Hernias perineales

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Hernias perineales

  1. 1. Hernias Perineales1 al 3 de Diciembre de 2011 San Salvador, El Salvador
  2. 2. HERNIAS PERINEALES José F. Gorostiza Larraguibel DVM MS SURGICAL CONSULTATION SERVICES 19660 NW 87 PL Miami, Florida 33018 DRGVET@AOL.COMLa hernias perineales son una entidad patológica de frecuente presentación en laclínica de pequeñas animales. La ruptura del diafragma pélvico permite el paso delos órganos pélvicos y/o abdominales a la zona perineal causando el abultamientodel área y el tenesmo típico de este padecimiento. Tradicionalmente estas herniashan presentado un reto para su tratamiento debido a la complejidad de la anatomíaquirúrgica del área, a la dificultad técnica de la herniorrafia y al elevado número derecidivas postquirúrgicas que se presentan. Es muy posible que de todas las herniasque se presentan en los pequeños animales, este tipo sean las más difíciles dereconstruir. Múltiples revisiones de la literatura han arrojado datos con respecto alporcentaje de falla que oscilla entre el 10 y el 50%, y dos estudios han demostradoque el factor de mayor influencia en cuanto al número de fracasos es la experienciadel cirujano.AnatomíaEl diafrágma pélvico es el cierre vertical de la cavidad pélvica en su aspecto caudaly a través del cual pasan el recto y los genitales. Está formado por los músculoselevador del ano y coccígeo. Estos músculos proveen el soporte lateral del recto eimpiden el paso de los órganos pélvicos y abdominales en dirección caudal. Laorientación espacial (tridimensional) de estos músculos es compleja y porconsiguiente la visualización mental transopertaoria es dificil.FisiopatologíaNo está claramente dilucidado el mecanismo por medio del cual se produce unahernia perineal. De momento se acepta que es una patología de origenmultifactorial. Está claro que existe una influencia de tipo hormonal que en losmachos que causa la debilidad de los músculos del diafragma pélvico mismos quese rasgan produciéndose así la hernia. El tenesmo crónico (provocado porenfermedad la prostática, la urolitiasis, la saculitis anal y las fístulas perianales),puede provocar la ruptura del diafragma pélvico. Otras afecciones que se citan en laliteratura son la atrofia muscular senil y la atrofia muscular neurogénica.
  3. 3. Al perderse la intergridad del diafragma pélvico se pierde el soporte lateral del rectoy se forma una saculación o desvío rectal que dificulta o impide la defecación.Consecuente-ente el paciente realiza un mayor esfuerzo (tenesmo) lo cual agrava elproblema ya que la hernia aumenta de tamaño o se produce una nueva hernia en ellado contrario (herniación bilateral) o una herniación ventral.También es posible que la hernia contenga la próstata y/o la vejiga (retroflexiónvesical). Estos casos son especialmente complejos ya que es posible que elpaciente sea presentado con una obstrucción urinaria total y una azotemiapostrenal. De ser así es necesario corregir la azotemia y el desbalance electrolíticoen calidad de urgencia, antes de pensar en una reconstrucción quirúrgica deldiafragma pélvico.El contenido de las hernias es variado y puede incluir cualquiera de las siguientesestructuras: recto, grasa periprostática hipertrofiada, grasa abdominal, intestinodelgado, próstata, vejiga y líquido seroso.Independientemente de la causa, una constante encontrada por el cirujano es laatrofia y la debilidad de los tejidos que forman el diafragma pélvico. Lareconstrucción quirúrgica del mismo es extremadamente dificil debido a la pobrecalidad de los tejidos en cuanto a su capacidad de resistir tensión y de soportarsuturas sin rasgarse. Por esta razón es necesario tratar todas las causaspreexistentes que causen tenesmo ya que durante el periodo postoperatorio no esdeseable que exista tenesmo alguno.Presentación clínicaLos pacientes son llevados a consulta porque el dueño ha observado unabultamiento lateral al ano o porque existe tenesmo urinario o defecatorio.La incidencia de las hernias perineales en los perros es mayormente en los machosno castrados con una gran propensión a presentarse del lado derecho. En lashembras la presentación es mínima y casi siempre son el resultado de untraumatismo.Los gatos también sufren de hernias perinales y afectan a ambos sexos por igual.La edad de presentación es por regla general en pacientes mayores de 5 años yespecialmente en gerontes.DiagnósticoLa palpación rectal es la manera correcta de diagnosticar una hernia perineal. Elobjetivo de la palpación es identificar la falla o debilidad del diafragma pélvico. Cabemencionar que existen otras entidades patológicas que causarán tenesmo oabultamiento perineal y que deben ser considerados como diagnósticosdiferenciales (tumores perineales, abcesos perineales, fístulas perianales,prostatitis, impactación de los sacos anales).
  4. 4. Cuando la vejiga se encuentra herniada y totalmente distendida puede serconfundida con un tumor perineal. Siempre que haya una masa perineal turgente sedebe sospechar de una retroflexión vesical. El diagnóstico definitivo se logra pormedio de la cateterización ya que al retirar la orina el tamaño de la hernia se veráreducido. A veces el paso de un cateter no es posible y una cistouretrografíaretrógrada resulta necesaria para documentar la posición de la vejiga.TratamientoEl tratamiento médico de las hernias perineales no es satisfactorio a largo plazo. Lasolución definitiva es de tipo quirúrgico.Las precauciones preanestésicas de rutina para los pacientes de edad media yavanzada son las que deben imperar. Dado que el paciente será colocado endecúbito ventral con los cuartos traseros elevados, las vísceras abdominales serándesplazadas por acción de la gravedad en dirección craneal, ejerciendo presióncontra el diafragma con el consecuente compromiso respiratorio. Hay que ponerespecial cuidado en pacientes cardiópatas o con patologías respiratorias. Enpacientes de avanzada edad o en aquellos en los cuales una anestesia general seaun riesgo mayor es posible llevar a cabo la cirugía utilizando una anestesia epidural.La preparación preoperatoria además de los exámenes rutinarios debe incluir elvaciado manual del recto y la colocación de una sutura de jareta.Anatomía quirúrgicaExisten varias técnicas descritas en la literatura para reparar un diafragma pélvicoincompetente. En líneas generales el abordaje quirúrgico es el mismo. La incisión esligeramente curvilínea, lateral al ano, desde inmediatamente craneal a músculococcígeo hasta el isquion. El siguiente paso es identificar todas las estructurasanatómicas importantes en este tipo de cirugía: músculo esfinter anal externo, paredlateral del recto, músculo elevador del ano, músculo coccígeo, escotadura isquiática,músculo obturador interno, ligamento sacrotuberoso, paquete neurovascularpudendo interno y nervio recto caudal. Todas estas estructuras deben servisualizadas, con la excepción de ligamento sacrotuberoso que puede ser palpadosolamente.Una vez identificadas todas las estructuras se procede a la reducción de la hernia.Cuando se trata de tejido graso hipertrofiado unicamente, este puede ser amputado.Si la próstata resulta visible es conveniente tomar una una biopsia parahistopatología. Las demás estructuras son devueltas a la cavidad adbominal opélvica a través del anillo herniario. El mantener la hernia reducida facilita lacolocación de las suturas para la herniorrafia. Como la hernia tiende a producirseespontaneamente obliternado así el campo visual del cirujano, se utiliza un tampón
  5. 5. de gasas o torúndas a manera de dique para mantener la reducción mientras secolocan las suturas.La herniorrafia mediante la movilización del músculo obturador interno es la técnicafavorecida hoy en día por la mayoría de los cirujanos. Como el suturar los músculosrasgados resulta prácticamente imposible debido su estado atrófico, se ideó estatécnica que transpone el m. obturador interno. Parte del origen del m. obturador int.a lo largo de la superficie dorsal de la escotadura del isquión es separado medianteel uso de un elevador de periostio. El tendón de inserción ubicado lateralmentepuede ser seccionado en caso de ser necesario. El resto del origen del músculo enla zona medial del isquión y la rama del púbis no son elevados. La porción liberadaes ahora reflejada en dirección dorsal creando así un parche muscular que puedeser suturado al m. esfínter anal externo y al m. coccígeo. El material de sutura es untema de amplio debate entre diferentes cirujanos. Lo importante es que sea de tipomonofilamentoso. Los materiales trenzados causan problemas en casos de unainfección que puede presentarse dada la proximidad del ano. Como detalle puntualde esta cirugía debe mencionarse que al elevar el m. obturador interno hay queincluir el periostio del isquion, de lo contrario no será posible fijar las suturas en elcuerpo de músculo sin que este se rompa. Otro detalle importante es que todas lassuturas deben ser colocadas primero y después anudadas. De no hacerlo así elcampo quirúrgico se irá reduciendo con el anudado de cada punto y la maniobra secomplicará.La herniorrafia tradicional consiste en cerrar el defecto herniario mediante lacolocación de suturas entre el ligamento sacrotuberoso y el músculo esfínter analexterno y también entre el músculo coccígeo y el m. esfinter anal ext. Es importanteen esta técnica poner especial cuidado al anclar los puntos de sutura en elligamento sacrotuberoso, ya que el nervio ciático cursa paralelo y en proximidadinmediata con dicho ligamento. El atrapar el nervio causará una neuritis aguda. Otropunto de cuidado es la presencia de la arteria y vena glutea caudal en la proximidadinmediata del ligamento sacrotuberoso. Esta técnica pone una gran tensión sobre elm. esfínter anal externo y presenta un porcentaje de recidiva mayor que latransposición del músculo obturador interno. Es importante recordar que los gatosno poseen ligamento sacrotuberoso por lo que esta técnica no es aplicable en esaespecie.La transposición del músculo gluteo superficial también ha sido descrita. La incisónen este caso debe prolongarse un poco más en dirección craneal. Se recurre a estatécnica en aquellos raros casos en los cuales el m. obturador interno se encuentraatrofiado. El m. gluteo superficial es incidido en su tendón de inserción y reflejado
  6. 6. en dirección caudal hacia la fosa pararectal donde es suturado al m. esfínter analexterno.El uso de mallas prostéticas para cerrar la hernia también es posible. Las mayoresdesventajas de esta técnica es la dificultad del anclado de la malla, pero más quenada el costo del material.También es necesario mencionar varios procedimientos anciliares que a vecestienen que ser llevados a cabo en conjunción con la herniorrafia.Cuando mediante la palpación rectal prequirúrgica se determina que la saculaciónrectal es muy marcada hay que recurir a una colopexia, ya que el pacientecontinuará con tenesmo a pesar de haber sido reparado el defecto del diafragmapélvico. Resulta conveniente hacer primero la colopexia y posteriormente laherniorafia. Hay algunos cirujanos que prefieren hacer una deferopxia o una cistopexia paratodos los casos con retroflexión de la vejiga.Finalmente la mayor parte de los estudios demuestran una correlación clara entrelos casos con recidiva y los paciente no castrados. Por consiguiente resultaaconsejable castrar en conjunción con la herniorrafia. La castración además causaráuna atrofia prostática y por consiguiente eliminará la posibilidad de tenesmo porprostatitis en el futuro.

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