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Tratamento personalizado da disfunção erétil e hormonal masculina: presente e futuro - Conrado Alvarenga M.D

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Dr Conrado Alvarenga leciona esta aula para urologistas no Estado de São Paulo, em setembro de 2018, na cidade São José dos Campos.

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Tratamento personalizado da disfunção erétil e hormonal masculina: presente e futuro - Conrado Alvarenga M.D

  1. 1. Divisão de Clínica Urológica Tratamento Atual e futuro da disfunção erétil
  2. 2. Conflitos de Interesse Palestra Fagron Terapêutica Merck Lab Medicina Masculina
  3. 3. Idade 1950 2040 80 40 20 0 60 2000 46 anos 66 anos 76 anos ANUARIO DE ESTATÍSTICAS DE SALUD MUNDIAL (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD), GINEBRA, 1999 EXPECTATIVA DE VIDA MUNDIAL DISFUNÇÃO ERÉTIL
  4. 4. 1995 2025 11.9 21.1 América do Norte 1995 2025 10.5 26.1 Americas do Sul e Central e Caribe 1995 2025 11.5 30.8África 1995 2025 30.1 42.8 Europa 1995 2025 1.0 1.9 Oceania Ásia 1995 2025 86.9 199.9 DISFUNÇÃO ERÉTIL EM 2025 Aumento de 152 milhões de homens em 1995 para 322 milhões de homens em 2025. DISFUNÇÃO ERÉTIL
  5. 5. 31,5 12,1 2,6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 40 - 70 anos Leve Moderada Completa MOREIRA JR. E COLS, UROLOGY, 58(4), 2001 PREVALÊNCIA NO BRASIL DISFUNÇÃO ERÉTIL
  6. 6. Novas Perspectivas  Novas drogas  Terapias de ondas de choque  Terapias com células tronco  Plasma enriquecido com plaquetas
  7. 7. Novas Drogas
  8. 8. Ação de 10 a 15 min Até 5% de efeitos colaterais sistêmicos Sucesso para 57% DE MISTA 40% Sucesso em DM
  9. 9. Divisão de Clínica Urológica Injeção intracavernosa de células tronco - Considerado investigacional pela AUA Estímulo à regeneração das Células Endoteliais e Células de Músculo Liso Cavernosas
  10. 10. Divisão de Clínica Urológica Injeção intracavernosa de células tronco - 6 Homens com DM2 esperando cirurgia para colocação de prótese peniana, receberam injeção de células tronco de tecido adiposo - Resultados • Após 3 meses, 5/6 homens recuperaram ereção matinal e mantiveram por aproximadamente 4 meses • Rigidez aumentou, mas era insuficiente para a penetração • Com uso concomitante de PDE5i, 4/6 puderam ter penetração por 9 meses MAS NAO TINHAMOS GRUPO CONTROLE RECEBENDO PLACEBO
  11. 11. Divisão de Clínica Urológica Injeção intracavernosa de células tronco - Estudo de 6 meses com 17 homens pós-PR tratados com células tronco de gordura abdominal • 8/17 recuperaram função erétil suficiente para manter penetração após 6 meses • Scores aumentaram significativamente em homens continentes, mas não beneficiou homens incontinentes
  12. 12. Divisão de Clínica Urológica Terapia com plasma rico em plaquetas - Considerado experimental pela AUA - Centrifugação do sangue do paciente, e retirada do plasma rico em plaquetas para injeção no corpo cavernoso - Conceito empregado: • Rico em fatores de crescimento, aumentaria a angiogênese e a diferenciação celular - No momento, sem publicações revisadas estão disponíveis para constituir uma base de evidência
  13. 13. Divisão de Clínica Urológica Ondas de choque extracorpóreas de baixa intensidade - Considerado investigacional pela AUA - Ondas acústicas que exercem forças mecânicas transitórias nos tecidos, levando a mudanças biológicas • Mecanismo ainda não conhecido totalmente • Modelos animais mostram que o stress dos tecidos por esse tipo de energia causa liberação de fatores angiogênicos, que resultam na revascularização - Tipos diferentes de energia • Eletrohidráulica • Eletromagnética • Piezoelétrica
  14. 14. Divisão de Clínica Urológica Ondas de choque extracorpóreas de baixa intensidade - Paciente com >18 anos, SHIM<20 (média de 16) - Modelo ED1000 – 12 sessões - Após 3 meses de tratamento • Grupo controle manteve SHIM = 17 (12-20) • Grupo tratado obteve SHIM = 23 (18-25)
  15. 15. Divisão de Clínica Urológica Ondas de choque extracorpóreas de baixa intensidade - Pacientes com DE vasculogênica refratária ao uso de PDE5i, submetidos a terapia com ondas de choque eletrohidráulica (6 sessões), avaliados pelo score IIEF-5 - Após 1 mês de tratamento (média da mudança do score IIEF-5 em relação à média pré-tratamento • Grupo tratado: 1,6 +/- 4,7 • Grupo placebo: 0,5 +/- 4,4
  16. 16. Divisão de Clínica Urológica Outros tratamentos - Racional: líquido amniótico contem citocinas e fatores de crescimento que podem facilitar a angiogênese - Pacientes com uso de trimix, avaliado fluxo peniano ao doppler antes e depois do fluido amniótico - Resultados • Antes do AF: Média de 26,65cm/s • Após AF: Média de 37,83cm/s
  17. 17. Divisão de Clínica Urológica Outros tratamentos - Ratos com disfunção erétil induzida por DM - Observadas mudanças moleculares em tecido erétil por microarray - Injeção de virus adeno-associados ou plasmídeos com os genes selecionados - Identificados 82 genes - Gene S100A1 aumentou a função erétil nos ratos (provavelmente por efeito pró- angiogênico)
  18. 18. Divisão de Clínica Urológica Outros tratamentos - Proteínas Dickkopf (1-4) são moduladores Wnt - Dickkopf-2 aumenta a angiogênese - DKK2 aumentou a ploriferação de células endoteliais e angiogênese, e preservou a função erétil em ratos diabéticos
  19. 19. Divisão de Clínica Urológica Outros tratamentos - Tratamento com DKK3 em ratos diabéticos - Expressão de DKK3 foi menor em ratos diabéticos - Injeção intracavernosa de DKK3 restaurou função erétil em ratos diabéticos, alcançando 70-80% dos valores do grupo controle
  20. 20. REALIDADE???
  21. 21.  Estresse Emocional  Preocupação com Desempenho  Financeiro  Problemas no Relacionamento  Queda na atração pelo par  IDADE: 65 a 75 Anos: 2x; > 75 Anos:  DOENÇAS ASSOCIADAS DM, Incontinência Urinária/Fecal, DCV DISFUNÇÃO ERÉTIL FATORES DE RISCO: FACILITADORES
  22. 22. 26 Estudos hemodinâmicos com fármaco-indução  Doppler peniano Avaliação Complementar
  23. 23. Divisão de Clínica Urológica Objetivo do tratamento: restaurar ou melhorar a função sexual, aprimorando a saúde em geral, e otimizando a qualidade devida e bem estar do homem e sua (seu) parceira (o)
  24. 24. Divisão de Clínica Urológica
  25. 25. Divisão de Clínica Urológica Impede que a PDE5 quebre a GMP cíclico → aumenta concentração de GMPc → relaxação da musculatura lisa dos vasos Inibidores da 5-Fosfodiesterase
  26. 26. Divisão de Clínica Urológica - Taxa de sucesso: • 70% (Carson and Lue, 2005; Khera and Goldstein, 2011) • 40-50% pacientes com DM e pós PRR (Fonseca et al, 2004; Safarinejad, 2004; Hatzimouratidis et al, 2009) • 60-70% PRR com bilateral nerve-sparing - Efeito dose resposta é pequeno e não linear - Dose diária e por demanda parecem produzir o mesmo nível de eficácia Inibidores da 5-Fosfodiesterase
  27. 27. Divisão de Clínica Urológica - Contraindicações: • Uso de nitrato - Se angina e uso de PDE5i: esperar, para dar nitrato - 24h (sildenafil ou vardenafil) - 48h (tadalafil) - 12h (avanafil) - Efeitos adversos • Dispepsia • Cefaleia • Rubor facial • Congestão nasal • Dor lombar (tadalafila) • Anormalidades visuais (Sildenafila e Vardenafila) Inibidores da 5-Fosfodiesterase
  28. 28. FALSOS NAO RESPONDEDORES Taquifilaxia
  29. 29. Outras opções  Alprostadil intra-uretral • Dispositivos à vácuo
  30. 30. Divisão de Clínica Urológica • Pressão negativa → entrada de sangue e oxigênio nos corpos cavernosos → anel na base do pênis mantem a ereção Bombas penianas
  31. 31. Divisão de Clínica Urológica • Altas taxa de sucesso para penetração (90%) • Taxa de satisfação do paciente: 76,5% • Taxa de satisfação da(o) parceira(o): 77,4% • Usado como tratamento de resgate em pacientes não responsivos ao tratamento com PDE5i. • EA: Petéquias, dor, parestesia, dificuldade na ejaculação. • Uso com cautela: Distúrbios da coagulação, uso de anticoagulantes, história de priapismo. Bombas penianas
  32. 32. Divisão de Clínica Urológica Alprostatil intra-uretral Agonista dos receptores de prostaglandina E1 → Aumenta níveis de AMPc → Relaxamento da musculatura lisa
  33. 33. Divisão de Clínica Urológica Injeção intra-uretral de alprostatil - Opção de tratamento para quem: • Tem contraindicação ao uso de PDE5i • Prefere evitar medicação oral • Prefere evitar uso de agulhas - Eficácia de 65,8% - Taxa de sucesso é maior na injeção intracavernosa de alprostadil - EA: dor genital, trauma uretral, dor ou queimação uretral, tontura - Custo PROBITIVO PARA BRASIL - MUITA QUEIXA DE PRURIDO LOCAL - Sem relatos de priapismo
  34. 34. Divisão de Clínica Urológica Injeção intracavernosa Alprostadil: Agonista dos receptores da prostaglandina E1 Fentolamina: Antagonista alfa-adrenérgico não seletivo Papaverina: Inibidor da fosfodiesterase
  35. 35. Divisão de Clínica Urológica - Caverject ® – Alprostadil Primeira e única droga aprovada Eficaz em >70% Menor risco de priapismo - Bimix: fentolamina + alprostadil - Trimix: papaverina + fentolamina + alprostadil Maior taxa de sucesso (até 92%) Menor dor (menor dose alprostadil) Maior taxa de fibrose (papaverina) Injeção Intracavernosa
  36. 36. Divisão de Clínica Urológica Injeção Intracavernosa - Indicado para quem: • Prefere evitar uso de medicações orais • Acha os PDE5i inadequados ou ineficazes - EA: • Priapismo • Dor • Fibrose peniana • Deformidades penianas - Contraindicações • Antecedente ou risco de priapismo • Coagulopatia ou doença cardiovascular instável • Pouca destreza • Uso de IMAO (risco de crise hipertensiva)
  37. 37. Divisão de Clínica Urológica Próteses Penianas
  38. 38. Divisão de Clínica Urológica Próteses Penianas - Tipos: • Maleável • Inflável - Abordagens: • Penoescrotal • Suprapúbica - Altas taxas de satisfação • Maleável: 66,1% - 88,7% • Inflável: 85,6% - 88,3% - Considerada irreversível - Riscos • Riscos inerentes à cirurgia: infecção, extrusão • Falhas mecânicas • Possíveis mudanças na aparência do pênis - EA: • Edema e hematoma • Lesão uretral • Retenção urinária aguda
  39. 39. Onde entraria o creme PG intra uretral ???  Jovens psicogênicos  Associado a I5PD  Terapia isolada em quem tem CI para I5PD  Associado a injetável na reabilitação  Taquifilaxia  Pós PRR junto com cialis diario em quem não quer injetavel  Isolado em intolerância gástrica ou outras
  40. 40. Resultados  Jovens psicogênicos MELHOR RESULTADO  Associado a I5PD GANHO ASSOCIADO  Terapia isolada em quem tem CI para I5PD OTIMO GANHO  Pós PRR junto com cialis diario em quem não quer injetavel – RESULTADO RUIM  Isolado em intolerância gástrica ou outras OTIMA OPCAO

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