XX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General.                                (SAMIG)           ...
FragilidadSarcopeniaNutriciónDiabetes IIHTA
No existe una definición universalmenteaceptada de fragilidadAcuerdo general acerca de lascaracterísticas de la definición...
La fragilidad es un conceptocomplejo y multidimensional                 Fragilidad física  Fragilidad                     ...
No es lo mismo fragilidad quediscapacidad              Fragilidad ≠              discapacidad               Fragilidad =  ...
La fragilidad evoluciona como un       proceso continuo                          Mayor      Fragilidad                    ...
Diagnóstico de fragilidad física:los criterios de Fried• Adelgazamiento involuntario   – Pérdida de 5 kg en el último año ...
Diagnóstico de fragilidad física :categorías según los criterios de Fried• No frágil: ausencia de criterios• Prefrágil: pr...
La fragilidad se asocia a un mayor riesgode muerte           Grupo                       n                Muertes         ...
Algúnos factores de riesgo influyen en laprevalencia de la fragilidadEstudio francés de las tres ciudades• Prevalencia del...
La fragilidad es un proceso   dinámico y reversibleDISEÑO• 754 participantes > 70 años• 54 meses de seguimiento           ...
Un IMC bajo o alto aumenta elriesgo de fragilidad        La desnutrición y la obesidad se asocian a fragilidad            ...
Planificación de intervenciones   para reducir la fragilidad                      Ejercicio                               ...
Sarcopenia
La fuerza y la potencia muscular disminuyen           con el envejecimiento           Tres medidas de la función muscular ...
La mioesteatosis senil                    Corte transversal del muslo mediante resonancia                                 ...
Definición de sarcopeniadel consenso europeo de 2010          Criterios para el diagnóstico de la sarcopenia              ...
El envejecimiento es una causa desarcopenia primaria                       SARCOPENIA PRIMARIA       Edad            Ningu...
Coincidencias entre la sarcopenia y lafragilidad                               CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE       FRAGILIDAD ...
Algoritmo de detección de casospara la práctica clínica   Persona   Persona  > 65 añ os  > 65 añ os                       ...
Instrumentos para medir las variables dela sarcopenia                                     FUERZA                         R...
Desnutrición, anorexia y etiología de lasarcopenia   Disminución         Desnutrición,                             Declive...
Caquexia, sarcopenia y desnutrición: semejanzas y diferencias                                               DESNUTRICIÓN  ...
La sarcopenia disminuyó la función física y aumentó la discapacidad           Caminar 400               metros            ...
Nutrición
La desnutrición es frecuente en losmayores de 65 añosLa prevalencia varía en función de los países y delcontexto sanitario...
El aporte calórico diario disminuye a partir de           los 40 años                                                     ...
Factores que intervienen en el estadonutricional Cambios fisiológicos                  Enfermedades         Estado nutrici...
La pérdida de peso es más perjudicial para      la supervivencia que la ganancia de peso                                  ...
Tener bajo peso corporal aumenta el                riesgo de muerte en las personas muy                ancianas           ...
En el estado nutricional de los ancianosinfluyen numerosos factores• Dificultad para masticar• Problemas para tragar• Estr...
Causas de desnutrición:discapacidad, enfermedades y dolor•   Problemas físicos     – Interfieren en la autonomía para     ...
Causas de desnutrición:circunstancias económicas y sociales•   Bajo nivel de ingresos, pobreza•   Acceso limitado a la com...
Causas de desnutrición:     conductas perjudiciales• Dietas restrictivas (p. ej., hipolipídicas,  hipocolesterolemiantes o...
Diabetes
Diabetes tipo 2 en el AM26% de los diabéticos son ancianosTan diferente del adulto…   1. Fisiopatología: resistencia insul...
¡¡¡¡Prácticamente una enfermedaddiferente a la que padecen los adultos!!!!
Screening y diagnóstico Los mismos criterios que en el adulto. (1+A) La presentación asintomática retrasa el  diagnostic...
Prevención y modificaciones     del estilo de vida   El ejercicio físico retrasa la progresión a DM    de los que tienen ...
Educación y nutrición   La educación diabetológica debe ser accesible a todos    los pacientes ancianos.   Debe cumplir:...
Evaluación funcional   Debe ser llevada a cabo por un equipo    multidisciplinar, bien entrenado, con    herramientas val...
Manejo del RCV En la evaluación inicial, a todos los <85 años se  les debe evaluar el RCV. (1+A) A todos los <85 años co...
Control glucémico                 (objetivos)      Ancianos diabéticos sin comorbilidad:       HbA1c: 7-7,5% (1+ A) o glu...
Control glucémico                (ADO I)   No obesos, insulinsecretagogo (sulfonilurea) o    metformina. (1+A)   Obesos ...
Control glucémico                 (ADO II)   Evitar la glibenclamida. (1+A)   Si sulfonilurea supone alto riesgo de    h...
Control glucémico             (insulinoterapia)   Cuando no se alcanzan los objetivos,    administrar insulina sola o en ...
Hipoglucemias   Todo médico debe evaluar este riesgo y ajustar    el tratamiento para minimizarlo. (1+A)   Riesgo modera...
Tensión arterial   No frágiles, umbral para tratar: 140/80.   No frágiles >80 años: 140-145/90.   Frágiles: <150/90.  ...
Control lipídico Sin ECV, tratar con estatinas perfil lipídico  anormal si el RCV a 10 años es >15%. (1-A) Con ECV y per...
Afectación cognitiva y del              humor En DM >70 años, al diagnóstico y de forma  regular después, screening de de...
Caídas e inmovilismo   Evaluar el riesgo de caídas de forma anual.   Si una caída o alto riesgo de caídas, ofrecerle un ...
Enfermedad renal   Al diagnóstico y anualmente: creatinina sérica, filtrado    glomerular estimado y cociente albúmina/ c...
Pie diabético   Todo diabético anciano debe recibir educación    sobre el autocuidado de sus pies. (1++A)   Al menos anu...
Pérdida de visión y            disfunción eréctil   Al diagnóstico y después regularmente, agudeza    visual y examen de ...
Neuropatía periférica y dolor   Al diagnóstico y regularmente, preguntar sobre    síntomas de neuropatía y hacer examen c...
Enfermedad arterial periférica   Hacer ITB anual a todos.   El ITB puede predecir deterioro    funcional y junto con el ...
Pacientes institucionalizados   Screening de DM al ingreso a todos los ancianos.   Todos los diabéticos se someterán a u...
Hipertensión Arterial
Causa de Muerte: CV vs cáncer
Edad, PAS y control de la HTA          n=2475 hipertensos (muestra nacional de 10415 sujetos)    45                       ...
La rigidez arterial contrarresta el efecto del aumento de la         resistencia periférica (IRPT) sobre la PAD       170 ...
↑ VARIABILIDAD PA           ↓ VARIABILIDAD FC Daño                                     Dilatación y macro           Rigide...
¿Cómo bajar la PA?
Elección inicial y escalones subsiguientes
La reducción del RR de eventos CV depende    descenso de PA : <65 and >=65 años                           Reducción del ri...
Combinaciones (1/2 dosis) vs monoterapia (dosis alta)                           25           PAS                          ...
Combinaciones en HTA                       Sever PS, Messerli FH. Eur Heart J. 2011 Jun 22
Tratar la hipertensiónevitando la hipotensión
La enfermedad  microvascular afecta la  capacidad de mantenerconstante el flujo cerebralfrente a los cambios de PA        ...
Relación inversa entre PA y sobrevida en  cohortes de octagenarios      Leiden 85-plus                Vantaa            Vä...
Tratar la hipertensión evitando la    hipotensión   ↓ PA diastólica↑   Variabilidad de la PA↑   HTA de consultorio↑   Rie...
Descenso postprandial de la PA enoctagenarios y centenarios sanos                                                   Octage...
Hypertension. 1999;33:565-568
¿Cuánto bajar la PA?
Los que sufrieron eventos tenían mayor PAS       eventos                 eventos             Placebo                      ...
En los tratados activamente, los eventos se     asociaron hipotensión diastólica       eventos                            ...
¿Es 140 la meta de PAS en ancianos?  PAS inicial y final en el grupo activo de 10 ensayos clínicosEW: EWPHE; CW: Coope and...
¿A que valores hay que bajar la PA?           PAS              PAD                  155              72SHEP               ...
PAS > 160      Edad muy avanzadaPrevención 2ria         PAD < 70    Diabetes         ↑ Variabilidad PAAnticoagulación     ...
Expectativa de vida              Motivación del paciente                       Estado cognitivo                           ...
Conclusiones•La HTA asociada al envejecimiento es a expensas deaumento de la presión sistólica.•A igual presión sistólica,...
Muchas Gracias.             profejauregui@gmail.com
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Temas prevalentes en la salud del anciano - Dr. Jauregui

  1. 1.  XX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General. (SAMIG)  “La Mirada Clínica: La necesidad de una posición”  20 y 21 de septiembre de 2012  Buenos Aires, ArgentinaTEMAS PREVALENTES EN LA SALUD DEL ANCIANO José Ricardo Jauregui, MD. PhD. Geriatra Universitario UBA Doctor en Medicina Univ. de Salamanca Médico de Planta Sección de Geriatría Servicio de Clínica Médica Director Unidad de Investigación Biología del Envejecimiento Hospital Italiano de Buenos Aires Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría IAGG Global Aging Research Network Biology of Aging Research Unit
  2. 2. FragilidadSarcopeniaNutriciónDiabetes IIHTA
  3. 3. No existe una definición universalmenteaceptada de fragilidadAcuerdo general acerca de lascaracterísticas de la definición:• Estado fisiológico de vulnerabilidad incrementada.• Que resulta de reservas fisiológicas disminuidas y disregulación de múltiples sistemas fisiológicos.• Dificulta el mantener la homeostasis ante cualquier perturbación (ambiental, exacerbación de enfermedad crónica, enfermedad aguda o lesión) Gobbens RJ, et al. J Am Med Dir Assoc. 2010;11:338-343. Abellan Van Kan G, et al. J Nutr Health Aging. 2008;12:29-37. Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156.
  4. 4. La fragilidad es un conceptocomplejo y multidimensional Fragilidad física Fragilidad Fragilidad psicológica sociológica Dimensiones de la fragilidad Fedarko NS. Clin Geriatr Med. 2011;27:27-37.
  5. 5. No es lo mismo fragilidad quediscapacidad Fragilidad ≠ discapacidad Fragilidad = prediscapacidad Lang PO, et al. Gerontology. 2009;55:539-549.
  6. 6. La fragilidad evoluciona como un proceso continuo Mayor Fragilidad vulnerabilidad establecida fisiológicaIndependencia física Comienzo del deterioro Discapacidad Ingreso en un Muerte Espectro centro sanitario evolutivo de la fragilidad Whitson H, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62:728-730.
  7. 7. Diagnóstico de fragilidad física:los criterios de Fried• Adelgazamiento involuntario – Pérdida de 5 kg en el último año o pérdida involuntaria de al menos el 5% del peso del año anterior• Agotamiento notificado por el paciente – Dos apartados de la escala de valoración de la depresión del Center for Epidemiologic Studies (CED)• Debilidad – Fuerza de prensión manual en un dinamómetro Jamar• Lentitud de la marcha – Tiempo necesario para caminar una distancia de 5 metros al ritmo habitual• Bajo nivel de actividad física – Determinada a partir de 18 actividades incluidas en el Cuestionario de valoración de la actividad física en el tiempo Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156. libre de Minessota (MLTPAQ)
  8. 8. Diagnóstico de fragilidad física :categorías según los criterios de Fried• No frágil: ausencia de criterios• Prefrágil: presencia de 1 o 2 criterios• Frágil: > presencia de 3 criterios Fried LP.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156.
  9. 9. La fragilidad se asocia a un mayor riesgode muerte Grupo n Muertes Ausencia de fragilidad 2469 260 Intermedo 2480 474 Fragilidad 368 130 Meses desde la inclusión del estudio Fried LP, et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001;56:M146-M156.
  10. 10. Algúnos factores de riesgo influyen en laprevalencia de la fragilidadEstudio francés de las tres ciudades• Prevalencia del 7%• Asociada a edad avanzada, sexo femenino, nivel cultural bajo, ingresos bajos, peor estado de salud notificado por la persona y más enfermedades crónicas, así como a aparición de discapacidadEstudio SHARE• Prevalencia del 17%• Mayor en el sur de Europa• El nivel cultural contribuía a las variaciones Avila-Funes JA, et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63:1089–1096. Santos-Eggimann B, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64:675–681.
  11. 11. La fragilidad es un proceso dinámico y reversibleDISEÑO• 754 participantes > 70 años• 54 meses de seguimiento PrefragilidadRESULTADOS• La fragilidad empeoró Ausencia de Muerte en el 43% fragilidad• La fragilidad mejoró en el 23% Fragilidad Gill TM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:418-423.
  12. 12. Un IMC bajo o alto aumenta elriesgo de fragilidad La desnutrición y la obesidad se asocian a fragilidad Cintura pequeña Cintura grande 0.3 0.2 0.1 0 IMC Hubbard RE, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010;65:377-381.
  13. 13. Planificación de intervenciones para reducir la fragilidad Ejercicio farmacológica Intervención Intervención Intervención psicológica nutricional Nutrición básica
  14. 14. Sarcopenia
  15. 15. La fuerza y la potencia muscular disminuyen con el envejecimiento Tres medidas de la función muscular y una de la masa muscular en varones y mujeres Fuerza de extensión Varones Mujeres Prensión manual Varones Mujeres de la rodilla 1000 80 750 60 (N/dm) (kg) 500 40 250 20 0 0 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 Edad (años) Edad (años) Potencia muscular Músculos de Varones Mujeres Varones Mujeres la pantorrilla 400 100 320 80(watios) 240 (cm2) 60 160 80 40 0 20 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 Edad (años) Edad (años) Lauretani F, et al. J Appl Physiol. 2003;95:1851-1860.
  16. 16. La mioesteatosis senil Corte transversal del muslo mediante resonancia magnéticaMioesteatosis• Aumento de la grasa Corte transversal del muslo mediante tomografía intermuscular e intramuscular
  17. 17. Definición de sarcopeniadel consenso europeo de 2010 Criterios para el diagnóstico de la sarcopenia BAJA FUERZA MUSCULAR SARCOPENIA SARCOPENIA BAJA MASA O MUSCULAR BAJO RENDIMIENTO FÍSICOSíndrome caracterizado por una disminución progresiva ygeneralizada de la masa y la fuerza musculares con riesgo deresultados adversos, como discapacidad física, mala calidad devida y muerte Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423.
  18. 18. El envejecimiento es una causa desarcopenia primaria SARCOPENIA PRIMARIA Edad Ninguna otra causa evidente salvo el envejecimiento SARCOPENIA SECUNDARIA Sarcopenia Aporte dietético insuficiente de energía o relacionada con la proteínas, malabsorción, trastornos gastrointestinales nutrición o uso de medicamentos que provocan anorexia Sarcopenia Reposo en cama, sedentarismo, desacondicionamiento relacionada con la o situaciones de ingravidez actividad Sarcopenia Insuficiencia orgánica avanzada (cardíaca, pulmonar, relacionada con hepática, renal, cerebral), enfermedad inflamatoria, enfermedades neoplasia maligna o trastorno endocrino Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423. Cruz-Jentoft AJ, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Jan;13(1):1-7.
  19. 19. Coincidencias entre la sarcopenia y lafragilidad CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE FRAGILIDAD – FRIED SARCOPENIA – EWGSOP* • Pérdida de peso • Baja masa muscular • Agotamiento notificado por el • Baja fuerza muscular paciente • Bajo rendimiento físico • Debilidad • Lentitud al caminar Bajo nivel de actividad física • *EWGSOP=European Working Group on Sarcopenia in Older Persons (Grupo europeo de trabajo sobre la sarcopenia en ancianos) Fuerza Sarcopenia Funcionalidad Fragilidad Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156. Cruz-Jentoft A, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423. Bauer JM, et al. Exp Gerontol. 2008;43:674-678.
  20. 20. Algoritmo de detección de casospara la práctica clínica Persona Persona > 65 añ os > 65 añ os NORMAL No No Velocidad Velocidad LENTA sarcopeni sarcopeni de la de la a a marcha* marcha* Masa MasaNORMAL muscular muscular Fuerza de Fuerza de prensió n* prensió n* * BAJA *NORMAL BAJA Sarcopeni Sarcopeni Ausencia Ausencia a a de de sarcopenia sarcopenia *Indicativa de la fuerza física. **Indicativa de la fuerza muscular. Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423.
  21. 21. Instrumentos para medir las variables dela sarcopenia FUERZA RENDIMIENTO MASA MUSCULAR MUSCULAR FÍ SICO• Tomografía • Fuerza de prensión • Batería breve de computarizada (TC) manual rendimiento físico• Resonancia magnética • Flexión y extensión de la (SPPB) (RM) rodilla • Velocidad habitual de• Radioabsorciometría de • Flujo espiratorio máximo la marcha doble energía (DXA) • Prueba cronometrada• Análisis de de levantarse y bioimpedancia (BIA) caminar• Potasio corporal por • Prueba de subida de masa magra escaleras• Antropometría (perímetro de la pantorrilla o del muslo) Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423. http://www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/.
  22. 22. Desnutrición, anorexia y etiología de lasarcopenia Disminución Desnutrición, Declive de motoneuronas anorexia hormonal senil: alfa (GH/IGF-1, testosterona, DHEAS, estrógenos) ia open↑ Miostatina Sarc Sedentarismo Regulación anómala de las citocinas Lesión oxidativa catabólicas Otras enfermedades Adapted from Thomas DR. Clin Nutr. 2007;26:389-399. Ryall JG, et al. Biogerontology. 2008;9:213-228.
  23. 23. Caquexia, sarcopenia y desnutrición: semejanzas y diferencias DESNUTRICIÓN CAQUEXIA SARCOPENIA debida a malabsorción, anorexia, hipermetabolismo PÉRDIDA DE PESO ↓↓ → ↓, ↓, ↓TEJIDO MAGRO ↓ ↓ ↓, ↓, ↓ TEJIDO ADIPOSO ↓ ↑ ↓, ↓, ↓ APETITO ↓ = ↑, ↓, ↑ ANEMIA Sí ± ±, no, noPROTEÓLISIS Sí ? ?, ?, sí PCR ↑ = =, =, =/± ALBÚMINA ↓ = ↓±, ↓±, ↓= Morley JE, et al. Nutrition 2008;24:815-819.
  24. 24. La sarcopenia disminuyó la función física y aumentó la discapacidad Caminar 400 metros Subir 10 escalones Levantar 4,5 kg Caminar 2,5 metros Levantarse 5 veces de la sillaNecesidades de cuidado personal Preparar las comidas Hacer tareas domésticas 0 2 4 6 8 10 Razón de momios ajustada (IC del 95%) Janssen I, et al. J Am Geriatr Soc. 2002;50:889-896.
  25. 25. Nutrición
  26. 26. La desnutrición es frecuente en losmayores de 65 añosLa prevalencia varía en función de los países y delcontexto sanitario CATEGORÍ A PREVALENCIA Desnutrició n Comunidad 6% Hospital: 39% Rehabilitació n 51% Residencia de ancianos 14% Riesgo de desnutrició n 46%La desnutrición influye en el bienestar y en las demandas de asistencia sanitaria Kaiser MJ, et al. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1734-1738.
  27. 27. El aporte calórico diario disminuye a partir de los 40 años Varones Mujeres 3000 2500kcal/día 2000 1500 1000 0 todas las edades 20 – 39 40 – 59 >60 n=x Edad (años) Disminución media del aporte calórico entre los 20 y los 80 años: • 1321 kcal/día en los varones 629 kcal/día en las mujeres http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_03_04/nhanes_analytic_guidelines_dec_2005.pdf
  28. 28. Factores que intervienen en el estadonutricional Cambios fisiológicos Enfermedades Estado nutricional de los ancianosPredisposición genética Posición socioeconómica Norman K, et al. Clin Nutr. 2008;27:5-15.
  29. 29. La pérdida de peso es más perjudicial para la supervivencia que la ganancia de peso Disminución > 5 kg Aumento > 5 kg Estable 100Fración de supervivencia 90 (%) 80 70 60 1000 2000 3000 4000 Supervivencia (días) de Groot CP, et al. Clin Geriatr Med. 2002;18:699-708, vi.
  30. 30. Tener bajo peso corporal aumenta el riesgo de muerte en las personas muy ancianas <20.0 20.0 – 24.9 25.0 – 30.0 30.1 – 35.0 >35.0 1.0Supervivencia 0.8 acumulada 0.6 0.4 0.2 0 100 200 300 400 Tiempo de observación (días) Kaiser R, et al. J Am Med Dir Assoc. 2010;11:428-435.
  31. 31. En el estado nutricional de los ancianosinfluyen numerosos factores• Dificultad para masticar• Problemas para tragar• Estreñimiento• Disminución de la percepción de la sed• Carencia de vitamina D• Polifarmacoterapia y efectos secundarios• Efecto de la enfermedad sobre el estado nutricional• Multimorbilidad e ingresos hospitalarios frecuentes
  32. 32. Causas de desnutrición:discapacidad, enfermedades y dolor• Problemas físicos – Interfieren en la autonomía para alimentarse• Problemas de movilidad – Disminuyen la capacidad para comprar la comida y prepararla• Problemas digestivos – Síntomas (estreñimiento, diarrea, náseas, vómitos) – Trastornos (digestión defectuosa, malabsorción)• Dolor sin diagnosticar, con tratamiento insuficiente• Demencia y depresión
  33. 33. Causas de desnutrición:circunstancias económicas y sociales• Bajo nivel de ingresos, pobreza• Acceso limitado a la comida• Soledad, aislamiento social, depresión• Dieta culturalmente inadecuada, carencia de los alimentos habituales• Dificultades demográficas – Pérdida de la pareja – Vida en un entorno desconocido
  34. 34. Causas de desnutrición: conductas perjudiciales• Dietas restrictivas (p. ej., hipolipídicas, hipocolesterolemiantes o hiposódicas; dieta para diabéticos)• Peferencias alimentarias limitadas• Alcoholismo• Deseo de tener una "figura ideal"• Desconocimiento de la composición que debe tener una alimentación saludable
  35. 35. Diabetes
  36. 36. Diabetes tipo 2 en el AM26% de los diabéticos son ancianosTan diferente del adulto… 1. Fisiopatología: resistencia insulínica 2. Clínica: deterioro funcional 3. Complicaciones: caídas, trastornos afectivos, deterioro cognitivo 4. Comorbilidad: ap. locomotor, enf. neurodegenerativasConsecuencias: hospitalización,institucionalización,dependenciaFactor tiempoObjetivos terapeúticos: relación riesgo/beneficioPapel dieta y ejercicio (obesidad sarcopénica)Educación diabetológica
  37. 37. ¡¡¡¡Prácticamente una enfermedaddiferente a la que padecen los adultos!!!!
  38. 38. Screening y diagnóstico Los mismos criterios que en el adulto. (1+A) La presentación asintomática retrasa el diagnostico. La prevalencia e incidencia puede infraestimarse usando la glucemia basal. (1+A) SOG alterada con glucemia basal debe alertar al screening de ECV y ha intensificar tto. (1+A) HbA1c >6,5 % hace muy probable el diagnóstico.
  39. 39. Prevención y modificaciones del estilo de vida El ejercicio físico retrasa la progresión a DM de los que tienen intolerancia oral a la glucosa independiente del BMI. Se prefiere el ejercicio físico a la Metformina en los no obesos con glucemia alterada en ayunas.
  40. 40. Educación y nutrición La educación diabetológica debe ser accesible a todos los pacientes ancianos. Debe cumplir: aprendizaje adultos, proporcionado por equipo entrenado, individual y en grupos, técnicas adaptadas a las necesidades de los mayores. Debe considerar: cultura, lenguaje, preferencias de alimentación, etnicidad, grado de incapacidad y factores geográficos. Evaluación nutricional al diagnóstico y regularmente.
  41. 41. Evaluación funcional Debe ser llevada a cabo por un equipo multidisciplinar, bien entrenado, con herramientas validadas, al momento del diagnóstico y después anualmente. (1+A) Debe incluir los 3 dominios: físico, cognitivo y afectivo. (1+A)
  42. 42. Manejo del RCV En la evaluación inicial, a todos los <85 años se les debe evaluar el RCV. (1+A) A todos los <85 años con FRCV modificables se les debe aconsejar sobre su modificación (incluido dejar de fumar). El riesgo a 10 años de desarrollar ECV sintomática se debe calcular a todos los que tengan 2 o más FRCV para hacer prevención 1ª. Evidencia insuficiente para AAS como prevención 1ª. Sí AAS (75-325 mg/día) para prevención 2ª.
  43. 43. Control glucémico (objetivos)  Ancianos diabéticos sin comorbilidad: HbA1c: 7-7,5% (1+ A) o gluc en ayunas: 6,5- 7,5 mmol/l.  Ancianos diabéticos frágiles*: objetivo: control de síntomas y evitar hipoglucemias: HbA1c: 7,6-8,5% (1+ A) o gluc en ayunas: 7,6-9 mmol/l*: dependientes, enf. multisistémica, institucionalizados, dementes
  44. 44. Control glucémico (ADO I) No obesos, insulinsecretagogo (sulfonilurea) o metformina. (1+A) Obesos (BMI >25), metformina. (1+A) Si no se alcanzan los objetivos o no se mantienen: asociar sulfonilurea y metformina (aún con BMI <25) La edad no es contraindicación para la metformina, pero sí la IR avanzada, coronariopatía severa, ECV aguda o EAP.
  45. 45. Control glucémico (ADO II) Evitar la glibenclamida. (1+A) Si sulfonilurea supone alto riesgo de hipoglucemias, considerar inhibidor DPP-4 (e.g: Saxagliptina) para asociar a metformina. (1+A) Si muy obeso (BMI >35) y < 75 años, considerar GLP-1 miméticos ( exenatide, liraglutide) como 3ª línea.
  46. 46. Control glucémico (insulinoterapia) Cuando no se alcanzan los objetivos, administrar insulina sola o en combinación ( SU o metformina). (1+A) Las insulinas premezcladas y precargadas reducen los errores de dosis y mejoran el control glucémico. Mejor Glargina que NPH en quienes dependan de un cuidador, institucionalizados o con alto riesgo de hipoglucemias. (1+A)
  47. 47. Hipoglucemias Todo médico debe evaluar este riesgo y ajustar el tratamiento para minimizarlo. (1+A) Riesgo moderado (IR , ingreso reciente) y riesgo alto ( hipo previas, institucionalizados, frágiles con co-morbilidad): inhibidores DPP-4 o SU (glicazida). (1+A)
  48. 48. Tensión arterial No frágiles, umbral para tratar: 140/80. No frágiles >80 años: 140-145/90. Frágiles: <150/90. Si no enfermedad renal: 1ª opción: IECA, ARA II, antagonistas del calcio, betabloqueantes o diuréticos tiacídicos. (1+A) Si microalbuminuria o proteinuria: IECA o ARA II. Perindopril (con o sin TA elevada) mejora los resultados micro y macrovasculares. (1+A)
  49. 49. Control lipídico Sin ECV, tratar con estatinas perfil lipídico anormal si el RCV a 10 años es >15%. (1-A) Con ECV y perfil lipídico anormal, tratar a todos con estatinas. (1+A) Considerar estatinas en prevención secundaria del ictus aún con perfil lipídico normal. Considerar fibratos si tras 6 meses de tratamiento con estatinas los triglicéridos persisten elevados (≥ 2,3 mmol/l).
  50. 50. Afectación cognitiva y del humor En DM >70 años, al diagnóstico y de forma regular después, screening de deterioro cognitivo con MMSE. Institucionalizados: screening regular de deterioro cognitivo y de depresión. El control óptimo de la glucemia ayuda a mantener la capacidad cognitiva. (1+A) El control óptimo de la TA ayuda a mantener la capacidad cognitiva y mejora el aprendizaje y la memoria. Prevenir las hipoglucemias disminuye el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo o demencia.
  51. 51. Caídas e inmovilismo Evaluar el riesgo de caídas de forma anual. Si una caída o alto riesgo de caídas, ofrecerle un programa de intervención en caídas multidisciplinar. (1+A) Evitar el estricto control glicémico (HbA1c<7%) en los que tienen riesgo de caídas.
  52. 52. Enfermedad renal Al diagnóstico y anualmente: creatinina sérica, filtrado glomerular estimado y cociente albúmina/ creatinina. Si cociente albúmina/creatinina elevado (♀ >2,5 mg/mmol y ♂ >3,5 mg/mmol) se recomienda tratar con IECA (datos extrapolados). Microalbuminuria: TA<140/80 y HbA1c: 6,5-7,5%, reduce la progresión de la enfermedad renal. Valoración precoz por el nefrólogo previene derivaciones para diálisis y mejora los resultados.
  53. 53. Pie diabético Todo diabético anciano debe recibir educación sobre el autocuidado de sus pies. (1++A) Al menos anualmente deben someterse a examen neurológico y vascular por un especialista. Usar el monofilamento de 10 gr para detectar la pérdida de sensibilidad protectora. Todos los que estén en riesgo de ulceración deben ser derivados a un equipo especialista.
  54. 54. Pérdida de visión y disfunción eréctil Al diagnóstico y después regularmente, agudeza visual y examen de retina. Examen directo por oftalmoscopio es insuficiente. Si retinopatía, TA≤ 140/80 y HbA1c: 7-7,5%. (1++A) Si disfunción eréctil, evaluación exhaustiva de factores subyacentes. Inhibidores de la PPD 5, si no están contraindicados, se pueden recomendar como 1ª línea.
  55. 55. Neuropatía periférica y dolor Al diagnóstico y regularmente, preguntar sobre síntomas de neuropatía y hacer examen con diapasón de 128 Hz (vibración) y monofilamento de 10 gr para presión. Gabapentina está indicada para la neuropatía diabética (1+A) Duloxetina es una alternativa a dosis de 60-120 mg/d Evaluar la presencia de dolor con instrumentos específicamente diseñados para ello.
  56. 56. Enfermedad arterial periférica Hacer ITB anual a todos. El ITB puede predecir deterioro funcional y junto con el score de Framingham puede predecir el riesgo de eventos CV. El ITB para detectar EAP es una herramienta costo-efectiva.
  57. 57. Pacientes institucionalizados Screening de DM al ingreso a todos los ancianos. Todos los diabéticos se someterán a una evaluación funcional ingreso. Los residentes en tratamiento con secretagogos o insulina deben ser evaluados periódicamente sobre el riesgo de hipoglucemias. El control óptimo de TA y glucosa en los residentes diabéticos ayudará a mantener el estado cognitivo y funcional adecuados.
  58. 58. Hipertensión Arterial
  59. 59. Causa de Muerte: CV vs cáncer
  60. 60. Edad, PAS y control de la HTA n=2475 hipertensos (muestra nacional de 10415 sujetos) 45 100 Rigidez arterial 40 90 ↓ masa renal 35 80 30 70 60 Prevalencia % 25% 50 20 42 p<0.001 40 35 15 30 25 20 10 15 10 5 7 0 0 2 2 3 15-25 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-99 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 75 a 84 85 a 99 AGE edad Prevalencia de hipertensión Control de la HTA por edad sistólica aislada 11th European Meeting on Hypertension June 2001
  61. 61. La rigidez arterial contrarresta el efecto del aumento de la resistencia periférica (IRPT) sobre la PAD 170 160 PAD 150 PAS 140 Rigidez 130 arterial 120 3500 110 3000 IRPT 100 2500 90 2000 80 1500 70 1000 <30 30-39 40-49 50-59 >60
  62. 62. ↑ VARIABILIDAD PA ↓ VARIABILIDAD FC Daño Dilatación y macro Rigidez elongacióny micro Arterial arterialvascular ↑ PAS ↓ PAD ↑consumo O2 ↓ perfusión coronaria
  63. 63. ¿Cómo bajar la PA?
  64. 64. Elección inicial y escalones subsiguientes
  65. 65. La reducción del RR de eventos CV depende descenso de PA : <65 and >=65 años Reducción del riesgo por cada 5 mmHg de reducción de PAS Edad < 65 Edad > 65 Riesgo Relativo Diferencia en la reducción de PAS (mmHg) Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration BMJ 2008;336:1121-1123
  66. 66. Combinaciones (1/2 dosis) vs monoterapia (dosis alta) 25 PAS PAD Reducción en mmHg 19,9 20 15 13,3 10,9 10,7 9,1 10 7,1 7,3 6,5 6,7 5,5 4,4 3,7 5 0 s s si si do do 2 le 1/ ob D Monoterapia Combinación Law MR et al. BMJ. 2003; 326:1427
  67. 67. Combinaciones en HTA Sever PS, Messerli FH. Eur Heart J. 2011 Jun 22
  68. 68. Tratar la hipertensiónevitando la hipotensión
  69. 69. La enfermedad microvascular afecta la capacidad de mantenerconstante el flujo cerebralfrente a los cambios de PA Vera Novak. Nat Rev Cardiol. 2010;7:686–698.
  70. 70. Relación inversa entre PA y sobrevida en cohortes de octagenarios Leiden 85-plus Vantaa VästerbottenJ.Hypertens.2006;24:287-292 JAGS.2006;54:912-8 JAGS.2008;56:1853-9
  71. 71. Tratar la hipertensión evitando la hipotensión ↓ PA diastólica↑ Variabilidad de la PA↑ HTA de consultorio↑ Riesgo de hipotensión (postural, postprandial)↓ Reserva vasodilatadora (intolerancia a la hipotensión)
  72. 72. Descenso postprandial de la PA enoctagenarios y centenarios sanos Octagenarios Centenarios Journal of Hypertension 2002, 20:1765–1769
  73. 73. Hypertension. 1999;33:565-568
  74. 74. ¿Cuánto bajar la PA?
  75. 75. Los que sufrieron eventos tenían mayor PAS eventos eventos Placebo eventos eventos eventos Activo eventos eventos eventos eventos eventos Estudio SHEP. Arch Intern Med. 1999;159:2004-2009
  76. 76. En los tratados activamente, los eventos se asociaron hipotensión diastólica eventos Placebo eventos eventos eventos eventos Activo eventos eventos eventos eventos eventos Estudio SHEP. Arch Intern Med. 1999;159:2004-2009
  77. 77. ¿Es 140 la meta de PAS en ancianos? PAS inicial y final en el grupo activo de 10 ensayos clínicosEW: EWPHE; CW: Coope and Warrander; MRC:MRC-elderly; S.Eur: Syst-Eur; S.Ch: Syst-China Zanchetti, J Hypertens.27:923–934 2009
  78. 78. ¿A que valores hay que bajar la PA? PAS PAD 155 72SHEP 143 68 84Syst- 161 79 Eur 151 84Hyvet 78 159 143
  79. 79. PAS > 160 Edad muy avanzadaPrevención 2ria PAD < 70 Diabetes ↑ Variabilidad PAAnticoagulación Estenosis aórtica Aneurisma Hipotensión ortostática Riesgo Prevención hipotensiónde ACV, ICC, caídas yy mortalidad síncope Beneficio Riesgo
  80. 80. Expectativa de vida Motivación del paciente Estado cognitivo Nivel de PASNivel de PAD Decisiones Diabetes Sincope terapéuticas Daño orgánicoHipotensión en el anciano Eventosortostatica hipertenso previos PA domicilio/ambulatoria
  81. 81. Conclusiones•La HTA asociada al envejecimiento es a expensas deaumento de la presión sistólica.•A igual presión sistólica, una menor presión diastólicase asocia a un mayor riesgo CV.•Disminuir la presión sistólica a < 150 mmHg previene≈ 40% de los ACV.•El beneficio del tratamiento es más evidente endiabéticos.•En ancianos el atenolol es menos eficaz para prevenirACV.•En octagenarios el beneficio del tratamientosupera al riesgo cuando la PAS es > 160 mmHg, ysin hipotensión ortostática (> 140 mmHg de pie),ni hipotensión diastólica.
  82. 82. Muchas Gracias. profejauregui@gmail.com

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