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Revista da ABESO 2016 - Obesidade e Infertilidade - Evidências clinicas - Dr Conrado Alvarenga

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Revista da ABESO 2016 - Obesidade e Infertilidade - Evidências clinicas - Dr Conrado Alvarenga

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Revista da ABESO 2016 - Obesidade e Infertilidade - Evidências clinicas - Dr Conrado Alvarenga

  1. 1. Evidências em Obesidadee Síndrome Metabólica nº 81 - maio/junho 2016 Uma publicação da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica Infertilidade masculina Sedentarismo é mesmo tão culpado pela epidemia de obesidade? Obesidade: Problema global Quem se preocupa? e sua relação com a obesidade
  2. 2. 3maio/junho 2016 Palavra da Presidente Expediente DIRETORIA 2015-2016 Presidente Dra. Cintia Cercato Vice-Presidente Dr. Alexander Benchimol Primeiro Secretário Dr. João Eduardo Salles Nunes Segundo Secretário Dr. Bruno Halpern Tesoureira Dra. Maria Edna de Melo Sede Rua Mato Grosso, 306 - Cj. 1711 Higienópolis - São Paulo - SP CEP: 01239-040 Tel.: (11) 3079-2298 Fax:(11) 3079-1732 email: info@abeso.org.br Secretária Renata Felix Email: info@abeso.org.br Site: www.abeso.org.br REVISTA EVIDÊNCIAS EM OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA Editor Científico Dr. Bruno Halpern Editora responsável Luciana Oncken (MTB 46.219-SP) Redação Banca de Conteúdo Responsável: Luciana Oncken Rua Dr. Melo Alves, 392, cj. 601 Cerqueira Cesar - São Paulo - SP CEP: 01417-010 Fone: (11) 99305-0230 Email: redacao@bancadeconteudo.com.br Projeto Gráfico e Edição de Arte Leonardo Fial Impressão Companygraf Email: comercial@cpny.com.br Tel.: (11) 5668-5422 Periodicidade: bimestral Tiragem: 1.000 exemplares Imagem de capa: Shutterstock Os anúncios publicados nesta revista são de inteira responsabilidade dos anunciantes. Não nos responsabilizamos pelo conteúdo comer- cial. Os artigos publicados na revista Evidências em Obesidade refletem a opinião dos autores, não necessariamente a da Abeso. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica OBESIDADE É UMA DOENÇA COMPLEXA e traz uma série de complicações metabólicas e perda de expectativa de vida. Precisamos de medidas de prevenção sim, mas precisamos de tratamento para nossos pacientes. O tratamento da obesidade no Sistema Único de Saúde (SUS) sai de um descompasso do tratamento com dieta e pula para a cirurgia bariátrica. Muito pouco é oferecido em termos de tratamento clínico. Falta aces- so a um tratamento multidisciplinar, e os medicamentos para o tratamento da doença não são disponibilizados na rede pú- blica. Além disso, o tratamento medicamentoso da obesidade é muito estigmatizado pela sociedade. Uma das razões para isso deve-se a crença de que a obesidade é apenas consequência de maus hábitos alimentares e falta de exercício e que, portan- to, basta corrigir esses "erros" que o problema será resolvido. Outro problema é resultado de (má) prática, comum em nosso país, realizada por profissionais que prescrevem fórmulas ma- gistrais com substâncias associadas a diuréticos, hormônios ti- reoidianos e tranqüilizantes. Precisamos lutar contra esse tipo de abordagem e a favor de um tratamento ético e responsável, baseado em evidência cientifica. Nesse sentido, lançaremos, em breve, as novas diretrizes para o tratamento da Obesidade. "Eu trato a obesidade com seriedade" é uma campanha proposta pela Obesity Society e que a Abeso apoia. É importan- te envolver toda a socie- dade neste compromisso e tratar a obesidade de forma séria e consciente. Isso vale para cada um de nós, incluindo os diversos profissionais de saúde, a mídia e o poder público em um esforço conjunto pelo respeito à obesida- de como doença e para garantir acesso completo ao tratamento que esse paciente merece. Até a próxima! Cintia Cercato Presidente da Abeso Eu trato a obesidade com seriedade OSMARBUSTOS
  3. 3. 4 Evidências em Obesidade e Síndrome Metabólica Editorial Infertilidade Masculina Sua relação com a obesidade Sedentarismo Ele é tão culpado pela epidemia da obesidade como pensamos? Ezetimiba: uma análise Tratamento da Hiperco- lesterolemia e prevenção de doença cardiovascular Internacional Por que a obesidade está se tornando um problema global Atualização Última notícias sobre obesidade Estudo Obesidade tem crescimento expressivo nos últimos 40 anos 11 15 8 7 5 6 Bruno Halpern Editor Científico Obesidade só cresce: será que nos perguntamos por quê? UM ARTIGO recém publicado no Lancet, e comentado na seção de notícias, mostra como a obesidade vem crescendo de forma assustadora no mundo, porém, o mesmo artigo mostra uma queda da desnutrição, que infelizmente ainda é endêmica em algumas regiões do globo. Ted Kyle, do Blog ConscienHealth co- menta também sobre esse estudo e toca em um ponto sensível: todos acham que sabem o caminho para frear a obesidade e a despeito disso, ela só cresce. Será que sabemos mesmo tanto quanto achamos? Minha opinião se assemelha muito à de Ted Kyle, e temos que ter a humildade de reconhecer que estamos muito mal na prevenção populacional, entre outras coisas, por- que sabemos muito pouco sobre todas suas causas. Dois artigos comentados pelos residentes de endocrinologia Livia, Jadsonn e Marcela colocam mais lenha na fogueira ao mostrar, a partir de dados de gasto energético de populações caçadoras, que, ao contrário do que muitas vezes pensamos, o nosso gasto energé- tico moderno não é tão diferente do que era há milhares de anos e, portanto, não podemos culpar tanto o sedentarismo pelo au- mento da obesidade. Seria portanto “só” a alimentação? Provavelmente não. Não há como me aprofundar no assunto nesse editorial, mas vale uma menção à epigenética, também comentada na seção de notícias. E se pais obesos ou mais idosos aumentam a chan- ce de filhos obesos, a própria obesidade não pode reduzir a chance de ter filhos? Sim, e é isso que os urologistas Conrado Alvarenga e Bruno Cezarino nos contam num belo artigo so- bre infertilidade masculina e obesidade, mais uma comorbi- dade relacionada à obesidade que por vezes é negligenciada. E, dentre as muitas outras comorbidades, a mais letal é a do- ença cardiovascular. O artigo do Dr. Simão Lottenberg comenta um pouco sobre a polêmi- ca do ezetimibe, medica- ção que baixa o colesterol, mas que, estudos antigos, mostravam que não redu- zia o risco cardiovascular; o estudo IMPROVE-IT, pu- blicado ano passado mu- dou um pouco essa ideia, mas será que o suficiente para a usarmos mais na prática clínica? Ótima leitura para todos! OSMARBUSTOS
  4. 4. 5maio/junho 2016 Epigenética: de geração para geração Estratégias de combate à obesidade Está bem estabelecido que a ida- de, a dieta e a exposição ambien- tal de uma mãe podem influenciar o desenvolvimento da prole. Ago- ra, um novo estudo sugere que o mesmo vale para os pais. Os pesquisadores sugerem que a idade, o peso, a dieta e ou- tros fatores de estilo de vida, tais como a ingestão de álcool e o es- tresse psicológico do pai podem influenciar o desenvolvimento de sua prole, podendo levar a defei- tos congênitos e outras condições. O estudo foi publicado no Ameri- can Journal of Stem Cells. Isso ocorreria devido a mudan- ças de expressão do gene e a res- Em 2015, foi lançada a Declaração de Recife, um documento elaborado pela Federação Latino-Americana de Sociedades de Obesidade (FLASO), composta em conjunto por todas as sociedades de obesidade da América Latina, que traz importantes estraté- gias para o combate à obesidade a serem implantadas por governos e pela iniciativa privada, além de defi- nir oficialmente o dia 11 de outubro como o Dia Mundial de Luta Contra a Obesidade. A Abeso, que também assina o documento, acaba de dis- ponibilizar o material em português, em PDF, no seu site. Entre os destaques da declara- ção, apontamos: • Invocar a mídia de massa, im- prensa, rádio, televisão, para empreender um programa de conscientização da comunidade posta celular que ocorre como re- sultado de tais fatores, sendo que as alterações poderiam passar por gerações. Esse processo é conhe- cido como epigenética. Os pesquisadores do Centro Médico da Universidade de George- town em Washington, DC, identifi- caram que fatores paternos podem influenciar o desenvolvimento da prole. A revisão encontrou evidên- cias de que pais mais velhos têm mais probabilidade de que seus filhos desenvolvam alterações, tais como autismo ou esquizofrenia. Já a obesidade paterna foi asso- ciada com a obesidade nos filhos, de acordo com a revisão, bem como sobre os efeitos deletérios da obesidade, promoção da adoção de estilos de vida saudáveis para a prevenção. Evitar que a mídia faça reportagens distorcidas so- bre o obeso e seus tratamentos. • Invocar os governos regionais a considerar a obesidade e as doen- ças cardiometabólicas (diabetes, hipertensão, doença arterial coro- nariana) como problema prioritá- rio de saúde pública e estabelecer estratégias nacionais para a pre- venção e tratamento, sem estig- matizar o paciente obeso. • Tendo em vista a baixa ingestão de frutas e verduras na popula- ção, promover o conhecimento do conceito de "Cinco ao dia", na promoção do consumo de frutas e legumes (400g/dia), composto por três porções de frutas e duas de aumento no número de células de gordura, além de mudanças na re- gulação metabólica, diabetes, cân- cer e desenvolvimento do cérebro. Verificou-se também que uma dieta limitada antes da adolescên- cia entre os pais pode reduzir o risco de seus filhos e netos mor- rem de doenças cardiovasculares. O impacto não seria apenas para os filhos. A maior compreensão dos pais sobre a epigenética pode ter impacto na saúde das gerações futuras, e deve ser traduzida em recomendações clínicas para me- lhora no estilo de vida e outros fatores modificáveis. vegetais de baixo índice glicêmi- co e baixo percentual de carboi- dratos. Cada país deve implantar a sua lista recomendada, com acessibilidade a frutas próprias de cada país. • Promover nas indústrias de ali- mentos a implantação de infor- mação nutricional dos alimentos para os consumidores por meio da rotulagem clara e confiável. • Incentivar a implantação de cursos de formação para os médicos para que saibam fazer a prescrição de exercício individualizada (e não apenas aconselhar exercício físico de forma vaga), que é parte funda- mental do tratamento médico. • Incentivar escolas médicas a incluir em seus currículos o tema obesi- dade e suas comorbidades como doença crônica. Jornal de Referência: Jonathan Day, Soham Savani, Benjamin D Krempley, Matthew Nguyen, Joanna B Kitlinska. Influence of paternal preconception exposures on their offspring: through epigenetics to phenotype. Am J Stem Cells, 2016;5(1):11-18. Atualização
  5. 5. 6 Evidências em Obesidade e Síndrome Metabólica 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 2,7 (1,7) 1975 2014 HOMENS Pessoasemmilhões (%global) Pessoasemmilhões (%global) Pessoasemmilhões (%global) HOMENS HOMENS MULHERES MULHERES MULHERES OBESIDADE SEVERA 3,1 (1,8) 2,5 (1,0)1,5 (0,7) 0,9 (2,6) 1,9 (2,6) 18,0 (4,8) 11,9 (4,5) <0,1 (1,5) 0,3 (2,0) 6,7 (5,3) 2,2 (3,8) DESNUTRIÇÃO OBESIDADE Notícias Em quase 40 anos, triplica a proporção de homens obesos e duplica a de mulheres obesas no mundo Nos últimos 40 anos, houve um aumento surpreendente no nú- mero de pessoas obesas em todo o mundo - passando de 105 mi- lhões em 1975 para 641 milhões em 2014, segundo a análise mais abrangente das tendências no Ín- dice de Massa Corporal (IMC), pu- blicado na revista The Lancet. A proporção, corrigida em idade, de homens obesos mais do que tri- plicou (de 3,2% para 10,8%), e a pro- porção de mulheres obesas mais do que duplicou (6,4% para 14,9%) des- de 1975. Ao mesmo tempo, a pro- porção de pessoas abaixo do peso caiu mais modestamente - cerca de 1/3 em homens (13,8% para 8,8%) e mulheres (14,6% para 9,7%). Ao longo das últimas quatro décadas, a média de IMC, corrigi- do pela idade, aumentou de 21,7 para 24,2 kg/m2 em homens; e de 22,1 para 24,4 kg/m2 em mulheres. É como se a população de todo o mundo tivesse se tornado 1,5 kg, em média, mais pesada a cada década. Se continuar nesse ritmo, em 2025, cerca de 1/5 dos homens (18%) e das mulheres (21%) em todo o mundo serão obesos, e mais de 6% dos homens e 9% das mulhe- res serão severamente obesos (te- rão IMC de 35 kg/ m2 ou superior). Mas o peso corporal excessi- vamente baixo continua a ser um problema de saúde pública grave nas regiões mais pobres do mundo. "Mudamos de um mundo em que prevalência de baixo peso era mais que o dobro da obesidade para um cenário em que as pes- soas são mais obesas do que de baixo peso”, destacam os autores do estudo, da Escola de Saúde Pú- blica Imperial College London. Eles alertam que, se as tendências atu- ais continuarem, o mundo, não só não cumprirá o objetivo de barrar o aumento da obesidade e da preva- lência da obesidade até 2025, como terá mais mulheres obesas do que severamente abaixo do peso. As informações foram levantadas a partir do registro de doenças não transmissíveis (DNT) agrupados a partir de 1.698 estudos de base po- pulacional, pesquisas e relatórios, totalizando 19,2 milhões de pessoas com 18 anos ou mais de 186 países (cobrindo 99% da população do mun- do). Evitou-se a inclusão de estudos com viés de dados autorrelatados. O Brasil saltou, neste período, para o quinto país com mais mulheres obesas no mundo; e o terceiro em homens. Os gráficos abaixo trazem um comparativo entre 1975 e 2014, em porcentagem e os números absolutos. A obesidade severa tam- bém teve um grande crescimento no país, passando para a quinta posição mun- dial, para homens; e quarta, para mulheres. Embora o país tenha caído para 18a posição, considerando os homens; e para 13a posição considerando as mulheres, a desnutrição ainda é um ponto de preocupação para o país.
  6. 6. 7maio/junho 2016 ConscienHealth U ma nova publicação do Lancet apresenta uma figura assustadora da globalização da obe- sidade. Caso as tendências pós anos 2000 se mantenham, a probabilidade de atingirmos os alvos propostos de obesidade global são virtualmente zero. Pelo contrário, se essas tendências se mantiverem, em 2025, a prevalência de obesidade chegará a 18% em homens e passará de 21% em mulheres; e obesi- dade grave será maior que 6% em homens e 9% em mulheres. O baixo peso, porém, continua prevalente nas regiões mais pobres do mundo, principalmente o sul da Ásia. Um comentário que acompanha o artigo nota que muitas das “chamadas para ação” contra a obesidade não se apoiam em evidências científicas: “Existem muitas propostas que visam implementar uma série de políticas legislativas e consultivas para reduzir a obesidade. As propostas entretanto excedem em muito o número de intervenções que têm robus- tas evidências científicas. Quando se analisa uma série dessas intervenções sob o escrutínio científico, vê-se que resultados são, na maioria das vezes, desaponta- dores. Apesar disso, essas análises de baixa efetivida- de tiveram pouquíssima influência em governos que mantém um fluxo de “chamadas de ação”, e, portanto, muito provavelmente, resultados semelhantes. Todo mundo, aparentemente, tem soluções para a obesidade: Coma bem! Mexa-se! Faça os empregado- res cobrarem os funcionários! Coloque comidas saudá- veis em todo lugar! Integre exercício físico todo dia em todo lugar! Taxe esses “malditos” refrigerantes! Mas há uma falta total de curiosidade sobre a obe- sidade em si. Por mais interessantes e importantes que esses estudos sejam, não há qualquer consideração neles sobre a importância de se entender obesidade e suas causas. Esses artigos e a maioria das propostas de políticas públicas simplesmente assumem que obe- sidade é um problema unicamente nutricional. A realidade é que a prevalência crescente de obesi- dade é um problema de sistemas complexos e adapta- tivos. Esses sistemas levam as pessoas e os animais a armazenar muita energia em forma de tecido adiposo que prejudica sua saúde. Sem entender esses sistemas e como eles interagem, dar tiros no escuro, aleatoria- mente, não terá o mínimo efeito. Nós passamos três décadas trabalhando duro em medidas simplistas para obesidade, que simplesmente não funcionam. É tempo de sermos mais sérios sobre pesquisas para entregar um entendimento mais pro- fundo do problema e soluções baseadas em evidências para sermos efetivos Quem se preocupa com o motivo pelo qual a obesidade está se tornando global? Por Ted Kyle Parceria blog ConscienHealth 2. Smith GD. A fatter, healthier but more unequal world. Lancet 2016; 387(10026):1349-1350 (acesso livre) 3. Hammond RA. Complex systems modeling for obesity research. Prev Chronic Dis 2009;6(3)(acesso livre) Referências: 1. NCD Risk Factor Collaboration. Trends in adult body- mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19·2 million participants. Lancet 2016; 387(10026):1377-1396 (acesso livre)
  7. 7. 8 Evidências em Obesidade e Síndrome Metabólica Artigo A relação do nível de colesterol com doença cardiovascular é um fato comprovado já há muito tempo. A sua redução por meio da mudança do estilo de vida e tratamento farmacológico já demonstrou ser efetiva, tanto na prevenção primária quanto secundária da doença aterosclerótica. As drogas inibidoras da enzima HmG-CoA-redutase, genericamente chamadas de estatinas, têm se mos- trado eficientes, em grande parte dos casos, quer para atingir eventuais metas de tratamento, quer para prevenir eventos cardiovasculares con- forme estudos epidemiológicos. Existem situações, entretanto, em que o tratamento com estatinas não é suficiente para se atingir os objetivos. Em outros casos, os pacientes apre- sentam intolerância a doses crescentes de estatinas. Dores musculares constituem o principal sintoma apresentado, podendo, até mesmo, incapa- citar o indivíduo para suas atividades normais. Por esse motivo, outras drogas têm sido estudadas e utilizadas para substituir as estatinas nestas situações ou potencializar seus efeitos, per- mitindo o uso de doses menores com menos efeitos colaterais. A ezetimiba começou a ser utilizada, na prática clínica, no início da déca- da passada. Trata-se de uma droga que inibe a absorção do colesterol pelo intestino sem influir em outros nutrientes. Apesar de a ingestão diária de colesterol se limitar a cerca de 500 mg, mais de 1000 mg são excretados pela bile, o que leva a um bloqueio não só da absorção do colesterol alimen- tar, mas também daquele sintetizado diariamente pelo fígado. A ezetimiba age por meio da inibição da ação da proteína codificada pelo gen Niemann- -Pick C1 (1), que parece ser crítica para a absorção de colesterol (2). A ezetimiba se mostrou eficiente na redução do LDL colesterol e trigli- cérides, com pequeno aumento de HDL, quando utilizada isoladamente. Esta eficiência, entretanto, é muito maior quando a droga é associada a es- tatinas (3). A associação de 10 mg de ezetimiba com 10 mg de sinvastatina Ezetimiba no Tratamento da Hipercolesterolemia e Prevenção da Doença Cardiovascular Simão Lottenberg Assistente Doutor da Disciplina de Endocrinologia do Hospital das Clinicas- Faculdade de Medicina da USP, coordenador da Liga de Diabetes da Faculdade de Medicina da USP, endocrinologista do Hospital Israelita Albert Einstein ARQUIVOPESSOAL
  8. 8. 9maio/junho 2016 mostrou resultado semelhante ao uso isolado de 80 mg de sinvastatina para reduzir o colesterol em um estudo com mais de 2.000 pacientes. Uma vez determinada a eficiência da ezetimiba na redução do colesterol plasmático isoladamente e em associação com as estatinas restava saber se a droga realmente influenciava a o aparecimento da doença aterosclerótica. O estudo ENHANCE (4), publicado em 2008, foi mar- cante neste sentido. Foram estudados 720 pacientes portadores de hipercolesterolemia familiar, heterozigo- tos. Os indivíduos foram divididos em dois grupos, sen- do que um deles recebeu dose elevada de sinvastatina (80 mg) e placebo e o outro recebeu além da sinvasta- tina na mesma dose 10 mg de ezetimiba diariamente. Os pacientes foram acompanhados por um período de dois anos por meio de ultrassonografias nas quais se media a espessura das artérias carótida e femoral. Aqueles que tomaram ezetimiba tiveram uma redução maior (58%) do colesterol do que aqueles que tomaram apenas sinvastatina (41%). Houve também maior redu- ção dos triglicérides e da proteína C reativa no grupo que recebeu ezetimiba. Apesar dessa diferença, ambos os grupos tiveram evolução semelhante em relação à lesão nas artérias. Este estudo levou a um importante questionamento da eficácia da ezetimiba na prevenção da doença aterosclerótica. Na verdade, por se tratar de um grupo de hipercolesterolêmicos monogenéticos, a análise dos resultados fica prejudicada, uma vez que trata-se de uma doença grave, que levaria, sem a medi- cação, a uma evolução relativamente rápida para lesões severas. A dose de estatina era bastante elevada. Muitos dos pacientes já vinham tomando estatina previamente, o que poderia conferir uma proteção residual. A partir da publicação desse estudo, houve questio- namento da utilidade da ezetimiba, o que gerou uma sé- rie de trabalhos e comentários. Em 2010 foi publicado trabalho (5), que demonstrou redução do uso em com- binação com estatinas, redução do número de pacientes que iniciaram tratamento, porém discreto aumento do número de pacientes em monoterapia. Este estudo mostrou que, apesar dos resultados do ENHANCE e de algumas seguradoras, em função des- tes resultados, recomendarem descontinuação de seu uso. A importante redução do colesterol determinada pela ezetimiba ainda seduzia os médicos no sentido de manter a sua prescrição. Esta atitude se justificava na medida em que outros estudos se encontravam em andamento, analisando o efeito do tratamento com esta droga sobre os eventos. De fato, a publicação recente do estudo IMPROVE IT (6) trouxe novos dados para a discussão. Foi um es- tudo duplo cego envolvendo 18.144 pacientes que ha- viam sido hospitalizados por insuficiência coronariana aguda, divididos em dois grupos. Em um deles foi ad- ministrada apenas sinvastatina na dose de 40 mg/dia, enquanto, ao outro, além dos 40 mg de sinvastatina foi administrada ezetimiba na dose 10 mg/dia. O resultado mostrou redução significativa do número de mortes de causa cardiovascular no grupo de pacientes que utilizou ezetimiba, quando comparado com o grupo que não uti- lizou. A mesma conclusão foi tirada quando se compara- ram eventos cardiovasculares de uma forma geral. Outro estudo bastante interessante no que diz respeito à utilização da ezetimiba na redução do co- lesterol e prevenção de doenças cardiovasculares se relaciona à avalição molecular de seu mecanismo de ação(7). Como já foi citado a ezetimiba age por meio Artigo A publicação recente do estudo IMPROVE IT (6) trouxe novos dados para a discussão. Foi um estudo duplo cego envolvendo 18.144 pacientes que haviam sido hospitalizados por insuficiência coronariana aguda, divididos em dois grupos. Em um deles foi administrada apenas sinvastatina na dose de 40 mg/dia, enquanto, ao outro, além dos 40 mg de sinvastatina foi administrada ezetimiba na dose 10 mg/dia. O resultado mostrou redução significativa do número de mortes de causa cardiovascular no grupo de pacientes que utilizou ezetimiba, quando comparado com o grupo que não utilizou. A mesma conclusão foi tirada quando se compararam eventos cardiovasculares de uma forma geral
  9. 9. 10 Artigo Evidências em Obesidade e Síndrome Metabólica da inibição da atividade da proteína de Niemann -Pick(NPC1L1), que parece ser crítica na absorção in- testinal de colesterol. Com o objetivo de tentar averi- guar se este tipo de ação poderia ser responsável por eventual prevenção de eventos, os autores estudaram portadores de mutação inativadora dessa proteína e verificaram que esses indivíduos apresentam menor frequência de doença coronariana e LDL colesterol mais baixo. É evidente que este estudo por si só não comprova o efeito protetor da ezetimiba, porém serve como prova de conceito neste sentido. Estamos em um momento ainda de controvérsia. Al- guns autores (8) afirmam que, apesar dos dados do IM- PROVE IT mostrarem significância na redução de risco, foram obtidos em situação peculiar, de alto risco, com dose intermediária ou elevada de estatinas. Restaria sa- ber se, em situações menos graves, o resultado seria o mesmo. Outro ponto importante é que a última diretriz da Associação Americana de Cardiologia valoriza muito mais a avaliação do risco cardiovascular, que é tratado com estatinas, do que o nível de colesterol, que é usa- do muito mais como marcador de adesão do que como meta efetiva. O assunto, portanto, permanece em discussão e podemos, de certa forma, inferir que o uso da ezeti- miba ainda pode ser recomendado em situações de intolerância às estatinas e quando doses elevadas de estatinas não são suficientes para se atingir os obje- tivos do tratamento. Referências bibliográficas 1. Garcia-Calvo M, Lisnock J, Bull HG, Hawes BE, Burnett DA, Braun MP, Crona JH, Davis HR Jr, Dean DC, Detmers PA, Grazia- no MP, Hughes M, Macintyre DE, Ogawa A, O'neill KA, Iyer SP, Shevell DE, Smith MM, Tang YS, Makarewicz AM, Ujjainwalla F, Altmann SW, Chapman KT, Thornberry NA. The target of ezeti- mibe is Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1). Proc Natl Acad Sci U S A. 2005 Jun 7;102(23):8132-7. 2. Altmann SW, Davis HR Jr, Zhu LJ, Yao X, Hoos LM, Tetzloff G, Iyer SP, Maguire M, Golovko A, Zeng M, Wang L, Murgolo N, Grazia- no MP. Niemann-Pick C1 Like 1 protein is critical for intestinal cholesterol absorption. Science. 2004 Feb 20;303(5661):1201-4. 3. Davidson MH, Ballantyne CM, Kerzner B, Melani L, Sager PT, Lipka L, Strony J, Suresh R, Veltri E; Ezetimibe Study Group. Efficacy and safety of ezetimibe coadministered with statins: randomised, placebo-controlled, blinded experience in 2382 patients with primary hypercholesterolemia. Int J Clin Pract. 2004 Aug;58(8):746-55. 4. Kastelein JJ, Akdim F, Stroes ES, Zwinderman AH, Bots ML, Stalenhoef AF, Visseren FL, Sijbrands EJ, Trip MD, Stein EA, Gaudet D, Duivenvoorden R, Veltri EP, Marais AD, de Groot E; ENHANCE Investigators. Simvastatin with or without ezeti- mibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2008 Apr 3;358(14):1431-43. 5. Ross JS, Frazee SG, Garavaglia SB, Levin R, Novshadian H, Jack- evicius CA, Stettin G, Krumholz HM. Trends in use of ezetimibe after the ENHANCE trial, 2007 through 2010. JAMA Intern Med. 2014 Sep;174(9):1486-93. 6. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Ther- oux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE- IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97. 7. Myocardial Infarction Genetics Consortium Investigators. In- activating mutations in NPC1L1 and protection from coronary heart disease. N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2072-82. 8. Gryn SE, Hegele RA. Ezetimibe plus simvastatin for the treat- ment ofhypercholesterolemia. Expert Opin Pharmacother. 2015 Jun;16(8):1255-62 9. Gryn SE, Hegele RA. Ezetimibe plus simvastatin for the treat- ment of hypercholesterolemia. Expert Opin Pharmacother. 2015 Jun;16(8):1255-62. Podemos, de certa forma, inferir que o uso da ezetimiba ainda pode ser recomendado em situações de intolerância às estatinas e quando doses elevadas de estatinas não são suficientes para se atingir os objetivos do tratamento
  10. 10. 11 Artigo maio/junho 2016 O s antigos escritos de Galeno e Hipócrates já descreviam os efeitos negativos da obesidade. A palavra obesidade é derivada do obe- sus latim, que significa ''aquele que se tornou gordo por meio da alimentação. ''Parece ter sido usada pela primeira vez nos escri- tos de Thomas Venner, em 1620. Como bons observadores que eram, sem maiores recursos, há centenas ou até milhares de anos, perceberam tam- bém que a infertilidade masculina era um dos efeitos negativos da obesida- de, embora não tenhamos provas cabais desta percepcão na época. Foi apenas o genial Avicena que provavelmente descreveu pela primei- ra vez a relação entre obesidade e infertilidade masculina, em seu enci- clopédico livro de medicina The Canon of Medicine. Em um dos princi- pais capítulos, entitulado ‘‘The health disadvantages of excessive weight,’’ Avicena escreve: este ser humano (homem) tem um temperamento mais frio (talvez relacionando a possível queda de libido); e é por isso que ele também é estéril, incapaz de engravidar (mulheres), além de ter baixa contagem de sêmen''. A infertilidade masculina apresenta-se em franco crescimento pelo mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que aproximada- mente 80 milhões de pessoas apresentem problemas relacionados à infer- tilidade. Atualmente a infertilidade atinge um em cada seis casais em idade reprodutiva, independente de suas origens étnicas ou sociais. Inúmeros estudos revelam queda progressiva dos parâmetros seminais em homens jovens provenientes de diversos países. Pode-se dizer, atualmente, que pro- blemas masculinos estão presentes em cerca de 50% dos casais inférteis e em 40% dos casais que não conseguem engravidar, o homem é o único responsável pela causa da infertilidade e, em 20% das vezes, temos fatores masculinos e femininos envolvidos. Nos tempos modernos, a relação entre obesidade e infertilidade mas- culina foi amplamente ignorada. Recentemente têm surgido maior núme- ro de trabalhos que levantam explicitamente tal associação, e o interesse pelo rápido aumento da obesidade global trouxe à luz seus efeitos noci- vos sobre a saúde em geral e, principalmente, sobre a função reprodutiva masculina, em particular. Estudos cada dia mais específicos e profundos relacionando infertilidade com a obesidade masculina desvendam a rela- ção maléfica do ganho progressivo de peso, associado diretamente à de- terioração da qualidade e quantidade dos espermatozoides no ejaculado. Parecem faltar motivos para que tenhamos calma, o cenário desta relação parece ser assustador e com tendência nítida a piora. Neste artigo, vamos entender um pouco do panorama da infertilidade masculina no mundo, também pincelamos a respeito da infertilidade conjugal, ambos os fato- Relação entre Obesidade e Infertilidade masculina Bruno Cezarino Formação: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Fez residência médica em Cirurgia Geral e Urologia no Hospital das Clínicas da FMUSP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU-SP). Médico Assistente do setor de Urologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP Conrado Alvarenga Formação: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Fez residência médica em Cirurgia Geral e Urologia no Hospital das Clínicas da FMUSP. Médico da divisão de Urologia da USP e do corpo clínico do Hospital Sírio Libanês, membro da ASRM e ESRHE. ARQUIVOPESSOALARQUIVOPESSOAL
  11. 11. 12 Artigo Evidências em Obesidade e Síndrome Metabólica res crescem em paralelo ao surto global de obesidade e descontrole de peso. Quem diria, que após quase 500 anos de Avicena, quando após tão poucos anos do surgimento da repro- dução assistida no mundo (vale lembrar que a primeira injeção intracitoplasmática data de 1992-ICSI), a Har- vard publicaria estudos tão profundos relacionando qualidade embrionária após fertilização in-vitro com o IMC dos progenitores: isso mesmo, comprovaram forte associação entre IMC dos pais e a qualidade dos embri- ões gerados por ICSI (injeção intra citoplasmática). Pes- quisadores do departamento de nutrição da Harvard, em artigo intitulado Men’s body mass index in relation to embryo quality and clinical outcomes in couples under- going in vitro fertilization, analisaram, em 114 casais, submetidos a 172 ciclos de fertilização in vitro, as taxas de fertilização, qualidade embrionária, gravidez clíni- ca e de nascidos-vivos. O achado mais interessante do artigo foi que a probabilidade de nascidos-vivos em ca- sais submetidos a ICSI, cujos parceiros eram obesos, foi 84% menor que nos casais com IMC normal, sugerindo relação deletéria, apesar de não estatisticamente signi- ficante, da obesidade masculina nos resultados de ICSI e fortalecendo também a tese de que o tratamento da obesidade pode melhorar o desequilíbrio androgênico e pode também melhorar disfunção erétil, duas impor- tantes causas de infertilidade em homens obesos. Phillip Morgan, renomado epidemiologista, ques- tiona em artigo recente intitulado Is Low Fertility a Twenty-First-Century Demographic Crisis?, a existência de uma real crise global de infertilidade conjugal, e esta crise estaria acalmando os neomalthusianos, pois seria corresponsável por uma estabilidade populacional glo- bal, desde meados do final do século passado, com ten- dência a piora neste século. Ou seja, o risco para o futu- ro seria o contrário, envelhecimento populacional com queda das taxas da natalidade, situação já vivenciada em países da Europa, por exemplo, e Japão. Phillip usa o termo: “a dramática propagação global da infertilidade, associada às mudanças de estilo de vida atuais (gênese para crescimento da obesidade) e a mudança do papel da mulher no círculo do mercado de trabalho”. Nos homens, os estudos mais profundos dos efeitos negativos da obesidade na função reprodutiva são mais recentes, e inúmeros trabalhos vêm sendo publicados descrevendo a relação entre obesidade e características do sêmen, função endócrina reprodutiva (gráfico abai- xo em inglês), função sexual e infertilidade masculina. Proposed pathways for hormonal alterations associated with male obesity Male Obesity Hammoud. Obesity and male infertility. Fertil Steril 2008. Hypothalamus Testis FSH Sertoli cells Inhibin B Sperm Production LH Leydig cells Testosterone Endorphins Estradiol Insulin SHBG GnRH Pituitary Fatty Tissue Germ cells
  12. 12. 13 Artigo maio/junho 2016 Os obesos apresentam em média uma redução da con- centração de espermatozoides no sêmen, além de dé- ficit no grau de motilidade espermática, o que culmina com menores chances de se obter a tão desejada gravi- dez natural. Destacamos alguns estudos na tabela aci- ma que correlacionam obesidade com infertilidade. Obesidade Masculina e Contagem de espermatozóides Em estudo importante de Jensen, desde 2004, sa- bemos que homens com IMC superior a 30 apresen- tam concentração seminal média bastante inferior ao grupo com IMC inferior a 20. No grupo obeso, a con- centração de espermatozoides foi de 39 milhões/ml, enquanto no grupo dentro do peso adequado 56 mi- lhões/ml e a prevalência de homens com concentra- ção inferior a 15 milhões foi quatro vezes superior no grupo com IMC elevado. Obesidade Masculina e Motilidade dos espermatozóides Estudos relacionando motilidade do espermatozoi- de com obesidade já apresentam resultados conflitan- tes. No próprio estudo de Jensen de 2004, depois apri- morado e publicado em 2014, não se encontrou relação entre piora da motilidade e ganho de peso. Alguns tra- balhos menores encontram relação negativa entre IMC e motilidade, mas as maiores metanálises não corrobo- ram tais efeitos. Além disso, a obesidade masculina pode afetar os resultados dos casais que buscam ajuda da reprodu- ção assistida, por motivos que serão melhor explica- dos abaixo. Na última década, ocorreram avanços considerá- veis no conhecimento da fisiologia do espermatozoide e na compreensão do mecanismo de fertilização, cul- minando com a introdução de novos marcadores bio- químicos de função espermática. Sabe-se que diversas alterações na função espermática são responsáveis por aproximadamente 20% das causas de infertilida- de masculina. Um dos testes recentemente descritos foi a avaliação do índice de fragmentação do ácido desoxirribonucleico (IFDNA-DFI) no sêmen. Elevados índices de fragmentação de DNA têm sido associados ao aumento na taxa de abortos, baixas taxas de fertili- dade e também a redução da qualidade seminal, e já se sabe nos dias atuais que a obesidade está diretamente relacionada ao aumento do IFDNA espermático, como demonstrado no gráfico na próxima página. Presume-se que o aumento da temperatura testicu- lar criado pelo panículo adiposo do púbis e do cordão inguinal estaria ligado diretamente ao aumento dos IFDNA. O que nos intriga ainda é a existência de alguns casos de obesos submetidos à cirurgia bariátrica que, mesmo após grandes variações de peso e IMC, evoluem com piora drástica na quantidade e qualidade dos es- permatozoides, nos fazendo inferir que possíveis alte- rações nutricionais pós- operatórias também seriam deletérias para a fertilidade masculina. A mensagem que deixamos sempre aos casais que buscam engra- Estudo Concentração Motilidade Morfologia Fejes et al, Andrologia; 2005 Não Não Jensen et al, Fertil Steril; 2004 Não Não Magnusdottir et al, Hum Reprod; 2005 Não Não Hofny et al, Fertil Steril; 2009 Pauli et al, Fertil Steril; 2007 Não Não Não Chavarro J. et al, Fertil Steril; 2009 Não Não Não
  13. 13. 14 Evidências em Obesidade e Síndrome Metabólica Artigo vidar e estão fora do IMC adequado é que repensem o momento da gravidez, que busquem melhorar sua pró- pria qualidade de vida e saúde, antes de almejar a tão sonhada e prazerosa gravidez. Hoje, é mandatória toda investigação seminal e hormonal de homens obesos que pretendem ser pais, com o intuito até de, em alguns casos selecionados, preservar a fertilidade antecipada- mente a problemas maiores. Vamos concluindo por aqui, sabendo que as conse- quências físicas, psicológicas e econômicas da inferti- lidade já são muito conhecidas. Portanto, sempre que possível, será nossa obrigação como médicos e cida- dãos, o apoio a todas as medidas necessárias para mi- nimizar seu risco decorrente da obesidade masculina, com o intuito de resguardar o potencial reprodutivo dos homens. Para tal fim, é necessário um entendimen- to aprofundado deste risco pois dele surgirão maiores campanhas de combate a obesidade e de preservação da fertilidade. Referências 1. Brannian, J. D., & Aitken, R. J. (2006). Obesity and fertility. International Journal of Andrology, 29(7), 69–75; discussion 105–108. http://doi.org/10.1111/j.1365-2605.2005.00630.x 2. Cabler, S., Agarwal, A., Flint, M., & du Plessis, S. S. (2010). Obesity: modern man’s fertility nemesis. Asian Journal of An- drology, 12(4), 480–489. http://doi.org/10.1038/aja.2010.38 3. Kay, V. J., & Barratt, C. L. R. (2009). Male obesity: impact on fertility. The British Journal of Diabetes & Vascular Disease, 9(5), 237–241. http://doi.org/10.1177/1474651409343132 4. Lewis, S. E. M. (2007). Is sperm evaluation useful in predict- ing human fertility? Reproduction. http://doi.org/10.1530/ REP-07-0152 5. Paasch, U., Grunewald, S., Kratzsch, J., & Glander, H. J. (2010). Obesity and age affect male fertility potential. Fertil- ity and Sterility, 94(7), 2898–2901. http://doi.org/10.1016/j. fertnstert.2010.06.047 6. Patel, Z. P., & Niederberger, C. S. (2011). Male factor assess- ment in infertility. Medical Clinics of North America. http:// doi.org/10.1016/j.mcna.2010.08.030 7. Peluso, G., Palmieri, A., Cozza, P. P., Morrone, G., Verze, P., Longo, N., & Mirone, V. (2013). The study of spermatic DNA fragmentation and sperm motility in infertile subjects. Ar- chivio Italiano Di Urologia E Andrologia, 85(1), 8–13. http:// doi.org/10.4081/aiua.2013.1.8 8. Zidi-Jrah, I., Hajlaoui, A., Mougou-Zerelli, S., Kammoun, M., Meniaoui, I., Sallem, A., … Ibala-Romdhane, S. (2015). Rela- tionship between sperm aneuploidy, sperm DNA integrity, chromatin packaging, traditional semen parameters, and recurrent pregnancy loss. Fertility and Sterility. http://doi. org/10.1016/j.fertnstert.2015.09.041 DFI (%) 0 5 10 15 20 25 30 IMC 20-24 Kort et al, J Androl; 2006 | Chavarro et al, Fertil Steril, 2009 19.9 25.8 27 IMC 25-30 IMC > 30 Sempre que possível, será nossa obrigação como médicos e cidadãos, o apoio a todas as medidas necessárias para minimizar seu risco decorrente da obesidade masculina, com o intuito de resguardar o potencial reprodutivo dos homens
  14. 14. 15 Artigo maio/junho 2016 A obesidade é uma pandemia crescente, estima-se que haverá 1,12 bilhão de pessoas obesas em 2030. A causa imediata do ganho de peso é o desequilíbrio energético, com a ingestão calórica supe- rior ao gasto energético total (GET), porém as causas sociais da pandemia da obesidade continuam a ser debatidas. Acredita-se que a incidência crescente da obesidade resulta do atual es- tilo de vida ocidental. Alguns propõem que as conveniências modernas le- vam à diminuição da atividade física e ao menor gasto de energia nas socie- dades industrializadas. Outros acreditam que mudanças na dieta e ingestão energética são responsáveis pelo ganho de peso, já que houve aumento no consumo de alimentos processados de alto teor de frutose e outros açúca- res simples que podem diminuir o gasto energético e aumentar o apetite e a adiposidade. Trazemos um estudo que avaliou o gasto energético diário e o nível de atividade física de uma população de caçadores da Tanzânia (Hadza), com- parando com indivíduos que vivem em cidades grandes e em economias agrícolas para avaliar possíveis diferenças entre essas populações. O Estudo Mediu-se o gasto energético total diário (GET, kcal/dia) durante um pe- ríodo de 11 dias em 30 adultos Hadza (13 homens com idade entre 18 e 65 anos; 17 mulheres com idade entre 18 e 75 anos). Nível de atividade física (NAF) foi calculado como GET/Taxa Metabólica Basal (TMB) estimada para cada sujeito. Gasto energético em repouso e gasto para se locomover fo- ram medidos por meio de um sistema de respirometria portátil, que mede a produção de dióxido de carbono e consumo de oxigênio. Estimou-se o custo da caminhada diária (kcal Kg-1 m-1) para cada in- divíduo multiplicando o gasto energético da caminhada (kcal/dia) por sua massa corporal e pela distância de viagem diária percorrida (calculada por GPS durante todo o dia no período de 11 dias de medição do GET). Foi realizada a comparação entre os Hadza e as outras populações de duas maneiras: variação no GET entre os indivíduos e variação no GET mé- dia entre as populações. Os indivíduos foram agrupados por estilo de vida ou economia para análise: caçadores-coletores (Hadza), economias de mer- cado e agriculturas. Epidemia de Obesidade: seria o sedentarismo tão culpado quanto pensamos? Lívia Mara Almeida Silveira Jadsonn Souza de Melo Marcela Rassi da Cruz Residentes de Endocrinologia do Hospital das Clínicas USP Artigos comentados: Pontzer H, Raichlen DA, Wood BM, et al. Hunter-Gatherer Energetics and Human Obesity. PLOS One 2012;7(7):e40503. Pontzer H, Durazo-Arvizo R, Dugas LR et al. Constrained Total Energy Expenditure and Metabolic Adaptation to Physical Activity in Adult Humans. Current Biology 2016; 26:1-8. ARQUIVOPESSOAL
  15. 15. 16 Evidências em Obesidade e Síndrome Metabólica Artigo Resultados do Estudo Foi evidenciado maior nível de atividade física e menor percentual de gordura no grupo Hadza, porém contrariamente às expectativas, GET entre os Hadza foi semelhante ao das populações ocidentais (EUA e Euro- pa), mostrando que o estilo de vida não teve efeito so- bre esse parâmetro. Os agricultores colombianos tive- ram um maior GET, porém os autores não detalharam a respeito desta população, possivelmente pelas altas altitudes em que vivem (Figura 1). A distância diária percorrida a pé foi significativa- mente diferente entre mulheres e homens Hadza, po- rém isso não explicou a variação no GET. O gasto ener- gético diário com caminhada correspondeu a 6,7% do GET entre as mulheres Hadza e 11,0% entre os homens Hadza, porém o GET não se correlacionou com a média da distância percorrida diariamente. O custo de energia ao andar (kcal kg-1 m-1) para adultos Hadza foi semelhante aos valores reportados para as populações ocidentais. Discussão e Conclusões Apesar de maior NAF e dependência de alimentos silvestres, GET dos Hadza foi semelhante ao dos ociden- tais (Figura 2). Além disso, enquanto Hadza diferia das populações ocidentais no percentual de gordura corpo- ral, a variação da adiposidade dentro e entre as popula- ções não se correlacionou com NAF nem com GET. Figura 1. Figura 2.
  16. 16. 17maio/junho 2016 Artigo Medidas de GET entre os caçadores Hadza desafiam a visão de que o estilo de vida ocidental resulta em bai- xo gasto de energético, e que essa diminuição é a prin- cipal causa da obesidade em países desenvolvidos. Isso é consistente com a visão de que a diferença na preva- lência de obesidade entre populações resulta principal- mente da diferença no consumo de energia, ao invés da diferença no gasto energético. A hipótese é que GET pode ser relativamente estável entre a espécie humana, resultando mais de um produ- to da nossa herança genética comum do que dos nossos diversos estilos de vida. Para entender melhor este achado, trazemos dados de um outro estudo, dos mesmos autores, que aborda as variações do GET determinadas pela prática de ati- vidade física. Classicamente se tem a ideia de uma correlação di- reta positiva entre a intensidade de atividade física e o GET (Modelo aditivo - Figura 3). No entanto, estudos populacionais em humanos e outras espécies, como dis- cutido anteriormente, tem demonstrado que popula- ções mais ativas não têm maior gasto energético, o que suporta a ideia de que a relação entre atividade física e gasto energético é mais complexa. Diversos trabalhos têm reforçado a ideia de que existe um intervalo estreito de regulação do GET (Mo- delo de regulação estreita - Figura 3), o que pode expli- car a grande semelhança dele entre as populações com diferentes estilos de vida. Neste modelo, o GET aumen- ta com a atividade física até determinada intensidade a partir da qual tende a ficar constante por adaptações do organismo. Neste estudo analisado, foi comparado o GET ajusta- do pela massa e composição corporal de 332 adultos de 5 populações distintas, para avaliar qual modelo mais adequado de regulação de energia – O modelo de GET aditivo ou o de regulação estreita. Para isso, foram utilizados métodos tradicionais de avaliação de gasto energético – água duplamente mar- cada para o GET, calorimetria indireta para avaliar o gasto energético de repouso (GER) e um acelerômetro para avaliar o gasto associado à atividade física (GEA). Observou-se que a prática de atividade física apresentou correlação direta positiva com o GET ajustado até determinada intensidade (230CPM/ dia), a partir da qual tendeu a ser constante (platô), MODELO ADITIVO GET AF OUTRAS ATIVIDADE FÍSICA MODELO DE REGULAÇÃO ESTREITA ATIVIDADE FÍSICA AF OUTRAS Figura 3. Representação esquemática dos modelos aditivo e de regulação estreita do GET Figura 4. Relação entre a intensidade de atividade física e o GET ajustado. A partir de 230 CPM/d (representado pela linha azul) o GET ajustado tende a permanecer constante
  17. 17. 18 Evidências em Obesidade e Síndrome Metabólica Artigo corroborando a ideia de uma regulação estreita do gasto energético. Para explicar esses achados, é proposto um modelo hipotético de regulação da energia associada a atividade, que é dividida em dois componentes, conforme ilustrado na figura 5 – esse modelo sustenta a ideia de que a partir de determinada intensidade de atividade física mudan- ças compensatórias no gasto energético associado a ou- tras atividades (GEA2), neutralizam o efeito aditivo adi- cional que aquela atividade poderia trazer (GEA1). Os resultados indicam que um estilo de vida ativo pode não proteger da obesidade se indivíduos manti- verem dietas que promovam o aumento do consumo calórico. Assim, os esforços devem ser voltados para implantação de dietas saudáveis nas regiões em de- senvolvimento, evitando alimentos altamente proces- sados, ricos em energia, mas pobres em nutrientes. A atividade física pode ser apenas a peça de uma estraté- gia metabólica dinâmica que envolve responder conti- nuamente as alterações na disponibilidade e demanda de energia. Os estudos analisados, entretanto, são observacio- nais e necessitam de análises com mais rigor científico para comprovar as teorias apresentadas. Os resultados indicam que um estilo de vida ativo pode não proteger da obesidade se indivíduos mantiverem dietas que promovam o aumento do consumo calórico. Assim, os esforços devem ser voltados para implantação de dietas saudáveis nas regiões em desenvolvimento, evitando alimentos altamente processados, ricos em energia, mas pobres em nutrientes Figura 5. EFEITOS DA ATIVIDADE FÍSICA NO GET E SEUS COMPONENTES. GEA é divido em 2 componen- tes. O GEA1 - que representa o gasto energético da atividade física propriamente dita - captada pelo acelerômetro; e o GEA2 - que representa o restante da energia associada à atividade. O GEA2 pode corresponder a atividade muscular não mensurada pela acelerometria – como a atividade despen- dida pelos esforços posturais contra a gravidade e para iniciar o movimento ou até mesmo atividades fisiológi- cas não musculares, como atividade reprodutiva e para manutenção somática.

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