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OSTEOPOROSIS…
UNA PUESTA A PUNTOMarín Porriño, JM. R4 MFyC CS San Blas (Alicante)
Vargas F., Pérez A., León F. Osteoporosis. AMF 2015;11(8):
434-46
INTRODUCCIÓN
➤ Déficit en la densidad mineral o la alteración de la
microarquitectura ósea, favoreciendo la fragilidad y el riesgo
de fracturas
➤ Fractura por fragilidad osteoporótica
➤ Producida por traumatismo de baja energía
➤ Osteoporosis densitométrica
➤ Centrada en aspectos cuantitativos del hueso, sin atender
aspectos cualitativos
FACTORES DE RIESGO
➤ No modificables
➤ Modificables
➤ De fractura por fragilidad
➤ (TABLAS)
EPIDEMIOLOGÍA
➤ OD: 26% en mujeres a partir de los 50 años, aumenta con la
edad
➤ A los 70 años…
➤ 24% cadera
➤ 40% columna lumbar
➤ Osteopenia: 80% en ambas localizaciones a los 70 años
➤ OD: En hombres a partir de los 50 años
➤ 4.8% columna
➤ 4.4% cadera
EPIDEMIOLOGÍA DE FRACTURAS
➤ Fractura osteoporótica: Aumenta con la edad, rara antes de
los 50 años
➤ Radio: Entre 65 y 67 años
➤ Vertebral: Entre 73 y 75 años
➤ Cadera: Entre 80 y 85 años
➤ Fractura de cadera: Importante dependencia y gasto sanitario
➤ Mortalidad asociada 5% durante el ingreso
➤ Mortalidad asociada del 20% en el primer año
DIAGNÓSTICO
➤ Detección de pacientes con riesgo de fragilidad ósea o de
caídas y Cuantificar el riesgo individual de caídas
➤ Determinar si la causa de osteoporosis es primaria o
secundaria
➤ No cribado poblacional: Búsqueda selectiva de casos basada
en antecedentes de fracturas por fragilidad o FR significativos
➤ Valoración densitométrica y medición de la densitometría ósea
1. ANAMNESIS
➤ Motivo de consulta e historia actual
➤ Antecedentes personales
➤ Fracturas previas, menopausia precoz, enfermedades concomitantes (DM,
AR, H-PTH, IRC, trasplante, EPOC, hepatopatías, tumores,…)
➤ Tratamiento: Corticoides, inhibidores de la aromatasa, IBP, ISRS,
anticonvulsivos
➤ Antecedentes familiares de primer grado
➤ Hábitos nocivos (Tabaco y Alcohol)
➤ Nutrición (Ingesta diaria de calcio y vitamina D)
➤ Grado de exposición a luz solar
➤ Nivel de actividad física y ejercicios
➤ FR riesgo de caídas
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
➤ Edad, raza, sexo, peso, talla, deformidades esqueléticas,
equilibrio, fuerza muscular, vista, oído, deterioro cognitivo, TA,
auscultación
➤ Distancia costilla-pelvis >2dedos
3. PRUEBAS DE LABORATORIO Y
RADIOLÓGICAS➤ Hemograma, VSG, Ca, PO, ALB, Creat, FA, transaminasas,
hormonas tiroideas
➤ Marcadores bioquímicos de recambio óseo
➤ NO TIENE INDICACIÓN
➤ Rx columna: En proyección lateral y en inspiración
➤ Pérdida de tamaño vertebral mayor al 20%
4. DENSITOMETRÍA ÓSEA
➤ El mejor predictor del riesgo de fracturas
➤ MEDIR POR LO MENOS 2 REGIONES ANATs.
➤ Columna lumbar y fémur (o radio)
➤ T-Score (Número de desviaciones estándar en que la medición
de la DMO difiere de la densidad ósea de la población de
referencia adulta joven, del mismo sexo y raza
➤ > -1.0 (Normal)
➤ < -1.0 y > -2.49 (Osteopenia)
➤ < -2.5 (Osteoporosis)
➤ Y fractura por fragilidad asociada (Osteoporosis grave)
INDICACIONES DMO
➤ Mujeres
➤ > 65 años
➤ > 65 años con FR asociados
➤ Perimenopáusicas con FR (baja IMC, fractura previa,
medicación de riesgo)
➤ Hombres
➤ > 70 años
➤ < 70 años con FR asociados
➤ Otros
INDICACIONES DMO (2)
➤ Adultos con:
➤ Fractura por fragilidad ósea
➤ Enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea
➤ Medicación que pueda asociarse con baja masas ósea
➤ Antes de tratamiento farmacológico
➤ Monitorización del tratamiento farmacológico
➤ Evidencia de pérdida de masa ósea
RECOMENDACIONES DMO
➤ DMO sucesivas
➤ Lejos de rango de osteoporosis… Esperar al menos 10
años
➤ Próximo a rango osteoporosis... Cada 2-3 años
➤ En tratamiento farmacológico
➤ A 1-2 años la segunda
➤ Cada 2-4 años sucesivas
➤ Otras (Trasplantados, Ttos osteopenizantes)
➤ Cada 6-12 meses
5. VALORACIÓN DEL RIESGO DE
FRACTURA➤ FRAX®
➤ Riesgo de fractura en pacientes de 40 a 90 años
➤ Basado en modelos individuales de FR +/- DMO femoral
➤ Detección de grupos de riesgo y optimización de recursos
➤ No usar si ESTAN EN TRATAMIENTO
➤ Riesgo superior al 15%... Muy específico de osteoporosis
➤ Infradiagnostica riesgo de fracturas mayores y de cadera
5. VALORACIÓN DEL RIESGO DE
FRACTURAS (2)➤ Qfracture®
➤ Estima el riesgo individual a 10 años de sufrir fractura de
cadera y osteoporóticas principales sin medida de la DMO
➤ Riesgo alto:
➤ 11% en mujeres
➤ 2.6% en varones
TERAPÉUTICA
DE LA
OSTEOPOROSI
S
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
➤ Hábitos dietéticos saludables
➤ Alimentación equilibrada, especial atención al calcio
➤ Evitar excesos proteicos (Interferencia absorción Ca)
➤ CALCIO (1000-1200mg/día (1500mg/día si osteoporosis)
➤ La mejor forma de adquirirlo… Dieta
➤ Suplementos si imposibilidad de adquisición en dieta
➤ VITAMINA D (800UI/día)
➤ Exposición solar adecuada o suplementos
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS (2)
➤ Ejercicio físico
➤ Mejora el pico de masa ósea y disminuye la pérdida
posterior
➤ Mejora la función muscular, equilibrio y dolor
➤ Ejercicios contra resistencia
➤ Prevención de caídas
➤ Programas multifactoriales de evaluación sistemática de
riesgo de FR de caídas
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
➤ ANTIRRESORTIVOS
➤ Bifosfonatos
➤ Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Zoledronato
➤ Moduladores selectivos de receptores estrogénicos
➤ Raloxifeno y Bazedoxifeno
➤ Denosumab
➤ OSTEOFORMADORES
➤ Teriparatida
➤ PTH 1-84
No usarse con indicación
para osteoporosis ni la
terapia hormonal
sustitutiva ni calcitonina
por balance desfavorable
Precaución con ranelato
de estroncio
BIFOSFONATOS
➤ Primera línea terapéutica
➤ Eficacia antifractura demostrada
➤ Posología
➤ Con vaso de agua del grifo, media hora antes de ingesta de
alimentos o fármacos, y permanecer mínimo de 30 mins en
posición erguida
➤ Adversos
➤ Gastrointestinales
➤ Osteonecrosis mandibular y fracturas atípicas
➤ Reacciones inflamatorias oculares
Incidencia aumentada de
fracturas atípicas con el uso y
tiempo de exposición (5-7
años).
Disminuye con la retirada
DENOSUMAB
➤ Inhibe diferenciación, activación y supervivencia de
osteoclastos
➤ Reducción de fracturas vertebrales (68%), no vertebrales
(20%) y de cadera (40%)
➤ También indicado en hombres con cáncer de próstata en
tratamiento con privación androgénica
➤ Adversos
➤ Leve aumento de infecciones cutáneas y urinarias
➤ Contraindicado si Hipocalcemia
MODULADORES SELECTIVOS DE
RECEPTORES ESTROGÉNICOS (SERM)➤ RALOXIFENO
➤ Eficaz en prevención de fracturas vertebrales
➤ Reduce riesgo de cáncer de mama invasivo
➤ Contraindicado si
➤ Riesgo ETV, IRC, cáncer de mama y/o endometrio
➤ Ef. Secundarios
➤ Sofocos y edemas periféricos, TVP o TEP
➤ BAZEDOXIFENO
➤ Reducción del 40% del riesgo de fracturas vertebrales
RANELATO DE ESTRONCIO
➤ Disminuye actividad osteoclástica y aumenta actividad
osteoblástica
➤ Reduce fracturas vertebrales (41%), no vertebrales (16%) y de
cadera en alto riesgo
Osteoporosis
ANÁLOGOS DE H. PARATIROIDEA
➤ Aumenta el número y actividad de osteoblastos
➤ TERIPARATIDA
➤ Reducción significativa del riesgo de fracturas vertebrales
(65%), no vertebrales (35%). NO CADERA
➤ No excederse de 24 meses de tratamiento
➤ Ef. Secundarios: Hipercalcemia
➤ Contraindicaciones
➤ Hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, metástasis
óseas, hipercalcemia o radioterapia previa
SEGUIMIENTO
➤ Valoración del riesgo de fracturas:
➤ FR fracturas
➤ Estratificación del riesgo
➤ Riesgo de caída
➤ Cumplimiento terapéutico
➤ Secundarismos
➤ Seguimiento densitométrico cada 2 años mínimo
SEGUIMIENTO (2)
➤ Duración del tratamiento farmacológico
➤ NO CONOCIDO
➤ La administración del fármaco NO DEBE SER
➤ Necesariamente permanente
➤ Necesariamente el mismo
➤ Tratados durante años con bifosfonatos… Sustituir por
osteoformadores
➤ Recomendacion: No superar tiempo de ensayos
CONSIDERACIONES FINALES
➤ Diagnóstico
➤ No cribado poblacional
➤ Búsqueda selectiva de casos
➤ Estudio básico
➤ Anamnesis
➤ Exploración física
➤ Laboratorio
➤ Rx columna
➤ DMO
➤ Valoración del riesgo de fracturas
CONSIDERACIONES FINALES (2):
TRATAMIENTO➤ Medidas no farmacológicas
➤ Hábitos dietéticos sanos
➤ Ca 1000-1200mg/día (1500mg/día si osteoporosis)
➤ Vit D 800UI/día
➤ Evitar tóxicos
➤ Ejercicio físico
➤ Prevención de caídas
➤ Medidas farmacológicas
➤ PRIMERA LINEA: Bifosfonatos
➤ SEGUNDA LINEA: Denosumab, zoledronato
➤ TERCERA LINEA: SERM, ibandronato, teriparatida, PTH
➤ CUARTA LINEA: Ranelato de estroncio
CONSIDERACIONES FINALES (3)
➤ Seguimiento
➤ Valoración anual de FR fractura y de caídas
➤ Cumplimentación terapéutica
➤ Aparición de secundarismo
➤ Seguimiento densitométrico cada 2 años
➤ Si GCC o trasplantados, cada 6-12 meses

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Osteoporosis

  • 1. OSTEOPOROSIS… UNA PUESTA A PUNTOMarín Porriño, JM. R4 MFyC CS San Blas (Alicante) Vargas F., Pérez A., León F. Osteoporosis. AMF 2015;11(8): 434-46
  • 2. INTRODUCCIÓN ➤ Déficit en la densidad mineral o la alteración de la microarquitectura ósea, favoreciendo la fragilidad y el riesgo de fracturas ➤ Fractura por fragilidad osteoporótica ➤ Producida por traumatismo de baja energía ➤ Osteoporosis densitométrica ➤ Centrada en aspectos cuantitativos del hueso, sin atender aspectos cualitativos
  • 3. FACTORES DE RIESGO ➤ No modificables ➤ Modificables ➤ De fractura por fragilidad ➤ (TABLAS)
  • 4. EPIDEMIOLOGÍA ➤ OD: 26% en mujeres a partir de los 50 años, aumenta con la edad ➤ A los 70 años… ➤ 24% cadera ➤ 40% columna lumbar ➤ Osteopenia: 80% en ambas localizaciones a los 70 años ➤ OD: En hombres a partir de los 50 años ➤ 4.8% columna ➤ 4.4% cadera
  • 5. EPIDEMIOLOGÍA DE FRACTURAS ➤ Fractura osteoporótica: Aumenta con la edad, rara antes de los 50 años ➤ Radio: Entre 65 y 67 años ➤ Vertebral: Entre 73 y 75 años ➤ Cadera: Entre 80 y 85 años ➤ Fractura de cadera: Importante dependencia y gasto sanitario ➤ Mortalidad asociada 5% durante el ingreso ➤ Mortalidad asociada del 20% en el primer año
  • 6. DIAGNÓSTICO ➤ Detección de pacientes con riesgo de fragilidad ósea o de caídas y Cuantificar el riesgo individual de caídas ➤ Determinar si la causa de osteoporosis es primaria o secundaria ➤ No cribado poblacional: Búsqueda selectiva de casos basada en antecedentes de fracturas por fragilidad o FR significativos ➤ Valoración densitométrica y medición de la densitometría ósea
  • 7. 1. ANAMNESIS ➤ Motivo de consulta e historia actual ➤ Antecedentes personales ➤ Fracturas previas, menopausia precoz, enfermedades concomitantes (DM, AR, H-PTH, IRC, trasplante, EPOC, hepatopatías, tumores,…) ➤ Tratamiento: Corticoides, inhibidores de la aromatasa, IBP, ISRS, anticonvulsivos ➤ Antecedentes familiares de primer grado ➤ Hábitos nocivos (Tabaco y Alcohol) ➤ Nutrición (Ingesta diaria de calcio y vitamina D) ➤ Grado de exposición a luz solar ➤ Nivel de actividad física y ejercicios ➤ FR riesgo de caídas
  • 8. 2. EXPLORACIÓN FÍSICA ➤ Edad, raza, sexo, peso, talla, deformidades esqueléticas, equilibrio, fuerza muscular, vista, oído, deterioro cognitivo, TA, auscultación ➤ Distancia costilla-pelvis >2dedos
  • 9. 3. PRUEBAS DE LABORATORIO Y RADIOLÓGICAS➤ Hemograma, VSG, Ca, PO, ALB, Creat, FA, transaminasas, hormonas tiroideas ➤ Marcadores bioquímicos de recambio óseo ➤ NO TIENE INDICACIÓN ➤ Rx columna: En proyección lateral y en inspiración ➤ Pérdida de tamaño vertebral mayor al 20%
  • 10. 4. DENSITOMETRÍA ÓSEA ➤ El mejor predictor del riesgo de fracturas ➤ MEDIR POR LO MENOS 2 REGIONES ANATs. ➤ Columna lumbar y fémur (o radio) ➤ T-Score (Número de desviaciones estándar en que la medición de la DMO difiere de la densidad ósea de la población de referencia adulta joven, del mismo sexo y raza ➤ > -1.0 (Normal) ➤ < -1.0 y > -2.49 (Osteopenia) ➤ < -2.5 (Osteoporosis) ➤ Y fractura por fragilidad asociada (Osteoporosis grave)
  • 11. INDICACIONES DMO ➤ Mujeres ➤ > 65 años ➤ > 65 años con FR asociados ➤ Perimenopáusicas con FR (baja IMC, fractura previa, medicación de riesgo) ➤ Hombres ➤ > 70 años ➤ < 70 años con FR asociados ➤ Otros
  • 12. INDICACIONES DMO (2) ➤ Adultos con: ➤ Fractura por fragilidad ósea ➤ Enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea ➤ Medicación que pueda asociarse con baja masas ósea ➤ Antes de tratamiento farmacológico ➤ Monitorización del tratamiento farmacológico ➤ Evidencia de pérdida de masa ósea
  • 13. RECOMENDACIONES DMO ➤ DMO sucesivas ➤ Lejos de rango de osteoporosis… Esperar al menos 10 años ➤ Próximo a rango osteoporosis... Cada 2-3 años ➤ En tratamiento farmacológico ➤ A 1-2 años la segunda ➤ Cada 2-4 años sucesivas ➤ Otras (Trasplantados, Ttos osteopenizantes) ➤ Cada 6-12 meses
  • 14. 5. VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA➤ FRAX® ➤ Riesgo de fractura en pacientes de 40 a 90 años ➤ Basado en modelos individuales de FR +/- DMO femoral ➤ Detección de grupos de riesgo y optimización de recursos ➤ No usar si ESTAN EN TRATAMIENTO ➤ Riesgo superior al 15%... Muy específico de osteoporosis ➤ Infradiagnostica riesgo de fracturas mayores y de cadera
  • 15. 5. VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURAS (2)➤ Qfracture® ➤ Estima el riesgo individual a 10 años de sufrir fractura de cadera y osteoporóticas principales sin medida de la DMO ➤ Riesgo alto: ➤ 11% en mujeres ➤ 2.6% en varones
  • 17. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS ➤ Hábitos dietéticos saludables ➤ Alimentación equilibrada, especial atención al calcio ➤ Evitar excesos proteicos (Interferencia absorción Ca) ➤ CALCIO (1000-1200mg/día (1500mg/día si osteoporosis) ➤ La mejor forma de adquirirlo… Dieta ➤ Suplementos si imposibilidad de adquisición en dieta ➤ VITAMINA D (800UI/día) ➤ Exposición solar adecuada o suplementos
  • 18. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS (2) ➤ Ejercicio físico ➤ Mejora el pico de masa ósea y disminuye la pérdida posterior ➤ Mejora la función muscular, equilibrio y dolor ➤ Ejercicios contra resistencia ➤ Prevención de caídas ➤ Programas multifactoriales de evaluación sistemática de riesgo de FR de caídas
  • 19. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS ➤ ANTIRRESORTIVOS ➤ Bifosfonatos ➤ Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Zoledronato ➤ Moduladores selectivos de receptores estrogénicos ➤ Raloxifeno y Bazedoxifeno ➤ Denosumab ➤ OSTEOFORMADORES ➤ Teriparatida ➤ PTH 1-84 No usarse con indicación para osteoporosis ni la terapia hormonal sustitutiva ni calcitonina por balance desfavorable Precaución con ranelato de estroncio
  • 20. BIFOSFONATOS ➤ Primera línea terapéutica ➤ Eficacia antifractura demostrada ➤ Posología ➤ Con vaso de agua del grifo, media hora antes de ingesta de alimentos o fármacos, y permanecer mínimo de 30 mins en posición erguida ➤ Adversos ➤ Gastrointestinales ➤ Osteonecrosis mandibular y fracturas atípicas ➤ Reacciones inflamatorias oculares Incidencia aumentada de fracturas atípicas con el uso y tiempo de exposición (5-7 años). Disminuye con la retirada
  • 21. DENOSUMAB ➤ Inhibe diferenciación, activación y supervivencia de osteoclastos ➤ Reducción de fracturas vertebrales (68%), no vertebrales (20%) y de cadera (40%) ➤ También indicado en hombres con cáncer de próstata en tratamiento con privación androgénica ➤ Adversos ➤ Leve aumento de infecciones cutáneas y urinarias ➤ Contraindicado si Hipocalcemia
  • 22. MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES ESTROGÉNICOS (SERM)➤ RALOXIFENO ➤ Eficaz en prevención de fracturas vertebrales ➤ Reduce riesgo de cáncer de mama invasivo ➤ Contraindicado si ➤ Riesgo ETV, IRC, cáncer de mama y/o endometrio ➤ Ef. Secundarios ➤ Sofocos y edemas periféricos, TVP o TEP ➤ BAZEDOXIFENO ➤ Reducción del 40% del riesgo de fracturas vertebrales
  • 23. RANELATO DE ESTRONCIO ➤ Disminuye actividad osteoclástica y aumenta actividad osteoblástica ➤ Reduce fracturas vertebrales (41%), no vertebrales (16%) y de cadera en alto riesgo
  • 25. ANÁLOGOS DE H. PARATIROIDEA ➤ Aumenta el número y actividad de osteoblastos ➤ TERIPARATIDA ➤ Reducción significativa del riesgo de fracturas vertebrales (65%), no vertebrales (35%). NO CADERA ➤ No excederse de 24 meses de tratamiento ➤ Ef. Secundarios: Hipercalcemia ➤ Contraindicaciones ➤ Hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, metástasis óseas, hipercalcemia o radioterapia previa
  • 26. SEGUIMIENTO ➤ Valoración del riesgo de fracturas: ➤ FR fracturas ➤ Estratificación del riesgo ➤ Riesgo de caída ➤ Cumplimiento terapéutico ➤ Secundarismos ➤ Seguimiento densitométrico cada 2 años mínimo
  • 27. SEGUIMIENTO (2) ➤ Duración del tratamiento farmacológico ➤ NO CONOCIDO ➤ La administración del fármaco NO DEBE SER ➤ Necesariamente permanente ➤ Necesariamente el mismo ➤ Tratados durante años con bifosfonatos… Sustituir por osteoformadores ➤ Recomendacion: No superar tiempo de ensayos
  • 28. CONSIDERACIONES FINALES ➤ Diagnóstico ➤ No cribado poblacional ➤ Búsqueda selectiva de casos ➤ Estudio básico ➤ Anamnesis ➤ Exploración física ➤ Laboratorio ➤ Rx columna ➤ DMO ➤ Valoración del riesgo de fracturas
  • 29. CONSIDERACIONES FINALES (2): TRATAMIENTO➤ Medidas no farmacológicas ➤ Hábitos dietéticos sanos ➤ Ca 1000-1200mg/día (1500mg/día si osteoporosis) ➤ Vit D 800UI/día ➤ Evitar tóxicos ➤ Ejercicio físico ➤ Prevención de caídas ➤ Medidas farmacológicas ➤ PRIMERA LINEA: Bifosfonatos ➤ SEGUNDA LINEA: Denosumab, zoledronato ➤ TERCERA LINEA: SERM, ibandronato, teriparatida, PTH ➤ CUARTA LINEA: Ranelato de estroncio
  • 30. CONSIDERACIONES FINALES (3) ➤ Seguimiento ➤ Valoración anual de FR fractura y de caídas ➤ Cumplimentación terapéutica ➤ Aparición de secundarismo ➤ Seguimiento densitométrico cada 2 años ➤ Si GCC o trasplantados, cada 6-12 meses

Editor's Notes

  1. Justificado interrumpir tratamiento cuando la relación riesgo/beneficio sea desfavorable para el paciente y Puede reiniciarse cuando el riesgo de tracturas sea alto
  2. Anamnesis centrada en factores que pueden predisponer como los tóxicos, el ejercicio, la ingesta de calcio y vitamina D y el riesgo de caídas, fracturas y osteoporosis Exploración física constitucional y neuromuscular y cardíaca Hemograma, VSG; Ca, P, ALB, Cr, FA, transas y tiroideas Rx de columna lateral en inspiración Valoración del riesgo no cuantitativos (FR, fractura presente, juicio clinico) y cuantitativos (FRAX, Qfracture)