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Shock septico

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Shock septico

  1. 1. Dr. Carlos Respardo R1CG Asesor: Dr. Juarez UCI
  2. 2. Definición Sepsis: es la respuesta sistemica contra un agente infeccioso OTROS trauma BACTERIEMIA SEPSIS FUNGEMIA SEPSIS GRAVEINFECCION SIRS PARASITEMIA SHOCK SEPTICO quemaduras VIRUS OTROS PANCREATITIS
  3. 3. SRISSRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos:1. Temperatura corporal >38 °C o <36 °C.2. Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)3. Hiperventilación (frecuencia respiratoria >20 rpm, ó PaCO2 <32 mmHg)4. Recuento leucocitario >12.000 células/mcl, <4.000 células/mcl o más de 10% de formas inmaduras en sangre periférica. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Gac Méd Méx Vol.137 No. 2, 2001
  4. 4. Sepsis abdominalInfeccion abdominal:1. Peritonitis bacteriana2. Absceso intrabdominalSepsis abdominal:SIRS + infeccion abdominal Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
  5. 5. SepsisSignos clinicos:1. Fiebre o a veces hipotermia2. Taquicardia3. TaquipneaSignos hemodinamicos:1. Aumento del volumen minuto (normal o bajo)2. Disminucion de resistencia vascular sistemicaSignos bioquimicos: Leucocitosis o leucopenia, alcalosis respiratoria, aumento de la vel de eritrosedimentacion, pcr, proca, trombocitopenia, aumento de metabolismo celular, hiperglucemia inexplicable. Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
  6. 6. Sepsis graveSepsis + disfuncion de organos Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
  7. 7. Shock septicoSepsis grave + hipotensionPresion sistolica < 90 mmHg o una arterial media <60 mmHgSignos de alteracion de perfusion tisular, elevacion de lactato, alteraciones de actividad mental, disminucion de la diuresis Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
  8. 8. PIRO(predisposing factors, infection, response, organ dysfunction) Vincent J L, Wendon J, Groeneveld J, Marshall J C, Streat S, Carlet J. The PIRO concept: O is for organ dysfunction. Crit Care 2003; 7: 260-4
  9. 9. SOFA(evaluacion secuencial de la insuficiencia de organos) Moreno R et al. Intensive Care Med 1999; 25: 686
  10. 10. SOFADisfunción de órgano o sistema si score individual < 3Fracaso de órgano o sistema si score individual ≥3 SOFA total > 15, mortalidad > 90 % Fracaso de 3 o más órganos (sistemas) definidos por score ≥ 3; mortalidad = 82,6 % Moreno R et al. Intensive Care Med 1999; 25: 686
  11. 11. EpidemiologiaLa incidencia en UCI varia del 15 al 50%El 40% con sepsis desarrolla shock septicoMortalidad de 40 al 80%En trauma abdominal mayor la sepsis puede presentarse en 30 a 80% Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
  12. 12. Epidemiologia Incidencia cada vez mayor Uso de dispositivos invasivos Tradicionalmente asociadas a organismos gramnegativos Sitio de infección: mas frecuente en la actualidad el tracto respiratorio. Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
  13. 13. Fisiopatologia Agresion infecciosa Agresion infecciosa Desencadenantes iniciales: Desencadenantes iniciales: Endotoxinas, exotoxinas, acido teicoico etc. Endotoxinas, exotoxinas, acido teicoico etc. Activacion yyseñalizacion celular: Activacion señalizacion celular: Macrofagos, PMN, plaquetas, cels Macrofagos, PMN, plaquetas, cels endoteliales etc. endoteliales etc. Activacion de los sistemas Liberacion de los Liberacion de los Activacion de los sistemas radicales libres de de complemento, de de complemento, de radicales libres deoxigeno, metabolitos contacto yycoagulacion contacto coagulacion oxigeno, metabolitos del ac araquidonico Liberacion de mediadores: Liberacion de mediadores: del ac araquidonico etc. TNF, interleucinas, PAF, etc. TNF, interleucinas, PAF, etc. etc. Lesion endotelial Lesion endotelial Disfuncion multiorganica Disfuncion multiorganica Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. muerte muerte Panamericana 2006
  14. 14. Opciones terapeuticasLos intentos para reanimar al paciente deben de combinarse con una busqueda intensa de la fuente de infeccionInstituirse antibioticoterapia adecuada (modificable si es necesario al tener resultado de cultivos)Eliminacion de foco infeccioso cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  15. 15. Resucitacion inicial urgente “ABC” Airway: (via aerea) Casi todos los paciente tienen indicaciones para intubacion y ventilacion mecanicaIndicacion porquehipoxemia No se garantiza una alta FiO2 por mascarilla; debe agregarse PEEPFalla ventilatoria (elevacion inapropiada de Asegurar una remocion adecuada de CO2,PCO2, signos de fatiga muscular corregir hipoxia por hipoventilacion,ventilatoria) prevenir paro respiratorioHipoperfusion de organos vitales Descansar musculos ventilatorios (desviar salida cardiaca a organos vitales)obnibulacion Proteger y asegurar via aerea Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
  16. 16. Breathing: (respiracion)Inicialmente ventilacion mecanica con sedacionSi es necesario paralisis para remover el trabajo respiratorioEl cambio de respiracion espontanea a ventilacion mecanica disminuye el retorno venosoSe debe imponer un volumen tidal pequeño de 6 a 8 ml/kg para minimizar hipotension debido a altas presiones intratoracicas Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
  17. 17. Circulacion“time is tissue”Para la resucitacion inicial de shock septico hipovolemico se instalo el protocolo riversEste requiere monitoreo inmediato (incluso antes de admision a la UCIMAP (objetivo >65 mm Hg), PVC (8 a 12 mmHg), y ScvO2 (>70%) Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
  18. 18. Manejo hemodinamicoLos componentes para soporte en shock septico son:1. Resucitacion con volumen2. Administracion de drogas vasoactivas3. Mantenimiento de oxigenacion adecuada Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
  19. 19. Resucitacion con volumenNo ay beneficio demostrable de terapia con coloides sobre cristaloidesSe recomienda iniciar con cristaloidesUn bolo inicial de 2L es un buen volumen inicial en pacientes adultos con shock septicoLas presiones extremadamente elevadas se deben evitar ya que pueden contribuir a la fuga capilar Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
  20. 20. Drogas vasoactivasagente Dosis tipicas Efecto Efecto vasoconstricion cronotropico inotropicoDopamina 6-20 μg/kg/min ++ ++ + o ++Epinefrina 1-10 μg/min ++ ++ ++Norepinefrina 2-30 μg/min + + ++Fenilefrina 20-200 μg/min -- -- ++vasopresina 0.01-0.04 U/min -- -- ++ •La mayoria de los intensivistas usan dopamina o norepinefrina como agente vasoactivo inicial en shock septico. •Ambos pueden elevar la presion sanguinea y el indice cardiaco, pero el indice puede elevarse mas con dopamina •Esta puede causar o exacerbar taquicardia •La norepinefrina es mas potente que la dopamina para lograr una PAM optima. Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
  21. 21. Los efectos adversos de vasoconstriccion relacionada a la norepinefrina son raros.Si la depresion miocardica debido a la sepsis es severa, o si el paciente tiene disfuncion preexistente, se debe iniciar con inotropicos de preferencia dobutamina.Se recomienda la terapia inotropica guiada por cateter central para pacientes con indice cardiaco menor a 3 L/min/m2 Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
  22. 22. OxigenacionUna oxigenacion mayor esta asociada con mejores resultados en estudios recientes.Incluido en el protocolo de rivers a efectuarse en las primeras 6 horas. Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
  23. 23. Otra terapia de soporteCORTICOESTEROIDES:Dosis suprafarmacologicas de esteroides fallaron en producir un beneficio en estudios aleatorizados.Pueden incrementar el riesgo de infeccion.Administrando dosis fisiologicas de esteroides parecen ser promisorios en estudios de 1990En el 2000 annane y colegas: estudio observacional enfocandose en la habilidad de respuesta de una dosis de ACTH Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
  24. 24. Los pacientes que recibieron estimulacion por ACTH pero no se elevaron los niveles de cortisol tuvieron una mortalidad del 75% a los 28 diasLos pacientes que no responden tuvieron un valor predictivo de mortalidad mas alto que los que tenian valores de cortisol disminuidosDando dosis bajas de de esteroides en no respondedores se asocio con mejora de la mortalidad y disminucion en el tiempo de administracion de vasopresores Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
  25. 25. TERAPIA INTENSIVA DE INSULINA:Van den Berghe et al demostraron que el control de la glicemia (80-100 mg/dL) disminuyo la mortalidad.Reduce el rango de muerte en disfuncion multiorganica secundario a sepsisMejora la fagocitosis y la destruccion de bacteriasLa campaña sobreviviendo a la sepsis recomienda mantener una glucosa sanguinea menor a 150 mg/dL(grado D) Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
  26. 26. PROTEINA C ACTIVADA:Las manifestaciones subclinicas de coagulopatia estan presentes en todos los pacientes con sepsisLa evidencia clinica de CID es menos comun pero acarrea una alta mortalidad cuando se presentaPCA potente inhibidor de la generacion de trombina Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
  27. 27. La FDA aprobo la PCA solo en sepsis severa con un “alto riesgo de muerte”APACHE II score >25Riesgo de sangrado Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
  28. 28. Sepsis con foco abdominal Antibioticoterapia apropiada y pronta intervencion quirurgica La contaminacion abdominal controlada por mecanismos de defensa local La infeccion es manejada con remocion del foco ademas de antibioticos En sepsis se usa cirugia, uso de antibioticos soporte organico y nutricio cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  29. 29. El cultivo del material infectado tomado en la primer intervencion tiene un gran valor para prevenir la falla al tratamientoLa posible indicacion para cambiar de antibiotico es la resistencia de la bacteria al elegidoEl tratamiento inicial debe incluir cobertura para anaerobios y contra bacilos gram (-) cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  30. 30. Es comun la asociacion se un aminoglucosido con clindamicina o metronidazolTriple esquema agregando una cefalosporinaMonoterapia de carbapenem (imipenem- cilastatina o meropenem) semejante a aminoglucosidosCiprofloxacino mas metronidazol contra imipenem indice de falla de 14 y 19%Imipenem superioridad in vitro 98% cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  31. 31. Fluoroquinolonas con metronidazol ha dado buenos resultadosEn infeccion posoperatoria no ha mostrado eficacia la terapia combinada y puede ser eficaz el uso de agentes unicos (quinolonas o carbapenem)Enterococo aumenta el indice de falla de 14 a 28%Iniciar manejo con vancomicina de manera empirica cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  32. 32. Se debe conocer la resistencia bacteriana de cada hospitalP. aeruginosa, SAMR, Enterococo faecalis y faeciumEsta resistencia cambia con el tiempo y en cada hospital cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  33. 33. Tratamiento quirurgicoa) Eliminar la fuente de infeccionb) Reducir la contaminacion bacteriana de la cavidad peritonealc) Prevencion de la infeccion abdominal persistente o recurrente cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  34. 34. Eliminar la fuente de infeccionEl tipo de cirugia dependera de1. Fuente de la infeccion2. Grado de contaminacion3. Estado fisiologico cronico y agudo del paciente cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  35. 35. La peritonitis secundaria se maneja mediante laparotomia en linea mediaVisualizar la fuente de infeccionRealizar limpieza necesariaReducir la fuente bacterianaEn perforacion de colon se debe realizar reseccion colonica y hacer colostomia con fistula mucosa distal en bolsa de hartmann cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  36. 36. Reduccion de contaminacionbacterianaRetirar todo el exudado purulento y remover materia fecal o alimentoExplorar regiones pelvicas, correderas parietocolicas y espacios subfrenicosEllavado peritoneal con solucion salina es el metodo mas empleadoAntibioticos en soluciones cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  37. 37. Prevencion de infeccionpersistenteEn la actualidad los drenajes solo se usan solo para mantener drenado un absceso o secresiones viscerales y controlar una fistulaSi se plantea el manejo con relaparotomias el manejo con abdomen abierto esta indicadoLas relaparotomias constituyen el manejo agresivo de las infecciones cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  38. 38. Se realizan en tiempos especificados en 24 – 72 horasIndependientemente de las condiciones en las que se encuentre el paciente tratando de prevenir la colección de material infectadoSe realiza en quirofano y en ocasiones en la UCI que reuna las condiciones necesariasSi existe deterioro del paciente es conveniente realizar TAC cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  39. 39. En abdomen abierto se usan materiales transparentes para cubrir la herida quirurgicaSe aconseja en pacientes que se piensa necesitaran mas de dos relaparotomias o en los que es imposible cerrar la pared abdominalPosibilidad de evisceracion, perdida de liquidos y electroliticos, fistulas entericas y contaminacionEn pacientes con pancreatitis el manejo con abdomen abierto o cerrado fue semejante cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  40. 40. PronosticoIndice de peritonitis de mannheim Factores de riesgo Edad >50 años 5 Sexo femenino 5 Disfuncion organica 7 Malignidad 4 Duracion preoperatoria >24 4 hrs con infeccion Origen de sepsis no colonica 4 Peritonitis difusa 6 generalizada Exudado Claro 0 Purulento 6 Fecal 12 cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  41. 41. Indice menor de 21 puntos: -mortalidad media de 2.3%Puntaje de 21 a 29: -mortalidad de 22.5%Mayor de 29: -se eleva a 59%Para un puntaje de 26% la sensibilidad fue de 86% con una especificidad de 74% cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
  42. 42. APACHE II Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418
  43. 43. Mortalidad Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418

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