Cómo Asisitir al Paciente conEnfermedad Renal Crónica?       Dr. Germán de la Llave      Jefe Programas Especiales        ...
Objetivos de la charla• Definir y clasificar la ERC• Revisar aspectos epidemiológicos• ERC y Outcomes Clínicos• Identifica...
Objetivos• Definir y clasificar la ERC
Definición de Enfermedad Renal CrónicaEnfermedad renal crónica (ERC): presencia dedaño renal o disminución de la función r...
Enfermedad vs. Insuficiencia Renal CrónicaInsuficiencia renal crónica  Se define por el filtrado glomerular < 60  ml/min p...
Daño Renal• Albuminuria: umbral ACR > 30 mg/g• Alteración del Sto Urinario: cilindros de GR o GB• Anormalidades en imágene...
Clasificación ERC KDIGO 2002
Prevalencia por Estadios de la ERC                                                                 Prevalencia   Prevalenc...
Insuficiencia Renal                            Crónica Terminal                           Diálisis / Trasplante           ...
Gerencia Prevención 2006
Definición y Clasificación de ERC
Clasificación KDIGO Revisión 2009
Objetivos• Definir y clasificar la ERC• Aspectos Epidemiológicos
Población Mundial en Diálisis                                         se Duplica cada 10 AñosNº Pacientes en Diálisis en e...
¿Que Sucede en la Argentina?Población en Diálisis en Argentina  Fuente: SINTRA - INCUCAI                                  ...
Datos de Epidemiológicos de Argentina Prevalencia:           632 PPM * Tasa de Crecimiento:   3,0 % * Incidencia:      ...
Causas de aumento de prevalencia• Envejecimiento de la  población• Mayor disponibilidad y  cobertura para TSR• Menor morta...
Causas de Ingreso a Diálisis en Argentina            Registro Latinoamericano 2009
Objetivos de la charla• Definir y clasificar la ERC• Revisar aspectos epidemiológicos• ERC y Outcomes clínicos
Riesgo de mortalidad y de IRCT según Estadio de ERC                 Estudio observacional a 5 años en población           ...
Mortalidad prematura en ERC cualquier causa / 100 personas año     Tasa ajustada de muerte de                             ...
Riesgo de ECV, IRCT y mortalidad            RIESGO DE ENFERMEDAD CV, IRCT Y MORTALIDAD            n = 1.091.201 Medicare p...
HUNT II (Health Survey of Nord-Trøndelag)•   Estudio poblacional a gran escala•   Condado de Nord Trondelag, Noruega•   8 ...
HUNT II   Evolución a Diálisis                                         Mortalidad cardiovascularHallan et al. BMJ, 2006; 3...
Información aportada por el Estudio Hunt1. Cada 20 personas mayores de 21 años evaluadas se   identifican:   – 2 casos con...
Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT)N = 14.527 con IAM aleatorizados a IECA / ARA II
Albuminuria y Morbi-mortalidad CV               Población general  4                                                  IAM,...
RR de Complicaciones de la ERCLevey AS et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: aKD...
Relación de la ERC con la ECV      Enfermedad renal                                  Enfermedad                           ...
Causas Posibles de Asociación: ERC y RiesgoCV • Mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales   (HTA, diabetes, di...
Factores de Riesgo en ERC        Tradicionales        Tradicionales                    No tradicionales                   ...
Qué ocurre con los Costos de los ptes con ERC?? Evaluación sobre el crecimiento de los costos por  estadio en la Seguridad...
Costos de Estadios 3 y 4 vs. Estadio 5                                          s                                         ...
Factores que afectan la calidad del cuidado  Consulta tardía con el nefrólogo                                             ...
Síndrome del Radar!!   El paciente aparece   El paciente es tratado   El paciente es externado y   Luego… desaparece del r...
Conclusiones 1º parte• La enfermedad renal crónica es un factor de riesgo CV independiente• Estos pacientes deben ser clas...
Objetivos de la charla•   Definir y clasificar la ERC•   Revisar aspectos epidemiológicos•   ERC y Outcomes Clínicos•   Id...
Modelo conceptual de historia natural de ERC                                     Tiempo     Adaptado de Levey, AS et al – ...
Modelo conceptual de historia natural de ERC
Factores de Riesgo                          Susceptibilidad         Iniciación                              Progresión•Ann...
Factores de RiesgoAnnals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2
La Enfermedad Renal está Sub-reconocidaA qué valor de creatinina tiene ERC una mujer de65 años, diabética e hipertensa, pe...
El reconocimiento y tratamiento temprano       hacen una diferencia...                                                    ...
Años hasta la pérdida de función del riñónProgresión a Estadio 5 (FG < 15 mL/min/1.73 m2)                  Indice de decli...
Screening: Valoración de la FR1. Estimación del Filtrado Glomerular a partir de la   Creatinina Plasmática2. Determinación...
Fórmulas para Estimar FG
Fórmulas para Estimar FG
Fórmulas para Estimar FG
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Fórmulas para Estimar FG   CKD - EPI• Provee una estimación más precisa que MDRD enindividuos con FG normal o levemente di...
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
http://nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr-calculators/adults-SI-units.shtml
Condiciones que requieren recolección deorina 24 hs para cálculo del Cl Cr
Valoración de la Afectación Renal1. Estimación del Filtrado Glomerular a partir   de la Creatinina Plasmática2. Determinac...
Cociente A/C: Microalbuminuria
Cociente A/C: Microalbuminuria
Evaluación de Proteinuria
Medición de la función renal: Conclusiones 2                  • No más recolección de orina de                    24 hs pa...
Objetivos de la charla•   Definir y clasificar la ERC•   Revisar aspectos epidemiológicos•   Evaluar el impacto clínico y ...
Objetivos del Cuidado1. Medidas preventivas generales2. Tratamiento de causas reversibles de disfunción   renal3. Disminui...
1. Medidas preventivas generales         •          Vacunación contra influenza y                    neumococo         •  ...
2. Tratamiento de causas reversibles• Hipoperfusión renal: hipovolemia• Administración de drogas nefrotóxicas• Obstrucción...
3. Disminuir la progresión…• Dieta hiposódica (para ptes con HTA)• Dieta baja en proteínas: 0,8 – 1 mg/kg/día  MDRD: J Am ...
Disminuir la progresión…• Control de la Diabetes – HA1c < 7.0 (DCCT: N Engl J  Med 1993;329:977-86; UDPDS: Lancet 1998;352...
Disminuir la progresión…           Prescribir unIECA o ARA II para pacientes con  Proteinuria, aún en ausencia de        h...
Uso de IECA/ ARA II• Pacientes sin DBT ni HTA: proteinuria > 1 g/d• Pacientes con DBT y microalbuminuria  (independiente d...
Estrategias eficaces para retardar laprogresión de enfermedad renal crónica                                               ...
4. Prevenir ECV…• Cesación tabáquica• Control de la Diabetes y de la TA• Estatinas: si riesgo CV a 10 años > 20%   – Guías...
5. Detectar y manejar las complicaciones  –   Sobrecarga de volumen  –   Hiperkalemia  –   Acidosis metabólica  –   Hiperf...
Cuándo referenciar al nefrólogo?• ACR > 300 mg/g• Hematuria no debida a problemas urológicos• Incapacidad para identificar...
Recursos Web1. http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/informacion-   equipos-de-salud/guias-de-practica-clinica2. http://www...
Gerencia Prevención 2006
Muchas Gracias por su      atención!!gdelallave@omint.com.ar
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Anemia en el paciente renal• Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) casi    invariablemente desarrollan anemia, ...
Metabolismo óseo-mineral en el pacienterenal•     Osteodistrofia renal: se ha redefinido en un concepto    más amplio, den...
Metabolismo óseo-mineral en el pacienterenal• El término osteodistrofia renal ha quedado  restringido a las alteraciones d...
Organización de la atención, manejo yderivación• La enfermedad renal crónica (ERC) y sus  factores de riesgo, hipertensión...
Manejo de ERCERC etapas 1-3• Etapas 1-2, control anual:  • VFGe, orina completo  • Control meticuloso de presión arterial•...
Manejo de ERCERC etapas 4-5 • Derivar al nefrólogo, con urgencia en etapa 5 • Referencia tardía se asocia a pronóstico pob...
Deficit de vitamina DDeficit de ingesta de vitamina D o de exposición solar• Ergocalciferol o colecalciferol en estadios 1...
Anemia   Solicitar Hb a partir de estadio 3B (FG < 45 ml/m) para     identificar pacientes con valores menores de 11 g%
Reducción riesgo CVEstatinas:• Prevención primaria: no difiere de la población sin ERC• Prevención secundaria: indicada in...
EducaciónBeneficios Educación en ERC• Mayor porcentaje de ingreso programado• Disminución del número de pacientes que requ...
Nuevas terapias potenciales para disminuir              la progresión
Charla erc congreso samig 2012   gdl
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  1. 1. Cómo Asisitir al Paciente conEnfermedad Renal Crónica? Dr. Germán de la Llave Jefe Programas Especiales Omint Argentina 21 de Septiembre de 2012
  2. 2. Objetivos de la charla• Definir y clasificar la ERC• Revisar aspectos epidemiológicos• ERC y Outcomes Clínicos• Identificación temprana. Medición de la FR• Recomendaciones para el manejo adecuado del paciente con ERC
  3. 3. Objetivos• Definir y clasificar la ERC
  4. 4. Definición de Enfermedad Renal CrónicaEnfermedad renal crónica (ERC): presencia dedaño renal o disminución de la función renal • Por un período mayor de 3 meses (criterio de cronicidad) • Independientemente de la causa que la provocóDaño renal: x biopsia, imágenes o marcadores(anormalidades del sedimento urinario o albuminuria)Funcion renal: implica una disminución del FGestimado (usando la creatinina sérica) < 60 ml/minAm J Kidney Dis 2002: 39, (Suppl 1), S-1 - S-266.
  5. 5. Enfermedad vs. Insuficiencia Renal CrónicaInsuficiencia renal crónica Se define por el filtrado glomerular < 60 ml/min por más de 3 meses, independientemente de la causa que la provocóEstadío avanzado de ER (ESRD) o falla renal: FG < 15 ml/min o diálisisAm J Kidney Dis 2002: 39, (Suppl 1), S-1 - S-266.
  6. 6. Daño Renal• Albuminuria: umbral ACR > 30 mg/g• Alteración del Sto Urinario: cilindros de GR o GB• Anormalidades en imágenes: poliquistosis, hidronefrosis, riñones pequeños o ecogénicos• Anormalidades en la AP: enf glomerular, vascular o túbulo-intersticial• Trasplantados renales
  7. 7. Clasificación ERC KDIGO 2002
  8. 8. Prevalencia por Estadios de la ERC Prevalencia Prevalencia Estadío Descripción FG USA * de Bs. As. # 5 Insuficiencia renal < 15 o diálisis 0.1 % 0.2 % 4 Severa caída del FG 15 – 29 0.2 % 0.7 % Moderada caída del 3 30 – 59 4.3 % 3.4 % FG 2 Leve caída del FG 60 – 89 3% 5% FG normal y daño 1 > 90 + Prot. 3.3 % renal FG normal sin daño En (familiares de IRC riesgo ancianos, pacientes > 90 12 %-23 % con DM e HTA). Fuente: * K/ DOQI, Am J Kidney Dis, 2002 # Inserra F. y col 2003
  9. 9. Insuficiencia Renal Crónica Terminal Diálisis / Trasplante Enfermedad Renal CrónicaGerencia Prevención 2006
  10. 10. Gerencia Prevención 2006
  11. 11. Definición y Clasificación de ERC
  12. 12. Clasificación KDIGO Revisión 2009
  13. 13. Objetivos• Definir y clasificar la ERC• Aspectos Epidemiológicos
  14. 14. Población Mundial en Diálisis se Duplica cada 10 AñosNº Pacientes en Diálisis en el mundo J Am Soc Nephrol 2002:13,532-540
  15. 15. ¿Que Sucede en la Argentina?Población en Diálisis en Argentina Fuente: SINTRA - INCUCAI Marinovih S y col. Registro Argentino de Diálisis Crónica 2009
  16. 16. Datos de Epidemiológicos de Argentina Prevalencia: 632 PPM * Tasa de Crecimiento: 3,0 % * Incidencia: 128 PPM * * Fuente INCUCAI 2009
  17. 17. Causas de aumento de prevalencia• Envejecimiento de la población• Mayor disponibilidad y cobertura para TSR• Menor mortalidad de los pacientes en TSR• Mayor sobrevida de los pacientes trasplantados y mayor reingreso a diálisis• Aumento de incidencia de DBT e HTA
  18. 18. Causas de Ingreso a Diálisis en Argentina Registro Latinoamericano 2009
  19. 19. Objetivos de la charla• Definir y clasificar la ERC• Revisar aspectos epidemiológicos• ERC y Outcomes clínicos
  20. 20. Riesgo de mortalidad y de IRCT según Estadio de ERC Estudio observacional a 5 años en población con FG <90 ml/min/1,73 m2 (N = 27.998) 60 50 45.7 Llegada a diálisis o trasplante 40 Mortalidad total 30 24.3 19.5 19.9 20 10.2 10 0.07 1.1 1.3 0 NO ERC ESTADIO 2 ESTADIO 3 ESTADIO 4 FG 60-89 ml/min/1,73 m2 FG 60-89 ml/min/1,73 FG 30-59 ml/min/1,73 FG 15-29 ml/min/1,73 sin proteinuria m2 m2 m2 n = 14.202 con proteinuria n = 11.278 n = 777 Edad: 61,4 años n = 1.741 Edad: 71,6 años Edad: 73,6 años Edad: 60,8 años Keith DS et al. Arch Intern Med 2004;164:659-63.
  21. 21. Mortalidad prematura en ERC cualquier causa / 100 personas año Tasa ajustada de muerte de 14,14 14 12 11,36 10 entre 1.120.295 adultos de acuerdo al FG 8 HR para muerte de cualquier causa 6 4,76 7 5,9 4 (5,4-6,5) 2 1,08 6 0,76 0 5 3,2 > 60 45-59 30-44 15-29 < 15 4 (3,1-3,4) FG estimado (ml/min/1,73 m2) 3 1,8 1,2 (1,7-1,9) 2Nº eventos 25803 11569 7802 4408 1842 1,00 (1,1-1,2) 1 0 > 60 45-59 30-44 15-29 < 15 FG estimado (ml/min/1,73 m2) Go AS et al NEJM 351:1296-1305,2004
  22. 22. Riesgo de ECV, IRCT y mortalidad RIESGO DE ENFERMEDAD CV, IRCT Y MORTALIDAD n = 1.091.201 Medicare pts seguidos durante 2 años 60 ECV ICC 50 IRCT 40 Muerte 30 20 10 0 noDMnoIR DMnoIRC IRCnoDM DM-IRC Foley RN et al. JASN 2005;16:489-95.
  23. 23. HUNT II (Health Survey of Nord-Trøndelag)• Estudio poblacional a gran escala• Condado de Nord Trondelag, Noruega• 8 años de seguimiento• 65.604 participantes (70,1 % de la población)• Mediciones: – Evolución a IRCT – Mortalidad cardiovascular – N° necesario de individuos evaluados para detectar ERC Hallan et al. BMJ, 2006
  24. 24. HUNT II Evolución a Diálisis Mortalidad cardiovascularHallan et al. BMJ, 2006; 333:1030-1031
  25. 25. Información aportada por el Estudio Hunt1. Cada 20 personas mayores de 21 años evaluadas se identifican: – 2 casos con pérdida de la función renal y microalbuminuria – 1 caso de ERC (estadios 3-4)2. Si restringimos la búsqueda a > 55 años, HTA ó DBT: cada 9 personas estudiadas se detecta 1 caso de ERC (estadios 3-4)3. Confirma la asociación entre ERC y mortalidad cardiovascular4. Es mucho más importante la mortalidad cardiovascular que la progresión a diálisis
  26. 26. Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT)N = 14.527 con IAM aleatorizados a IECA / ARA II
  27. 27. Albuminuria y Morbi-mortalidad CV Población general 4 IAM, AVC o muerte CV 3 Mortalidad Ingreso por ICR 2R 1 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Microalbuminuria clínica Cociente A/Cr ≥2 MA µg/mmol Diabéticos No diabéticos 4 3 4 3 R 2 R 1R 2R 1 0 Q1 Q2 Q3 Q4 0 Gerstein HC et al. JAMA. 2001;286:421-6. Q1 Q2 Q3 Q4
  28. 28. RR de Complicaciones de la ERCLevey AS et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: aKDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010; 80:17.
  29. 29. Relación de la ERC con la ECV Enfermedad renal Enfermedad cardiovascula crónica r Fallo renal Estadio (IRCT) Insuficiencia cardiaca terminal IRC (↓ FG) Progresión Eventos CV Albuminuria Iniciación, daño E. coronaria Proteinuria HVI Anciano, Diabetes, Anciano,HTA, Hª familiar DM, HTA En riesgo ↑ Hª familiar
  30. 30. Causas Posibles de Asociación: ERC y RiesgoCV • Mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales (HTA, diabetes, dislipemia) • Mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular nuevos o propios de la uremia (hiperhomocisteinemia, patrón no dipper, anemia, alteraciones Ca x P) • El filtrado glomerular reducido puede ser un marcador funcional (índice de salud vascular global) • La enfermedad CV causa IRC (aterosclerosis, ICC) → causalidad reversa • Subutilización de tratamientos preventivos → nihilismo terapéutico
  31. 31. Factores de Riesgo en ERC Tradicionales Tradicionales No tradicionales No tradicionales Edad Edad Albuminuria Albuminuria Homocisteína Homocisteína Sexo varón Sexo varón Lipoproteína(a) e isoformas de apo(a) Lipoproteína(a) e isoformas de apo(a) Hipertensión arterial Hipertensión arterial Resistencia insulina Resistencia insulina LDL-C elevado LDL-C elevado Hiperactividad simpática Hiperactividad simpática HDL-C bajo HDL-C bajo Anemia Anemia Diabetes Alteración metab. Ca-P y calcific. vasc. Alteración metab. Ca-P y calcific. vasc. Diabetes Hipervolemia Hipervolemia Tabaquismo Tabaquismo Alteraciones electrolíticas Alteraciones electrolíticas Inactividad física Inactividad física ↑ Estrés oxidativo ↑ Estrés oxidativo Historia familiar ECV Historia familiar ECV Inflamación //malnutrición Inflamación malnutrición ↑ Factores trombogénicos ↑ Factores trombogénicos Alteraciones del sueño Alteraciones del sueñoModificado de Sarnak MJ Patrón no dipper Patrón no dipperet al. Hypertension 2003.
  32. 32. Qué ocurre con los Costos de los ptes con ERC?? Evaluación sobre el crecimiento de los costos por estadio en la Seguridad Social Argentina es ec 8v es 2 ,75 vec
  33. 33. Costos de Estadios 3 y 4 vs. Estadio 5 s ece 8v eces 2,75 v * Evaluación sobre el crecimiento de los costos por estadio en la Seguridad Social Argentina. Área de Prevención de FMC Argentina (2005) # Prevalencia de ERC acorde al estudio Buenos Aires (Inserra F. y col 2003)Se puede estimar que la sumatoria de los costos para la atención de los Se puede estimar que la sumatoria de los costos para la atención de losestadios III yyIV de ERC superarían largamente los costos de atención del estadio V. estadios III IV de ERC superarían largamente los costos de atención del estadio V.
  34. 34. Factores que afectan la calidad del cuidado Consulta tardía con el nefrólogo Primer Año (66% de altas a diálisis) Morbilidad  Ingreso “de urgencia” Derivación temprana 18%  Peor estado de salud al ingreso Derivación tardía 44% => mayores complicaciones en Costos del tratamiento primer año, más internación Temprana: $ 43k  Falta de tiempo para optar por el Tardía: $ 60k mejor tratamiento (HD/DP/TX) Fuente: EDTA, 2000. Cuidado fragmentado Clínico / Nefrólogo / Cardiólogo /Diabetólogo Programas de Salud orientados al tratamiento de episodios agudos, no a la cronicidad
  35. 35. Síndrome del Radar!! El paciente aparece El paciente es tratado El paciente es externado y Luego… desaparece del radar
  36. 36. Conclusiones 1º parte• La enfermedad renal crónica es un factor de riesgo CV independiente• Estos pacientes deben ser clasificados como de muy alto riesgo CV y tratados como tal• El riesgo de mortalidad cardiovascular en estos pacientes es muy superior al riesgo de IRC terminal• La albuminuria es también un marcador de daño cardiovascular y de progresión de la ERC• Estimar el FG y albuminuria en pacientes de alto riesgo para estratificar mejor su riesgo CV y renal
  37. 37. Objetivos de la charla• Definir y clasificar la ERC• Revisar aspectos epidemiológicos• ERC y Outcomes Clínicos• Identificación temprana. Screening y medición de la FR
  38. 38. Modelo conceptual de historia natural de ERC Tiempo Adaptado de Levey, AS et al – Ann Intern Med 2003;139:137-147.
  39. 39. Modelo conceptual de historia natural de ERC
  40. 40. Factores de Riesgo Susceptibilidad Iniciación Progresión•Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2 •Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23
  41. 41. Factores de RiesgoAnnals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2
  42. 42. La Enfermedad Renal está Sub-reconocidaA qué valor de creatinina tiene ERC una mujer de65 años, diabética e hipertensa, pesando 50 kg? • 77% dijeron: creatinina > 1.5 mg / dl FG = 37 mL/min/ 1.73 m2 (MDRD) Clcreat = 30 mL/min (CG) • Creatinina= 1.0 FG= 59 mL/min/1.73 m2
  43. 43. El reconocimiento y tratamiento temprano hacen una diferencia... Sin tratamiento Tratamiento habitual Tratamiento temprano Tratamiento temprano e intensivo Glomer ular Filtrado IRCT ¿13 – 15? Tiempo (años) Adaptado delGerencia Prevención 2006
  44. 44. Años hasta la pérdida de función del riñónProgresión a Estadio 5 (FG < 15 mL/min/1.73 m2) Indice de declinación del FG (mL/min/1.73m2/año) Nivel de FG (mL/min/1.7 10 8 6 4 2 1 3m2) 90 7.5 9.4 13.0 19.0 38.0 75.0 80 6.5 8.1 11.0 16.0 33.0 65.0 70 5.5 6.8 9.2 14.0 28.0 55.0 60 4.5 5.6 7.5 11.0 23.0 45.0 50 3.5 4.4 5.8 8.8 18.0 35.0 40 2.5 3.1 4.2 6.3 13.0 25.0 30 1.5 1.9 2.5 3.8 7.5 15.0 20 0.5 0.6 0.8 1.3 2.5 5.0
  45. 45. Screening: Valoración de la FR1. Estimación del Filtrado Glomerular a partir de la Creatinina Plasmática2. Determinación de microalbuminuria – proteinuria: ACR en muestra de orina al azar o aislada (spot urine)3. Ecografía renal: si antecedentes fliares de Poliquistosis Renal El screening es costo-efectivo sólo en población con factores de riesgo El screening masivo en la población general no está recomendado
  46. 46. Fórmulas para Estimar FG
  47. 47. Fórmulas para Estimar FG
  48. 48. Fórmulas para Estimar FG
  49. 49. Fórmulas para Estimar FG
  50. 50. Fórmulas para Estimar FG CKD - EPI• Provee una estimación más precisa que MDRD enindividuos con FG normal o levemente disminuido (60mL/min por 1.73 m2)• Da estimaciones más altas que MDRD: resulta en unadisminución de la prevalencia de ERC (NHANES: 13 vs11%)
  51. 51. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
  52. 52. http://nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr-calculators/adults-SI-units.shtml
  53. 53. Condiciones que requieren recolección deorina 24 hs para cálculo del Cl Cr
  54. 54. Valoración de la Afectación Renal1. Estimación del Filtrado Glomerular a partir de la Creatinina Plasmática2. Determinación de microalbuminuria - proteinuria
  55. 55. Cociente A/C: Microalbuminuria
  56. 56. Cociente A/C: Microalbuminuria
  57. 57. Evaluación de Proteinuria
  58. 58. Medición de la función renal: Conclusiones 2 • No más recolección de orina de 24 hs para cálculo de Clearence!! • Estimar el FG con fórmula MDRD de 4 variables • Reportar: – Valor absoluto si FG<60 – Resto, sólo FG > 60 • Evaluar excreción urinaria de proteínas según algoritmo
  59. 59. Objetivos de la charla• Definir y clasificar la ERC• Revisar aspectos epidemiológicos• Evaluar el impacto clínico y en costos• Importancia de la identificación temprana• Recomendaciones para manejo adecuado de pacientes con ERC
  60. 60. Objetivos del Cuidado1. Medidas preventivas generales2. Tratamiento de causas reversibles de disfunción renal3. Disminuir la declinación de la función renal4. Prevenir la ECV5. Detectar y manejar las complicaciones6. Identificar y preparar adecuadamente al paciente para TSR
  61. 61. 1. Medidas preventivas generales • Vacunación contra influenza y neumococo • Screening de neoplasias según edadGerencia Prevención 2006
  62. 62. 2. Tratamiento de causas reversibles• Hipoperfusión renal: hipovolemia• Administración de drogas nefrotóxicas• Obstrucción del tracto urinario
  63. 63. 3. Disminuir la progresión…• Dieta hiposódica (para ptes con HTA)• Dieta baja en proteínas: 0,8 – 1 mg/kg/día MDRD: J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999• Evitar agentes nefrotóxicos – Contraste iodados, AINEs, Gentamicina
  64. 64. Disminuir la progresión…• Control de la Diabetes – HA1c < 7.0 (DCCT: N Engl J Med 1993;329:977-86; UDPDS: Lancet 1998;352:837 - 53• Control de TA < 130/80 (Kidney Int 2002; 61: 1086-97; Ann Intern Med 2003; 139: 244-52; – IECA (N Engl J Med 1993:329;1456-62, N Engl J Med 1996; 33: 939-45; Lancet 349: 193 – 202,1997 – ARA II N Engl J Med 2001;345:861-9 (Reenal); N Engl J Med 2004; 351: 1952 – 1961 – Diuréticos - tiazídicos con FG > 30 - furosemide con FG < 30
  65. 65. Disminuir la progresión… Prescribir unIECA o ARA II para pacientes con Proteinuria, aún en ausencia de hipertensión arterial
  66. 66. Uso de IECA/ ARA II• Pacientes sin DBT ni HTA: proteinuria > 1 g/d• Pacientes con DBT y microalbuminuria (independiente de los valores de TA y del FG)• Indicar dosis máximas antes de agregar una 2da droga
  67. 67. Estrategias eficaces para retardar laprogresión de enfermedad renal crónica Evidencia y Estrategia Evidencia Recomendación Control de tensión MDRD,ABCD; AASK, 1A arterial AIPRD iECA Lewis, APRI, REIN, 1A AASK, ARA II RENAAL; IDNT; 1A DETAIL iECA + ARA II CALM, COOPERATE 1B Restricción proteica MDRD, Pedrini 1B Control de glucemia DCCT, UKPDS 1A
  68. 68. 4. Prevenir ECV…• Cesación tabáquica• Control de la Diabetes y de la TA• Estatinas: si riesgo CV a 10 años > 20% – Guías ATP 3: objetivo de LDL < 100
  69. 69. 5. Detectar y manejar las complicaciones – Sobrecarga de volumen – Hiperkalemia – Acidosis metabólica – Hiperfosfatemia – Osteodistrofia renal – Hiperparatiroidismo – Hipertensión arterial – Anemia – Complicaciones vasculares – Disfunción sexual
  70. 70. Cuándo referenciar al nefrólogo?• ACR > 300 mg/g• Hematuria no debida a problemas urológicos• Incapacidad para identificar la causa de la ERC• FGe declina más de 30% en menos de 4 m, sin explicación obvia• Dificultad en el manejo de las complicaciones• K+ > 5.5 meq/L• Dificultad para manejar complicaciones por drogas• Pacientes < 18 años• Hipertensión resistente
  71. 71. Recursos Web1. http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/informacion- equipos-de-salud/guias-de-practica-clinica2. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG733. http://www.kidney.org4. http://www.kdigo.org/5. http://www.senefro.org
  72. 72. Gerencia Prevención 2006
  73. 73. Muchas Gracias por su atención!!gdelallave@omint.com.ar
  74. 74. BACK UP
  75. 75. Anemia en el paciente renal• Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) casi invariablemente desarrollan anemia, que se asocia a un aumento de morbimortalidad y calidad de vida reducida• El estudio de la anemia en el paciente renal debe iniciarse cuando la hemoglobina (Hb) disminuye a menos de: <13,5 g/dl en el hombre <12 g/dl en la mujer Estos valores representan el nivel de Hb del percentil 5 más bajo de la población general, ajustados a sexo• La evaluación y corrección precoz de la anemia en el paciente renal tiene como objetivo reducir las complicaciones asociadas, principalmente cardiovasculares
  76. 76. Metabolismo óseo-mineral en el pacienterenal• Osteodistrofia renal: se ha redefinido en un concepto más amplio, denominado alteración óseo mineral-ERC, que describe un trastorno sistémico del metabolismo óseo y mineral causado por ERC. Este sindrome clínico se manifiesta por uno o más de los elementos siguientes: 1. Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), parathormona (PTH) ó metabolismo de vitamina D. 2. Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto. 3. Calcificaciones vasculares o de otros tejidos blandos
  77. 77. Metabolismo óseo-mineral en el pacienterenal• El término osteodistrofia renal ha quedado restringido a las alteraciones de la arquitectura ósea asociadas a ERC• Las principales manifestaciones clínicas asociadas a las alteraciones óseo-minerales en ERC se detallan en la Tabla siguiente:
  78. 78. Organización de la atención, manejo yderivación• La enfermedad renal crónica (ERC) y sus factores de riesgo, hipertensión y diabetes, son problemas detectados habitualmente en el nivel de atención primaria, y su manejo debe ser integrado con los otros factores de riesgo cardiovascular• El nivel de atención primaria debiera tener una adecuada capacidad resolutiva en la mayoría de los problemas de estos pacientes y derivar al especialista del nivel secundario solo los problemas más complejos
  79. 79. Manejo de ERCERC etapas 1-3• Etapas 1-2, control anual: • VFGe, orina completo • Control meticuloso de presión arterial• Etapa 3, control semestral: • VFGe, orina completo • Control meticuloso de presión arterial • Si Hb < 11 g/dl, evaluar ferritina (Guía 13) • Control anual de Ca, P, PTH (Guía 14)
  80. 80. Manejo de ERCERC etapas 4-5 • Derivar al nefrólogo, con urgencia en etapa 5 • Referencia tardía se asocia a pronóstico pobre • Evaluación de dieta • Corregir acidosis • Optimizar Ca, P y PTH • Inmunización hepatitis B • Preparación de acceso vascular • Información y discusión sobre alternativas de terapias de reemplazo de función renal (diálisis, trasplante, manejo conservador).
  81. 81. Deficit de vitamina DDeficit de ingesta de vitamina D o de exposición solar• Ergocalciferol o colecalciferol en estadios 1, 2 y 3 A/ BDeficit hidroxilación 25-OH vitamina D• Calcitriol/ Alfacalcidol en estadios 4 y 5 TODAS LAS FORMAS DE VITAMINA D INHIBEN LA PTH
  82. 82. Anemia Solicitar Hb a partir de estadio 3B (FG < 45 ml/m) para identificar pacientes con valores menores de 11 g%
  83. 83. Reducción riesgo CVEstatinas:• Prevención primaria: no difiere de la población sin ERC• Prevención secundaria: indicada independientemente de los niveles de lípidos• Reducción de proteinuria cuando los valores están en 30-299 mg/dNo existe suficiente evidencia para indicar estatinas para reducir la progresión de la ERCAAS:• Prevención secundaria de ECV en pacientes con ERC• En pacientes con ERC aumenta el riesgo de hemorragia leve con el uso de varios agentes antiplaquetario El uso de AAS se asoció a una reducción de la mortalidad en pacientes con FG < 60 ml/m/ 1.73 m² con IM (infarto miocardio)
  84. 84. EducaciónBeneficios Educación en ERC• Mayor porcentaje de ingreso programado• Disminución del número de pacientes que requieren tratamiento de urgencia• Mayor ingreso a diálisis domiciliaria
  85. 85. Nuevas terapias potenciales para disminuir la progresión

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