consultar un caso, tiene el apoyo de un médico para tomar ladecisión acerca de los consejos o la referencia hacia al hospital o el médico general.NHS directo en línea. Es el acceso a consejo o información relacionada con la saludpor medio del internet. Incluye orientación para tratar los síntomas comunes encasa y enlace a otras fuentes de información.Centros NHS de acceso directo. En estos centros una enfermera capacitada proporcionatratamiento para lesiones y enfermedades menores, los siete días de la semana.Este servicio es gratuito para toda la población. 33
  31. 31. LA SALUD DEL ADULTO MAYORCentros dentales de acceso directo y servicios dentales. Proporcionan todo tipo de servi-cios, incluyendo los de emergencia dental. No se requiere registro para recibir con-sulta de un dentista en este sitio, aunque idealmente toda la población debe estarregistrada con uno de los dentistas privados que vende sus servicios al NHS. Lapoblación en general tiene que pagar una cuota previamente establecida (la mismapara el dentista privado o para los centros de acceso) que depende de los serviciosque se reciben. Los adultos mayores también tienen que pagar por los serviciosdentales a menos que estén recibiendo un beneficio denominado Garantía de IngresoMínimo (Minimum Income Guarantee), en cuyo caso pueden recibir serviciosgratuitos. Si los adultos mayores están registrado con un dentista y requierenservicios en su domicilio (por problemas de salud o movilidad), el costo de losservicios no se incrementa. Cuando los adultos mayores no pueden seguir recibiendo atención de sudentista general debido a lo específico, complicado, o grave de su problema de salud,entonces los Servicios Dentales Comunitarios les atienden. Cuando los adultos mayores viven en casas de asistencia, los servicios dentalestienen que ser tramitados por medio del gerente de la casa que, de acuerdo con losestándares, es el responsable de promover la salud dental de sus residentes.Cuidado de la vista. La población en general tiene que pagar por los exámenes anualesde la vista. Sin embargo, los adultos mayores reciben este servicio en forma gratuita.Asimismo si los adultos mayores reciben el beneficio Garantía de Ingreso Mínimomencionado arriba, también pueden recibir bonos para comprar sus lentes. Hastala fecha, los adultos mayores con problemas de movilidad tienen que asistir a suexamen de la vista en los establecimientos privados, sin embargo se está buscandola forma para que en el futuro puedan recibir estos servicios en su domicilio. Cuando existen problemas graves o de mayor complejidad, los adultosmayores, como el resto de la población, pueden ser referidos directamente a losservicios de oftalmología del hospital donde todos los servicios son gratuitos. Comose menciono antes, una de las mejorías recientes en el sistema para la atención delos ancianos es la reducción de los tiempos de espera para resolver o mejorar losproblemas de cataratas.Primer nivel de contacto con el médicoEn este nivel se proporcionan los servicios de salud familiar. La formación ydesempeño son equivalentes a los de los médicos familiares en el Instituto Mexicanodel Seguro Social (IMSS). Normalmente tienen un consultorio o forman parte depequeñas clínicas propiedad de uno o varios de los médicos. Estos médicos son por 34
  32. 32. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRAlo regular el primer contacto con el sistema de salud y dependiendo de las necesi-dades, tratan o refieren a los pacientes para recibir atención en las diferentes especia-lidades. Los médicos generales tienen la responsabilidad de la educación para la salud,dar consejos acerca del tabaquismo o la dieta, aplicar vacunas y llevar a cabo cirugíassimples. Para ello trabajan en equipos integrados por enfermeras, visitadores desalud, parteras, fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales. Los servicios del médico general son gratuitos para los pacientes registradoscon ellos. Todos los residentes (por seis meses o más) en el país tienen derecho aestar registrados, independientemente de su nacionalidad. Por lo regular la pobla-ción registrada vive a una distancia mínima del consultorio que elige. Los pacientes en general reciben la receta de estos médicos y tienen que ir ala farmacia a comprar sus medicamentos por los cuales tienen que pagar una cuotafija, independientemente del tipo de medicamento. Los adultos mayores junto conotros grupos vulnerables están excluidos del pago. Los médicos en práctica general proporcionan servicios de lunes a viernes ytienen arreglos para que su población registrada pueda tener acceso a consultatelefónica o personal en otros consultorios fuera de los horarios normales de servicio.La consulta con el médico general puede ser telefónica o personal, en el consultorioo en el domicilio, según el paciente lo considere pertinente con cita previa hechapor teléfono o en el consultorio. De acuerdo con los estándares, toda la poblacióntiene derecho a recibir la consulta en las siguientes 48 horas a partir de la solicitud.Si los adultos mayores requieren de atención domiciliaria inmediata, el equipo derespuesta inmediata los visita en el curso de las siguientes cuatro horas. Si tienenuna emergencia pueden asistir a los servicios de urgencias de los hospitales y /osolicitar una ambulancia. Es en este ámbito que los adultos reciben la consulta de primer nivel y encaso necesario son referidos con los especialistas en los hospitales. En este mismositio se toman las muestras de los pacientes que requieren exámenes de laboratorio,se aplican vacunas, se hacen intervenciones de promoción de la salud y se propor-cionan algunos servicios generales de salud mental.Consorcios de Hospitales NHS (NHS trusts)Los consorcios de hospitales se localizan por lo regular en las ciudades y ofrecenservicios en todas las especialidades médicas. Algunos consorcios también actúancomo centros nacionales o regionales de referencia para proporcionar atención másespecializada, mientras que otros trabajan conjuntamente con las universidadespara capacitar a los profesionales de la salud. Excepto en el caso de emergencias, el 35
  33. 33. LA SALUD DEL ADULTO MAYORtratamiento en el hospital sólo puede lograrse a través de la referencia del médicogeneral una vez que el problema de salud no pudo ser resuelto. La consulta ytratamiento en los hospitales son gratuitos. Todos los hospitales cuentan con servicios de geriatría donde los adultosmayores reciben atención especializada de acuerdo con sus necesidades y, en sucaso, son referidos a otras especialidades. El personal del hospital trabaja con el médico general y los servicios sociales,cuando sea necesario, para satisfacer las necesidades de los adultos mayores en unaforma planeada y de acuerdo con los estándares escritos de trato digno y respetuoso. El hospital proporciona información escrita a los adultos mayores acerca decómo está organizado el pabellón y quiénes son los miembros del equipo de enfer-mería. Las enfermeras directamente a cargo de un paciente se presentan y ellas sonlas responsables del cuidado de enfermería en el hospital y de planear los procedi-mientos al alta. Algunos hospitales tienen servicio de restaurante y se pretende establecer elmenú del NHS. Cuando los adultos mayores son admitidos en el hospital se haceuna evaluación de los requerimientos nutricionales y de dieta, tomando en cuentalas necesidades médicas, religiosas y culturales. Los adultos mayores pueden elegirde una variedad de comida, porciones, tipo de carne. Si los adultos mayores están en el hospital por una intervención quirúrgica yésta es cancelada por razones no clínicas, el hospital tiene que ofrecer otra fecha enlos siguientes 28 días, o pagar el tratamiento en el momento y el hospital que losadultos mayores decidan. Cuando los adultos mayores van a ser dados de alta, tienen que ser evaluadospor un equipo que determinará la elegibilidad para todos los servicios de atencióncomunitaria.7 Esta evaluación está basada en las necesidades individuales y losfactores de riesgo que pueden afectar la independencia, e incluye cuatro bandas degrupos elegibles: crítico, sustancial, moderado y bajo.Crítico: es el riesgo más alto de daño a la persona o a su independencia y se establececuando: la vida está en riesgo; hay problemas significativos de salud que se handesarrollado o se pueden desarrollar; hay o habrá poco control sobre aspectos vitalesdel ambiente inmediato; hay evidencia o riesgo de maltrato grave; hay o podríahaber incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal o las rutinas domésticas;los sistemas de apoyo social no pueden sostenerse; y/o las responsabilidades vitalesfamiliares y otros roles sociales no pueden mantenerse.Sustancial: hay riesgo significativo de deterioro de la salud y bienestar de unapersona, o riesgo significativo a la independencia. Este riesgo se define cuando: 36
  34. 34. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRAhay o habrá control parcial sobre aspectos vitales del ambiente inmediato; haocurrido o podría ocurrir un cierto nivel de maltrato; hay o podría haber incapacidadpara llevar a cabo la mayoría de las rutinas de cuidado personal o domésticas; nopueden mantenerse la mayoría de los sistemas de apoyo social; o no pueden man-tenerse la mayoría de las responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales.Moderado: existe riesgo de algún deterioro a la salud y bienestar de la persona o asu independencia. Se establece cuando: hay o podría haber incapacidad para llevara cabo varias de las rutinas de cuidado personal o domésticas; no se pueden man-tener varios de los sistemas de apoyo social; y/o no pueden mantenerse varias delas responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales.Bajo: cuando se pretende la promoción de la calidad de vida de la persona o haybajo riesgo a la independencia. Este nivel se establece cuando: hay o habría inca-pacidad para llevar a cabo una o dos de las rutinas de cuidado personal o domés-ticas; uno a dos de los sistemas de apoyo social no pueden mantenerse; o una o dosresponsabilidades vitales familiares y otros roles sociales, no pueden mantenerse. Una vez determinado el nivel de riesgo, se toma la decisión de si la personapuede ser dada de alta a su casa y con qué tipo de apoyos, si requiere de cuidadosintermedios, o si requiere alta a casas de asistencia o a casas de atención de enfer-mería. En particular se hace énfasis para que ninguna persona admitida desde sucasa al hospital sea dada de alta directamente a atención de largo plazo en casas deasistencia o casas de atención de enfermería.8 Después de esta evaluación multidisciplinaria e integral, el tipo de atencióncontinua que el paciente recibirá, puede caer en las siguientes categorías de finan-ciamiento:1. Totalmente financiado por el NHS. Este tipo de atención no requiere de la evaluación de medios para pagar. Es arreglado por el NHS debido a la intensidad, la complejidad, la naturaleza o la falta de predicción de las necesidades de atención.2. Financiado conjuntamente por el NHS y los Servicios Sociales. Estos últimos arreglarán un lugar (en una casa de asistencia o en casas de atención de enfermería) o un paquete de atención domiciliaria, quienes llevarán a cabo la evaluación financiera para ver si el individuo tiene que contribuir al costo. Si la persona vive en una casa de asistencia con servicios de enfermería, se hará una evaluación para recibir atención de enfermería financiada por el NHS. 37
  35. 35. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR3. Atención social. Esto es para las personas con el nivel más bajo de necesidad de atención continua. La atención será proporcionada por los Servicios Sociales solamente, y se evaluarán las posibilidades de pago. Este tipo de atención puede proporcionarse en casas de asistencia, o en la casa del adulto mayor. Los adultos mayores pueden utilizar los servicios generales de salud, tales como médicos generales, enfermeras de distrito, en la misma forma que la población general hace uso de estos servicios. Dos días después del alta, el médico general recibe una carta explicando lasrazones de la hospitalización y las indicaciones para el alta. El adulto mayor recibeuna copia, junto con medicamentos para una semana, por lo menos, junto conequipo de curación si éste es necesario. A partir de este año, los adultos mayores (y otras poblaciones) reciben trestipos de servicios gratuitos: cuidados intermedios por un periodo de hasta seissemanas; atención de enfermería, independientemente de si viven en su casa o encasas de asistencia; y/o un equipo de servicio comunitario (adaptaciones menoreso equipo) de hasta £1000 para ayudar con los cuidados de enfermería o con lasactividades de la vida diaria.9,10 Si el alta es al domicilio y el adulto mayor requiere de algunos servicios socialespara continuar viviendo de manera independiente, además de las adaptacionesmencionadas arriba, o si requiere de atención de largo plazo (casas de asistencia ocasas con atención de enfermería), tiene que pagar por esos servicios. El pago quehagan los adultos mayores dependerá de sus medios. La evaluación de estos mediosalgunas veces incluye sólo el ingreso y otras veces el ingreso junto con los bienesde capital disponibles. Aun después de la clasificación del nivel de pago hay algunasnecesidades que podrían ser cubiertas en forma gratuita, si esto puede ayudar aprevenir otros problemas o complicaciones.Apoyo de servicios sociales para regresar a su domicilioSi los adultos mayores no pueden permanecer en su domicilio, pueden solicitardiscutir sus necesidades con el personal del hospital. Los servicios sociales y desalud pueden ayudar a los adultos mayores a:1. Permanecer en su casa haciendo trámites para reparaciones, adaptaciones, equipo, servicio de enfermería, asistencia, atención de día u otro tipo de apoyos. Los adultos mayores pueden ser elegibles para: 38
  36. 36. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA • Recibir ayuda para adaptar su casa, por ejemplo instalando una rampa, rega- dera, elevador. • Recibir dinero para hacer adaptaciones por discapacidad. • Recibir apoyo para hacer reparaciones o mejorías a la casa, por ejemplo un préstamo para renovación. • Ayuda para calentar o aislar la casa a través del esquema de Hogar con uso de energía eficiente.2. Mudarse a otro tipo de vivienda, esto puede ser: • Una vivienda más apropiada (con adaptaciones). • Una casa con apoyo. • Una casa de asistencia o de cuidados de enfermería.3. Pagos directos en efectivo para los adultos mayores (o sus cuidadores) en lugar de arreglar por los servicios que, de acuerdo con la evaluación, son necesarios. Con el dinero en efectivo los adultos mayores tienen la posibilidad de comprar sus servicios o apoyo directamente, incluyendo la contratación de asistencia personal. Este tipo de pago directo siempre será considerado como una alter- nativa. Al final del proceso de evaluación, los individuos elegibles recibirán el costo detallado de los servicios que ellos recibirían para satisfacer sus nece- sidades. Entonces se les da la opción de recibir los servicios o el valor de éstos como pago directo. Cuando los adultos mayores tienen cuidadores, también hay ayuda para ellos.La trabajadora social realiza una evaluación de necesidades y discute con loscuidadores la forma como se pueden satisfacer sus necesidades, cómo el papel decuidador ha cambiado su vida y aspiraciones, y qué tipo de apoyo se puede obtenersi se desea continuar como cuidador.El tipo de apoyo disponible para los cuidadores incluye:11• Atención del adulto mayor en un centro de día para que el cuidador tenga tiempo para sí mismo.• Atención del adulto mayor por unas horas durante el día o la noche para que el cuidador tenga tiempo para ir de compras o realizar otras actividades.• Ayuda con el quehacer como apoyo al papel del cuidador.• Reuniones con otros cuidadores para recibir apoyo o consejos. 39
  37. 37. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR• Vacaciones por unos días en los cuales el adulto mayor será atendido en una casa de asistencia.• Atención del adulto mayor hasta por 72 horas si el cuidador requiere estar fuera de la casa.Cuidados intermediosEstos servicios intermedios se establecieron ya que muchas de las altas que seretrasaban en los hospitales tenían que ver con adultos mayores débiles y vulne-rables, y con un futuro de atención incierto. Se considera que los hospitales no sonun buen lugar de espera ya que los adultos mayores se vuelven más dependientes,además de que tienen mayor riesgo de adquirir infecciones. Asimismo, se consideraque los adultos mayores que se encuentran lejos de su casa, pierden sus redessociales de atención y entre más tiempo pasa, es más difícil recuperarlas. Cuidados intermedios es un programa de atención proporcionado por unperiodo limitado de tiempo para ayudar a la persona a mantener o recuperar lacapacidad para vivir en su propia casa. Aunque existen variaciones en la provisión,los servicios cumplen con todos los siguientes criterios:12• Son dirigidos a adultos mayores que de otra forma tendrían que enfrentar estancias hospitalarias prolongadas, admisión inapropiada, o alta a casas de asistencia para recibir cuidados de largo plazo.• Se proporcionan como parte del plan de atención continua después de la evaluación integral.• El objetivo es la maximización de la independencia y deberían de ayudar a los adultos mayores a regresar a vivir a su casa.• Tienen un tiempo limitado de no más de seis semanas.• Involucra el trabajo multidisciplinario bajo un solo marco de referencia y con protocolos y expedientes compartidos.Atención de largo plazo en casas de asistenciacon y sin cuidados de enfermeríaCuando los adultos mayores no pueden continuar desarrollando sus actividadesbásicas de la vida diaria y no hay familiares o redes de apoyo que puedan ayudarles,no pueden seguir viviendo independientemente en su domicilio, entonces se hacenlos arreglos necesarios para que sean aceptados en las casas de atención. Hay bási-camente dos tipos, las casas de asistencia y las casas de asistencia con atención deenfermería. 40
  38. 38. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA Las casas de asistencia además de habitación, proporcionan ayuda con lasactividades de la vida diaria, tales como ayuda para ir al baño, para vestirse, paradesvestirse, o para comer. También pueden cubrir consejo, motivación y supervisiónpara llevar a cabo esas actividades.10 Las casas de asistencia con atención de enfermería cuentan por lo menos conuna enfermera registrada que se encarga de planear, proporcionar y/o supervisarla atención que reciben los adultos mayores. Los residentes o sus familiares reciben un documento con las condicionesdel servicio13 que tiene que incluir el tipo de cuarto que se les destinará, todos losservicios incluidos en la cuota, quién y cómo se paga la cuota, los servicios adicio-nales, los derechos y obligaciones, y los términos del contrato. Cuando los adultos mayores llegan después del alta del hospital, traen consigoel plan de atención continua que se debe seguir en la casa de atención. Cuandollegan en forma voluntaria y sin un plan de manejo, la persona responsable tieneque llevar a cabo la evaluación de las necesidades. Esta evaluación incluye: cuidadopersonal, bienestar físico, dieta, peso, vista, oído, comunicación, salud oral, cuidadode los pies, movilidad, historia de caídas, continencia, uso de medicamentos, estadomental y cognitivo, intereses sociales, necesidades culturales y religiosas, seguridadpersonal, así como relaciones y contactos sociales y familiares.13 Durante la estancia, los responsables de la atención tienen que monitorear lasalud, física y mental de los adultos mayores en todas sus esferas y tienen queestar pendientes de sus evaluaciones, ya sea con el médico general o con los espe-cialistas. Además tienen que tener un control muy detallado y registrado del manejode los medicamentos y de otras indicaciones médicas que se estén siguiendo. En la evaluación realizada de los cuidados de largo plazo en Inglaterra, elsistema fue calificado como complejo e injusto con una serie de proveedores yorganizaciones de financiamiento, que tienen diferentes intereses financieros ygerenciales que podrían afectar los intereses de los clientes. Por otra parte, losindividuos se quejan de sentirse atrapados en un sistema del cual no saben quéesperar y piensan no estar obteniendo nada que valga la pena.14 Por otro lado hahabido recientemente algunos programas donde se muestra que algunas casas deatención no sólo no siguen las regulaciones generales, sino que además maltratany no respetan a los adultos mayores, y la familia y los cuidadores no se habíandado cuenta. A pesar de los problemas con que funciona esta parte del sistema de atencióna los adultos mayores, no parece haber soluciones sencillas ya que las familias noestán dispuestas a asumir su atención aun cuando las casas de asistencia son muycaras y escasas. 41
  39. 39. LA SALUD DEL ADULTO MAYORConclusionesEl sistema de salud inglés, además de ser uno de los poco ejemplos de sistemas desalud universales financiados a través del presupuesto central del gobierno pormedio de los impuestos generales, es también uno de los primeros en haber reco-nocido la existencia de discriminación directa o indirecta en la provisión de serviciosen contra de los adultos mayores. Este sistema de salud puede tener muchos as-pectos criticables desde el punto de vista de su organización, oportunidad y calidad,pero se mantiene a la vanguardia en lo que se refiere a la preocupación social porlas necesidades de salud de sus ciudadanos, independientemente de la edad. La atención y el cuidado de los ancianos en forma gratuita (en la mayoría delos servicios) es una de las características más importantes de este sistema de salud,como lo es la definición de una política nacional que incremente la calidad ydisminuya las diferencias locales en la atención de los adultos mayores. Hay sin duda muchos aspectos que se pueden mejorar con la participacióndirecta de los adultos mayores, hay otros que han sido sujetos de cuestionamientoy discusión, como el costo de los cuidados intermedios y el de atención de largoplazo, pero sin duda hay aspectos de los que podemos aprender. En ese país existeuna verdadera responsabilidad social por la atención de las necesidades de TODOSlos adultos mayores. No requieren tener la nacionalidad inglesa, ni ser ricos o pobres,todos ellos están protegidos en contra de las contingencias más importantes en lospresupuestos nacionales. Por otro lado, hay aspectos negativos que también podría-mos aprender a evitar; en nuestra opinión el más importante en este sentido es lasustitución del papel de la familia por el Estado. Los adultos mayores en este paístambién tienen una familia, pero la mayoría de ellos no vive con su familia, sino demanera “independiente” en su casa o en casas de asistencia, dependiendo del nivelde independencia física y mental (la excepción son los adultos mayores que emigra-ron a este país con costumbres y culturas diferentes). La familia tiene un papelsecundario y muchas veces sólo son tomadores de decisiones u observadores delestado de salud y de los servicios que sus viejos reciben. Esta falta de involucra-miento directo por parte de la familia extensa ha generado la creación, por el Estado,de todas las otras alternativas costosas de atención, tales como cuidados interme-dios o atención de largo plazo en casas de asistencia. La experiencia y la lógica nosdicen que los países en desarrollo no están en condiciones de financiar esos servicios,ya que de hecho en muchos de ellos no puede aún financiarse la atención universalde los adultos mayores. Quizás en el futuro los países desarrollados den vuelta para aprender de laexperiencia de los países en desarrollo, y en particular puedan entender más cómo,a pesar de algunas desventajas, la promoción de la participación de las familias 42
  40. 40. SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRAdirectamente en la atención de los adultos mayores tendría muchas ventajas en elahorro en los gastos de la atención a la salud, en la satisfacción de las familias y, loque es más importante, en el mejoramiento del estado de salud de los adultosmayores.Referencias1. DoH. National Service Framework for Older People. Londres: Department of Health, 2001:1-202. Disponible en: http://www.doh.gov.uk/nsf/olderpeople/pdfs/ nsfolderpeople.pdf. Consultado en octubre de 2003.2. DoH. National Service Frameworks (NSFs). Londres: Department of Health. Disponible en: http://www.doh.gov.uk/nsf/index.htm. Consultado en octubre de 2003.3. DoH. Medicines and older people. Implementing medicines-related aspects of the NSF for older people. Londres: Department of Health, 2001:1.42. Disponible en: http:// www.doh.gov.uk/nsf/olderpeople/pdfs/medicinesbooklet.pdf. Consultado en octubre de 2003.4. DoH. National Service Framework for Older People. A report of progress and future challenges, 2003. pp.1-22. Londres: Department of Health, 2003. Disponible en: http:// www.doh.gov.uk/nsf/olderpeople/olderpeople-updatemar03.pdf. Consultado en octubre de 2003.5. Audit Comission. Public Sector National report. Building a whole system approach in England. Integrated services for older people. Pontypool: MWL Printers, 2002. Disponible en: http://www.audit-commission.gov.uk/Products/NATIONAL- REPORT/0CDFF060-E76E-11d6-B1E3-0060085F8572/OlderPeopleNationalReport.pdf. Consultado en octubre de 2003.6. DoH. The NHS explained. Department of Health Web Site. Disponible en: http:// www.nhs.uk/thenhsexplained/default.asp. Consultado en octubre de 2003.7. DoH. Fair access to care services. Guidance on eligibility criteria for adult social care. Londres: Department of Health. pp.1-16. Disponible en: http://www.doh.gov.uk/scg/ facs/facsguidance.pdf. Consultado en octubre de 2003.8. DoH. Changing places. Report on the work of the Health and Social Care. Change Agent Team 2002/03. July 2003. Londres: Department of Health. Disponible en: http:// www.doh.gov.uk/changeagentteam/changingplaces.pdf. Consultado en octubre de 2003.9. Social Services. The Community Care (Delayed Discharges etc.) Act (Qualifying Services) Regulations 2003. Statutory Instrument 2003 No. 1196. Londres: Disponible en: The Stationery Office. http://www.hmso.gov.uk/si/si2003/20031196.htm. Consultado en octubre de 2003.10. DoH. NHS Funded Nursing Care in Nursing Homes. What it means for you. A Guide for People Living in or Going Into Nursing Homes, their Families and their Carers. Londres: Department of Health, Pp. 1-28. 2001. Disponible en:http://www.doh.gov.uk/ jointunit/nhsfundednursingcare/residentscarersguide.pdf. Consultado en octubre de 2003. 43
  41. 41. LA SALUD DEL ADULTO MAYOR11. Lewisham NHS. Better care, higher standards. Lewishams Long Term Care Charter 2003-2004. Londres: Web Document, 2003. Disponible en: http:// www.lewisham.gov.uk/socialcare/pdfs/long_term_care_charter_2003_2004.pdf. Consultado en octubre de 2003.12. DoH. Intermediate Care. Health Service Circular. Local Authority Circular. HSC 2001/ 01: LAC (2001)1. Londres: Department of Health. pp. :1-13. Disponible en: http:// www.info.doh.gov.uk/doh/coin4.nsf/12d101b4f7b73d020025693c005488a9/ 400f405478893ad0002569f500329782/$FILE/001hsc2001.pdf. Consultado en octubre de 2003.13. DoH. Care Homes for Older People. National Minimum Standards. London: The Stationery Office, 2003: 1-63.Disponible en: http://www.doh.gov.uk/ncsc/ carehomesolderpeople.pdf. Consultado en octubre de 2003.14. The Royal Commission on Long Term Care. With respect to old age: Long Term Care Rights and Responsibilities Presented to Parliament by Command of Her Majesty. Londres: The Stationery Office, 1999. Disponible en: http://www.archive.official- documents.co.uk/document/cm41/4192/4192.htm. Consultado en octubre de 2003. 44
  42. 42. La salud de los adultos mayores en el Instituto Mexicano del Seguro Social Héctor Gómez Dantés,1 José Luis Vázquez, Sonia Fernández Cantón1 1Reflexiones inicialesNo obstante que desde hace muchos años se preveía el giro en la estructura de lapoblación y sus repercusiones sobre la vida cotidiana y el perfil de salud de la pobla-ción mexicana, el envejecimiento es un fenómeno demográfico reciente y una nuevaexperiencia para las familias, la sociedad y las instituciones de seguridad social yde salud, tanto públicas como privadas. Hoy estamos acompañados de nuestrospadres y abuelos durante más tiempo que en décadas pasadas y el grueso de losintegrantes de las familias son jóvenes y adultos en lugar de niños. Este fenómenode remplazo demográfico tiene múltiples significados para las familias pues mien-tras se disfruta de una mayor seguridad e integridad familiar, el incremento en laesperanza de vida de los adultos mayores impone demandas de cuidado y/o atenciónmédica que impactan sobre diversos aspectos de la dinámica familiar, como son suorganización, sus necesidades, las responsabilidades, grados de dependenciaeconómica y asistencial. Por otro lado, la gran mayoría de las instituciones públicasde carácter social y económico fueron fundadas bajo principios y objetivos que yano son vigentes, por ejemplo, que el número de niños y adolescentes es significati-vamente mayor que el de los adultos mayores,1 por lo que las políticas públicas y,en particular, la orientación de los servicios de salud requiere de una adecuaciónpara afrontar este inevitable proceso de transición demográfica. Para el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el envejecimiento de lapoblación representa un desafío mayúsculo para la esencia de su misión comoinstitución de seguridad social y de atención médica. Los principios de universali-dad, suficiencia, uniformidad y solidaridad deben cubrir y otorgarle un mínimode beneficios y prestaciones que le permita a esta creciente población, satisfacersus necesidades fundamentales.2 En los años por venir, las mayores preocupaciones1 División Técnica de Información Estadística en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social. 45
  43. 43. LA SALUD DEL ADULTO MAYORgeneradas por el envejecimiento están ligadas al impacto sobre las finanzas insti-tucionales, que hoy se reflejan en el pago de pensiones y jubilaciones para unaamplia generación de mexicanos que abandona el escenario productivo, y a la co-bertura de la amplia diversidad de servicios preventivos, asistenciales, curativos yde rehabilitación necesarios para la atención médica de las personas en edad avan-zada.3 En cuanto a la demanda de servicios de salud, la institución hoy se ve saturadapor el número creciente de consultas y los egresos de adultos mayores con diabetesmellitus, tumores malignos, enfermedades cardiovasculares y, en general, por pa-decimientos de carácter crónico degenerativo que inciden sobre las finanzas delInstituto por el elevado costo de las intervenciones y el continuo gasto otorgadospara su atención. Por otro lado, la comorbilidad asociada con la vejez y la discapa-cidad derivada de un largo proceso de deterioro físico y mental, repercuten sobrelas diferentes prestaciones otorgadas, así como sobre la demanda de un nuevo tipode servicios de salud para apoyar a los adultos mayores. Este contexto nos obliga a reflexionar sobre las condiciones de salud de lapoblación, ya que hoy absorben una enorme cantidad de recursos y, en un breveplazo, concentrarán la mayor carga de enfermedad y gasto en salud de la institución.Adicional al diagnóstico, deseamos mencionar algunas de las estrategias y progra-mas que intentan paliar, contener e inclusive prevenir los problemas de salud queafectan a los adultos mayores derechohabientes del IMSS.Algunas cifras sobre el envejecimientoLa población mayor de 65 años en México aumenta su volumen a un ritmo muyacelerado. A los 4.1 millones existentes en 1996 se agregaron cerca de 800 mil en2001. Su rápido crecimiento implica que entre 1996 y 2014 se duplicará su tamaño,prácticamente se habrá quintuplicado en 2035 y se habrá multiplicado hasta casiocho veces para el año 2050, cuando su monto supere los 32 millones de habitantes.La proporción de la población anciana en México pasará de 4.8% en 2000 a 24.6%en 2050. Como consecuencia directa de ese envejecimiento, la edad media de lapoblación aumentará de 26.7 años en 2000 a 45.1 años en 2050. La esperanza devida en los próximos años habrá aumentado de 73.9 años en la mujer (1990) a 79.9en 2010, mientras que en los hombres pasará de 67.7 años a 73.8.4 En el IMSS, lapoblación mayor de 60 años adscrita a médico familiar pasó de 2.5 millones en1990 a 3.8 millones en 2000, es decir de 6.4 a 12.4% del total de la población en lainstitución, lo cual significa una proporción mayor a la notificada en el ámbitonacional.5 En 2003, los 4.2 millones de adultos mayores ya significaban 13% de lapoblación adscrita a médico familiar. El fenómeno del envejecimiento representaun doble desafío para el IMSS, ya que la población bajo su responsabilidad aspira 46
  44. 44. LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL IMSSa una vida más prolongada y la proporción de adultos mayores será muy superiora la atendida por el resto de las instituciones de salud. Las tendencias del envejeci-miento en el IMSS se presentan de forma más precisa en este mismo volumen.6¿Quienes son los adultos mayores del IMSS?Las características sociodemográficas de los adultos mayores en el IMSS difierenun poco del resto de la población nacional (no IMSS o no derechohabiente). Deacuerdo con la información desprendida de la ENSA 20007 (cuadro I), podemosconstatar que los adultos mayores derechohabientes del IMSS cuentan con menoresíndices de analfabetismo y tienen mejores niveles de escolaridad media e intermediaque los no derechohabientes. En cuanto a su educación superior, ambos gruposson muy parecidos. En lo relativo a su estado destaca que en ambos grupos haymás mujeres viudas y que los hombres están casados en mayor proporción que lasmujeres, indistintamente de su condición de derechohabiencia. En cuanto a suactividad laboral, la población no derechohabiente permanece trabajando mástiempo que los adultos mayores del IMSS, por lo mismo existen más jubilados enel IMSS que en los no derechohabientes. En cuanto a la utilización de servicios de salud, los adultos mayores derecho-habientes acuden con mayor frecuencia a los institucionales, aunque una proporciónconsiderable de hombres (10%) y mujeres (13%) recibe atención en los serviciosmédicos privados. Esto contrasta con el resto de la población ya que pocos tienenacceso a otras instituciones de seguridad social y una proporción mayor acude alos servicios médicos privados, 36 y 39%, respectivamente. La percepción de suestado de salud apenas alcanza a distinguir ciertas diferencias ya que los derecho-habientes refieren una mejor percepción de su estado de salud en contraste con lamala o muy mala percepción que refieren los no derechohabientes.¿De qué se enferman los adultos mayores del IMSS?El envejecimiento en un individuo corresponde a un deterioro fisiológico generali-zado que se ve acelerado por la aparición de diversas enfermedades. La fragilidadante la salud, tan característica de la vejez, toma modalidades muy heterogéneasya que sus manifestaciones se alejan de las enfermedades agudas e infecciosas,para ser sustituidas por las condiciones crónicas, degenerativas y discapacitantes.Para la población envejecida, estos estados mórbidos y sus consecuencias no letalesson más graves debido a que sus inicios no están marcados por eventos precisos yaislados, sino por un proceso gradual y difuso de deterioro de la salud física y men-tal que caracteriza al envejecimiento. Se trata de la conjunción de diversas condi- 47

×