1. La detección del anciano frágil permite identificar a personas mayores que se beneficiarían de intervenciones para retrasar su dependencia.
2. Pruebas funcionales breves como el Test Up and Go y las pruebas de marcha pueden usarse para detectar ancianos frágiles de forma temprana.
3. Identificar a los ancianos frágiles permite diseñar intervenciones dirigidas a revertir su situación de fragilidad.
6. Envejecimiento del
envejecimiento
Evolución del Ratio de apoyo familiar (Fuente: INE base 2011)
Mayores de 85 años por cada 100 de entre 45-65años Activos
Jubilación en 2024 de la generación del Baby-boom
Aumento de la presión de los sistemas de protección social
6
7. Consecuencias del envejecimiento
Aumento de las enfermedades crónicas
y de la demencia
Disminución de la calidad de vida de los
ancianos: Discapacidad y dependencia
Aumento del consumo de recursos
sanitarios y sociales
7
8. Impacto en el gasto sanitario
Evolución del coste total y medio de mayores de 65 años Fuente: SNS 2000-2010 (CMBD) (MSSSI, 2012a)
Mayor consumo de recursos sanitarios por los >65 años,
con una tendencia al gasto sanitario per cápita menor.
8
9. Impacto en el gasto sanitario
70.579 millones €
6,5% PIB
1.510€ per cápita
• 2009
61.710 millones €
5,9% PIB
1.309€ per cápita
• 2013
La crisis ha supuesto un recorte de 10.000 millones de euros en el
presupuesto sanitario.
Si seguimos con esta inercia…
de 2011 a 2020 se debería incrementar
el presupuesto sanitario en un 45 %
para atender el aumento de demanda.
OCDE
2050
Crecimiento 3,3 puntos PIB
asociado al gasto sanitario
asociado al envejecimiento
9
10. Marco estratégico
2012
EU-OMS: Estrategia de Salud 2020
EIP-AHA: European Innovation Partnership on
Active and Healthy Ageing
2014 Documento de consenso sobre prevención
de fragilidad y caídas en la persona mayor
2016 IV Plan de Salud CV
4.4.2. Prevenir problemas de salud gerontológicos mediante
intervenciones específicas en población mayor frágil o con
mayor riesgo de caídas.
10
11. Marco estratégico
Aumentar la esperanza de vida asociada a buena salud,
manteniendo la autonomía y la independencia de las
personas, aumentando los años de vida libres de
dependencia o bien de discapacidad.
11
12. Tipología de pacientes ancianos
Anciano Sano Anciano Frágil Anciano geriátrico
Mayor de 65 años que no
presenta patología física,
psíquica, problema funcional
o social
Anciano con sus patologías
compensadas pero que
tiene una disminución de
sus reservas fisiológicas y
un mayor riesgo de
presentar un episodio
adverso de salud
Tres o más de : Mayor de 75
años, pluripatológico,
enfermedad incapacitante,
patología mental o problema
social asociado a su estado
de salud.
Dependiente.
12
13. Anciano Frágil
ESTADO FISIOPATOLÓGICO que
predispone al anciano a una mayor
vulnerabilidad a padecer
enfermedades y efectos adversos, por
una falta de mecanismos
compensadores y pérdida de
homeostasis, con disminución de la
reserva funcional.
13
14. A pesar de la importante asociación entre
fragilidad, discapacidad y comorbilidad,
entre un 23% y un 26% de los mayores con fragilidad
no presentan discapacidad ni comorbilidad.
(Castell Alcalá et al 2010)
14
15. Factores de Riesgo de fragilidad
de la OMS
• Edad avanzada > 80 años
• Viudez, vivir solo
• Hospitalización reciente
• Caídas de repetición, alteración de la motilidad y equilibrio
• Debilidad muscular y poco ejercicio
• Comorbilidad: patologías osteoarticular (artrosis, fractura de
cadera, dolor muscular), cardiovascular (ictus, insuficiencia cardiaca,
sensorial (trastornos de la visión y audición) y mental (deterioro
cognitivo, depresión, psicopatía)
• Deficiente soporte o condicionantes sociales adversas
• Polifarmacia
15
16. Desarrollo de la pérdida de función hasta la situación de dependencia, y situación del
anciano frágil. (Martín Lesende et al., 2010) 16
REVERSIBLE
17. Reserva biológica
SEDENTARISMO
OBESIDAD
global y visceral
Estado
inflamatorio y
resistencia
insulínica
Arterioesclerosis
Sarcopenia
Estado cognitivo
Distímia
SEDENTARISMO
¿ COMO LLEGAMOS A ANCIANOS?
18
18. Sarcopenia
Síndrome caracterizado por la perdida de masa muscular
esquelética progresiva y generalizada y de la fuerza con aumento
del riesgo de presentar resultados adversos como discapacidad
física, calidad de vida deficiente y muerte.
19
20. No existe una herramienta gold-standard para identificar la
fragilidad
La valoración funcional debe ser la guía para planificar los
cuidados a largo plazo de los ancianos
La detección del Anciano frágil tiene sentido si se sigue de
intervenciones que puedan modificar la predicción del
proceso de su deterioro y el desarrollo de eventos adversos.
Detección del anciano frágil
21
21. 1. Conocer a nuestros pacientes frágiles nos permite
conocer a nuestra población diana de personas
que se beneficiarían de una intervención dirigida y
diseñada con el objetivo de retrasar lo máximo su
situación de dependencia.
2. La situación de fragilidad puede ser reversible
3. Disminuir el gasto sanitario
Relevancia de la detección
22
22. Canadian Study of Health and Aging
Rockwood et al. 2000 (Frailty Index FI)
Acumulación de déficits:
• cognitivos
• emocional
• nutricional
• funcional
• capacidad de comunicarse
• motivación
• percepción del estado de salud
• fuerza
• equilibrio
• movilidad sueño
• aspectos sociales
23
23. Cardiovascular Health Study
Fried et al. 2001
Presencia de tres o más criterios se considera fragilidad:
• Pérdida de peso mayor del 5% del peso corporal o 5Kg en el último
año
• Debilidad muscular (dinamómetro)
• Baja resistencia o cansancio autorreferido o medido mediante la
escala de CES-D
• Velocidad de la marcha recorrer 4,5 metros
• Baja actividad física
24
24. Estudios internacionales de
prevalencia de fragilidad
25
Estudio- País Prev n – edad - %♀ Método de cribado y variables asociadas
SHARE (Santos-Eggimann et
al., 2009)
10 países UE
España 27,3%
n= 7510,
>65 años
Fried modificado
♀, edad, bajo nivel educativo
Alemania (Buttery et al.,2015) 2.6%
n= 1843,
65-80 años,♀51,3%
Fried modificado
♀, comorbilidad, bajo nivel educativo, polifarmacia
3 ciudades (Ávila-Funes et al.,
2008) Francia
7%, 8.7%, 4.3%
n= 6030,
>65 años, ♀61,3%
Fried modificado
mujer, bajo nivel de estudios y social, comorbilidad
Chianti (Cesari et al., 2006)
Italia
8,8%
n=932,
>65 años;♀55,9%
Fried modificado
Sedentarismo, sarcopenia, lentitud
SABE (Alvarado et al., 2008) 5
países latinoamerica
48%
n=7334,
>60 años
Fried modificado
mujer, comorbilidad, riesgo social, obesidad
CHS (Fried et al.,2001) EEUU 11,6%
n=5317,
>65 años
Criterios CHS
Afroamericano, comorbilidad. Bajo nivel de estudios
Rockwood (Kenneth Rockwood
et al., 1999), Canadá
17.5%
n=9008,
>65 años
Criterios Rockwood
25. Cohortes de investigación en
fragilidad en España
26
Estudio Prev n – edad - %♀ Método de cribado y variables asociadas a fragilidad
Toledo (Garcia-Garcia et al.,
2011)
8,4%
n=2488, >64 años
56,1%♀, Poblacional
Fried modificado
Comorbilidad, deterioro cognitivo, mayor edad
Leganés (Béland y Zunzunegui,
1999)
20,6%
n=1546, >74 años
51,3%♀, Poblacional
Lawton + pregunta directa
♀, comorbilidad, deterioro cognitivo,depresión
FRADEA (Abizanda et al., 2013),
Albacete
16,9%
n=993, >70 años
60,5%♀, Poblacional
Fried modificado
♀, comorbilidad, bajo nivel social y educativo, viuda,
institucionalización
Octabaix (Ferrer et al., 2014),
Barcelona
20,5%
n=328, >86 años
60,8%♀,Poblacional
Fried modificado (TUG para evaluar lentitud)
♀, comorbilidad
Peñagrande (Castell Alcalá
et al., 2012)
10,3%
n=814, >65 años
51,4%♀, Poblacional
Fried modificado
♀, comorbilidad, bajo nivel educativo, discapacidad
FRALLE (Lavedán Santamaría et
al., 2015) Lleida
8,5%
n=323, >75 años
57,6%♀,Poblacional
Fried modificado
♀, comorbilidad, depresión desnutrición
ERICA (Soler-Vila et al., 2016)
Madrid
♀9,97
♂4,2%
n=1875, >60 años
51,3%♀, Poblacional
Fried modificado
♀, comorbilidad, obesidad, sedentarismo, baja
educación
Osakidetza (Diez-Ruiz et al.,
2016)
24%
n=215, >75 años
63%♀, Atención primaria
TUG, edad y polifarmacia
26. Grupo de prevención en el Mayor del
PAPPS de 2009 (Gómez Pavón, 2007)
Recomienda el cribado de la fragilidad en atención primaria según la
detección de la pérdida funcional incipiente o precoz, con la
consiguiente posibilidad de reversibilidad o modificación.
Recomiendan pruebas breves que valoran la marcha, equilibrio y
movilidad.
27
28. Test up and go (Podsiadlo y Richardson, 1991)
29
Test up and go
Test up and go (TUG):
• Anciano no frágil si TUG <10 segundos
• Anciano frágil si TUG 10-20 segundos
• Anciano dependiente si TUG >20 segundos
29. Test “timed get up and go” (TUG)
Prueba diseñada para cuantificar la movilidad, y la
capacidad funcional de los pacientes ancianos.
Destacando de ésta respecto a otras por su fácil
realización, y que no requiere de personal experto que
la evalúe.
Útil en el seguimiento de los cambios clínicos en el
tiempo
Recientemente validada para el diagnóstico de fragilidad
y para evaluar el riesgo de caídas (Savva et al., 2013).
30
30. Test de la Marcha
Medir el tiempo empleado en caminar 2, 4 ó 4 metros a ritmo
normal (usar el mejor de 2 intentos)
Resultado > 0,8m/s Implica Fragilidad
31
31. Battery)
32
La puntuación total del SPPB resulta de
la suma de los tres sub-tests.
Puntuación: 0 (peor) y 12
Cambios en 1 punto tienen significado
clínico
Una puntuación por debajo de 10
indica fragilidad y un elevado riesgo de
discapacidad, así como de caídas
33. DETECCIÓN DEL ANCIANO FRÁGIL
Carolina Mir Sánchez
Médico de Familia Centro de Salud Fuensanta
Departamento Valencia- Hospital General
34
Notas del editor
Al final de la década de los 90 la Organización mundial de la Salud establece los objetivos para un envejecimiento saludable y ya declara los factores de riesgo para los ancianos en situación de fragilidad, éstos han sido aceptados por muchos autores para distintos estudios. Estos factores son ser mayor de 80 años, presentar pluripatología (crónicos, ictus con secuelas, párkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artrosis, déficit visual o auditivo y haber padecido infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca los seis meses previos) polifarmacia, problemas cognitivos o afectivos, reingresos hospitalarios frecuentes, patología crónica invalidante, no tener soporte social (viven solos, viudez en el último año), problemas de deambulación (caídas) y situación de pobreza (Romero Rizos y Abizanda Soler, 2013)
La desnutrición y la pérdida de peso en el anciano son factores de riesgo de fragilidad. El propio envejecimiento provoca la sustitución de la masa magra por masa grasa, lo cual produce una disminución del metabolismo basal, que se potencia si se une a la disminución de la actividad física contribuye a la aparición de aumento de peso, ambos favorecen la aparición de un estado inflamatorio y de resistencia a la insulina y se asocia a sarcopenia y a arteriosclerosis.
Los órganos de los sentidos también se alteran con la edad, como el gusto y el olfato aumentando el desinterés por las comidas unido a la disminución de absorción y a la tendencia al estreñimiento, todo ello puede asociarse a una tendencia hacia la malnutrición. El anciano se caracteriza por una desnutrición proteico-energética, lo que significa que existe una descompensación en el aporte de nutrientes tanto por exceso como por defecto, sobretodo un déficit en el aporte de proteínas que se une a que a edades más avanzadas los requerimientos proteicos aumentan. El déficit de alanina transferasa que intervienen en el primer paso de la gluconeogénesis es el déficit que más se ha relacionado con el anciano frágil.
La inactividad es un factor primordial en la determinación de cola ndición física y cardiovascular, determinante de la obesidad global y visceral. Factores que favorecen un estado inflamatorio y de resistencia a la insulina que son factores de arterioesclerosis y sarcopenia. Determinantes del estado cognitivo y de los trastornos distímicos, lo cual incrementa el riesgo de inactividad
Disminución masa muscular:Pico máximo 20-30 años
Entre los 20-80años se pierde un 30%
50% en mayores de 80 años
Sedentarismo factor clave de la perdida muscular, peor rendimiento cognitivo y mayor rasgo depresivo
La desnutrición y la pérdida de peso en el anciano son factores de riesgo de fragilidad. El propio envejecimiento provoca la sustitución de la masa magra por masa grasa, lo cual produce una disminución del metabolismo basal, que se potencia si se une a la disminución de la actividad física contribuye a la aparición de aumento de peso, ambos favorecen la aparición de un estado inflamatorio y de resistencia a la insulina y se asocia a sarcopenia y a arteriosclerosis.
Los órganos de los sentidos también se alteran con la edad, como el gusto y el olfato aumentando el desinterés por las comidas unido a la disminución de absorción y a la tendencia al estreñimiento, todo ello puede asociarse a una tendencia hacia la malnutrición. El anciano se caracteriza por una desnutrición proteico-energética, lo que significa que existe una descompensación en el aporte de nutrientes tanto por exceso como por defecto, sobretodo un déficit en el aporte de proteínas que se une a que a edades más avanzadas los requerimientos proteicos aumentan. El déficit de alanina transferasa que intervienen en el primer paso de la gluconeogénesis es el déficit que más se ha relacionado con el anciano frágil.
La sarcopenia (Cooper et al., 2012) es el factor de riesgo que más se asocia al anciano frágil y empieza a tener una entidad propia en las investigaciones sobre fragilidad. Tiene un origen multifactorial y se define como una tendencia progresiva y generalizada de la pérdida de masa y fuerza muscular esquelética con afectación en la autonomía del anciano y con tendencia a provocar eventos adversos negativos en salud (Landi et al., 2012).
Los criterios concretos que proponen son: baja resistencia o cansancio autorreferido o medido mediante la escala de CES-D (Orme et al., 1986), pérdida de peso mayor del 5% del peso corporal o 5Kg en el último año, debilidad muscular medido mediante un dinamómetro, siendo positivo una perdida mayor del 20% de fuerza prensora ajustada por sexo e índice de masa corporal, velocidad de la marcha recorrer 4,5 metros, siendo positivo si existe una perdida mayor al 20% del límite normal ajustado por edad y sexo, y nivel bajo de actividad física medido por el cálculo del consumo de calorías semanales por debajo del quintil inferior ajustado por sexo. La presencia de tres o más de estos criterios correspondería a un fenotipo de frágil.
Sin embargo, no deja de ser controvertido su uso, ya que la mayoría de los estudios son muy heterogéneos, con diferencias metodológicas y diferencias sanitarias entre los diferentes países y se suelen desarrollar en el ámbito hospitalario lo que dificulta la comparación de resultados y la posibilidad de concretar una valoración geriátrica integral específica y consensuada para el anciano frágil. De la misma forma estos inconvenientes existen para la atención primaria, pero además se asocia la importancia del tiempo de realización de la misma, lo cual influye mucho en valorar su futura implementación en el ámbito comunitario ya que se barajan tiempos de entre 10 minutos hasta una hora.
El estudio del Cardiovascular Health Study destaca que, de los cinco parámetros incluidos, los que evaluaban la limitación funcional, la velocidad de la marcha y la debilidad fueron los que mejor podían cuantificar la fragilidad y establecer puntos de corte de los distintos estadios, no frágil, prefrágil y frágil (Bandeen-Roche et al., 2006)
no existe una priorización de unos frente a otros, de tal forma que un anciano que deambula con andador, por tanto, tiene un test up and go de más de 20 segundos, pero no se siente agotado, no ha perdido fuerza prensil, ni peso y es sedentario sería clasificado como prefrágil en estos estudios. Sin embargo, en nuestra investigación lo consideraríamos ya dependiente
nos centraremos en esta parte de la discusión en estudios realizados en España, ya que la muestra se ve influenciada por las características culturales y los hábitos de vida inherentes al lugar de origen de las personas Existen seis cohortes longitudinales de estudio de fragilidad en España que han convertido a nuestro país en referente de la investigación en este tema. no tienen límite superior de la edad. son estudios de base poblacional, y solo Leganés (Béland y Zunzunegui, 1999) y Lleida (Jürschik Giménez et al., 2011) excluyen a pacientes institucionalizados.
nos centraremos en esta parte de la discusión en estudios realizados en España, ya que la muestra se ve influenciada por las características culturales y los hábitos de vida inherentes al lugar de origen de las personas Existen seis cohortes longitudinales de estudio de fragilidad en España que han convertido a nuestro país en referente de la investigación en este tema. no tienen límite superior de la edad. son estudios de base poblacional, y solo Leganés (Béland y Zunzunegui, 1999) y Lleida (Jürschik Giménez et al., 2011) excluyen a pacientes institucionalizados.
comparó la sensibilidad y la especificidad del test up and go en pacientes ancianos con los criterios de Fried para el diagnóstico de fragilidad sensibilidad del 87% y una especificidad del 87%
