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Aula Hipogonadismo, visão do urologista - curso de pós em endocrinologia - São Paulo 2017

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Avaliação e tratamento do hipogonadismo hipogonadotrófico e hipergonadotrófico e suas interfaces com a infertilidade masculina.

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Aula Hipogonadismo, visão do urologista - curso de pós em endocrinologia - São Paulo 2017

  1. 1. Conrado Alvarenga Grupo de Medicina Sexual HCFMUSP Hipogonadismo Recuperação gonadal Disfunção Erétil
  2. 2. Slideshare / conradoalvarenga 3.000.00 0 views mês mundo
  3. 3. Avaliação inicial dos casos de hipogonadismo + disfunção sexual HCFMUSP Dr. Conrado Alvarenga Médico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
  4. 4. Tratamento Hipo – Hipo Dr. Conrado Alvarenga Médico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
  5. 5. Tratamento do hipogonadismo no paciente que não deseja fertilidade: Terapia androgênica clássica deve ser iniciada.
  6. 6. Tratamento do hipogonadismo no paciente que deseja fertilidade Andrologista Infertilidade
  7. 7. Gonadotrofinas Bloq Receptor E Inibidores da Aromatase
  8. 8. Primeira linha preconizada para essa situação é o estímulo testicular com gonadotrofina coriônica humana (hCG) produzida por engenharia genética Ovidrel 250mcg
  9. 9. Segunda linha - hcg Choriomon 5.000UI
  10. 10. Recomendamos que se inicie com doses menores como 1.000 UI a cada dois dias, aumentando a dose em 50% a cada 1-2 meses. Aumento do risco de eventos ginecomastia, acne, dor testicular,
  11. 11. apos 6m hCG isolado inicie a estimulaĉão agora combinada, tanto das células de Leydig, quanto das células de Sertoli. Estas podem ser estimuladas pela injeĉão subcutânea de FSH recombinante humano, também produzido por engenharia genética. O FSH recombinante demonstrou bons resultados quando aplicado em doses médias de 75 a 150 UI três vezes por semana.
  12. 12. Trata-se de medicação geralmente muito segura e eficaz, mas que ocasionalmente pode cursar com efeitos colaterais como cefaleia, acne, ginecomastia, varicocele, ganho ponderal, sintomas flu-like, reações cutâneas no local de aplicação e discreto aumento do no risco de eventos tromboembólicos.
  13. 13. Cerca de 90% dos pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico conseguem alcançar pelo menos 1 milhão de espermatozoides/mL no espermograma após 1 ano de tratamento com hCG e FSH recombinante, quando se excluem pacientes com antecedente de criptorquidia ou com qualquer outro fator de risco para lesão testicular primária prévia
  14. 14. CLOMIFENO
  15. 15. Slide da aula do cocuzza Mistura racemica • Enclomifeno e zuclomifeno • Enclomifeno mais potente e seletivo
  16. 16. Modulador seletivo do receptor estrogênico (SERM) Se liga aos receptores de estrogênio sem estimulá- los, funcionando como um antagonista desses receptores. Dessa forma, inibe a retroalimentação negativa que o estrogênio exerce sobre as células hipotalâmicas e hipofisárias e, com isso, ativa uma maior produção de GnRH e de gonadotrofinas endogenamente.
  17. 17. Quando ?
  18. 18. Citrato de Clomifeno 50mg – 3 anos TT e DO controle
  19. 19. No entanto, ainda faltam estudos uso a longo prazo, de forma que off-label.
  20. 20. Inibidores Aromatase
  21. 21. Uso de inibidores de aromatase, como o anastrozol, em doses de 0,25 a 1 mg/dia, pelo hiperestrogenismo. utilizado a longo prazo. T/E < 10 ATENCAO
  22. 22. Tratamento Hipo – Hiper Dr. Conrado Alvarenga Médico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
  23. 23. Avaliação inicial dos casos de hipogonadismo + disfunção sexual HCFMUSP •LEVANTAMENTO DE JANEIRO DE 2013 A JANEIRO DE 2016 •64 CASOS HOMENS COM DISFUNCAO SEXUAL •EXCLUIDOS 3 CASOS DE HIPO HIPO – SIND KALLMAN •EXCLUIDOS 4 CASOS – INFERTILIDADE •EXCLUIDOS 5 CASOS JA EM TRT – ENDOCRINO ( POS CIRURGIA DE HIPOFISE ) •52 FINAIS EM SEGUIMENTO
  24. 24. Avaliação inicial dos casos de hipogonadismo + disfunção sexual HCFMUSP •QUEIXAS PRINCIPAIS DE TODOS OS 52 CASOS •DISFUNCAO ERETIL E BAIXA LIBIDO •2 casos com Ejaculação Precoce com testo abaixo de 300 – sem DE ou BL •3 casos em TRT - 3 anos pós PRR ICESP
  25. 25. Variáveis analisadas em 52 casos
  26. 26. Variáveis analisadas em 52 casos IDADE / IMC HAS/DM OUTRAS COMORBIDADES NUMERO MEDICACOES CAUSA PRINCIPAL ESTADO CIVIL TEMPO ENTRE PRIMEIRA DOSAGEM – HOJE SINTOMA PRINCIPAL ( DE/LIBIDO) - IIEF TT, TL, ESTRADIOL, PSA, COLEST, TRIG, GLI, HB GLICADA, RELACAO T/E TESTE NEURO PSICO (21 – TODOS A PARTIR DE AGOSTO DE 2013 ) FERTILIDADE ERECAO MATINAL CONDUTA – TRT OU NAO 6 MESES POS
  27. 27. IDADE Média - 57 anos ( 33 a 81 anos ) 48/52 CASADOS OU PARCEIRA FIXA 33 – Orquiectomia linfoma + QT IMC Médio 27,2 (22 a 34) HAS/DM 46% Hipertensos 56% Diabéticos 12/52 IAM prévio – 23% OUTRAS COMORBIDADES 62% com outras comorbidades (ICC,ICO,DLP, CORTICOIDES, OBESIDADE) 1 APENAS SEM COMORBIDADES – 276 TT NUMERO MEDICACOES 3,4 medicações
  28. 28. Variáveis analisadas em 52 casos CAUSA PRINCIPAL Frequência Sindrome metabólica ( obesidade, sedentarismo, DLP, DM2) 36% Pós QT 12% Corticóides longo prazo 14% Pós orquiectomia Uni 8% - 4 DM - 1 30%
  29. 29. Variáveis analisadas em 52 casos TRATADOS DE CANCER DE PROSTATA 3/52 – ICESP – COM MAIS DE 3 ANOS DE TTO PSA estável – Pacientes Pontes/ Rafael/ Omar Seguimento de 5 a 8 meses TRT SINTOMA PRINCIPAL ( DE/LIBIDO) – IIEF 73% ambos – DE e baixa libido - 38 80% Zero de ereção Matinal – 42 Todos os diabéticos – ambos
  30. 30. Variáveis analisadas em 52 casos PRE 3 MESES 6 MESES TT 212 612 (28) 700 (12 casos) ESTRADIOL 32 29 30 T/E 6,6 21,1 23 COLEST T 245 212 220 TRIG 190 185 160 GLI 105 102 100 HB GLICADA 5,9 5,8 PSA PRE 0,6 0,84 0,74 HDL PRE 32 36
  31. 31. Variáveis analisadas em 52 casos TESTE NEURO PSICO ( 52 – TODOS A PARTIR DE AGOSTO DE 2013 )
  32. 32. Variáveis analisadas em 52 casos 3 meses Pós TRT TT média - 612 (28) 12 meses Pós TRT TT média - 700 (12 casos) 2 elevações de PSA – suspenso 0,7 – 2,9 – 3,1 – Bx negativa – 1,2 PSA
  33. 33. IMPORTANCIA NO BRASIL 1. Crescimento exponencial de homens > 60 anos – como PEA 2. Vida sexual ativa prolongada > 60/70 anos 3. Crescimento do país = > poder aquisitivo 4. Maior exigência de performance Sub Avaliados
  34. 34. Definição DAEM PODE SER CONSEQUENCIA DE DIVERSOS NIVEIS DE ALTERACAO NO EIXO HHT OU CONSEQUENCIA DE ALTERACAO DA BIODISPONIBILIDADE DA TESTOSTERONA
  35. 35. • De 32 sintomas possivelmente associados à queda dos níveis de testosterona, 9 confirmaram guardar relação direta com ela • Ligados à sexualidade (frequência diminuída de ereções matinais espontâneas, de pensamentos eróticos e disfunção erétil), • Físicos (dificuldade de praticar exercícios como correr ou levantar objetos pesados, incapacidade de andar mais de 1 km e de ajoelhar e levantar sem ajuda) • “psicológicos” (falta de energia, fadiga e tristeza).
  36. 36. Diagnóstico de DAEM • Testosterona Total ( 7 - 11h da manhã) • > 350/380 – sem indicação de reposição, qual a crítica a este critério? • < 260 – reposição em todos • 260 – 350 = avaliar caso a caso e pede SHBG = Testosterona livre calculada – teste 3 a 6 meses • Cuidado com obesos – importância de T livre biodisponivel (SHBG reduzido) • T livre < 65 = reposição
  37. 37. Diagnóstico • Patologias Agudas • Podem suprimir temporariamente os niveis de Testosterona Total • Patologias crônicas • DM, DPOC, OBESIDADE, SIND METABOLICA • + Fatores de Risco para DAEM
  38. 38. NERI Hypogonadism Screener 2012 • 18 itens funcionais • Agrupados em 5 sub grupos - Sexual - Humor - Memória - Fadiga - Sono • ADAM, AMS, MMAS – Pouco específicos
  39. 39. Exames pré reposição • Hemograma completo e coagulograma • PSA total e livre (TR) • Densitometria óssea ( > 65 anos ) • Testosterona total, T livre, glicemia, TSH, T4 livre, creatinina, SHBG, prolactina, FSH e albumina. Colesterol T e F
  40. 40. Diagnóstico de DAEM • T livre salivar = substituto • independe dos niveis de albumina e SHBG • (+ independente do ritmo circadiano ) • Testosterona livre tem atividade biológica mas ligada a SHBG não • Homens com hipogonadismo geralmente tem SHBG elevado ( disf hepática e hipertireoidismo tb)
  41. 41. METAS NA REPOSICAO HORMONAL Massa Muscular e osséa comprovados por densitometria (nivel 1a) e medidas antropométricas Efeitos sobre melhora DM e resistência a insulina nivel 1a Libido comprovado (nivel 1b) Disposição fisica e melhora do humor Aumento mortalidade cardio-vascular Em ICO / Retrospectivos
  42. 42. Contra Indicações • Apnéia do sono não tratada • Insuficiência Cardiaca CF II – médios esforços • Ht > 52% • Hiperplasia prostática benigna ( relativa – depende dos sintomas HPB ) • História de CA próstata já tratado – !!!!!!! *****
  43. 43. Acompanhamento PSA e TR semestrais Densitometria anual Hematócrito semestral (eritrocitose – homens acima de 70 com injetáveis) Elevação de PSA = biópsia PR ( e implante? )
  44. 44. Justifica resposta tão diferente entre os pacientes FUTURO EXOMA – DECISAO BASEADA NO PAINEL GENICO Gene do receptor androgênico (AR), localizado no cromossomo X, possui um segmento polimórfico da repetição CAG localizado no éxon 1. Indivíduos com resposta normal a ação dos hormônios androgênicos possuem de 11 a 31 repetições (alelos). • > 40 repetições estão relacionadas a uma diminuição da resposta androgênica.
  45. 45. Futuro Gel nasal Natesto em goiania Implantes melhores Patch mucosa oral sem figado Veiculos nao oleosos para uso SC
  46. 46. Transar esta mais fácil? 2016 • Geração atual entre 13 e 30 anos • Não viveu o HIV- década 80/90 • Crescimento 50% novos casos HIV - 40 mil casos novos / ano • Pesquisas de cura hepatite C, avanço contra HPV, HIV como doença crônica....... • Doenças como sífilis cavidade oral, cancro mole...... • Pílula do HIV pré-sexo • Diminuição do Medo??????
  47. 47. Idade
  48. 48. Classificação
  49. 49. Como avaliar
  50. 50. Finasterida
  51. 51. 2015 - belknap
  52. 52. Como tratar - 1ª linha CUIDADO EM JOVENS e Nitrato
  53. 53. Injeção intra cavernosa ALPROSTADIL 20mcg PAPAVERINA 20mg FENTOLAMINA 5mg
  54. 54. Injeção intra cavernosa
  55. 55. Tratamento cirúrgico Prótese Peniana Maleável – SUS
  56. 56. Tratamento cirúrgico Prótese Peniana Inflável $$$$$$$$$
  57. 57. Tração Peniana
  58. 58. Bomba Vácuo
  59. 59. Litiase renal Dr. Conrado Alvarenga Médico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
  60. 60. DISCIPLINA DE UROLOGIA DA FMUSPDISCIPLINA DE UROLOGIA DA FMUSP Caso Clínico REG, descorado +, sudoreico, agitado, desidratado +, anictérico. PA= 110 X 80 P=100 rítmico Tax= 36,3º C Coração: BRNF Pulmões: MV + bilateralmente, sem RA Abdome: flácido, muito doloroso a palpação sobretudo em flanco D. DB negativo. RHA + diminuídos. Giordano + a direita. Não há hérnia inguinal. Genitais: sem alterações. Toque retal: não realizado
  61. 61. Exames Auxiliares ? Sangue? Urina? Imagem?
  62. 62. RX Simples
  63. 63. Ultra-som
  64. 64. Tomografia helicoidal
  65. 65. Investigação pós Urina de 24h Mudanças estilo vida
  66. 66. Conrado Alvarenga Grupo de Medicina Sexual HCFMUSP conradoalvarenga@gmail.com

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