Torino 22.01.09
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 Disuguaglianze nella salute di donne a
 bambini nei paesi poveri

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Cause ultime di morte, 0-4 anni




        La sola malnutrizione contribuisce al
        53% dei decessi:
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Disuguaglianze negli esiti: mortalità sotto i
5 anni (U5MR)
Stato di implementazione di interventi essenziali
 bambini <5a che ricevono almeno 6 interventi essenziali,
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Cure perinatali: il primo passo verso la
diseguaglianza
Le radici della malattia

     una radice comune, “distale”:

   “Bani guangnay, talkatarey hama”
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Perché i bambini nei PVS e in particolare i bb
poveri hanno un rischio maggiore di morire


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Esclusione dalle cure : mancanza di
domanda, accesso limitato discriminazione
Il ruolo delle strategie di delivery dei servizi:
dove vanno i benefici?


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I governi spendono più per i ricchi


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cosa fa la differenza ?
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Focalizzarsi sull’apice della piramide non basta



 Disease control
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criticità nelle cure ospedaliere
pediatriche

  Il 12-34% dei bambini che arrivano ai Centri di Salute
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Esempi

Gernaat 1998, Zambia
229 bambini malnutriti
     30% marasma
     28% marasma/kwashiorkor
     22% kwashiorkor
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Repubblica Dominicana, Etiopia, Indonesia,
Filippine, Tanzania, Uganda (IMR ...
Ratings of avoidable morbidity and mortality in study
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Risultati

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Conclusioni
Una grande proporzione delle morti
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Promoting quality improvement in health
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Standards: Child health outpatient and inpatient
Measurement and assessments

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How the tool has been designed

 Based on standards (WHO guidelines)

 Problem oriented: case management and
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The tool uses a multiple-source data
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A) information from various sources (visit to faciliti...
10 key areas

   Area   1. Referral and Access to hospital
   Area   2. Emergency assessment and treatment
   Area   3. Re...
Results




Lancet. 2006;367(9514):919-25.
Paediatric Hospital assessment in NIS countries
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Unnecessary Admissions, Excessive
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A new tool for mothers and
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Vietnam: appropriate management of a pediatric
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Results at PHC level

 The introduction of WHO/UNICEF IMCI strategy,
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Un sistema di revisione e updating
     continuo: www.ichrc.org
Quality improvement: revisione di strumenti
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 Pediatrics 2008; 121(4):e984-92
Conclusioni: cosa si deve fare

 Attribuire alla qualità delle cure l’importanza che merita
 accanto ad altri aspetti (acc...
Riferimenti bibliografici essenziali
  WHO, Hospital care for children: Guidelines for the management
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2009 Convegno Malattie Rare Tamburlini [23 01]

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Cure pediatriche nei paesi con
scarse risorse: accesso e qualità

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2009 Convegno Malattie Rare Tamburlini [23 01]

  1. 1. Torino 22.01.09 Patologia immune e malattie orfane Salute e disuguaglianze Cure pediatriche nei paesi con scarse risorse: accesso e qualità Giorgio Tamburlini IRCCS Burlo Garofolo Trieste Simona Di Mario CEVEAS MOdena
  2. 2. Outline Disuguaglianze nella salute di donne a bambini nei paesi poveri Determinanti dell’accesso e implicazioni strategiche La dimensione della qualità nelle cure pediatriche ospedaliere Strumenti di intervento
  3. 3. Cause ultime di morte, 0-4 anni La sola malnutrizione contribuisce al 53% dei decessi: Esattamente come nel 1980 le principali cause di morte sono la diarrea, le • la malaria, la prematurità, l’asfissia e polmoniti, diarrhoea 61% malaria 57% la sepsi neonatale (73%). • pneumonia 52% measles 45% Lancet,Vol 365 Marzo 26,2005
  4. 4. Disuguaglianze negli esiti: mortalità sotto i 5 anni (U5MR)
  5. 5. Stato di implementazione di interventi essenziali bambini <5a che ricevono almeno 6 interventi essenziali, per fascia di reddito e per paese 100% 80% 60% 40% 20% 0% Poorest 2nd 3rd 4th Least poor Bangladesh Benin Brazil Cambodia Eritrea Haiti Malawi Nepal Nicaragua
  6. 6. Cure perinatali: il primo passo verso la diseguaglianza
  7. 7. Le radici della malattia una radice comune, “distale”: “Bani guangnay, talkatarey hama” (Niger) La cattiva salute è nipote della povertà …e diverse radici “prossimali”
  8. 8. Perché i bambini nei PVS e in particolare i bb poveri hanno un rischio maggiore di morire > esposizione = rischio di BAMBINO SANO contrarre malattie > suscettibilità = resistenza a MALATTIA MODERATA malattie < accesso a interventi preventivi MALATTIA GRAVE < accesso ai servizi sanitari < accesso a cure di II° livello < probabilità di cure appropriate MORTE
  9. 9. Esclusione dalle cure : mancanza di domanda, accesso limitato discriminazione
  10. 10. Il ruolo delle strategie di delivery dei servizi: dove vanno i benefici? Uptake curve of new health technologies 100 80 COVERAGE (%) 60 40 20 Wealthy Poor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 TIME Victora et al., Lancet, 2003
  11. 11. I governi spendono più per i ricchi 30 % public expenditure 25 20 on health 15 10 5 0 Poorest Quintile Richest Quintile Africa East Europe Asia Preker A, World Bank
  12. 12. Malawi Iron Tablets in Zambia Mexico Pregnancy 100%Measles Cash Campaign Transfers Coverage among the poorest 80% Tanzania Mosquito 60% Social Nets Marketing 40% Argentina Feeding Center 20% 0% PRO-RICH PRO-POOR Bangladesh 0% 20% 40% 60% 80% 100% Midwife Delivery at Benefit incidence (program focus) Health Center % benefits reaching the poorest 20% Victora, 2005
  13. 13. cosa fa la differenza ? Between the early 1960s and the early 1990s : child mortality fell 20 percent in Bangladesh but 65 percent in Sri Lanka, 10 percent in Uganda but 50 percent in Kenya, 10 percent in Haiti but nearly 80 percent in Costa Rica depending on factors such as income gains for the poor, schooling, food security and water and sanitation, exactly the same factors that allowed a sustained decrease in child mortality in the UK earlier in the 20th century (Lancet 2005)
  14. 14. Focalizzarsi sull’apice della piramide non basta Disease control specific Health interventions: interventions Strenghtening Health Systems health systems Social determinants of Risk reduction : exposure and susceptibility to long term effects, disease and of demand for health high impact
  15. 15. criticità nelle cure ospedaliere pediatriche Il 12-34% dei bambini che arrivano ai Centri di Salute necessitano di cure ospedaliere Molti bambini muoiono prima di arrivare all’ospedale Il 50-75% delle morti dei bambini in ospedale avviene entro le prime 24 ore La mortalità intraospedaliera è spesso molto elevata (fino al 30-35%) Non ha senso il referral system se l’ospedale non ha qualità
  16. 16. Esempi Gernaat 1998, Zambia 229 bambini malnutriti 30% marasma 28% marasma/kwashiorkor 22% kwashiorkor 20% non definito 26% case fatality rate Muoiono per polmonite, diarrea, ipotermia, setticemia La mortalità nei malnutriti severi può essere ridotta al 8-9% con interventi semplici
  17. 17. Studio osservazionale in 7 paesi: Bangladesh, Repubblica Dominicana, Etiopia, Indonesia, Filippine, Tanzania, Uganda (IMR tra 32 e 113 x 1000) I dati sono stati raccolti mediante osservazione, interviste, analisi dei casi ricoverati e delle cartelle
  18. 18. Ratings of avoidable morbidity and mortality in study hospitals (1 = poor; 2 = fair; 3 = good) Hospital Staff performance and quality of care Facilities and supplies Support services Triage Emergency Ward T+E Ward Pharmacy Laboratory TH 1 3 1 1 1 2 2 2 TH 2 1 3 3 1 3 3 3 TH 3 2 2 3 2 2 2 3 TH 4 3 3 2 3 3 3 3 TH 5 3 3 3 3 3 3 3 TH 6 3 1 3 3 3 3 3 TH 7 2 2 2 2 2 2 2 TH 8 1 2 2 2 2 3 2 DH 1 1 1 1 1 1 3 1 DH 2 2 3 3 1 1 1 1 DH 3 1 2 2 1 2 3 2 DH 4 1 2 3 2 3 3 3 DH 5 2 2 2 1 2 2 2 DH 6 1 1 2 1 2 3 3 DH 7 3 3 2 3 2 3 3 DH 8 3 2 2 2 2 3 2 DH 9 2 2 3 2 3 3 3 DH 10 1 1 2 1 2 2 2 DH 11 1 1 3 1 3 3 2 DH 12 1 2 2 1 2 2 2 DH 13 1 2 2 1 2 2 2
  19. 19. Risultati Nel 76% dei 131 casi gravi osservati (morti o quasi morti) gravi problemi nella qualità delle cure ospedaliere: – Triage e cure di emergenza (24%) – Trattamento (50%) – Monitoraggio e rivalutazione (17%)
  20. 20. Conclusioni Una grande proporzione delle morti ospedaliere in bambini sotto i 5 anni può essere evitata attraverso un miglioramento delle conoscenze e delle routines ospedaliere. L’uso di uno strumento sufficientemente agile e standardizzato per il rilievo delle criticità può essere il primo passo verso il miglioramento della qualità delle cure
  21. 21. Promoting quality improvement in health services : 4 essential components Standards (produced by professional organizations, international agencies, health authorities, etc.) Measurements & assessment tools and methods (of process and outcomes) Driving force(s) Strategies (methods/incentives)
  22. 22. Standards: Child health outpatient and inpatient
  23. 23. Measurement and assessments WHO has developed a tool that facilitates a qualitative assessment of paediatric hospital care The tool has been extensively used in all regions of the world including Europe (evaluation carried out in Moldova, Russia and Kazakhstan)
  24. 24. How the tool has been designed Based on standards (WHO guidelines) Problem oriented: case management and organisational issues Action oriented : identification of areas most in need for improvement and plan of action Participatory: involves health professionals
  25. 25. The tool uses a multiple-source data collection matrix providing A) information from various sources (visit to facilities, examination of clinical records, direct case observation, and interview with staff and mothers) B) overall view of the quality of care in key areas, identifying the most critical ones C) feed back at facility level as well as to central level, on priority actions (organizational changes, regulations, training, guidelines development etc.)
  26. 26. 10 key areas Area 1. Referral and Access to hospital Area 2. Emergency assessment and treatment Area 3. Respiratory diseases Area 4. Diarrhoeal diseases Area 5. Fever conditions Area 6. Severe malnutrition Area 7. Neonatal care Area 8. Supportive care Area 9. Mother and Child Friendly Services Area 10. Monitoring, discharge and follow-up For each area, 4 to 8 items and criteria are identified
  27. 27. Results Lancet. 2006;367(9514):919-25.
  28. 28. Paediatric Hospital assessment in NIS countries KAZ MDA RUS Areas assessed No significant Need for some Need for problems improvement substantial improvement Hospital network Availability beds Physical structure Financial accessibility Health personnel Equipment Drugs, supplies Triage Diagnosis neurological Treatment Intensive care Monitoring Guidelines Child friendly attitude
  29. 29. Unnecessary Admissions, Excessive or Potentially Harmful Drugs MDA N=45 100 KAZ N=53 80 60 % 40 20 0 No need for hospitalization Dangerous therapies
  30. 30. “Perinatal •Plasma concentrate damage to the •Frusemide central nervous •Acetazolamide system” •“Dehydration” therapy Over-diagnosis •Glutamic acid •Vitamin B6, B12, B1 and dangerous •Pirazitam treatments •Debazol •Sidoxin •Sodium Bromide •MgSO4 •“Herbal cocktail” •Encephabol •Theophyline •Complamine •Trindol •Nootropil (vasodilator) •Phenobarbitol •Electrophoresis
  31. 31. A new tool for mothers and newborn babies
  32. 32. Impact of 24 hour critical care physician staffing on case-mix adjusted mortality in paediatric intensive care. Goh AY, Lancet 2001;357:445-6 Rianimatore presente 24/24 h. in UTI neonatale SMR si riduce da 1.57 a 0.88 (Rate ratio 0.56, 95% CI 0.47-0.67) Mortality odds ratio 0.234 La disponibilità 24/24 h di un rianimatore è associata al miglioramento degli outocomes e ad un miglior uso delle risorse per le cure intensive pediatriche Richiede incremento delle risorse
  33. 33. Vietnam: appropriate management of a pediatric hospital in the context of limited resources Nguyen TN Med Trop 1995;55:275-80 Adozione dei principi della PHC: Focus sulle malattie più frequenti (diarrea, ARI, dengue, malaria, emergenze pediatriche, malnutrizione) Adozione di linee guida terapeutiche Decentralizzazione (incoraggiano utilizzo PHC) Finanziamenti: i poveri non pagano, gli altri contribuiscono (community funding) In 5 aa 40% di riduzione della mortalità
  34. 34. Results at PHC level The introduction of WHO/UNICEF IMCI strategy, including evidence-based case management protocols for the most common diseases, where it has been implemented, has produced significant improvements. Cost of training and need for supervision have been limiting factors.
  35. 35. Un sistema di revisione e updating continuo: www.ichrc.org
  36. 36. Quality improvement: revisione di strumenti e metodi: WHO meeting, Indonesia, 2008 Pediatrics 2008; 121(4):e984-92
  37. 37. Conclusioni: cosa si deve fare Attribuire alla qualità delle cure l’importanza che merita accanto ad altri aspetti (accesso, ecc.) anche rispetto alla dimensione dell’equità Definire metodi semplici per valutare la qualità e identificare realistici obiettivi di miglioramento Identificare i partner per dirigere il processo, trovare le risorse ecc. Discutere ed identificare una strategia di motivazione efficace
  38. 38. Riferimenti bibliografici essenziali WHO, Hospital care for children: Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. 2005 WHO, Geneva Campbell H, Duke T, Weber M, English M, Carai S, Tamburlini G; Global initiatives for improving hospital care for children: state of the art and future prospects. Pediatrics 2008; 121(4):e984-92 Tamburlini G, Schindler Maggi R, Di Mario S, Vilarim JN, Bernardino L, Neves I, Pivetta S. Assessing quality of paediatric care in developing countries. Asian Journal of Paediatric Practice, 2007, 11(2): 1-11 Duke T, Keshishiyan E, Kuttumuratova A, Ostergren M, Ryumina I, Stasii E, Weber MW, Tamburlini G. Quality of hospital care for children in Kazakhstan, Moldova, and Russia: systematic observational assessment. Lancet,2006;367:919-25.

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