Sesión: implementación EPS mixta

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Presentación utilizada por la Alcaldía de Medellín en sesión del Concejo de Medellín en la que se analizó la implementación de la EPS mixta en el departamento.

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Sesión: implementación EPS mixta

  1. 1. Debate EPS Mixta03-04-2013
  2. 2. 1. Contexto
  3. 3. ¿Es una necesidad que TODOS losintermediarios en el sistema de salud deben desaparecer?
  4. 4. Definición de intermediación• Diccionario español: “Se aplica a la persona que media entre dos o más partes para comerciar con unas mercancías que no ha producido.• Diccionario de economía: “Individuo o institución que conecta a los productores y los consumidores o a los ahorradores y los inversores, bien sea para poner de acuerdo simplemente a dos partes diferentes de un mismo proceso productivo, sin adquirir nunca la propiedad de los activos con los que trafica, o bien sea asumiendo mayores riesgos y responsabilidades en dicho proceso (Negrilla nuestra) (COHAN)
  5. 5. Estadística, en vos confiamos• “..No es extraño que alguien muy serio le diga a uno: “Son tan solo números”. Pero esa estadística, denigrada y mal usada muchas veces, es posiblemente el instrumento más poderoso con que cuentan los políticos para acertar en sus decisiones.• Llama particularmente la atención el desarrollo del primer sistema de seguridad social en Inglaterra. En 1825, John Finlaison le manifestó al Parlamento que mientras la mortalidad era un fenómeno sujeto a una ley de la naturaleza, la enfermedad no. La primera había sido estudiada unos 160 años antes por John Graunt, quien construyó tablas de mortalidad para predecir la expectativa de vida………….
  6. 6. Estadística, en vos confiamos• La enfermedad les parecía demasiado azarosa e incierta para predecir su riesgo. Sin embargo, la respuesta no fue satisfactoria para el Gobierno por una razón: se habían organizado en Inglaterra asociaciones de trabajadores que aseguraban a sus miembros contra las consecuencias de las enfermedades. Era necesario encontrar las “leyes de las enfermedades” para que las aseguradoras no quebraran. (Negrilla fuera de texto)• El problema se resolvió no con una ley general de la enfermedad, que muy convincentemente se demostró que no existía, sino construyendo unas reglas a partir de los registros de muchos años de las mismas sociedades aseguradoras.Por: MOISES WASSERMAN El Tiempo Marzo 24 de 2013. EL MAYOR MAL DEL SECTOR SALUD (NO SOLO DEL SGSS ES QUE NOS DA MIEDO SER MEDIDOS EN NUESTRO DESEMPEÑO)
  7. 7. La intermediación en el sistema de salud Diálisis EPS ISS Servicio (60 AÑOS UCI Integra vertical) IPS Quirófano Nueva EPS Ayudas Diagnósticas Comfama (Cero IV y Usuario menos Medicamentos tuteladas) Intermediación
  8. 8. Diferencias de intermediación en salud: “La Funciónde Agencia” Aseguradora de salud Entidad de medicina Aseguradora o administradora Convencional pre-pagada social de riesgos en salud (LIBERTY) Solidaridad , equidad y Oferta póliza de salud Oferta póliza de salud efectividad Dife Red de Atención Los recursos son un medio y Recupera mediante Hospitalaria no un fin rembolso los gastos de salud consumidos Costos Vs Riesgos de Salud Vs Beneficios Reserva derecho de admisión
  9. 9. Opiniones frente a la reforma en saludy la intermediación de las EPS Al perder la intermediación financiera y la afiliación como el proceso esencial del aseguramiento, las EPS están desapareciendo. Se está fortaleciendo más que nunca la intermediación financiera y en consecuencia la privatización de la salud. Al margen de la reforma, la EPS MIXTA debe seguir la ruta trazada para eliminar las distorsiones del aseguramiento y hacer bien su papel en gestión del riesgo en salud.
  10. 10. 1. Viabilidad en Medellín
  11. 11. Estudios realizados En el año 1996 la Gobernación de Antioquia contrató un estudio realizado por la Universidad de Antioquia sobre la viabilidad de una EPS departamental. En el año 2008, la Secretaría de Salud de Medellín, contrató a la Fundación Salutia un estudio, que confirmó la magnitud de la perdida en la ciudad, por UPC insuficiente y costos o tarifas altas. En el 2010, Fedesalud*, profundiza y complementa el estudio anterior, concentrándose en la participación del Municipio de Medellín y sus ESE en una EPS, teniendo en cuenta variables de población, UPCS, unificación de POS y el efecto del NO POSS. *Expertos de la U. Nal, CID, asesores de Republica Dominicana  2012 CENTRO DE PENSAMIENTO SOCIAL.
  12. 12. Histórico de EPS-S en Medellín EL ABANDONO DEL ESTADO NACIONAL INCLUSIVE2005 - 2006 2007 2008 2009 2010 - 2011 2012 Comfenalco Comfenalco Comfenalco1. Comfenalco Comfenalco Comfenalco Comfama Comfama Comfama2. Comfama Comfama Comfama Comfamiliar Comfamiliar Comfamiliar3. Comfamiliar Comfamiliar Comfamiliar Ecoopsos Ecoopsos Ecoopsos4. Ecoopsos Ecoopsos Ecoopsos Emdisalud Emdisalud Emdisalud5. Emdisalud Emdisalud Emdisalud Cafesalud Cafesalud Cafesalud6. Cafesalud Cafesalud Cafesalud Saludvida Saludvida Saludvida7. Saludvida Saludvida Saludvida EPS Condor EPS Condor EPS Condor8. EPS Condor EPS Condor EPS Condor Caprecom Caprecom Caprecom 2005 2007 2008 2009 2010 20128 876 654 43 3 321 1
  13. 13. Los estudios (FEDESALUD EN ESPECIAL) concluyen que… El proyecto de EPS es viable si: A. Se define un valor de UPC suficiente que garantice la cobertura del costo médico y los gastos administrativos. B. Se cuenta con un modelo de atención integral. C. Se mejoran los sistemas de información (Epidemiologia) D. Se cuenta con una red prestadora con cobertura departamental que garantice la resolutividad del 90% del costo médico y que integre lo preventivo y lo resolutivo. E. Se recomienda crear la EPS-S mediante una alianza con una entidad privada que actualmente opere el Régimen Subsidiado en Medellín, y preferiblemente en Medellín y Antioquia.
  14. 14. Se requiere entonces… A. Reducir al máximo el número de EPS, como mecanismo de dilución del riesgo y el gasto en salud. (Eliminar el descreme que afecta a conurbación) B. Garantizar un flujo oportuno de los recursos, especialmente en lo referente a las deudas con las EPS por UPCS (municipios y el esfuerzo fiscal del departamento) y por servicios NO POSS a cargo del departamento. C. Avanzar en la Unificación del POS y en el incremento razonable de la UPCS. D. De una regulación de costos y lo más importante un mejor desempeño de la red básica en el departamento, no solo en su capacidad de resolución, sino en una mejor gestión del riesgo con el binomio madre hijo, con las enfermedades crónicas no transmisibles, de manera que los eventos de alto costo no consumieran más del 30% de la UPCS del momento.
  15. 15. Momentos claves para la consolidaciónde la EPS Mixta Año 2012 …Marzo Marzo 23 Marzo 30 Junio Julio Julio Se retira Cafesalud Comfama Se consolida la La Supersalud Se espera renovar manifiesta su Alianza Municipio, Aumenta la revoca la del Régimen la alianza y generar intención de retiro Departamento, y UPC para el habilitación de una transición con Subsidiado en Medellín y el debido a la no Comfama. RS Emdisalud. entes territoriales. Departamento. sostenibilidad del 60 mil afiliados en 351.869 usuarios sistema. Solución Medellín. en Med. estructural Decreto 633 EPS Mixta
  16. 16. Momentos claves para la consolidaciónde la EPS Mixta En julio de 2012 Proantioquia y el Centro de Pensamiento Social, analizan estudios previos y construyen escenarios para el proyecto de la EPS MIXTA en las condiciones de su viabilidad jurídica, técnica y financiera, con la figura ideal de una sociedad de economía mixta. En la modalidad de Sociedad de Economía Simplificada SAS. Tiene en cuenta proyecciones o cambios en el propósito de una operación en sinergia APS Y REDES INTEGRADAS (Fondo con estímulos por desempeño de metas). La constitución de una EPS Mixta es más ágil que la de una pública.
  17. 17. Momentos claves para la consolidaciónde la EPS Mixta Desde el mes de marzo de 2012 se conformó la Alianza COMFAMA, Departamento de Antioquia y Municipio de Medellín con la autorización de la Superintendencia Nacional de Salud y el Ministerio de Salud, la cual ha sido exitosa para estabilizar el régimen subsidiado y garantizar el derecho fundamental a la salud Perdida económica a pesar del incremento de la UPCS, por represa de las que se retiraron
  18. 18. Proyección de número de afiliados Actualmente En un año 1,7 millones 1,8 millones de afiliados de afiliados Se proyecta además la prestación del servicios en el régimen contributivo y en otras regiones del país como Chocó, Cordoba y el Eje cafetero.
  19. 19. Plan de inversión 2013 2014 2015 Alcaldía $ 10 mil millones $ 10 mil millones $ 10 mil millones Gobernación $ 10 mil millones $ 10 mil millones $ 10 mil millones Comfama Su aporte no es en dinero, es en conocimiento y experiencia
  20. 20. Comportamiento de la UPC En Prima pura estamosIgual y ello cubre la deficiencia: La UPC en la ciudad de Medellín ha logrado un incremento considerable, que podemos describir así: Consideremos a junio de 2012 una UPC de $100 A julio de 2012 se incrementa en un 23% (Igualación del POS). Para enero de 2013 se genera un nuevo incremento así. • El 17,01% para todo el país. • La prima de conurbación paso del 7,5 al 15% • Se crea la ponderación por edad y sexo similar a la del régimen contributivo, que representa un 4% adicional. Estos factores, suben la UPCS, a $ 161, promedio ponderado Importante: además del incremento de la UPC se proponen incentivos para la red prestadora.
  21. 21. Comportamiento de la UPC 27% Variables/Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Incremento Salario 10,0% 10,0% 8,0% 7,4% 7,8% 6,6% 6,9% 6,3% 6,4% 7,7% 3,7% 3,4% 5,8% IPC Nacional (a noviembre de 2011) 8,8% 7,7% 7,0% 6,5% 5,5% 4,9% 4,5% 5,7% 7,7% 2,0% 3,2% 3,3% IPC Salud (a noviembre de 2011) 10,3% 10,9% 9,2% 9,4% 8,6% 6,9% 5,3% 6,5% 5,3% 4,9% 4,3% 3,5% Incremento UPC-Contributivo 10,0% 8,8% 5,2% 6,3% 6,7% 6,0% 5,8% 4,5% 6,5% 8,5% 3,8% 3,2% 9,4% 27% Incremento UPC-Subsidiado 10,0% 10,0% 8,0% 7,5% 6,5% 6,0% 5,8% 5,5% 6,5% 10,4% 5,3% 12,6% 11,0% Participación de la UPC RS / UPC RC 53,20% 53,79% 55,24% 55,87% 55,76% 55,76% 55,76% 56,30% 56,30% 57,31% 58,11% 63,41% 64,34% FUENTE: Recopilación de datos por la ACHC, sobre incremento de la UPC anual, a partir de los acuerdos de la CNSSS y de la CRES; información de salarios en http://www.scribd.com/doc/21241088/Salario-Minimo-Colombia-Historico y DANE (Índice de Precios al Consumidor).
  22. 22. La unificación y actualización del POSEn que invertimos los recursos frescos: 2005 2010 2012/13 Alta $ 10 mil millones $ 10 mil millones $ 10 mil millones Complejidad Mediana El 65% del R.C El 100% El 50% del R.C Complejidad Atención No ha existido diferencia significativa con el Contributivo desde Básica El 2005 Acuerdo para servicios ambulatorios a Crónicos Si los contenidos de lo básico no se han incrementado, porque los vamos a invertir en incrementos mayores del 4,22% IPC SALUD
  23. 23. Incentivos por desempeño• Se ha planteado a la red básica en general y a Metrosalud en particular, que podrá lograr un incremento de hasta 3,0% adicional por estímulos en el logro de metas, para un incremento total del 8,5%* si logra el cumplimiento de indicadores de cobertura, accesibilidad y oportunidad en servicios relevantes como el binomio madre hijo, enfermedades crónicas no transmisibles y control de patologías de interés en salud pública.• Incremento diferencial para menores de un año: 25%• Dichos indicadores son un requisito de la ley 1122 de 2007, de la 1438 de 2011 y su reglamentación, que no se ha cumplido.• Los programas como Salud en el Hogar, escuelas y colegios, y Medellín Solidaria, facilitan el cumplimiento de dichos indicadores, que logran una tarifa superior a la que tiene el régimen contributivo con su red prestadora.• Cada punto porcentual de incremento equivale a 1055 millones de los cuales 3.150 serian incentivos.
  24. 24. Por que se vulnera el derecho a la SaludHicimos un análisis de la problemática E identificamos 10 problemas prioritarios:
  25. 25. El modelo de atención de la EPS Mixta El modelo de atención buscará que la atención de las personas sea en forma integral y lo más cerca del sitio de residencia, haciendo énfasis en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad integrando las atenciones de las Empresas Sociales del Estado con los ámbitos extramurales.
  26. 26. Red de atención de la EPS Mixta La EPS Mixta deberá garantizar puntos accesibles de atención idealmente en las mismas instalaciones de la red básica, de manera que facilite la remisión y en especial la entrega de autorizaciones para la atención especializada electiva, que le evite los afiliados desplazamientos y re- procesos. La EPS Mixta tendrá presencia en 112 municipios del departamento de Antioquia.
  27. 27. Ventajas de la alianza con Comfama Experiencia en el régimen subsidiado. Fortalecimiento de la red prestadora, especialmente de la de mediana y alta complejidad. Larga trayectoria en la atención a pacientes con patologías crónicas como son los hipertensos, diabéticos, coronarios, renales y otras patologías orales. Experiencia en promoción y prevención.
  28. 28. CUENTA DE ALTO COSTO: EL DEFICIT DE LO BASICOEN EL REGIMEN SUBSIDIADO CON MEJOR TARIFA HIPERTENSIÓN DIABETES Régimen % de afiliación Total Casos Casos % de no Total Casos no prevalencia prevalencia CAC esperados captación Casos CAC esperados capta esperada esperada ción 285600 40% Contributivo 171.801 43.393 85680 49% 20% 116000 63% 6% Subsidiado 42.357 7.516 34800 78% 401600 47% Total 214.158 50.909 120480 58% LO QUE AQUÍ NO SE CONTROLA: DAÑA EL RIÑON Y LLEGA A DIALISIS O EN EL MEJOR DE LOS CASOS A TRASNPLANTE RENAL
  29. 29. Impacto en el número de tutelasEl compromiso es que no debenexistir tutelas por servicios POS-S y debe reducirse las que sonpor servicios NO POS-S, en unaactuar conjunto de la EPS MIXTAy el Departamento de Antioquia.En el pasado informe de laPersonería se muestra unaconsiderable reducción en elnúmero de tutelas, hecho quecoincide con la conformación dela Alianza.
  30. 30. Qué pasa con las deudas de Comfama yquién la vigilará • Comfama deberá liquidar su programa de régimen subsidiado, recuperar su cartera y pagar sus deudas, ello es un proceso entre ella, la Superintendencia de salud, en el cual la EPS MIXTA, no tienen ningún derecho ni responsabilidad. • La EPS Mixta arranca Cero Kilómetros. • La inspección, vigilancia y el control de las EPS están en cabeza de la Supersalud, y es prevalente sobre cualquier entidad territorial.
  31. 31. Participación ciudadana en la conformaciónde la EPS Mixta. • Durante un año, que ha demorado madurar la propuesta de creación de una EPS Regional, se realizaron por lo menos cinco foros y seis debates en la Asamblea departamental y el Concejo de la Ciudad, en donde los diferentes órganos sociales pudieron expresar inquietudes y aportes a este iniciativa regional. • Se debe incentivar el ejercicio pleno de la veeduría de los recursos del sector salud y el cumplimiento de los planes de beneficios, que establece el artículo 136 de la ley 1438. • Se evaluará la participación de la organización de usuarios en el Organismo Directivo de la EPS Mixta.

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