Discusión de un caso clínico: varón de 67 años con absceso del psoas por S. aureus

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Varón de 67 años, ex tabaquista y ex etilista de jerarquía, consulta por fiebre y lumbalgia. En la TAC se diagnostica absceso del psoas-ilíaco derecho. En los hemocultivos y el urocultivo se rescata Staphylococcus aureus meticilino-sensible.

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Discusión de un caso clínico: varón de 67 años con absceso del psoas por S. aureus

  1. 1. Free Powerpoint Templates Discusión de un caso clínico Ignacio Rolla – Antonela Ferrari Hospital Escuela Eva Perón Clínica Médica 2013
  2. 2. FIEBRE UROCULTIVO e HISOPADO NASAL + S. AUREUS COLECCIÓN EN PSOAS DERECHO DOLOR LUMBAR BACTERIEMIA A S. AUREUS 67 AÑOS
  3. 3. • Condición infrecuente. • Incremento de la frecuencia diagnóstica con el uso de la tomografía computada. • Diagnóstico tardío. • 100% de mortalidad en los casos no tratados.
  4. 4. • ABSCESO PRIMARIO Siembra hematógena. 99% en Asia y África. • ABSCESO SECUNDARIO Diseminación directa de foco infeccioso contiguo. Más frecuente en Norteamérica y Europa.
  5. 5. Trauma con formación posterior de hematoma.
  6. 6. ETIOLOGÍA
  7. 7. MONO ó POLIMICROBIANOS • E. coli (urinario 61% - gastrointestinal 42%). • Anaerobios. PRIMARIOS MONOMICROBIANOS • S. aureus (88%). • Estreptococos (4.9%) y E. coli (2.8%). • TBC! SECUNDARIOS
  8. 8. • Causa prevalente de bacteriemias. • S. aureus se aísla en 0.2-6% de muestras de orina. • Resultados de estudios controvertidos.  Infección urinaria.  Bacteriuria de escape ó salida en paciente con bacteriemia concomitante de otro origen.  Valor pronóstico? • La infección urinaria por S. aureus es consecuencia habitual de manipulación del tracto urinario. • Es inusual que el aparato urinario sea la fuente de bacteriemias por S. aureus.
  9. 9.  166 pacientes con bacteriemia por S. aureus.  27 (16.3%) urocultivos +.  10.5% cuando se excluyen las infecciones urinarias instrumentación urológica.  Asociación independiente con endocarditis, bacteriemia complicada y admisión a UTI.  No hubo relación con tasas de mortalidad ni de recaída.  Conclusión: bacteriuria por S. aureus es una marcador de diseminación profunda.
  10. 10. • Narinas anteriores, sitio de portación más frecuente.  Permanente (20%).  Intermitente (60%).  No portadores (20%). • Tasas más altas de portación en hombres, diabéticos, dializados, hepatopatías, HIV +, obesidad, enfermedad cerebrovascular, enfermedades dermatológicas, hospitalización previa. • Mayor riesgo de infección invasiva. • Mejor pronóstico los portadores.
  11. 11. INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD • La mayoría de los estudios disponibles investigaron la relación entre portación nasal e infecciones de piel y partes blandas. • Infección invasiva? • Mupirocina? Sólo efectiva en pacientes quirúrgicos y en diálisis. Sin beneficio en pacientes no quirúrgicos.
  12. 12. DIAGNÓSTICO  Dolor lumbar/flanco.  Fiebre 26-75%.  Masa palpable.  Anorexia, pérdida de peso.  Duración de los síntomas 3 días a 6 meses.  Shock séptico  Trombosis venosa profunda  Hidronefrosis  Íleo intestinal paralítico  Tomografía computada.  RMI.  Ecografía: S 50%.
  13. 13. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DRENAJE PERCUTÁNEO CIRUGÍA MANEJO TERAPÉUTICO
  14. 14. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO • Dirigida vs. empírica. • Cobertura frente a S. aureus (incluyendo SAMR) y bacterias entéricas. • Mayor éxito como única terapia en abscesos <3 cm. • Fracasos terapéuticos con abscesos de mayor tamaño y/ó loculados. • Duración óptima? 3-6 semanas. • Tomografía de control.
  15. 15. DRENAJE • No hay estudios comparativos. • PERCUTÁNEO. 1° línea. Éxito en 70-90%. Mejora de las condiciones previo a cirugía. Baja morbimortalidad. • QUIRÚRGICO. Indicaciones. Abscesos multiloculados. Patología subyacente. Falla del drenaje percutáneo. Laparoscopía vs. cirugía a cielo abierto.
  16. 16. • 61 pacientes (32 hombres); 89% (54), absceso secundario. • Conservador en 9 pacientes (15%).  En 8 pacientes, el tamaño del absceso fue <3.5 cm.  Éxito en 7.  La causa más común fue la bacteriemia.  2 pacientes requirieron tratamiento adicional (enfermedad de Crohn y HIV+). • Drenaje percutáneo en 48 pacientes (79%).  Tamaño promedio de 7 cm.  Exitoso en 19 (40%).  Estados de inmunosupresión y/ó postoperatorios (cirugías espinal, aórtica, transplante renal).  En casi todos los casos (13 de 14) con origen en el tracto digestivo, sólo representó una medida temporal. • Cirugía en 4 pacientes (7%).
  17. 17. Conclusiones… • Absceso de psoas primario. • Fuente inicial de la bacteriemia? • Drenaje? • Continuar tratamiento ATB (4-6 semanas). • Imagen de control. FIN

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