Retos y tendencias para la modernización del sector salud

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Cumbre de Innovación Gubernamental Oracle
1 de octubre de 2013

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Retos y tendencias para la modernización del sector salud

  1. 1. Fundación Mexicana para la Salud Institución privada al servicio de la comunidad Funsalud Retos y tendencias para la modernización del sector salud Dr. Eduardo González Pier Presidente Ejecutivo 1
  2. 2. 2 FUNSALUD en la política pública de salud
  3. 3. Contenido  Marco conceptual: funciones y objetivos  Necesidades de salud: transición demográfica y epidemiológica  Cobertura Universal de Salud  Generación de recursos para la salud  Retos y tendencia del Sistema Nacional de Salud  Marco conceptual: funciones y objetivos 3
  4. 4. El sistema de salud debe ser equitativo, resolutivo de los problemas de salud y protector contra gastos catastróficos en salud 4 Marco conceptual Funciones Objetivos Generación de recursos Prestación de servicios Rectoría Financiamiento Trato adecuado Salud Protección financiera OMS – Funciones y objetivos de un sistema de salud
  5. 5. Contenido 5  Marco conceptual: funciones y objetivos  Necesidades de salud: transición demográfica y epidemiológica  Cobertura Universal de Salud  Generación de recursos para la salud  Retos y tendencia del Sistema Nacional de Salud
  6. 6. La mayor esperanza de vida de los mexicanos es el resultado de los éxitos acumulados en el sistema nacional de salud 6 Transición demográfica y epidemiológica 36.1 58.7 73.1 79.9 37.5 62.6 77.8 83.9 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Hombres Mujeres Fuente: CONAPO, Proyecciones de la Población de México. Indicadores demográficos Esperanza de vida en México 1930-2010 y proyección 2020-2050
  7. 7. La población que está creciendo a un ritmo mayor es la de los adultos mayores 7 Transición demográfica y epidemiológica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Población infantil Adultos mayores Población en edad de trabajar Bono demográfico Evolución de la población por grupos de edad 1970-2050 Fuente: CONAPO, Proyecciones de la Población de México. Indicadores demográficos Millonesdepersonas
  8. 8. La reducción de la mortalidad de la población adulta es menor que la observada en los menores de 15 años 8 Transición demográfica y epidemiológica Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. -10 0 10 20 30 40 50 60 70 Hombres Mujeres Evolución de la mortalidad específica por grupos de edad y sexo, México, 1990 a 2010 Porcentajededisminuciónenlatasa demortalidadespecíficaporedad
  9. 9. Los años de vida perdidos por muerte prematura son por enfermedades crónicas degenerativas AVPMP, en miles (% del total) 2,075 (11.2%) 2,024 (10.9%) 1,236 (6.6%) 1,080 (5.8%) 863 (4.6%) 833 (4.5%) 711 (3.8%) 713 (3.8%) 657 (3.5%) 606 (3.3%) 464 (2.5%) 452 (2.4%) 342 (1.8%) 314 (1.7%) 283 (1.5%) 294 (1.6%) 248 (1.3%) 226 (1.2%) 168 (0.9%) 164 (0.9%) 157 (0.8%) 149 (0.8%) 134 (0.7%) 123 (0.7%) 123 (0.7%) Rango y enfermedad 1990 1 Enfermedades diarreicas 2 Infecciones respiratorias bajas 3 Complicaciones de la prematurez 4 Anomalías congénitas 5 Violencia interpersonal 6 Accidentes de tránsito 7 Enfermedad isquémica del corazón 8 Encefalopatía neonatal 9 Cirrosis 10 Diabetes 11 Desnutrición proteico calórica 12 Accidente vascular cerebral 13 Sepsis neonatal 14 Enf. pulmonar obstructiva crónica 15 Asfixia por inmersión 16 VIH/ sida 17 Enfermedad renal crónica 18 Tuberculosis 19 Leucemia 20 Meningitis 21 Causas externas 22 Abuso del alcohol 23 Cáncer cérvico uterino 24 Otras enfs. cardiovasculares 25 Lesiones autoinflingidas 26 Cáncer pulmonar 32 Enf. hipertensiva del corazón 36 Cáncer de mama Rango y enfermedad 2010 1 Enfermedad isquémica del corazón 2 Diabetes 3 Enfermedad renal crónica 4 Violencia interpersonal 5 Cirrosis 6 Accidentes de tránsito 7 Anomalías congénitas 8 Infecciones respiratorias bajas 9 Accidente vascular cerebral 10 Complicaciones de la prematurez 11 Enf. pulmonar obstructiva crónica 12 Encefalopatía neonatal 13 Lesiones autoinflingidas 14 Asfixia por inmersión 15 Sepsis neonatal 16 Enfermedades diarreicas 17 Leucemia 18 VIH/ sida 19 Cáncer pulmonar 20 Abuso del alcohol 21 Otras enfs. cardiovasculares 22 Enf. Hipertensiva del corazón 23 Cáncer de mama 24 Desnutrición proteico calórica 25 Cáncer cérvico uterino 31 Tuberculosis 34 Causas externas 36 Meningitis AVPMP, en miles (% del total) 1,321 (8.2%) 1,085 (6.7%) 1,041 (6.4%) 1,030 (6.4%) 1,015 (6.3%) 930 (5.7%) 723 (4.5%) 687 (4.2%) 627 (3.9%) 569 (3.5%) 314 (1.9%) 295 (1.8%) 241 (1.5%) 217 (1.3%) 225 (1.4%) 208 (1.3%) 189 (1.2%) 233 (1.4%) 164 (1.0%) 184 (1.1%) 152 (0.9%) 151 (0.9%) 149 (0.9%) 149 (0.9%) 150 (0.9%) % cambio 87 76 364 14 54 14 -28 -66 40 -54 0 -59 129 -24 -34 -90 13 -29 44 -3 24 75 110 -67 2 9Fuente: IHME. Transición demográfica y epidemiológica
  10. 10. Las principales causas de años de vida perdidos ajustados por discapacidad son no trasmisibles -100 -50 0 50 100 150 200 Diabetes Enf.isquémicadelcorazón Enfermedadrenalcrónica Accidentesdetránsito Cirrosis Anomalíascongénitas Dolorlumbar Depresión Enfermedadcerebrovascular Prematurez Enf.musculoesquelético Dolorcolumnacervical EPOC Epilepsia Enfermedaddiarreica Migraña Alcoholismo Abusodesubstancias Ansiedad Osteoartritis Caídas Desordenbipolar Porcentajedemodificación1990-2010 Transmisible, materna, neonatal y nutricional No transmisible Lesiones Años de vida ajustados por discapacidad: principales causas y modificación, México 1990-2010 Inf.Respiratoriasbajas Encefalopatíaneonatal 10 Transición demográfica y epidemiológica Violenciainterpersonal
  11. 11. La discapacidad está determinada principalmente por enfermedades musculoesqueléticas, diabetes y desórdenes mentales Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. Años vividos con discapacidad por causa y por edad, México, 2010 11 Transición demográfica y epidemiológica Guerra y desastres Lesiones intencionales Accidentes Accidentes de tránsito Otras enfs. no transmisibles Enfs. sist. musculoesquelético Diabetes y otras metabólicas Desórdenes mentales Enfermedades neurológicas Enfs. del sistema digestivo Cirrosis Enfermedad respiratoria crónica Enfermedades cardiovasculares Cáncer Otras enfs. transmisibles Deficiencias nutricionales Enfermedades neonatales Enfermedades maternas Malaria y otras enfs. tropicales Enfermedad diarreica Sida y tuberculosis
  12. 12. El 50% de la carga de la enfermedad es atribuible a solo cinco factores de riesgo 12 Carga de la enfermedad atribuible a los 15 principales factores de riesgo, México 2010 Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. % de años de vida ajustados por discapacidad por factores de riesgo Transición demográfica y epidemiológica Guerra y desastres Lesiones intencionales Accidentes Accidentes de tránsito Otras enfs. no transmisibles Enfs. sist. musculoesquelético Diabetes y otras metabólicas Desórdenes mentales Enfermedades neurológicas Enfs. del sistema digestivo Cirrosis Enfermedad respiratoria crónica Enfermedades cardiovasculares Cáncer Otras enfs. transmisibles Deficiencias nutricionales Enfermedades neonatales Enfermedades maternas Malaria y otras enfs. tropicales Enfermedad diarreica Sida y tuberculosis Índice de masa corporal alto Glucosa en plasma en ayunas alto Riesgos alimentarios Ingestión de alcohol Presión arterial alta Tabaquismo Falta de actividad física Colesterol total alto Contaminación ambiental Riesgos de trabajo Abuso de substancias Contaminación del aire en el hogar Lactancia materna insuficiente Deficiencia de hierro Intoxicación por plomo
  13. 13. Contenido 13  Marco conceptual: funciones y objetivos  Necesidades de salud: Transición demográfica y epidemiológica  Cobertura Universal de Salud  Generación de recursos para la salud  Retos y tendencia del SNS
  14. 14. La cobertura universal en salud es el tema principal de la agenda global de la OMS 14 Cobertura universal de salud Acceso de todas las personas a servicios integrales de salud, a un precio asequible y sin problemas financieros, a través de la protección contra gastos catastróficos Fuente: OMS. Informe sobre la salud en el Mundo 2010. La Financiación de los Sistemas de Salud, el camino hacia la cobertura universal. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2010. Definición OMS Dimensiones Afiliación universal Paquete integral de servicios Prevención de crisis financieras
  15. 15. En México se ha privilegiado la cobertura de afiliación, quedando pendiente el incremento de intervenciones y fundamentalmente la compartición de los costos 15 Cobertura universal de salud 49% aún es gasto de bolsillo En población con seguridad social: cobertura completa En población con protección social: intervenciones limitadas CAUSES: 284 G. Catastróficos: 57 53 millones de personas afiliadas al IMSS, 52 millones al SPSS y 12 millones al ISSSTE (Traslape estimado 14%) afiliación costos
  16. 16. La cobertura de aseguramiento público en salud aumentó sustancialmente entre 2002 y 2011 16 Cobertura universal de salud 45,3 mill 44% 10,3 mill 10% 2,1 mill 2% 44,9 mill 44% 2002 – Pob. total: 102,7 millones IMSS ISSSTE Otros SPSS Ninguno 54,9 mill 46% 12,2 mill 10% 1,0 mill 1% 51,8 mill 43% 0 0% 2011 – Pob. Total: 114,3 millones Fuente: Construcción con datos de INEGI, Población derechohabiente por institución y CONAPO, Población total
  17. 17. El Seguro Popular alcanzó una afiliación de 52.9 millones de personas en diciembre de 2012 17 Cobertura universal de salud 5.3 11.4 15.7 21.9 27.2 31.1 43.5 51.8 52.9 142 163 179 196 225 239 248 0 50 100 150 200 250 300 0 10 20 30 40 50 60 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Gastopúblicoensaludpercápita parapoblaciónsinseguridad social(USD2010) Afiliaciónacumulada(millonesde personas) Evolución de la afiliación al Seguro Popular, México 2004-2012 Fuente: Knaul F, González Pier E, Gómez-Dantés O y col. (2012); Comisión Nacional de Protección Social en Salud, Informe de Resultados 2012.
  18. 18. El número de intervenciones cubiertas en cada paquete se ha incrementado en forma continua 63 65 65 65 65 65 65 65 65 6 6 8 6 12 12 12 12 1322 83 176 184 189 189 198 198 206 6 6 17 20 49 49 49 57 57 110 108 116 128 128 131 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Númerodeintervenciones SMNG FPGC SESP PAI SSC 18 Cobertura universal de salud Evolución de la cobertura de intervenciones en salud SMNG y Seguro Popular FPGC Seguro Popular 284 intervenciones Notas: SMNG: Seguro médico para una nueva generación (nacidos después del 1° de diciembre de 2006 y hasta los 5 años de edad); FPGC: Fondo de protección contra gastos catastróficos; SESP: Servicios esenciales de salud a la persona; PAI: Programa ampliado de inminizaciones; SC: Servicios de salud a la comunidad Fuente: Source: Knaul F, González Pier E, Gómez-Dantés O y col. (2012)
  19. 19. En la vertiente de financiamiento, se ha disminuido la brecha de protección entre la población con y sin seguridad social y ha disminuido el gasto catastrófico Cobertura universal de salud Objetivos 2004 2010 Porcentaje de variación Con seguridad social Sin seguridad social Diferencia Con seguridad social Sin seguridad social Diferencia Con seguridad social 2004-2010 Sin seguridad social 2004-2010 Protección financiera - Gasto de bolsillo como proporción del ingreso 3.0 4.4 0.7 2.6 3.2 0.8 -14.2 -27.6 - Gasto de bolsillo como proporción del ingreso disponible 3.7 5.9 0.6 3.3 4.6 0.7 -10.8 -21.9 - Porcentaje de hogares con gastos catastróficos en salud 1.5 3.6 0.4 1.4 2.8 0.5 -10.0 -20.6 - Porcentaje de hogares con gasto empobrecedor en salud 0.2 2.1 0.1 0.1 1.6 0.1 -51.9 -25.0 Financiamiento - Recursos públicos per cápita (USD PPP) 209.0 102.0 2.1 237.0 205.0 1.2 13.1 102.2 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Catastrófico 2.8 3.3 3.3 3.5 3.1 2.7 2.7 3.5 2.4 2.0 Empobrecedor 4.2 4.5 4.5 4.5 3.3 2.2 1.3 1.5 1.0 0.8 Catastrófico y/o empobrecedor 6.0 6.7 6.7 6.7 5.5 4.3 3.6 4.5 3.1 2.6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Porcentajedehogares(%) Porcentaje de riesgo Tendencias de los gastos catastróficos y empobrecedor en México, 1992-2010 Fuente: Knaul F, González Pier E, Gómez-Dantés O y cols.(2012)
  20. 20. Contenido 20  Marco conceptual: funciones y objetivos  Necesidades de salud: Transición demográfica y epidemiológica  Cobertura Universal de Salud  Generación de recursos para la salud  Retos y tendencia del SNS
  21. 21. El gasto en salud como porcentaje del ingreso asciende a 6.2%, en contraste con 9.5% para los países OCDE 21 Generación de recursos para la salud Fuente: OECD Stat 2012. 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 18.0 EstdosUnidos Paísesnbajos Francia Alemania Canadá Suiza Dinamarca Austria Portugal Bélgica Grecia NuevaZelanda Esoaña Suecia ReinoUnido Japón Noruega Islandia Italia Irlanda Australia Reo,Eslovaca Eslovenia Finlandia Chile Israel Luxemburgo Hungría Rep.Checa Corea Polonia Estonia México Turquía Promedio OCDE: 9.5% 6.2% Gasto total en salud como porcentaje del PIB, Países de la OCDE 2010
  22. 22. El porcentaje de gasto de bolsillo, en relación al gasto total en salud, sigue siendo alto a pesar del sistema de protección social en salud 22 Generación de recursos para la salud 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0 Francia ReinoUnido NuevaZelanda Luxemburgo EstadosUnidos Eslovenia Dinamarca Alemania Canadá Rep.Checa Noruega Japón Suecia Irlanda Italia Islandia Australia Estonia Finlandia Bélgica España Turquía Polonia Suiza Rep.Eslovaca Portugal Hungría Israel Corea Chile Grecia México Promedio OCDE 20.1% 49.0 % * Excepto Austria y Países Bajos, sin datos disponibles Fuente: OECD Health Data 2012 Gasto de bolsillo en relación al gasto total en salud, Países de la OCDE 2010
  23. 23. El número de camas censables por mil habitantes en México es el más bajo de la OCDE y tres veces menor que el promedio 23 Generación de recursos para la salud 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 Japón Corea Alemania Austria Hungría Rep.Checa Polonia Bélgica Francia Rep.Eslovaca Finlandia Islandia Luxemburgo Estonia Siuza Grecia Paísesbajos Eslovenia Australia Italia Dinamarca Portugal Israel Noruega Canadá España Irlanda EstadosUnidos ReinoUnido NuevaZelanda Suecia Turquía Chile México Promedio OCDE: 4.9 por mil Fuente: OECD Health Data 2012 1.6 Camas censables por mil habitantes, Países de la OCDE 2010
  24. 24. El número de médicos por mil habitantes en México es menor que el promedio de los países de la OCDE 24 Generación de recursos para la salud 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 Grecia Austria Noruega Portugal Siuza Suecia España Alemania Italia Islandia Rep.Checa Israel Dinamarca Rep.Eslovaca Finlandia Francia Estonia Irlanda Australia Bélgica Paísesbajos Hungría Luxemburgo ReinoUnido Nueva… Estados… Eslovenia Canadá Japón Polonia México Corea Turquía Chile Fuente: OECD Health Data 2012 Promedio OCDE: 3.1 por mil 2.0 Médicos por cada mil habitantes, Países de la OCDE 2010
  25. 25. Además, los médicos están mal distribuidos en el territorio nacional Generación de recursos para la salud 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Chis Pue SLP Mex Mich Jal Qro Oax NL Gto Chih BC Yuc Gro Ver Q Roo Hgo Tlax Zac Coah Mor Tamps Son Sin Col Dgo Nay Ags Tab BCS Camp DF Médicos generales Pediatras Ginecólogos Cirujanos generales Internistas Fuente: Consejo Nacional de Población Médicos generales y de especialidades básicas por 10 mil habitantes por entidad federativa, 2006
  26. 26. … y la formación de especialistas para la atención de enfermedades crónicas degenerativas sigue siendo limitada 26 Generación de recursos para la salud 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Otros Medicina nuclear Médicos legistas Sanitaristas Neumólogos Radioncólogos Audiólogos Genetistas Geriatras Epidemiólogos Médicos del trabajo Patólogos Otorrinolaringólogos Rehabilitólogos Psiquiatras Oftalmólogos Traumatólogos Urgenciólogos Imagenólogos Ginecobstetras Cirujanos generales Anestesiólogos Pediatras Internistas Médicos familiares 2009 2010 2011 2012 Fuente: ENARM Resultados 2009, 2010 y 2012 Plazas ofertadas de residencia para realizar especialidad médica, 2009-2012
  27. 27. El uso de la tecnología en salud es muy bajo en México en comparación con los países de la OCDE… 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Japón Australia EstadosUnidos Islandia Corea Suiza Italia Austria Dinamarca Luxemburgo Finlandia España Irlanda NuevaZelanda Rep.Eslovaca Estonia Rep.Checa Turquía Canadá Eslovenia Polonia Francia PaísesBajos Chile Israel ReinoUnido Hungría México 27 Generación de recursos para la salud Excepto Grecia y Portugal sin datos disponibles. Fuente: OECD Health Data Junio 2013 Promedio OCDE: 23.2 por millón 4.8 Número de tomógrafos por cada millón de habitantes, Países de la OCDE, 2012
  28. 28. …y ha mostrado poco incremento en el tiempo, a pesar del aumento en el financiamiento para la salud a través del seguro popular 0 2 4 6 8 10 12 14 16 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 México Promedio OCDE 28 Generación de recursos para la salud Seguro popular Evolución del número de unidades de resonancia magnética por millón de habitantes en México y en la OCDE, 2002-2011 Fuente: OECD Health Data Junio 2013
  29. 29. Contenido 29  Marco conceptual: funciones y objetivos  Necesidades de salud: Transición demográfica y epidemiológica  Cobertura Universal de Salud  Generación de recursos para la salud  Retos y tendencia del SNS
  30. 30. Conceptos básicos para la reforma del SNS 30 Retos y tendencia del SNS Funciones Grupos sociales Asegurados No asegurados Pobres Clase media Rectoría Financiamiento Provisión Instituciones de seguridad social Secretaría de salud (federal y estatal) Sector privado Pre-reforma Funciones Grupos sociales Asegurados No asegurados Pobres Clase media Rectoría Financiamiento Provisión Secretaría de salud Seguro social ampliado Pluralidad institucional Visión de futuro
  31. 31. Se observa cierre de brechas en la provisión de servicios y recursos con tendencia clara hacia la convergencia 31 Retos y tendencia del SNS Objetivos 2004 2010 Porcentaje de variación Con seguridad social Sin seguridad social Diferencia Con seguridad social Sin seguridad social Diferencia Con seguridad social 2004-2010 Sin seguridad social 2004-2010 Condiciones de salud: mortalidad - Menores de 5 años (tasa por mil NVR) 12.8 25.0 0.5 12.1 22.3 0.5 -5.2 -11.0 - Materna (tasa por 100,000 NVR) 28.7 72.2 0.4 27.9 48.9 0.6 -2.9 -32.3 Provisión de servicios: actividades (tasa por mil) - Consulta externa general 1,865.0 1,626.0 1.3 2,110.0 1,834.0 1.4 13.1 12.8 - Consulta externa de especialidad 1,137.0 438.0 3.0 1,226.0 573.0 2.6 7.9 30.9 - Egresos hospitalarios 55.0 39.0 1.7 54.0 49.0 1.3 -2.3 25.8 Provisión de servicios: productividad - Consultas por médico general 16.8 12.3 1.4 17.8 11.1 1.6 5.9 -9.9 - Consultas por especialista 2.9 1.6 1.8 2.3 1.6 1.4 -20.5 2.4 - Tasa de ocupación (%) 76.0 68.7 1.1 81.8 70.7 1.2 7.6 2.9 Recursos en salud (por 100 mil) - Médicos generales 41.0 32.0 1.3 50.0 50.0 1.0 21.7 57.9 - Médicos especialistas 78.0 40.0 2.0 90.0 60.0 1.5 15.7 51.6 - Enfermeras 232.0 155.0 1.5 250.0 200.0 1.3 7.9 29.2 - Camas censables 88.0 62.0 1.4 80.0 70.0 1.1 -9.3 13.3
  32. 32. Sistema Universal de Servicios de Salud Fuente: Funsalud. Retos y tendencia del SNS
  33. 33. El Sistema Nacional de Salud mantiene importantes desafíos estructurales y operativos  Se mantiene la dependencia de los gastos de bolsillo como fuente de financiamiento de la salud con duplicidades e inequidades en el financiamiento de los servicios  Inviabilidad financiera de las instituciones de seguridad social  Prevalecen los problemas operativos (desabasto de medicamentos, equipo médico insuficiente, lista de espera para consulta y diferimiento quirúrgico)  Falta de coordinación interinstitucional en la cobertura de intervenciones entre subsistemas  Falta de personal médico calificado acorde con las nuevas necesidades de salud  Convergencia en el acceso de subsistemas aunque persisten la brechas entre poblaciones y áreas geográficas  Existen importantes diferencias en la capacidad de gestión operativa entre los estados y grandes hospitales, que no permiten avanzar en la autogestión hospitalaria y la separación de funciones (entre comprador y proveedor) 33 Retos y tendencia del SNS
  34. 34. Siete pasos hacia la universalidad 1. Reconocer el derecho a la protección de la salud como un derecho humano (y no una prestación laboral) como guía para la cobertura universal 2. Desagregación de las prestaciones de salud del resto de los beneficios de la seguridad social 3. Separación y mejor coordinación en el financiamiento y la operación entre los bienes públicos de salud y la atención médica 4. Separación del financiamiento y la provisión de servicios de atención 5. Unificación gradual del financiamiento basado en impuestos generales 6. Uniformidad mínima de la capacidad de respuesta de la oferta (recursos humanos, infraestructura, equipamiento, capacidad gerencial / organizativa) entre subsistemas 7. Desarrollo gradual de la capacidad de elección del usuario / participación ciudadana y la competencia regulada por servicios de calidad 34 Retos y tendencia del SNS
  35. 35. www.funsalud.org.mx Muchas gracias

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