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Síndroma hemofagocitico en pediatría

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Síndrome hemofagocítico en pediatria

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Síndroma hemofagocitico en pediatría

  1. 1. Síndrome hemofagocítico en pediatría
  2. 2. Hemofagocitosis <ul><li>Se define como la proliferación de las células histiocíticas que conservan su morfología normal, </li></ul><ul><li>pero que despliegan una gran actividad fagocítica de células hematopoyeticas. </li></ul>
  3. 3. Hemofagocitosis <ul><li>Antiguamente fue considerada como dato morfológico característico de histiocitosis maligna. </li></ul><ul><li>Actualmente se interpreta como signo de activación funcional del histiocito, mas propio de proliferaciones reactivas que neoplásicas. </li></ul>
  4. 4. Antecedentes históricos <ul><li>El SHF fue descrito inicialmente en 1939 con el nombre de reticulosis medular histiocítica por Scott y Robb-Smith. </li></ul>
  5. 5. Antecedentes históricos <ul><li>En 1953 Lichtenstein agrupa a las enfermedades de: </li></ul><ul><li>Letterer-Siwe. </li></ul><ul><li>Hand-Schüller-Christian. </li></ul><ul><li>Granuloma eosinófilo. </li></ul>Bajo el nombre de “Histiocitosis X”
  6. 6. Antecedentes históricos <ul><li>En 1966 se identificó la célula de Langerhans como característica en la Histiocitosis X, y estas entidades cambiaron su nombre a: </li></ul><ul><li>Histiocitosis de células de Langerhans. </li></ul>
  7. 7. Antecedentes históricos <ul><li>También en 1966, Rappaport acuñó el término de Histiocitosis Maligna para la enfermedad neoplásica caracterizada por una proliferación sistémica, progresiva e invasiva de histiocitos atípicos y de sus precursores, usualmente fatal. </li></ul>
  8. 8. Antecedentes históricos <ul><li>En 1979 Risdall y col. Presentan su artículo sobre síndrome hemofagocítico asociado a infección por virus. </li></ul><ul><li>En este artículo se enfatiza que la proliferación histiocítica puede imitar clínica y morfológicamente a la histiocitosis maligna. </li></ul>
  9. 9. <ul><li>En 1987 se propuso una clasificación en tres gandes grupos: </li></ul><ul><li>Histiocitosis de células de Langerhans (clase I). </li></ul><ul><li>Histiocitosisde células fagocíticas mononucleares </li></ul><ul><li>(clase II). </li></ul><ul><li>Histiocitosis maligna (clase III). </li></ul>Antecedentes históricos
  10. 10. <ul><li>Clase I </li></ul><ul><li>Histiocitosis de células de Langerhans (anteriormente conocida como histiocitosis X: granuloma eosinófilo, enfermedad de Hand-Schuller-Christian y Letterer-Siwe) </li></ul><ul><li>Clase II </li></ul><ul><li>Síndrome hemofagocítico asociado a infección </li></ul><ul><li>Linfohistiocitosis eritrofagocítica familiar </li></ul><ul><li>Linfadenitis histiocítica necrotizante (enfermedad de Kikuchi) </li></ul><ul><li>Xantogranuloma juvenil </li></ul><ul><li>Histiocitosis de senos con linfoadenopatía masiva (enfermedad de Rosai-Dorfman) </li></ul><ul><li>Reticulohistiocitosis autolimitada </li></ul><ul><li>Clase III </li></ul><ul><li>Histiocitosis maligna </li></ul><ul><li>Leucemia monocítica </li></ul><ul><li>Sarcoma histiocítico (verdadero linfoma histiocítico) </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  11. 11. <ul><li>En 1997 se ha propuesto una nueva clasificación basada, fundamentalmente, en la célula de origen y en el comportamiento biológico. </li></ul>Antecedentes históricos
  12. 13. Etiología <ul><li>Es desconocida. </li></ul><ul><li>Se relaciona con anormalidad en la inmunorregulación que contribuye al descontrol y respuesta exagerada del sistema inmune. </li></ul>
  13. 14. Etiología <ul><li>El factor primario involucrado en la etiología del síndrome hemofagocítico es de tipo genético, autosómico recesivo, que es responsable de la linfohistiocitosis eritrofagocítica familiar. </li></ul>
  14. 15. Etiología <ul><li>Secundariamente el síndrome hemofagocítico se produce por la presencia de: </li></ul><ul><li>Neoplasias. </li></ul><ul><li>Infecciones. </li></ul><ul><li>Parasitos. </li></ul><ul><li>Inmunodeficiencias primarias: Chediak-Higashi... </li></ul><ul><li>Colagenopatias: LES, ARJ, Kawasaki . </li></ul>
  15. 16. Etiología Síndrome hemofagocítico secundario a neoplasias. <ul><li>Linfomas </li></ul><ul><li>Leucemias </li></ul><ul><li>Síndromes Mielodisplásicos </li></ul><ul><li>Carcinomas y tumores de células germinales </li></ul>
  16. 17. Etiología <ul><li>Otras causas: </li></ul><ul><li>Fenitoína </li></ul><ul><li>Tratamiento con inmunosupresores </li></ul><ul><li>Postvacunación </li></ul><ul><li>Sarcoidosis </li></ul><ul><li>Hiperalimentación con lípidos </li></ul>
  17. 18. Etiología <ul><li>El Síndrome hemofagocítico, cuando es secundario a infecciones, es producido por gérmenes de ciclo replicativo intracelular y bacterias sistémicas. </li></ul>
  18. 19. Etiología <ul><li>Infecciones bacterianas </li></ul><ul><li>Tuberculosis miliar </li></ul><ul><li>Brucelosis </li></ul><ul><li>Tifoidea </li></ul><ul><li>Haemophylus, serratia </li></ul><ul><li>Neumococo, Estafilococo </li></ul><ul><li>Legionella, Bacilos Entéricos Gramnegativos </li></ul>
  19. 20. Etiología <ul><li>Otros gérmenes: </li></ul><ul><li>Rickettsia </li></ul><ul><li>Coxiella </li></ul><ul><li>Chlamydia </li></ul>
  20. 21. Etiología <ul><li>Infecciones virales </li></ul><ul><li>Epstein-Barr </li></ul><ul><li>Citomegalovirus </li></ul><ul><li>VIH </li></ul><ul><li>Varicela-zoster </li></ul><ul><li>Herpes simple, influenza, parainfluenza. </li></ul><ul><li>Sarampión, rubéola. </li></ul><ul><li>Arbovirus </li></ul><ul><li>Herpes virus 6 </li></ul><ul><li>Adenovirus </li></ul><ul><li>Parvovirus </li></ul><ul><li>Dengue </li></ul>
  21. 22. Etiología <ul><li>Infecciones fúngicas: </li></ul><ul><li>Cándida </li></ul><ul><li>Histoplasma </li></ul><ul><li>Criptococo </li></ul><ul><li>Infecciones parasitarias: </li></ul><ul><li>Leishmaniasis </li></ul><ul><li>Toxoplasmosis </li></ul><ul><li>Babesia </li></ul>
  22. 23. Etiología <ul><li>En muchos casos frente al síndrome hemofagocítico se ha demostrado una inmunodeficiencia subyacente. </li></ul><ul><li>El déficit de inmunidad celular ocasionaría ante un estímulo antigénico intenso la proliferación y activación histiocítica como sistema compensador. </li></ul>
  23. 24. Clasificación del síndrome hemofagocítico Síndrome hemofagocítico Histiocitosis maligna/ Reticulosis histiocítica medular Síndrome hemofagocítico reactivo Linfohistiocitosis eritrofágica familiar Asociado a infecciones Asociado a tumor Idiopático Otras causas Bacterias Hongos Virus Parásitos Otras neoplasias Linfomas Enfermedad de Hodgkin Linfomas no Hodgkin
  24. 25. Epidemiología <ul><li>No se conoce la incidencia en la edad pediátrica. </li></ul><ul><li>También se presenta en adultos y viejos. </li></ul><ul><li>No hay predominio de sexo. </li></ul>
  25. 26. Epidemiología <ul><li>Algunos autores reportan una frecuencia en 1-2 por cada millón de niños. </li></ul><ul><li>Los casos familiares son mayor en judíos sefardíes. </li></ul><ul><li>Se reportaron 219 casos pediátricos entre 1979 y 1995, de los cuales mas del 50% se presentaron en Japón, China y Taiwan. </li></ul>
  26. 27. Epidemiología <ul><li>Solo en menos del 20% de los casos la causa del síndrome hemofagocítico es secundario a enfermedad maligna. </li></ul><ul><li>Algunos autores han considerado que la enfermedad se subdiagnostica, ya que el 30% de los casos se detecta antes de la muerte. </li></ul>
  27. 28. Patogénesis <ul><li>La patogénesis es desconocida. </li></ul><ul><li>Esta se ha relacionado a la activación y proliferación descontrolada de células T. </li></ul><ul><li>Lo que causa una sobresecreción de citoquinas de Th1, así como interferón gamma e IL-2, activando así las células T y monocitos/macrófagos. </li></ul>
  28. 29. <ul><li>Cuando se asocia a enfermedades malignas, el síndrome aparece por: </li></ul><ul><li>Infecciones concomitantes </li></ul><ul><li>Inmunocompromiso por infecciones prolongadas </li></ul><ul><li>y activación linfohistiocítica, produciendo </li></ul><ul><li>citoquinas, interferón gamma e IL-2. </li></ul>Patogénesis
  29. 30. Formas reactivas asociadas a enfermedades malignas: <ul><li>SHF que se desarrolla antes y/o durante el tratamiento de LLA, MM, Tumores de celulas germinales, timoma, carcinoma. </li></ul><ul><li>SHF que enmascara una neoplasia hematolinfoide; por ejemplo la leucemia de células T/NK y linfomas entre otros. </li></ul>
  30. 31. Definición <ul><li>Las histiocitosis reactivas son procesos de activación y proliferación no maligna e incontrolado de los macrófagos-histiocitos, que llevan a un estado de hipercitoquinemia . </li></ul>
  31. 32. Fisiopatología <ul><li>Cuando existe infección asociada, el macrófago reacciona ante un antígeno extraño, aunque también pueden inicialmente estimularse los linfocitos T con activación secundaria de las células histiocíticas. </li></ul>
  32. 33. Fisiopatología <ul><li>El factor genético junto a factores desencadenantes podrían ocasionar un defecto inmunitario secundario </li></ul><ul><li>Se produce activación incontrolada de macrófagos-histiocitos ocasionando hipercitoquinemia </li></ul>
  33. 34. Hallazgos anatomopatológicos <ul><li>Aumento del número de linfocitos reactivos e histiocitos ordinarios con fagocitosis en grado variable de células sanguíneas o precursoras. </li></ul><ul><li>Predomina la eritrofagocitosis </li></ul><ul><li>La formación de granulomas es rara </li></ul><ul><li>Al inicio es frecuente la proliferación linfoide que posteriormente desaparece </li></ul>
  34. 35. Hallazgos anatomopatológicos <ul><li>Aunque la hemofagocitosis con un mínimo del 2% es un signo principal en este síndrome, a veces puede no encontrarse, no excluyendo el diagnóstico si cumple con los criterios establecidos. </li></ul><ul><li>El lugar de elección para la toma de muestra a analizar es la médula ósea. </li></ul>
  35. 36. Hallazgos anatomopatológicos <ul><li>Si se sospecha el diagnóstico y la médula ósea no muestra hemofagocitosis están justificadas adicionales tomas de biopsias (hígado, bazo, ganglios linfáticos, piel) </li></ul><ul><li>La rentabilidad de estas muestras es menor que la de la médula ósea </li></ul>
  36. 37. Hallazgos anatomopatológicos <ul><li>Puede no hallarse hemofagocitosis y las muestras pueden se normales: </li></ul><ul><li>Cuando estas se realizan precozmente en el curso de la enfermedad </li></ul><ul><li>Se ha administrado recientemente terapia inmunosupresora </li></ul><ul><li>O transfusiones sanguíneas </li></ul>
  37. 38. Citología <ul><li>Tanto los linfocitos como los histiocitos son células de apariencia benigna </li></ul><ul><li>Se han hallado linfocitos Tc y Th no encontrandose linfocitos B ni NK </li></ul>
  38. 39. Citología <ul><li>Aunque este proceso no presenta datos histológicos y/o hematológicos de malignidad, Kaneko encontró en 6 de 9 pacientes anormalidades cromosómicas clonales asociadas a un curso fulminante. </li></ul><ul><li>Esto sugiere que la enfermedad puede ser heterogénea e incluir malignidad. </li></ul>
  39. 40. Citología <ul><li>Se considera que ante la presencia de células clonales en MO con anormalidades en el cariotipo debe intensificarse la QT y considerarse candidato a transplante de MO. </li></ul>
  40. 41. Manifestaciones clínicas <ul><li>Síndrome febril </li></ul><ul><li>Hepatoesplenomegalia </li></ul><ul><li>Adenomegalias ocasionalmente </li></ul><ul><li>Alteraciones en la coagulación </li></ul><ul><li>Disfunción hepática </li></ul><ul><li>Edema </li></ul><ul><li>Eritema difuso </li></ul><ul><li>Ictericia </li></ul><ul><li>Trastornos neurológicos (somnolencia y crisis convulsivas) </li></ul><ul><li>Falla orgánica múltiple </li></ul>
  41. 42. Hallazgos clínicos mas frecuentes <ul><li>En un 90%; </li></ul><ul><li>Fiebre, Hepatomegalia, Esplenomegalia </li></ul><ul><li>En un 30% </li></ul><ul><li>Linfoadenopatia, Ictericia y síntomas </li></ul><ul><li>neurológicos: (irritabilidad,disminución del </li></ul><ul><li>nivel de conciencia e hipotonia, convulsiones) </li></ul><ul><li>En un 9% </li></ul><ul><li>Rash maculopapuloso </li></ul><ul><li>Afectación pulmonar en menor frecuencia </li></ul>
  42. 43. Manifestaciones clínicas <ul><li>Las características clínicas son resultado de la sobreproducción de citoquinas. </li></ul><ul><li>Incluyendo al interferón gamma, IL-2 y al FNT alfa producido por las células T activadas y macrófagos, lo cual desata una reacción en cadena. </li></ul>
  43. 44. Citocinas y efecto clinico patológico IL-1 Proliferación de linfocitos Transformación de linfocitos Aumento de linfocinas Fiebre IL-2 Aumento del receptor soluble IL-2 Activación de histiocitos Hemofagocitosis
  44. 45. Citocinas y efecto clínico patológico Receptor soluble IL-2 Hemofagocitosis. Interferón gamma Aumento de receptor soluble IL-2. Activación de los histiocitos. Hemofagocitosis.
  45. 46. Citocinas y efecto clínico patológico PGE2 Hemofagocitosis Anormal respuesta “ in vitro” inmune PGF2 alfa Fiebre Hiperlipidemia
  46. 47. Citocinas y efecto clínico patológico TXA2 Coagulopatía FNT Fiebre Trombocitopenia Anemia. Leucopenia Supresión NK Activador plasminógeno Hipofibrinogenemia Coagulopatía
  47. 48. Manifestaciones clínicas <ul><li>Solo en caso de linfohistiocitosis eritrofágica familiar se encuentran antecedentes familiares: </li></ul><ul><li>Usualmente hermanos </li></ul><ul><li>Padres con antecedentes de consanguinidad </li></ul><ul><li>La evolución de esta enfermedad es mucho mas rápida y se presenta a edades tempranas </li></ul>
  48. 49. Criterios diagnósticos del síndrome hemofagocítico. Sociedad del Histiocito 1991. <ul><li>Fiebre: Dos picos de 38.5 o C, mínimo de siete días </li></ul><ul><li>Esplenomegalia de 3 cm </li></ul><ul><li>Dos criterios de: </li></ul><ul><li>- Anemia < 9mg/dL de hemoglobina </li></ul><ul><li>- Trombocitopenia < 100,000 </li></ul><ul><li>- Neutropenia < 1, 000 </li></ul><ul><li>Hipertrigliceridemia > 2.0 mmol/L o > 3 DS </li></ul><ul><li>o hipofibrinogenemia < 1.5 gr/L o 3 DS (< de 150) </li></ul><ul><li>5. Hemofagocitosis sin evidencia de médula ósea hipoplásica o neoplasia maligna. </li></ul>
  49. 50. Hallazgos en médula ósea <ul><li>Histiocitosis hemofagocítica </li></ul><ul><li>Linfocitos reactivos e histiocitos ordinarios con fagocitosis en grado variable de células sanguíneas o precursoras ( 2 - 10%). </li></ul><ul><li>Histiocitosis maligna </li></ul><ul><li>Célula atípicas, con citoplasma basófilo y claro, vacuolización fina y gruesa, núcleos grandes e irregulares, nucleolos prominentes y la membrana nuclear es gruesa y hay mínima eritrofagocitosis. </li></ul>
  50. 51. Diagnóstico diferencial <ul><li>El SHF reactivo secundario a infección es una condición benigna y autolimitada, usualmente confundida con la histiocitosis maligna, la cual es extremadamente rara. </li></ul><ul><li>La característica principal que las distingue es la identificación de células malignas que usulmente no presentan hemofagocitosis. </li></ul>
  51. 52. Diagnóstico diferencial <ul><li>Se deben realizar estudios genotípicos e inmunohistoquímicos </li></ul><ul><li>En la histiocitosis maligna se presentan marcadores positivos CD30, CD25 (receptor IL-2) y antígeno de membrana epitelial </li></ul>
  52. 53. Evolución <ul><li>La histiocitosis maligna es rápidamente progresiva y por lo común fatal, requiere tratamiento con QT sistémica </li></ul><ul><li>En hiperplasia histiocítica reactiva a infección, la evolución puede ser intermitente y hasta resolverse en forma espontánea </li></ul>
  53. 54. Evolución <ul><li>Algunos pacientes con SHF reactivo a infección pueden desarrollar un cuadro tan agresivo que se confunde con la histiocitosis maligna. </li></ul><ul><li>Otros pueden desarrollar una forma leve que solo presente fiebre y citopenia sin causa aparente. </li></ul>
  54. 55. Pronóstico <ul><li>Dependerá del tipo de SHF del que se trate </li></ul><ul><li>En los reactivos a infección, el 52% fallecen por infección en la fase de pancitopenia, CID o falla orgánica múltiple </li></ul>
  55. 56. Pronóstico Grupos de edad <ul><li>En niños > 3 años mortalidad del 38% </li></ul><ul><li>En niños < 3 años mortalidad del 60% </li></ul><ul><li>En lactantes < 1 año el pronóstico es pobre con una mortalidad > del 60% </li></ul>
  56. 57. Pronóstico En relación agentes causales <ul><li>El pronóstico es mejor en pacientes infectados por bacterias </li></ul><ul><li>En los infectados por virus de Epstein-Bar el pronóstico es malo debido a una mortalidad del 73% </li></ul>
  57. 58. Pronóstico En relación agentes causales <ul><li>En los SHF asociados a enfermedades malignas, el pronóstico dependerá de la variedad histológica del tumor </li></ul><ul><li>En los pacientes con histiocitosis maligna o histiocitosis eritrofágica familiar, la enfermedad es altamente agresiva, de evolución muy rápida y con poca respuesta al tratamiento. </li></ul>
  58. 59. Protocolo terapéutico LHP Iniciar 8 semanas de QT Enfermedad familiar Evolución persistente no familiar Resolución no familiar Detener el tratamiento Reactivación Continuar tratamiento y TMO si existe donante
  59. 61. Caso clínico 1 <ul><li>Masculino de 1 año 8 meses de edad </li></ul><ul><li>Originario de Can Cun </li></ul><ul><li>Ingresa por fiebre de 20 dias de evolución </li></ul><ul><li>Laboratorio con Hb de 7 gr Leucocitos de 1 300 linfocitos 28% segmentados 65% bandas 7% plaquetas de 64 000 </li></ul><ul><li>TGO 680 TGP 440 BT 2.37 albúmina de 2.4 gr </li></ul>
  60. 62. Cuadro clínico <ul><li>Hay pequeños ganglios cervicales </li></ul><ul><li>Hígado 2 cm DRC </li></ul><ul><li>No esplenomegalia </li></ul><ul><li>Irritabilidad </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Rinorrea hialina </li></ul><ul><li>Evacuaciones disminuidas en consistencia con moco sin sangre </li></ul>
  61. 63. Laboratorio <ul><li>DHL 1529 </li></ul><ul><li>TGO 483 TGP 703 </li></ul><ul><li>TP 14.9 seg/12.6 seg </li></ul><ul><li>TTP 34 seg/ 33 seg </li></ul><ul><li>Fibrinógeno 66 </li></ul><ul><li>Trigliceridos 324 mg/dl (30-200) </li></ul>
  62. 64. Laboratorio <ul><li>VHBs Ag Negativo </li></ul><ul><li>Anti VHC Negativo </li></ul><ul><li>VIH Negativo </li></ul><ul><li>Toxoplasma Anticuerpos negativos </li></ul><ul><li>Reacciones febriles negativas </li></ul><ul><li>Hemocultivo negativo </li></ul><ul><li>Urocultivo negativo </li></ul>
  63. 65. Biometria hemática Hb 12.5* 12.7* Leucocitos 1 200 750 Linfocitos 20 19 Monocitos 4 0 Eosinófilos 0 0 Basófilos 0 0 Segmentados 64 74 Banda 10 4 Metamielocitos 2 1 Mielocitos 0 1 Promielocitos 0 0 Blastos 0 1 Plaquetas 53 000 32 000 *post transfusión
  64. 66. Aspirado médula ósea Se observaron histiocitos fagocitando las tres series celulares 2 Blastos: 7 Histiocitos: 6 Eosinófilos: 8 Linfocitos: 4 G. Jóvenes: 45 G.adultos: 28 Normoblastos: Aumentados ++ Megacariocitos: Normal Celularidad:
  65. 67. Inmunoglobulinas <ul><li>IgG 1 881 mg/dl ( 800-1 700) </li></ul><ul><li>IgA 170.9 mg/dl (100-490) </li></ul><ul><li>IgM 61.2 mg/dl (50-320) </li></ul>
  66. 68. Citometria de flujo linfocitos % Cuenta absoluta células Referencia LT % (CD3+/CD45+) 58 55%-----84% LT (CD3+) Abs Cnt 196 690-----2540 LT supresor% (CD3+CD8+/CD45+) 38 13%-----41%
  67. 69. Citometria de flujo linfocitos % Cuenta absoluta células Referencia LT Supresor (CD3+CD8+) Abs Cnt 129 190-----1140 TH % (CD3+CD4+/CD45+) 40 31%-----60% (CD3+CD4+CD8+/CD 45+) 454 410-----1590 TH % (CD3+CD4+) Abs Cnt 20 L (CD45+) Abs Cnt 336
  68. 70. Datos que concluyen el Dx de SHF <ul><li>Clínicos </li></ul><ul><li>Fiebre (mas de 7 dias) </li></ul><ul><li>Irritabilidad </li></ul><ul><li>Ganglios cervicales </li></ul><ul><li>Hepatomegalia </li></ul><ul><li>Disfunción hepática </li></ul><ul><li>Laboratorio </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul><ul><li>Neutropenia </li></ul><ul><li>Hipofibrinogenemia </li></ul><ul><li>Hipertrigliceridemia </li></ul><ul><li>Hemofagocitosis </li></ul>
  69. 71. Caso clínico 2 <ul><li>Masculino de 11 años de edad </li></ul><ul><li>Originario de Yaxcucul </li></ul><ul><li>Ingresa por fiebre, dolor abdominal, vómito evacuaciones líquidas. </li></ul><ul><li>Laboratorio: Hb 14.3 leucocitos 6 800 (linfocitos 14% monocitos 1% segmentados 81% bandas 4%) TP 24.7 seg. TTP 36,6 seg. Plaquetas 207 000 </li></ul><ul><li>Por mejoria egresa a los 3 dias. </li></ul>
  70. 72. Evolución <ul><li>Después de su egreso remite la fiebre por tres días </li></ul><ul><li>Reingresa por fiebre, </li></ul><ul><li>Vómitos, tinte ictérico. </li></ul><ul><li>Marcha cerebelosa, convulsiones tonico-clónicas </li></ul><ul><li>de aprox. 30 minutos de duración, </li></ul><ul><li>Se encuentra soporoso, </li></ul><ul><li>Hiperrreflexico, tono muscular disminuido, </li></ul><ul><li>Pérdida de la conciencia </li></ul>
  71. 73. Examen físico <ul><li>Hepatomegalia </li></ul><ul><li>Esplenomegalia </li></ul><ul><li>No crecimientos ganglionares </li></ul><ul><li>Petequias escasas </li></ul><ul><li>Tinte ictérico </li></ul><ul><li>Estertores crepitantes aislados </li></ul>
  72. 74. Estudios de gabinete <ul><li>Tomografia de cráneo normal </li></ul><ul><li>Electroencefalograma ritmo delta generalizado de alto voltaje sin actividad paroxistica </li></ul><ul><li>Rx torax infiltrado micronodular bilateral con cisuritis </li></ul>
  73. 75. Laboratorio <ul><li>BH: Hb 11.9 gr, leucocitos 6 400, Na 3450 plaquetas 68 000 </li></ul><ul><li>PFH: prot 6.8, AST 197, ALT 171, LDH 870, BT 0.72, BI 0.68 </li></ul><ul><li>LCR: proteinas 180, glucosa 63, leucocitos 8 x mm3 </li></ul>
  74. 76. Laboratorio <ul><li>Hemocultivo negativo </li></ul><ul><li>Urocultivo negativo </li></ul><ul><li>Factor reumatoide 21.9 IU/ml (0-10) </li></ul><ul><li>ASL 104 IU/ml (0-200) </li></ul><ul><li>PCR 40.5 mg/l (0-5) </li></ul><ul><li>VSG 11 </li></ul><ul><li>Células LE negativas </li></ul><ul><li>C3c 88.5 mg/dl (50-90) </li></ul><ul><li>C4 24,7 mg/dl (10-40) </li></ul>
  75. 77. Laboratorio <ul><li>Glucosa 90, BUN 12, Creatinina 0.6 </li></ul><ul><li>Proteinas totales 5 (6.4-8.2) </li></ul><ul><li>BD 2.15, BI 0.73 </li></ul><ul><li>LDH 795, AST 175, ALT 186 </li></ul><ul><li>Colesterol 147 </li></ul><ul><li>Trigliceridos 169 </li></ul>
  76. 78. Laboratorio <ul><li>HBs Ag Negativo </li></ul><ul><li>Anti VHC Negativo </li></ul><ul><li>VIH Negativo </li></ul><ul><li>Monotest Negativo </li></ul><ul><li>Toxoplasma Anticuerpos negativos </li></ul><ul><li>Citomegalovirus IgG 2.045 positivo >0.200, </li></ul><ul><li>IgM negativa </li></ul>
  77. 79. Citometria de flujo linfocitos % Cuenta absoluta células Referencia LT % (CD3+/CD45+) 56 55%-----84% LT (CD3+) Abs Cnt 656 690-----2540 LT supresor% (CD3+CD8+/CD45+) 17 13%-----41%
  78. 80. Citometria de flujo linfocitos % Cuenta absoluta células Referencia LT Supresor (CD3+CD8+) Abs Cnt 198 190-----1140 TH % (CD3+CD4+/CD45+) 39 31%-----60% (CD3+CD4+CD8+) Abs Cnt 454 410-----1590 TH % (CD3+CD4+) Abs Cnt 3 0.8-----3.5 L (CD45+) Abs Cnt 1164
  79. 81. Evolución biometría hemática HB 9.6 10.5 12.4 10 11.3 8.0 Leucocitos 6 300 2 900 5 800 2 310 4 210 5 000 Linfocitos 43 24 21 42 26 24 Monocitos 0 1 6 6 8 4 Eosinófilos 0 1 0 0 1 0 Basófilos 0 0 0 0 1 0 Segmentados 55 74 73 52 64 72 Banda 0 0 0 0 0 0 Metamielocitos 2 0 0 0 0 0 Plaquetas 58 000 61 000 19 000 34 000 276 000 421 000
  80. 82. Evolución pruebas de coagulación TP Testigo TTP Testigo Fibrinógeno * 14.9 seg 12 seg 40.6 seg 31 seg 141.4 * 34.2 seg 12.6 seg no coagula 62 * 16.4 seg 12.6 seg 59 seg 32 seg 111 11.4 seg 12.6 seg 42 seg 32 seg 80 * Aplicación de plasma
  81. 83. Aspirado de médula ósea Muestra diluida sin poderse valorar la celularidad ni megacariocitos, pero con material suficiente para ver un 6% de histiocitos fagocitando células de las tres líneas, no encontrandose datos de leucemia ni mieloptisis.
  82. 84. HB 12.7 Leucocitos 11 740 Linfocitos 11 Monocitos 10 Eosinófilos 1 Basófilos 1 Segmentados 62 Banda 2 Metamielocitos 8 Mielocitos 5 Plaquetas 329 00 Retis 3.2 TP 12 seg Testigo 12.7 seg TTP 32.1 seg Testigo 29 seg Fibrinogeno 278 mg/dl Triglicéridos 98 DHL 224 AST 50 ALT 191 Laboratorio después de tres semanas con esteroides
  83. 85. Datos que concluyen el Dx de SHF <ul><li>Clínicos </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Síntomas neurológicos </li></ul><ul><li>Hepatomegalia </li></ul><ul><li>Disfunción hepática </li></ul><ul><li>Esplenomegalia </li></ul><ul><li>Rash cutáneo </li></ul><ul><li>Afección pulmonar </li></ul><ul><li>Laboratorio </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Plaquetopenia </li></ul><ul><li>Hipofibrinogenemia </li></ul><ul><li>Hemofagocitosis </li></ul>
  84. 86. Conclusiones <ul><li>El síndrome se relaciona con una respuesta exagerada del sistema inmune. </li></ul><ul><li>Se considera que el síndrome es subdiagnosticado </li></ul><ul><li>Puede no hallarse hemofagocitosis y las muestras pueden se normales. </li></ul><ul><li>Tiene una elevada mortalidad. </li></ul>
  85. 87. Conclusiones <ul><li>Los pacientes pueden presentarse con falla orgánica múltiple pudiendo ser manejados en la UCI como sepsis. </li></ul><ul><li>Pacientes hematológicos con pancitopenias severas y hepato-esplenomegalia podrían estar cursando con el sindrome e interpretarse como actividad tumoral. </li></ul>
  86. 88. Conclusiones Debido a que el lugar de elección para la toma de muestra a analizar es la médula ósea. Los hematólogos debemos tener presente lo siguiente : <ul><li>Tratar de detectar la presencia del síndrome en nuestros pacientes hematológicos </li></ul><ul><li>Difundir las características y la presencia del síndrome en nuestros colegas, sobre todo a los que manejan pacientes en estado crítico para apoyarlos en el diagnóstico. </li></ul>
  87. 89. FIN

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