Donvito le urgenze in ematologia 21 maggio 2011

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Donvito le urgenze in ematologia 21 maggio 2011

  1. 1. LA PREPARAZIONE AL PARTO NELLE PAZIENTI IN TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE ED ANTIAGGREGANTEValentina DonvitoSSD Medicina InternaDipartimento di Ostetricia e NeonatologiaEvelina GolloSC Anestesia e RianimazioneASO OIRM.Sant’Anna - TORINO
  2. 2. Parleremo di….• PAZIENTI• FARMACI• RACCOMADAZIONI E PROTOCOLLI
  3. 3. QUALI SONO LE PAZIENTI ?RISCHIO TROMBOTICORISCHIO ARTERIOSO RISCHIO OSTETRICO
  4. 4. QUALI SONO LE PAZIENTI ? RISCHIO TROMBOEMBOLICO VENOSODONNE CON PREGRESSO EVENTO TROMBOEMBOLICOIdiopatico, secondario con trombofilia, ricorrente, correlato agliestrogeniDONNE ASINTOMATICHE CON TROMBOFILIA GRAVE(deficit di Antitrombina, Omozigosi dei Polimorfismi, Doppia eterozigosi)DONNE CON ASSOCIAZIONE DI PIU’ FATTORI DI RISCHIO
  5. 5. QUALI SONO I FARMACI ?RISCHIO TROMBOEMBOLICO VENOSOEPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE IN PROFILASSI A DOSE FISSA A DOSE AGGIUSTATA O INTERMEDIA IN TERAPIA (EVENTI ACUTI)
  6. 6. Eparina a Basso Peso Molecolare TRATTAMENTO DI SCELTA E’ SICURA Non passa la barriera placentare Rara la trombocitopenia da eparina (HIT) E’ ridotta l’osteoporosi con EBPM vs UHE’ EFFICACE nel prevenire le recidive GRADO 1 A EBPM NON PASSA NEL LATTE MATERNO !
  7. 7. Eparina a Basso Peso Molecolare TRATTAMENTO DI SCELTANON FA SANGUINARE!
  8. 8. QUALI SONO LE PAZIENTI ? RISCHIO ARTERIOSOCARDIOVASCOLARE cardiopatia ischemicacardiomiopatia dilatativavalvulopatieCEREBROVASCOLAREpregresso ictus, TIA,dissecazione carotideaVASCOLARE PERIFERICOarteriopatie
  9. 9. QUALI SONO I FARMACI ?ANTIAGGREGANTI ASPIRINA A BASSE DOSIE’ sicura nel secondo e terzo trimestre (meta-analisi su 96.000 donne –Coomarasamy A, Obstet Gyneol 2003;101:1319)Probabilmente sicura anche nel 1° trimestre (meta-analisi Kozer E, Am Jobstet Gynecol 2002, 187:1623) CLOPIDOGRELScarsa letteratura ed esperienza. I pochi casi descritti non hannodocumentati effetti teratogeni nei tre trimestri di gravidanza(Rev Exp Cardiol 2009; 62(10):1193-205)Trattamento di scelta nei casi acuti.EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE
  10. 10. PROTESI VALVOLARI MECCANICHE RISCHIO TROMBOTICO ELEVATISSIMO 3 POSSIBILI REGIMI DI TRATTAMENTO1. PROSEGUIRE IL WARFARIN PER TUTTA LA GRAVIDANZA, sospensione solo per il parto2. SOSTITUIRE IL Warfarin con EBPM o UH entro la 6°SETTIMANA e PROSEGUIRE CON EBPM PER TUTTA LA GRAVIDANZA3. SOSTITUIRE WAFARIN CON EBPM tra la 6° e la 13°settimana, WARFARIN nel secondo e meta’ terzo trimestre, EBPM AL PARTO
  11. 11. QUALI SONO I FARMACI ? Warfarin passaggio transplacentare1. L’esposizione fra la 6° e la 12° settimana può determinareun’embriopatia con fenotipo identico a quello dellacondrodisplasia puntata legata al cromosoma X (CDPX) .Rischio stimato 6%E’ causata da un’inibizione selettiva dello stesso enzima(arilsulfatasi E) che nella CDPX risulta mutato.2. L’esposizione nel secondo e terzo trimestre può causaredanno neurologico/emorragico fetale3. Al parto possibili gravi complicanze emorragiche fetali ematerne
  12. 12. EBPMEBPM
  13. 13. EBPMEBPM
  14. 14. DOSARE ATTIVITA’ ANTI-Xa ?’
  15. 15. DOSARE ATTIVITA’ ANTI-Xa ? IN PROFILASSI NON E’ NECESSARIO E’ INVECE UTILE DOSARE L’ANTI-Xa: - ALMENO UNA VOLTA AL TRIMESTRE NEI CASI DI TRATTAMENTO DEL TEV - ALMENO UNA VOLTA AL MESE NELLE PORTATRICI DI VALVOLE MECCANICHE O ALTRA SITUAZIONE A RISCHIO ELEVATO
  16. 16. QUALI SONO LE PAZIENTI ? RISCHIO OSTETRICO APS sindrome da anticorpi antifosfolipidi criteri clinici vascolari, criteri clinici ostetrici criteri di laboratorio
  17. 17. APS CRITERI CLINICI OSTETRICI (Miyakis S. J Thromb Haemost 2006; 4:295)a) una o più morti intrauterine inspiegate, dopo la 10° settimana di gestazione, di un feto morfologicamente normale allo studio ultrasonografico o all’esame autopticob) uno o più parti pretermine, prima della 34° settimana di gestazione, di un neonato morfologicamente normale, per eclampsia, preeclampsia grave o evidenze certe di insufficienza placentarec) tre o più aborti spontanei consecutivi prima della 10° settimana gestazionale, in assenza di anormalità anatomiche o ormonali materne, o cause materne e paterne di tipo genetico
  18. 18. QUALI SONO I FARMACI ? PROFILASSI APS IN OSTETRICIABASSA INTENSITÀ ASA 1 mg /kg / die ASA + eparina LMW a dosi basse, fisseMEDIA INTENSITÀASA + dosaggi di eparina intermedi (100 u/kg/die)ALTA INTENSITÀeparina LMW a dosi terapeutiche (100 u/kg/ x 2 die)warfarin INR 2-3 (solo in pazienti selezionate)
  19. 19. VENOUS THROMBOEMBOLISM, THROMBOPHILIA,ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREGNANCY*American College of Chest Physicians Evidence-Based ClinicalPractice Guidelines (8th Edition)Shannon M. Bates, MDCM, MSc, Chair; Ian A. Greer, MD; Ingrid Pabinger, MD;Shoshanna Sofaer, DrPh; and Jack Hirsh, CM, MD, FCCP CHEST 2008; 133:844S–886S LINEE GUIDA SISET Screening for thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in pregnancy: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET) Throm Res 124 (2009)
  20. 20. REVISIONE APRILE 2011
  21. 21. modulo Scheda di valutazione del rischio MODU.psc.0004.01 tromboembolico Data emissione: 28/07/2010 Data scadenza: 21/06/2013 Pagina 2 di 2Valutazione fattori di rischio al ricovero RIvalutazione fattori di rischio al parto RIvalutazione alla dimissione IMPOSTAZIONE DELLA PROFILASSI: MEZZI FISICI e/o FARMACOLOGICI, DOSAGGI, TEMPI (inizio e durata)
  22. 22. MODALITA’ E TIMING DEL PARTO Rischio associato al parto nelle donne in profilassi o trattamento è un RISCHIO emorragico/trombotico associato- alla necessità di modulare la terapia anticoagulante- alla imprevedibilità dell’evento parto
  23. 23. ASSISTENZA AL PARTO• NON vi è indicazione all’espletamento del parto mediante taglio cesareo, tranne che su indicazione ostetrica• nei casi a maggior rischio e’ da preferire L’INDUZIONE PROGRAMMATA del parto
  24. 24. ASSISTENZA AL PARTO• L’eparina viene SOSPESA ALL’INIZIO DEL TRAVAGLIO per essere ripresa 12 ore dopo, avendo verificato l’assenza di complicanze emorragiche• Nei casi ad elevato rischio trombotico può essere utilizzata EPARINA E.V. durante l’induzione del travaglio• L’applicazione di FILTRI CAVALI è riservata a casi di TEV di recente insorgenza o che recidivano nonostante la terapia adeguata
  25. 25. Grazie per la vostra attenzione!

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