Transtornos motores del esofago

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Transtornos motores del esofago

  1. 1. Dr Respardo R1CgAsesor: Dr Jacobo MACg Hospital Civil Culiacan
  2. 2. SintomasDisfagia - disfagia orofaringea - disfagia esofagicaTos - aspiracion - regurgitacionDolor toracico
  3. 3. DiverticulosFaringoesofagico (zenker)Parabronquial (mesoesofagica)Epifrenica (supradiafragmatica)
  4. 4. Diverticulos falsos - constituidos por mucosa y submucosa - por pulsion se forman debido a una presion itraluminal elevada - zenker y epifrenicosDiverticulos verdaderos - por traccion - adherencia de ganglios linfaticos mediastinicos
  5. 5. Diverticulo de zenkerDescrito por primera vez por ludlow en 1769Descripciones clinicopatologicas por zenker 34 casos publicados en 18780.1% de 20,000 estudios baritados de rutinaHombres caucasicos mayores de 60 años
  6. 6. Disminucion de la distendibilidad del esofago cervicalDisfuncion obstructiva del EESTriangulo de killian entre fibras oblicuas del tirofaringeo y las horizontales del cricofaringeo
  7. 7. Sintomas y diagnosticoDisfagia - inicialmente debida a la perdida de distendibilidad del musculo en el segmento faringoesofagicoTos persistenteSalivacion excesivaRegurgitacion del material sin digerirHalitosisCambios en la voz e infecciones respiratorias
  8. 8. Esofagografia de bario
  9. 9. TratamientoReparacion abierta por el lado izquierdo del esofago
  10. 10. Miotomia cricofaringea
  11. 11. 3 opciones quirurgicasDiverticulopexia (saco pequeño tejido debilitado)Diverticulo pequeño <3cm no requiere manejoEngrapado del cuello y escisión del saco (saco grande >5cm o tejidos de buena calidad
  12. 12. Engrapado endoscopico transoralEndoscopio a través de la boca con la hoja grande de engrapadora GIA en el esofago y la menor en el diverticuloSecciona diverticulo y crea una luz comun con el esofago ademas secciona el cricofaringeo
  13. 13. AcalasiaTranstorno motor primario mas frecuente del esofagoIncidencia de 6 por 100,000 hab por añoAfecta a ambos sexos por igual en la tercera y cuarta decada de la vidaAfeccion primaria del EEI
  14. 14. EtiopatogeniaIdiopaticaDegeneracion neurogena infecciosaStress psicologico intensoTraumatismos, perdida drastica de peso y enfermedad de chagasTranstorno premaligno 8% de desarrollar carcinoma a 20 años
  15. 15. Afecta tanto al cuerpo esofagico como al EEILesion primaria es la degeneracion de los nervios que inervan el EEILa degeneracion neural del cuerpo esofagico es secundariaHipertension del EEI e imposibilidad para relajarlo durante deglucion faringeaAumento de la presion intraluminal, dilatacion esofagica, perdida progresiva de peristalsis
  16. 16. SintomasDisfagia, regurgitacion y perdida de pesoPirosis, asfixia posprandial y tos nocturnaAl deglutir el agua ingerida produce dolor toracico intenso hasta que el EEI se abre
  17. 17. DiagnosticoEsofagografia y estudio de motilidadEsofago dilatado conestrechamiento distal (pico de pajaro)
  18. 18. En enfermedad avanzada dilatacion masiva de esofago tortuoso y esofago sigmoideo (megaesofago)
  19. 19. ManometriaCinco anomalias ( dos del EEI y tres del cuerpo)EEI hipertenso (>26 mmhg) y no se relaja durante la deglucion
  20. 20. Cuerpo esofagico presion por encima de la basal (presurizacion esofagica)Contracciones especulares simultaneas sin indicios de peristalsis progresivaOndas de escasa amplitud indicativas de auscencia de tono muscular
  21. 21. EndoscopiaMucosa por lo general es normalEsofagitis distalEEI cerrado pero endoscopio lo atravieza con facilidadTumor de esofago distal o union gastroesofagica “seudoacalasia”
  22. 22. Acalasia vigorosaDifiere de los hallazgos manometricos de acalasia habitualDolor toracico opresivo junto con la disfagiaSignos tipicos de EEI hipertensoDifiere en las contracciones esofagicas simultaneas con presion normal o incluso elevada
  23. 23. Tratamiento medicoMedico: - relajantes de musculo liso (nitratos y bloqueadores de canales del calcio)Preferiblemente via sublingualPobre relajacion del esfinterEfectos adversos (dolor de cabeza, edema periferico)
  24. 24. Dilatacion neumaticaCateter con balon a travez de EEI bajo fluoroscopiaBalon insuflado hasta llegar a 30 o 40 mm de diametroSe presenta dolor toracico o epigastrico y el balon al retirarse aparece teñido en sangrePerforacion se produce en 3-5%
  25. 25. Mejoria sintomatica del 48 al 78%Mortalidad muy reducidaReflujo posoperatorio tardio es una complicacion importante pero no contrarresta los resultados satisfactoriosContraindicacion: esofago muy dilatado, acalasia vigorosa por riesgo de perforacion y jovenes
  26. 26. Tratamiento quirurgicoPuede realizarse a cielo abierto o con tratamiento minimamente invasivoLa primera miotomia se atribuye a heller (doble miotomia transabdominal)(1914)Actualmente se realiza una sola miotomia a travez de toracotomia izquierdaEn pacientes con acalasia vigorosa o esofago pequeño no dilatado se puede ampliar hasta cayado aortico
  27. 27. La miotomia debe atravezar el EEI y llegar hasta el estomagoAlivio de la disfagia en el 80 a 85% de los casos morbilidad del 1%, mortalidad del 0.2%Muchos pacientes experimentan reflujo posoperatorioCombina miotomia con tecnica parcial antirreflujo de toupet o dor
  28. 28. Tecnica abiertaEl pulmon izquierdo es colapsado mediante tecnica de intubacion selectiva, se libera el ligamento pulmonar
  29. 29. Se diseca el hiato esofagico hasta liberar la union gastroesofagica y se libera el paniculo adiposo anterior
  30. 30. Comienza la esofagomiotomia en un punto apropiado del esofago, el plano submucoso se identifica mediante la seccion muscular mediante tijeras con punta roma
  31. 31. Se cierran los bordes musculares del hiato, se establece mecanismo antireflujo parcial de toupet o dor
  32. 32. EsofaguectomiaTodo paciente asintomatico con esofago tortuoso (megaesofago)Resultado negativo despues de una miotomiaEstenosis por reflujo imposible de dilatarSe suprime definitivamente la acalasia terminal
  33. 33. Espasmo esofagico difusoCinco veces menos frecuentes que la acalasiaMas frecuente en mujeresAfecta a los dos tercios inferiores del esofagoHipertrofia muscular y degeneracion de ramas esofagicas del nervio vago
  34. 34. Ondas peristalticas repetitivas, simultaneas y de gran amplitudLa anormalidad se encuentra en el patron de las contracciones y no en su amplitudEES yEEI no presentan alteraciones
  35. 35. Cuadro clinicoDolor toracico y disfagiaGuardan relacion con la comida o el esfuerzo y pueden simular una anginaOpresion en el pecho que irradia a maxilares, brazos y parte superior de la espaldaAcentuados durante momentos de mayor estrés psicologico
  36. 36. Regurgitacion de saliva y contenido esofagico pero no reflujo acidoConcomitante con SII, espasmos piloricosLitiasis biliar, ulcera peptica y pancreatitis pueden provocar EED
  37. 37. DiagnosticoEsofagografia: imagen en “sacacorchos” o seudodiverticulosisSe debe a la prescencia de contracciones terciarias y es indicio de enfermedad avanzada
  38. 38. Son contracciones de gran amplitud >120 mmhg o larga duracion >2.5 segAparecen en mas del 10% de las degluciones humedas
  39. 39. TratamientoFundamentalmente de tipo conservador - nitratos, bloqueadores del calcio, sedantes y anticolinergicos, menta.Dilatacion esofagica con bujias de 50-60 fr eficaz en el 70-80%Cirugia indicada en pacientes con dolor toracico o disfagia discapacitantes o prescencia de diverticulo por pulsion
  40. 40. Esofagomiotomia larga a travez de toracotomia izquierdaDebe abarcar todo el tramo de motilidad anormalSe recomienda funduplicatura dor para prevenir la cicatrizacionLa esofagomiotomia del EES proporciona alivio en el 80%
  41. 41. Esofago en cascanuecesSe reconocio a finales de los años setentaTranstorno de hipermotilidad (peristalsis esofagica sintomatica)Ambos sexos y a cualquier edadNo se conoce bien su fisiopatologia (hipertrofia muscular)
  42. 42. SintomasDolor toracico, disfagia y odinofagiaPiedra angular es la sensacion subjetiva de dolor toracico unida a identificacion de contracciones peristalticas dos veces por encima de valores normalesContracciones superiores a 400 mmhgEEI tiene una presion normal y se relaja con cada deglucion humeda
  43. 43. DiagnosticoDebe distinguirse del EED ya que la cirugia es cuestionable en esofago en cascanueces
  44. 44. TratamientoTratamiento medicoAntagonistas del calcio (nifedipino)Nitratos y espasmoliticosLa dilatacion tiene efectos pasajerosEvitar cafeina, frio y bebidas calientes
  45. 45. EEI hipertensoEntidad clinica separada en pacientes con dolor toracico, disfagia y EEI hipertensoLos hallagos manometricos no coinciden con acalasiaPuede tratarse de una acalasia en evolucionSe observa una presion elevada del EEI (>26 mmhg) y una relajacion normal
  46. 46. TratamientoInyecciones de toxina botulinica proporcionan alivio pasajeroLa dilatacion hidrostatica puede producir alivio prolongadoLa cirugia se reserva a pacientes refractariosTecnica de heller modificada con funduplicatura dor o toupet
  47. 47. Motilidad esofagica ineficazFue reconocida como una entidad independiente por castell en el año 2000Anomalia de la contraccion del esofago distalSe asocia a ERGEDebida a una lesion inflamatoria causada por exposicion al contenido gastrico
  48. 48. Una vez que aparece es irreversibleReflujo y disfagia, pirosis, dolor toracico y regurgitacionDefinicion: anomalia de la contraccion del esofago distal en la que la suma total de las contracciones de escasa amplitud (<30 mmhg) y de las contracciones que no transmiten superan el 30%
  49. 49. TratamientoPrevencionTratamiento eficaz del reflujoUna vez que aparece es irreversible
  50. 50. Transtornos inespecificos de lamotilidad esofagica (TIME)Alteraciones manometricas que no encajan en ninguno de los 5 patrones clasicosMultifactorialDermatomiositis, LESModificacion de la arquitectura neuromuscular esofagica
  51. 51. Sintomas y diagnosticoDisfagia, dolor toracicoMayores sintomas de regurgitacion y reflujoEsofagografia permite descartar otros transtornosManometria el EEI puede ser normal o hipertenso pero no se relaja completamente (residual >5 mmhg)
  52. 52. Contracciones que no se trasmiten de tres picos, retrogradas, de poca amplitud (<35 mmhg)De duracion prolongada (>6 segundos)Interrupcion de la peristalsis a diferentes niveles
  53. 53. TratamientoTratar la patologia primariaTratamiento basado en los hallazgos manometricos preponderantes
  54. 54. BibliografiaShackelford cirugia del aparato digestivo vol 1: esofago cap 16 Alex G. Little; Pag. 296-312Schwartz principios de cirugia 8ª edicion vol 1 cap 24 Jeffrey H.PetersSabinston tratado de cirugia 18ª edicion cap 41; pag 1060-1072Maingot´s operaciones abdominales 11ª edicion cap 3; transtornos esofagicos benignosTratado de cirugia general 2ª edicion; cap 72 Ernesto Ayala pag. 559-576

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