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Fibromialgia

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Exposición de la Dra. Maritza Velasco en la I Jornada de Manejo del Dolor organizada por Clínica Ciudad del Mar

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Fibromialgia

  1. 1. FIBROMIALGIA Dra. Maritza Velasco V.  Unidad de Dolor HOSMIL  CONAC
  2. 2. Fibr omialgia : testimonios  Ø“ Duermo bien….pero amanezco cansada” Ø“Siempre me duele todo” Ø“Se me duermen las manos y las piernas” Ø “Me dolía la espalda, el cuello, los brazos. Estaba totalmente contracturada me costaba levantarme en las mañanas, incluso se me hacía difícil hablar por teléfono cuando se me dormían las extremidades” Ø “Amanezco como si no hubiera dormido, como si no hubiera descansado….”
  3. 3. Fibromialgia: perfil histórico o  Gowers (1904) : Denomina “fibrositis” a un “estado de  sensibilidad local y dureza muscular.  o  Albee (1927) : Sustituye la denominación por  “fibromiositis”.  o  Steindler (1939) : Dolor miofascial y puntos “trigger”  dolorosos.  o  Schwartz (1954) : Inactivación de puntos dolorosos con  Procaína (en    España lo introduce Poal Ballarín).  o  ACR (1990) : Establece y define los criterios actuales.  A pesar de estar en revisión, esto ha creado  uniformidad en la terminología
  4. 4. Fibromialgia o  Reconocida por la O.M.S en 1992  o  En la consulta de un reumatólogo, su frecuencia es  entre un 14 y un 20 %  o  Más frecuente en mujeres : 73 – 88 %  o  El ACR cifra la edad media de inicio en 49 años, el 89%  son mujeres.  o  La FBM ocurre en todas las edades y en todos los  grupos étnicos y culturas
  5. 5. Epidemiología de la Fibromialgia o  o Prevalencia  Determinació  Determinaci  n de la Prevalencia de FM  ón de la Prevalencia de FM  n  n La FM es común a nivel mundial y  La FM es com  ú  Población  afecta del  2%  5% ­  de la  ­  adulta en EUA  población adulta en EEUU  poblaci  ó  n  n La mayoría de pacientes está  La mayor a de pacientes est  í  Se estima que la Prevalencia  Se estima que la Prevalencia  entre las edades de 35 y  de FM en EUA es de 2%­5%  de FM en EUA es de 2%­5%  60 años  60 a  ñ  o  o Diferencias de género  Diferencias de g  é  Más de 6 millones de  Más de 6 millones de  Americanos padecen de FM  Americanos padecen de FM  n  n Proporción mujer/hombre: 9/1  Proporci  ó  La FM es la condición de dolor  La FM es la condición de dolor  crónico difuso más común  crónico difuso más común  Wolfe et al. artritis Rheum  1995;38:19  28; Lawrence et al. artritis Rheum. 1998; 41:778­  Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19­  . ­28; Lawrence et al. artritis Rheum  1998; 41:778  779; Wolfe  Am J Med  1986(  . ­779; Wolfe. Am J Med. 1986(suppl 3A);81:7­  . . suppl 3A);81:7  ­  14; Weir  J Clin Rheumatol  2006;12:124  128. 14; Weir. J Clin Rheumatol. 2006;12:124­  . . ­128. 
  6. 6. La Fibromialgia Resulta en Altos Niveles de Utilización de Servicios de Salud y en Pérdida de la Productividad Utilizació  Utilizaci  n y Costos del  ón y Costos del  Discapacidad a Corto Plazo (STD)  Cuidado de la Salud*  $15.000  20  Cuidado de Salud por Paciente  Promedio del Costo Total del  P<0.001  P  <0.001  P<0.001 P  <0.001  15,83  N  Promedio de STD  ° Promedio de STD  15  en d as por a  o  ño  en dí as por añ  $9.573  $10.000  10  í 6,98  N° $5.000  $3.291  5  $0  0  Pacientes sin  Pacientes con  Controles  Pacientes con FM  FM  FM  STD = discapacidad a corto plazo.  * En un periodo de 12 meses.  Berger et al. Int J Clin Pract  2007;61:1498  1508; Brandenburg et al. APS 2007  Berger et al. Int J Clin Pract. 2007;61:1498­  . ­1508; Brandenburg et al. APS 2007 
  7. 7. Fibromialgia q  30% de los pacientes son incapaces de mantener  su trabajo  o  El impacto en la calidad de vida y en la función  física es comparable a a la artritis reumatoidea  o  En USA aprox el 15% recibe pensión por  incapacidad
  8. 8. Diagnósticos Dolor Crónico UTD HOSMIL 2%  1301  PACIENTES  2%  3% 3%  4%  4%  36%  DLC  SDRC  14%  NPH  CerBraq  S Hombro D  Fibromialgia  32%  N Diabética  Tendinopatias  Artrosis
  9. 9. Características Clínicas y Diagnóstico de la Fibromialgia
  10. 10. Fibromialgia ACR  Amer ican College of Reumatology  o  Dolor difuso de 3 meses o más que  afecta el esqueleto axial y al menos 2  cuadrantes contralaterales del cuerpo  o  Dolor en 11 de 18 localizaciones  denominadas puntos tender al palpar  con presión suficiente hasta palidecer  lecho ungueal.  o  Ausencia de alteraciones  radiológicas y analíticas.  Sensibilidad : 88,4 %  Especificidad : 81,1 %  Wolfe et al. Arthritis Rheum  1990;33:160 172. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160­  . ­172. 
  11. 11. Fibr omialgia  o  Se considera dolor generalizado cuando  se presenta en el lado derecho e izquierdo  del cuerpo, por encima y por debajo de la  cintura, existiendo dolor en el esqueleto  axial.  o  No debe admitirse el diagnóstico de FM si  no se cumple esta condición de “dolor  generalizado”.  o  La exploración debe hacerse con 4 Kg. de  presión.  o  Puntos  llamados tender deben ser  reproducibles y concordantes inter e  intraobservadores
  12. 12. Tenderpoints de la FMG ØOccipucio : Inserciones músculos Suboccipitales. ØCervical bajo : Cara ant. espacios intertransversos C5­C7. ØTrapecio : Punto medio del borde posterior. ØSupraespinoso : Orígenes. ØSegunda costilla : Unión osteocondral. ØEpicóndilo : A 2 cm. distalmente al epicóndilo. ØGlúteo : Cuadrante superoexterno de la nalga. ØTrocánter mayor : Parte posterior. ØRodillas : Almohadilla grasa medial.
  13. 13. Tender vs Trigger points o  Son sitios de dolor exquisito con hiperalgesia  de tejidos blandos  o  No producen dolor referido a estructuras  adyacentes  o  No se sienten bandas musculares palpables  o  No produce dolor evocado con la palpación
  14. 14. FM : Diagramas de dolor
  15. 15. Fibromialgia : Síntomas y Signos o  Síntomas de 2 tipos:  n  Derivados del Dolor  o  Dolor generalizado  o  Dolor localizado  o  Dolor visceral  n  Síntomas no Dolorosos  o  Fatiga  o  Alteraciones del sueño  o  Transtornos cognitivos  o  Depresión y ansiedad  o  Signos Físicos  o  Hiperemia cutánea  o  Lívido reticularis  o  Hiperlaxitud articular
  16. 16. Car acter ísticas Clínicas de la Fibr omialgia  PERTURBACIONES DEL SUEÑO  DOLOR DIFUSO  •  Caracterizadas por un aumento de  •  El dolor difuso, crónico es la  despertares y un sueño no reparador  característica definitoria de la FM  •  Anormalidades en la continuidad del  •  Los descriptores de dolor del  sueño y en la arquitectura del mismo  paciente incluyen: persistente,  •  Reducción de la onda lenta en el sueño  extenuante, molesto y punzante  •  Intrusión de una onda alfa anormal en  el sueño no REM  SENSIBILIDAD  FATIGA / RIGIDEZ  •  Presencia de puntos sensibles  •  Rigidez matutina y fatiga son  •  La mayoría de pacientes tienen  características comunes de la FM  además sensibilidad a la presión,  calor, frío, dolor eléctrico Wolfe et al. Arthritis Rheum  1995;38:19  28; Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775­  Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19­  Leavitt et al. Arthritis Rheum  1986;29:775  781; Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160­  . ­28;  . ­781; Wolfe et al. Arthritis Rheum  . 1990;33:160  172;  ­172;  Roizenblatt et al. Arthritis Rheum  2001;44:222  230; Harding  Am J Med Sci. 1998;315:367­  Roizenblatt  et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222­  . ­230; Harding. Am J Med Sci  1998;315:367  376.  . . ­376. 
  17. 17. Fibromialgia : Componente afectivo  Relación entre factores psicosociales y dolor  q  Aumenta con el stress  q  Aumenta con afectividad negativa :  depresión y ansiedad  q  Transtornos del sueño  q  Estrategias de enfrentamiento  maladaptativas
  18. 18. Fibromialgia: Factores psicológicos o  Car acter ísticas de per sonalidad  ü  Exigentes  ü  Indice neurótico alto  ü  Cuidadosos  ü  Autoimagen débil  ü  Ordenados  ü  Indice psicótico elevado  ü  Honestos  ü  Personalidad con mayor  ü  Responsables  vulnerabilidad psicológica  (eventos  ü  Morales  traumáticos,pesimismo  ü  Meticulosos  desesperanza, dependencia  y pasividad,catastrofismo)  Hernández 1997,Hasset 2000
  19. 19. FMG  Control  o  Depresión 40%   o  Depresión 10%   o  Ansiedad 45%   o  Ansiedad 21%   o  Colon irritable 70%   o  Colon irritable 21%   o  Dismenorrea, cistitis  o  Menor frecuencia que  pacientes con FMG intersticial, AR, LED,  Sjogren, S. fatiga  crónica, S. miofascial,  DLC y disfunción ATM >  frecuencia que control 
  20. 20. FIQ (Cuestionario Impacto FM)
  21. 21. Ejemplo de un Ejercicio Diagnóstico Exhaustivo para Fibromialgia Confirmar historia de dolor crónico,  difuso por ≥ 3 meses  Examen físico, historia del paciente,  pruebas de laboratorio  Descartar otras condiciones que se puedan  presentar con dolor crónico difuso  Confirmar la presencia de  puntos de sensibilidad Confirmar el diagnóstico de  fibromialgia  Adaptado de Burckhardt et al. APS Clinical Practice Guideline Series, N°4; 2005 
  22. 22. Fisiopatología
  23. 23. Fibromialgia : Fisiopatología o  Alteraciones encontradas en los pacientes con  fibromialgia indican componentes de Dolor neuropático con reminiscencias de Dolor regional complejo
  24. 24. Fisiopatología de la Fibromialgia: El papel de la Sensibilización Central 2.  Luego, el Ca  2+  extracelular y el ó  extracelular y el óxido  xido  ní  n trico se difunden  ítrico se difunden  dentro de las neuronas y  3.  Finalmente, una  causan una exagerada  señ  se  al de dolor  ñal de dolor  liberació  liberaci  n de sustancia P  ó es enviada al  y glutamato  y glutamato ; estos  cerebro desde  resulta en  el asta dorsal  hiperexcitabilidad  neuronal  • En la FM, las neuronas del asta dorsal  muestran una hiper respuesta a la estimulación  somática nociceptiva y no nociceptiva  1.  Primero, los impulsos  aferentes despolarizan las  • Esto en conocido como sensibilización central  neuronas del asta dorsal  y se piensa que esto resulta en hiperalgesia y  alodinia A pesar de la amplia investigació  A pesar de la amplia investigaci  n, la patogé  ón, la patog  nesis del dolor en FM no está claramente entendida. No  énesis del dolor en FM no est á claramente entendida. No  obstante, la sensibilizació  obstante, la sensibilizaci  n central ha emergido como la principal teorí  ón central ha emergido como la principal teor a del mecanismo de la enfermedad.  ía del mecanismo de la enfermedad.  Staud. artritis Res Ther [serial online]. 2006;8:208; Henriksson  J Rehabil Med  2003;41(  Staud  artritis Res Ther [serial online]. 2006;8:208; Henriksson. J Rehabil Med. 2003;41(suppl 41):89­  . . . suppl 41):89  94  ­94 
  25. 25. Fibromialgia : Teorías o  Se piensa que estímulos nocivos pueden en ciertas  condiciones,producir cambios neuroplásticos que  llevan a un estado corticolímbico sensibilizado que  provocaría una cascada  secuencial y amplificada  llevando a un dolor de las características de la  FIBROMIALGIA
  26. 26. Fibromialgia : Teorías o  Los cambios neuroplásticos inducidos en el  sistema corticolímbico producirían una  imagen clínica de dolor persistente,  transtorno afectivo y alteraciones de la  conducta.  o  Esto también se ha propuesto para:  ü  Migraña  ü  Neuralgia del trigémino
  27. 27. Cortex  Cortex  Paracentral  Cortex Frontal  Temporal  PARIETAL  SISTEMA LIMBICO  Memoria  INFERIOR  Atención ­ Emoción Percepción   HIPOTALAMO  TALAMO  Eferente  Hormonal  Sistema Reticuclar del tronco del encéfalo  Sustancia Gris medular  Neuronas internunciales  Medulares ascendentes  (haces espinales anterolaterales) 
  28. 28. Hipótesis fisiopatológica de la FMG  Pr edisposición genética  Disfunción  Disfunción  Disfunción  Neur oendocr ina  Neur otr ansmisor es  Neur osensor ial  Str essor es + +  + +  + +  Eventos  Gatillantes  Síntomas Clínicos 
  29. 29. Alteraciones Neuroendocrinas o  Disfunción del eje hipotálamo hipofisiario  o  Pacientes con FMG tienen niveles plasmáticos de cortisol  sérico menores que los controles y pattern circadiano anormal  o  Respuesta anormal a secreción de corticotropina (CRH), con  muy altos niveles de esta y muy bajos niveles de cortisol  o  Esto sugiere que los pac con FBM tienen respuesta anormal  del stress y con esto un inadecuado respuesta a elementos  stressores, incluyendo trauma o infección  o  También hay disminución de la hormona de crecimiento ya  que la fase IV del REM está disminuida  o  Fenómenos de  disautomía con hiperactividad del sistema  simpático
  30. 30. Disfunción de neurotransmisores o  Hay concentración anormal de neurotransmisores  implicados en el dolor  o  Hay disminución de NT inhibitorios y aumento de los  excitatorios  o  Concentracion de serotonina está disminuida en sangre  y en LCR  o  Niveles de sustancia p  son más altos comparados con  los controles  Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol  2006;2:90 98; Henriksson  J Rehabil Med  2003;41(  Staud and Rodriguez  Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90­  Henriksson. J Rehabil Med . 2003;41(suppl  . . ­98;  . .  suppl  41):89­  Gracely et al. artritis Rheum  2002;46:1333 1343; Giesecke et al. artritis Rheum. 2004;50:613­  41):89 94; Gracely et al. artritis Rheum. 2002;46:1333­  ­94;  . ­1343; Giesecke et al. artritis Rheum  2004;50:613  . ­  623; Crofford and Clauw et al. artritis Rheum. 2002;46:1136­  623; Crofford and Clauw et al. artritis Rheum  2002;46:1136 1138; Vaeroy et al. dolor. 1988;32:21­  . ­1138; Vaeroy et al. dolor. 1988;32:21 26;  ­26;  Russell et al. artritis Rheum  1994;37:1593 1601. Russell et al. artritis Rheum. 1994;37:1593­  . ­1601. 
  31. 31. Alteraciones genéticas o  Polimorfismo genético en los sistemas serotoninérgicos,  dopaminérgicos y catecolaminas, asociado a rasgos de  personalidad  Buskila D . Curr Pain Headache 2005
  32. 32. Disfunción neurosensorial o  Existe hipersensibilidad exagerada frente a los  estímulos en todo el cuerpo y en sitios de control  o  Pacientes tienen el umbral  disminuido a los estímulos  térmicos , mecánicos, eléctricos y químicos en piel,  subcutáneo y/o músculos  o  Hay un estado de sensibilización central, con  fenómenos de amplificación del dolor y disminución de  la antinocepción
  33. 33. Disfunción neurosensorial o  Actividad nerviosa espontánea expandida a campos  receptivos de dolor por fenómenos de wind up en  médula espinal  o  Por ser los receptores NMDA responsables del wind  up, los inhibidores NMDA (Ketamina,  Dextromethorphan) disminuyen el dolor muscular en  reposo, dolor referido e hiperalgesia Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol  2006;2:90 98; Henriksson  J Rehabil Med  2003;41(  Staud and Rodriguez  Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90­  Henriksson. J Rehabil Med . 2003;41(suppl  . . ­98;  . .  suppl  41):89­  Gracely et al. artritis Rheum  2002;46:1333 1343; Giesecke et al. artritis Rheum. 2004;50:613­  41):89 94; Gracely et al. artritis Rheum. 2002;46:1333­  ­94;  . ­1343; Giesecke et al. artritis Rheum  2004;50:613 623;  . ­623;  Crofford and Clauw et al. artritis Rheum  2002;46:1136 1138; Vaeroy et al. dolor. 1988;32:21­  Russell et al.  Crofford and Clauw et al. artritis Rheum. 2002;46:1136­  . ­1138; Vaeroy et al. dolor. 1988;32:21 26; Russell et al.  ­26;  artritis Rheum  1994;37:1593 1601. artritis Rheum. 1994;37:1593­  . ­1601. 
  34. 34. La Fibromialgia Puede Ser un Desorden del Procesamiento del Dolor Central: Evidencia de fMRI Estudios con fMRI Muestran el Aumento del  Estudios con fMRI Muestran el Aumento del  Procesamiento del Dolor Cortical/Subcortical en FM  Subcortical en FM  Procesamiento del Dolor Cortical/  14  12  Intensidad del Dolor  10  8  6  Fibromialgia  4  Control subjetivo del dolor  Control de la presió  Control de la presi  n del est ímulo  ó n del est mulo í  2  0  1,5  2,5  3,5  4,5 fMRI = im  genes de resonancia magné  fMRI = imá  ágenes de resonancia magn  tica funcional   ética funcional  Intensidad del Est mulo (kg  2 )  Intensidad del Estí  ímulo (  /cm  kg/cm  Gracely et al. artritis Rheun  2002;46:1333  1343.  Gracely et al. artritis Rheun. 2002;46:1333­  . ­1343. 
  35. 35. RNM funcional o  Muestra diferencias al comparar  con pacientes sanos: hay  activación de diferentes áreas  cerebrales o diferentes niveles  de activación de esas áreas  o  Activación del área sensitivo  motora primaria contralateral,  corteza parietal,ínsula y región  del cíngulo anterior en sujetos  con FM con estímulos de baja  intensidad  Joan Deus et al Psiq Biol 2006;13(2) 39­46
  36. 36. Fisiopatología de la Fibromialgia: Resumen o  o Los datos recientes sugieren que las alteraciones del SNC pueden  contribuir al dolor crónico difuso de la FM  contribuir al dolor cr  ó  o  o La sensibilización central está emergiendo como la principal teoría  La sensibilizaci  n central est  emergiendo como la principal teor  ó  í  para la fisiopatología de la FM  para la fisiopatolog í  o  o Los datos de fMRI brindan evidencia que soporta que FM es un  desorden de procesamiento del dolor central  o  o Los agentes terapéuticos que reducen la hiperactividad neuronal  Los agentes terap  é  reduciendo la liberación de neurotransmisores pueden ser una vía  reduciendo la liberaci  n de neurotransmisores pueden ser una v  ó  í  para aliviar el dolor crónico de la FM  para aliviar el dolor cr  nico de la FM  ó  A pesar de la amplia investigació  A pesar de la amplia investigaci  n, la patogé  ón, la patog  nesis del dolor en FM no está claramente entendida. No obstante, la  énesis del dolor en FM no est á claramente entendida. No obstante, la  sensibilizació  sensibilizaci  n central ha emergido como la principal teorí  ón central ha emergido como la principal teor a del mecanismo de la enfermedad.  ía del mecanismo de la enfermedad.  Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol  2006;2:90  98; Henriksson  J Rehabil Med  2003;41(  Staud and Rodriguez  Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90­  Henriksson. J Rehabil Med. 2003;41(suppl 41):89­  Gracely et al. artritis Rheum   . . ­98;  . . suppl 41):89  94; Gracely et al. artritis Rheum.  ­94;  . ­1343; Campbell and Meyer. Neuron. 2006;52:77­  2002;46:1333­  2002;46:1333  1343; Campbell and Meyer  Neuron  2006;52:77 92; Rao. Rheum Dis Clin N Am  2002;28:235  259; Maneuf and McKnight  Br J  . . ­92; Rao. Rheum Dis Clin N Am. 2002;28:235­  . ­259; Maneuf and McKnight. Br J . Pharmacol. 2001;134:237­  Pharmacol  2001;134:237 240; Coderre et al. J Neurochem. 2005:94:1131­  . ­240; Coderre et al. J Neurochem  2005:94:1131  1139. . ­1139. 
  37. 37. Manejo de la Fibromialgia
  38. 38. Tratamiento Fibromialgia o  El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo  tratamientos farmacológicos y técnicas no  farmacológicas  o  Es difícil una completa resolución de los síntomas, pero  se puede tener una gran mejoría de la calidad de vida  con un tratamiento adecuado
  39. 39. Tratamiento Fibromialgia o  Terapia conductual  o  Terapia física  o  Terapia farmacológica  o  Tratar el dolor  o  Mejorar el sueño  o  Mejorar el estado de ánimo
  40. 40. Manejo de la Fibromialgia (FM) No farmacol ó gico  No farmacol ó  No farmacológico  Farmacol ó gico  Farmacol ó  Farmacológico  o  o Ejercicio aeróbico  Ejercicio aer  ó  o  o Antidepresivos  o  o Terapia conductual cognitiva  o  o Analgésicos  Analg é  o  o Educación del paciente  Educaci ó  o  o Anticonvulsivantes  Anticonvulsivantes  o  o Fortalecimiento muscular  o  o Acupuntura  o  o Biofeedback  o  o Balneoterapia  o  o Hipnoterapia  Hasta el momento no hab ían terapias aprobadas por la FDA para FM  Hasta el momento no hab an terapias aprobadas por la FDA para FM  í  Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388  2395; Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol  2003;17:685 701;  Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388­  ­2395; Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685­  . ­701;  Arnold et al. Arthritis Rheum  2007;56:1336  1344. Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336­  . ­1344. 
  41. 41. Terapias No Farmacológicas* o  o Educación del Paciente  Educaci  ó  n  n Se ha demostrado que la educación intensiva del paciente con FM  Se ha demostrado que la educaci  ó  mejora el dolor, el sueño, la fatiga y la calidad de vida de los  mejora el dolor, el sue  ñ  pacientes con FM  o  o Ejercicio aeróbico  Ejercicio aer  ó  n  n El ejercicio puede incrementar el  rendimiento  aeróbico y el  El ejercicio puede incrementar el  rendimiento  aer  ó  umbral de presión de dolor en los puntos sensibles, además de  umbral de presi  n de dolor en los puntos sensibles, adem  ó  á  mejorar el dolor  o  o Terapia conductual cognitiva (CBT)  n  n Hay alguna evidencia de mejoría en el dolor, la fatiga, el estado  Hay alguna evidencia de mejor í  de ánimo y la función física  á  nimo y la funci  n f  ó  í  *Só  *S  lo se han indicado las terapias no farmacoló  ó lo se han indicado las terapias no farmacol  gicas con fuerte evidencia.  ógicas con fuerte evidencia.  Williams et al. J Rheumatol  2002;29:1280  1286; Karper et al. Rehabil Nurs. 2006;31:193­  Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280­  . ­1286; Karper et al. Rehabil Nurs  . 2006;31:193  198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;  ­198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;  Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388 2395. Goldenberg  et al. JAMA. 2004;292:2388­  ­2395. 
  42. 42. Tratamiento FM no farmacológico
  43. 43. Antidepresivos o  Tricíclicos  –  Amitriptilina  –  Imipramina  –  Clomipramina  o  ISRN  –  Venlafaxina  –  Duloxetina
  44. 44. Antidepresivos Tricíclicos (TCAs)*: Estudios Publicados con ≥8 Semanas de Duración Duració  Duraci  n  ón  Punto final  Mejorí  Mejor a  ía  Estudio  Agente  N  (semanas)  Primario  Significativa  AMI vs PBO  Rigidez matutina,  Carette et al. (1986)  AMI vs PBO  70  9  No  puntaje aná  puntaje an  logo de dolor  álogo de dolor  Carette et al. (1994)  AMI vs CBP  AMI vs CBP  208  24  VAS (dolor, sueñ  VAS (dolor, sue  o,  ño,  No  vs PBO  vs PBO  rigidez, fatiga)  VAS de dolor,  Ginsberg et al. (1996)  AMI vs PBO  AMI vs PBO  46  8  Sí  í  S  Puntaje TP  Hannonen et al.  AMI vs  AMI vs  Moclobemida  VAS (dolor, sueñ  VAS (dolor, sue  o, fatiga)  ño, fatiga)  (1998)  130  12  Sí  í  S  vs PBO  NHP, discapacidad ­  NHP, discapacidad ­SDS  SDS  vs PBO  AMI vs  AMI vs  Heyman et al. (2001)  Nortriptilina  118  8  NTP, FIQ, VSGI  No  vs PBO  vs PBO  AMI vs  AMI vs  Caruso et al. (1987)  60  8  Conteo TP manual  Sí  í  S  Nortriptilina  Bennett et al. (1988)  CBP vs PBO  CBP vs PBO  120  12  CGIC  Sí  í S  *Ning ú n TCAs est á actualmente aprobado por la FDA para FM.  *Ning  n TCAs est  actualmente aprobado por la FDA para FM.  ú  á  AMI = amitriptilina  AMI = amitriptilina; VAS = escala  an  loga visual; PBO = placebo; CBP = ciclobenzaprina  ; VAS = escala  aná  áloga visual; PBO = placebo; CBP = ciclobenzaprina; TP = puntos sensibles; NHP = Nottingham Health Profile  ; TP = puntos sensibles; NHP = Nottingham Health Profile;  ;  NTP = nú  NTP = n  úmero de puntos sensibles; FIQ = Cuestionario de Impacto de la Fi  mero de puntos sensibles; FIQ = Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia; VSGI = mejor a global de la escala verbal; CGIC = impresió  bromialgia; VSGI = mejorí  ía global de la escala verbal; CGIC = impresi  n de  ón de  cambio global clí  cambio global cl nico; SDS: Sheehan Disability Scale,FDA = United States Food and Drug Administration.  ínico; SDS: Sheehan Disability Scale,FDA = United States Food and Drug Administration  .  Carette et al. Arthritis Rheum  1986;29:655  659; Carette et al. Arthritis Rheum. 1994;37:32­  Ginsberg et al. J Musculoskelet Pain. 1996;4(3):37­  Carette et al. Arthritis Rheum. 1986;29:655­  . ­659; Carette et al. Arthritis Rheum  1994;37:32  40; Ginsberg et al. J Musculoskelet Pain  1996;4(3):37  47;  . ­40;  . ­47;  Hannonen et al. Br J Rheumatol. 1998;37:1279­  Hannonen  et al. Br J Rheumatol  1998;37:1279  1286; Heymann et al. Clin Exp Rheumatol  2001;19:697  702; Caruso et al. J Int Med Res. 1987;15:154  159;  . ­1286; Heymann et al. Clin Exp Rheumatol. 2001;19:697­  . ­702; Caruso et al. J Int Med Res. 1987;15:154­  ­159;  Bennett et al. Arthritis Rheum  1988;311535  1542; Arnold LM. En: Wallace & Clauw s Fibromyalgia and Other Central Pain Syndromes.  Bennett  et al. Arthritis Rheum. 1988;311535­  . ­1542; Arnold LM. En: Wallace & Clauw’s Fibromyalgia and Other Central Pain Syndromes   ’ .
  45. 45. Inhibidores de la Recaptación de Serotonina­ Norepinefrina (IRSN)*: Estudios Publicados Duració  Duraci  n  ón  Punto final  Mejora  Estudio  Agente  N  (semanas)  Primario  Significativa  †  Vitton et al  (2004)  Milnacipran  125  12  Intensidad del dolor  Sí  í  S  vs PBO  vs PBO  (dolor diario)  †  Gendreau et al  (2005)  Milnacipran  125  12  Puntaje promedio  Sí  í  S  vs PBO  vs PBO  diario de dolor  Duloxetina  Severidad promedio  Arnold et al. (2005)  354  12  Sí  í  S  vs PBO  vs PBO  del dolor BPI  Arnold et al.  Duloxetina  FIQ  Sí (FIQ total)  í (FIQ total)  S  207  12  (2004)  vs PBO  vs PBO  (total y dolor)  No (FIQ total)  Venlafaxina  Cuestionario McGill  Cuestionario McGill  Dwight et al. (1998)  15  8  del dolor  Sí  í  S  vs PBO  vs PBO  VAS  Venlafaxina  Sayar et al. (2003)  15  12  FIQ  Sí  í S  vs PBO  vs PBO  Puntaje de dolor  *Ning ú n IRSN est á actualmente aprobado por la FDA para FM.  *Ning  n IRSN est  actualmente aprobado por la FDA para FM.  ú  á  †  Ambas publicaciones est  n basadas en el mismo estudio.  Ambas publicaciones está  án basadas en el mismo estudio.  BPI = Breve Inventario del Dolor; VAS = Escala  Aná  BPI = Breve Inventario del Dolor; VAS = Escala  An  loga Visual.  áloga Visual.  Vitton et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2004;19:S27­  Vitton et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2004;19:S27  S35; Gendreau et al. J Rheumatol. 2005;322:1975­  ­S35; Gendreau et al. J Rheumatol  2005;322:1975 1985; Arnold et al. Pain  2005;119:5  15;  . ­1985; Arnold et al. Pain. 2005;119:5­  . ­15;  Arnold et al. Arthritis Rheum  2004;50:2974  2984; Dwight et al. Psychosom  1998;39:1417; Sayar et al. Ann Pharmacother  2003;37:1561  1565.  Arnold  et al. Arthritis Rheum. 2004;50:2974­  . ­2984; Dwight et al. Psychosom. 1998;39:1417; Sayar et al. Ann Pharmacother. 2003;37:1561­  . . ­1565. 
  46. 46. Analgésicos*: Estudios Publicados Duració  Duraci  n  ón  Punto final  Mejora  Estudio  Agente  N  (semanas)  Primario  Significativa  Tramadol/  Tramadol /  Bennett et al. (2005)  acetaminofen  313  13  SF­  SF 36, FIQ  ­36, FIQ  Sí  í  S  vs PBO  vs PBO  Tramadol/  Tramadol /  Tiempo hasta  Bennett et al. (2003)  acetaminofen  315  13  Sí  í  S  la descontinuació  la descontinuaci  n  ón  vs PBO  vs PBO  Kemple et al. (2003)  †  Opioide  38  200  Mejora en el dolor  No  Tramadol  Tiempo hasta  Russell et al. (2000)  100  9  Sí  í  S  vs PBO  vs PBO  la descontinuació  la descontinuaci  n  ón  ‡  Tramadol  Biasi et al. (1998)  12  1  VAS  Sí  í  S  vs PBO  vs PBO  Morfina (IV)  Reducció  Reducci  n en la  ón en la  Sorensen et al. (1995)  9  1  No No  vs PBO  vs PBO  intensidad del dolor  *Ning ú n analg ésico est  actualmente aprobado por la FDA para FM.  *Ning  n analg  sico está  ú  é  á actualmente aprobado por la FDA para FM.  †  Dosis de morfina equivalente por 24 horas fueron determinadas; ‡Estudio cruzado de dosis ú  Dosis de morfina equivalente por 24 horas fueron determinadas; ‡  Estudio cruzado de dosis única con 1 semana de periodo de lavado.  nica con 1 semana de periodo de lavado.  SF­  SF  36 = short­  ­36 = short form 26; IV = intravenoso; VAS = escala  an  loga visual.  ­form 26; IV = intravenoso; VAS = escala  aná  áloga visual.  Bennett et al. Arthritis Rheum  2005;53:519  527; Bennett et al. Am J Med  2003;114:537  545; Kemple et al. Arthritis Rheum. 2003;48:S88; Russell et al.  Bennett et al. Arthritis Rheum. 2005;53:519­  . ­527; Bennett et al. Am J Med. 2003;114:537­  . ­545; Kemple et al. Arthritis Rheum  2003;48:S88; Russell et al.  . J Clin Rheumatol 2000;6:250 257; Biasi et al. Int J Clin Pharmacol Res. 1998; 18:13­  Sorensen et al. Scand J Rheumatol. 1995;24:360­  J Clin Rheumatol 2000;6:250­  ­257; Biasi et al. Int J Clin Pharmacol Res. 1998; 18:13  19; Sorensen et al. Scand J Rheumatol  1995;24:360  365.  ­19;  . ­365. 
  47. 47. Anticonvulsivantes*: Estudios Publicados† Duració  Duraci  n  ón  Punto final  Mejora  Estudio  Agente  N  (semanas)  Primario  Significativa  Pregabalina  Punto final  de puntaje  Arnold et al. (2007)  750  14  Sí  í  S  vs PBO  vs PBO  promedio de dolor  ‡  Pregabalina  Tiempo hasta la pé  Tiempo hasta la p  rdida  érdida  Crofford et al.  (2007)  1051  32  Sí  í  S  vs PBO  vs PBO  de respuesta terapé  de respuesta terap  utica  éutica  Pregabalina  Punto final de puntaje  Cofford et al. (2005)  529  8  promedio de dolor promedio de dolor  Sí  í  S  vs PBO  vs PBO  Arnold et al.  Gabapentina  puntaje BPI promedio  150  12  Sí  í  S  (2007)  vs PBO  vs PBO  de severidad del dolor  *Gabapentina no está actualmente aprobada por la FDA para FM.  Gabapentina no est  *  á actualmente aprobada por la FDA para FM.  †  ®  Publicado ya sea en revistas evaluados por pares o estudios incluidos en el inserto del empaque de Lyrica  .  Publicado ya sea en revistas evaluados por pares o estudios incluidos en el inserto del empaque de Lyrica  Incluye la fase open label del estudio.  Incluye la fase open label del estudio.  Arnold et al. APS, 2007; Crofford et al. APS, 2007; Croffors et al. Arthritis Rheum  2005;52:1264  1273; Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336­  Arnold et al. APS, 2007; Crofford et al. APS, 2007; Croffors et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1264­  . ­1273; Arnold et al. Arthritis Rheum  2007;56:1336 1344.  . ­1344. 
  48. 48. Pregabalina en Fibromialgia (FM): Base Clínica para la Aprobación 2 Estudios Controlados,  con Placebo,  Doble Ciego, aleatorizados  (N=2,246)  Estudio a dosis fija  Estudio de durabilidad  de 14 semanas  de 6 meses  (n=1,195)  (n=1,051)  300, 450, 600 mg/d*  300­600 mg/d*  Estudio open  label  Se realizaron además estudios de dosis fija de 8 semanas y 13 semanas pero no son discutidos en el inserto del  ®  empaque de Lyrica  . Estos estudios no fueron incluidos en la evaluación de la eficacia pero fueron incluidos en  la evaluación de la seguridad. El estudio de 8 semanas fue una prueba del concepto del estudio.  * No esta aprobado el empleo de una dosis de 600 mg/d en FM  Crofford et al. Arthritis Rheum  Crofford et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1264­  . 2005;52:1264  1273; Arnold et al. APS, 2007; Arnold et al. EULAR, 2007; Crofford et al. ACR, 2006;  ­1273; Arnold et al. APS, 2007; Arnold et al. EULAR, 2007; Crofford et al. ACR, 2006;  Data en archivo, Pfizer Inc. Data en archivo, Pfizer Inc. 
  49. 49. Pregabalina eficaz en tratamiento de Fibromialgia reumática 450 mg PGB versus Placebo (n = 529) en Fibromialgia  •  Reducción franca del dolor versus placebo (p < 0.001).  •  Además, mejora la calidad del sueño y la fatiga
  50. 50. Pregabalina en FM: Respuesta
  51. 51. Estudio de 14 Semanas a Dosis Fija de Pregabalina en FM: Mejora Significativa del Dolor Placebo (n=184)  Cambio promedio LS desde el valor  Pregabalina 300 mg (n=183)  Pregabalina 450 mg (n=190)  Pregabalina 600 mg (n=188)* MEJORIA  basal  Semana  †  <0.01; ‡  ≤0.0125.  p<0.01;  p≤0.0125.  p  p  * No está aprobado el empleo de una dosis de 600 mg  á aprobado el empleo de una dosis de 600 mg/d en FM  * No est  /d en FM  Puntaje promedio del punto final  de dolor basado en la aproximaci  n modificada de BOCF.  Puntaje promedio del punto final  de dolor basado en la aproxima  ón modificada de BOCF.  ció  Promedio basal = 6.7 (dolor moderado a severo).  Valor P – basado en los promedios LS utilizando MMRM ANCOVA. Puntajes 0­  Valor P – basado en los promedios LS utilizando MMRM ANCOVA. Puntajes 0  10, menor puntaje representa mejora.  ­10, menor puntaje representa mejora.  Arnold et al. APS 2007; Datos en archivo. Pfizer Inc, New York  Arnold et al. APS 2007; Datos en archivo. Pfizer Inc, New York, NY.  , NY. 
  52. 52. Estudio de 14 Semanas a Dosis Fija de Pregabalina en FM: Mejoría Global del Paciente (PGIC) Empeoró  No varió  Mejoró % de pacientes  Dosis de Pregabalina (mg  Dosis de Pregabalina (  /d)  mg * p<0.01 vs placebo  * p<0.01 vs placebo  †  No está aprobado el empleo de una dosis de 600 mg  á aprobado el empleo de una dosis de 600 mg/d en FM  No est  /d en FM  PGIC (Patient Global Impression of Change  PGIC (  Patient Global Impression of Change) es un instrumento calificado por el paciente con una escala qu  ) es un instrumento calificado por el paciente con una escala que oscila entre 1  7; los puntajes son como sigue:  e oscila entre 1­  ­7; los puntajes son como sigue:  1­  1  3 = mejora; 4 = sin variació  ­7 = empeoramiento.  ­3 = mejora; 4 = sin variaci  n; 5­  ón; 5  7 = empeoramiento.  Arnold et al. APS 2007; Datos en archivo. Pfizer Inc, New York  Arnold et al. APS 2007; Datos en archivo. Pfizer Inc, New York, NY.  , NY. 
  53. 53. Pregabalina en FM : Dolor
  54. 54. Pregabalina en FM : Sueño
  55. 55. Pregabalina en FM: Bienestar
  56. 56. Terapia farmacológica o  Fármacos anticonvulsivantes , neuromoduladores, los  más eficaces son los ligandos a2d.  o  Antidepresivos,disminuyen el dolor y mejoran la  función. Los más eficaces son los inhibidores de NE y  serotonina  o  Analgésicos: Tramadol es de elección, especialmente  en etapas de reagudización.  No sirven los AINES  o  No se recomiendan Corticoides ni opioides potentes  o  Tratamientos a futuro: agonistas del R de Dopamina,  agonistas a 2 adrenérgicos centrales, antagonistas del  R NK­1 y terapias anticitoquinas centrales
  57. 57. Pregabalina: Eficaz en Ansiedad (síntomas psíquicos y somáticos)  En Eur opa Pr egabalina fue apr obada  en Mar zo 2006, par a el tr atamiento de  los tr astor nos de ansiedad. •  Rápido inicio de acción de Pregabalina 300mg/día fue comparable con  Alprazolam 1.5mg/día, en la reducción de síntomas psíquicos (HAM­A)  •  A diferencia de Alprazolam 1.5mg/día, Pregabalina 300mg demostró  mayor reducción de los síntomas somáticos dentro de la 1era semana
  58. 58. Pregabalina en FM: Resultados o  Mareos y somnolencia fueron los eventos colaterales  más frecuentes  o  El promedio de discontinuación de la terapia   fue  similar tanto en el placebo (7,7 %), como en los tres  grupós de Pregabalina (8,6 %)  Crofford Leslie J., Rowbotham Michael C. et al.  ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 52, N° 4, April 2005, 1264 ­ 73
  59. 59. Estudios de Pr egabalina en FM:  Resumen de Segur idad y Toler abilidad  o  La mayoría de eventos adversos tendieron a ser dependientes de la  dosis y de intensidad leve a moderada  o  Las descontinuaciones debidas a los 3 eventos adversos más comunes  (mareo, somnolencia y aumento de peso) fueron bajas  o  El inicio del mareo y somnolencia fue usualmente 1­3 días posteriores al  inicio del tratamiento. Esto se resolvió al continuar con el tratamiento*  o  Se observó aumento de peso en algunos pacientes; esta fue  dependiente de la dosis y duración  n  Se estabilizó luego de 3­4 meses basados en el modelo de análisis  n  No estuvo asociada con: elevaciones del IMC, variación de lípidos, o  pérdida del control glicémico (basado en HbA1c)  o  Bajo potencial de interacciones farmacológicas  *Entre aquellos pacientes que reportaron mareo y somnolencia 38% y 58%, respectivamente continuaron experimentando los  *Entre aquellos pacientes que reportaron mareo y somnolencia 38% y 58%, respectivamente continuaron experimentando los  eventos adversos reportados durante el estudio.  ®  (pregabalina) C  psulas Cv [inserto del empaque]. New York, NY: Pfizer Inc; 2006. Crofford et al. Arthritis Rheum  2005;52:1264  1273;  Lyrica  (pregabalina) Cá  ápsulas Cv [inserto del empaque]. New York  , NY: Pfizer Inc; 2006. Crofford et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1264­  . ­1273;  Arnold et al. APS, 2007; Arnold et al. EULAR, 2007; Crofford et al. ACR, 2006.  Arnold et al. APS, 2007; Arnold et al. EULAR, 2007; Crofford et al. ACR, 2006.
  60. 60. Pregabalina en FM: Conclusiones o  Este estudio demuestra que Pregabalina fue altamente  eficaz para el tratamiento de Fibromialgia, tanto en la  reducción del dolor como en el resto de los endpoints  evaluados  (calidad de sueño, de vida, y fatigabilidad),  con  una  muy  buena  tolerancia  y adherencia a la  terapia  Crofford Leslie J., Rowbotham Michael C. et al  ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 52, N° 4, April 2005, 1264 ­ 73
  61. 61. Fibromialgia en UTD HOSMIL n  70 pac  n  EVA ingreso promedio : 8,7  n  EVA promedio 3 meses: 4,2  n  Edad ingreso promedio : 49 a  n  Depresión 60%   n  Trat: Multidisciplinario  o  (1)NM + AD 60%   o  (2) AD + Hipnóticos 40%   o  (1) o (2) + Tramadol 60%   o  + Codeina 10 %  o  + Oxycodona 2%
  62. 62. Fibromialgia: Pronóstico o  FM es una enfermedad  o  Peor pronóstico:  crónica, de buen  n  Mayor utilización de  fármacos  pronóstico si hay  n  Los que no hacen ejercicio  diagnóstico precoz y  aeróbico regular  enfoque terapéutico  n  Los catastrofistas  adecuado  n  Los desmotivados por su  trabajo  o  No hay tratamiento  n  Con transtornos psiquiátricos  curativo, pero un 50%   concomitantes de los pacientes pueden  llegar a quedar sin  síntomas si siguen un  tratamiento integrado 
  63. 63. Estudio de 14 Semanas a Dosis Fija de  Pregabalina en FM: Análisis de  Pregabalina en FM: An  á  Respuesta Continua  Porcenrtaje  de Pacientes que  Mejorados  Porcenrtaje de Pacientes que  Mejorados  Pregabalina, dosis de 600 mg/d*  , dosis de 600 mg/d*  Pregabalina  Pregabalina, dosis de 450 mg/d  , dosis de 450 mg/d  Pregabalina  Pregabalina, dosis de 300 mg/d  , dosis de 300 mg/d  Pregabalina  Placebo Placebo  Mejora Porcentual en el Dolor Desde el Valor Basal  Mejora Porcentual en el Dolor Desde el Valor Basal  * No está aprobado el empleo de una dosis de 600 mg  á aprobado el empleo de una dosis de 600 mg/d en FM  * No est  /d en FM  ®  (  Lyrica  (pregabalina  Cá  pregabalina)  ápsulas Cv [  ) C  psulas Cv [inserto del empaque  inserto del empaque]. New York, NY: Pfizer Inc; 2007;  ]. New York, NY: Pfizer Inc; 2007; 
  64. 64. Estudio de 14 Semanas a Dosis Fija de Pregabalina en FM: Variación en la Función (Puntaje Total FIQ) Promedio basal = 60 (deterioro funcional)  0  ón de los Promedio M nimos  ínimos  Cuadrados desde el valor basal  Variaci  n de los Promedio Mí  MEJORIA  ­5  ­10  *  * *  Variació  ­15  ­20  Placebo  300  450  600  (n=183)  (n=183)  (n=190)  (n=188)  Dosis de Pregabalina (mg  Dosis de Pregabalina (  /d)  mg/d)  * p<0.01 vs placebo  * p<0.01 vs placebo  †  No está aprobado el empleo de una dosis de 600 mg  á aprobado el empleo de una dosis de 600 mg/d en FM  No est  /d en FM  FIQ (Fibromialgia Impact Questionnaire) fue calificado entre 0  100; menores puntajes representan mejora.  FIQ (Fibromialgia Impact Questionnaire ) fue calificado entre 0­  ­100; menores puntajes representan mejora.  FIQ fue analizado usando una estimació  FIQ fue analizado usando una estimaci  n LOCF.  ón LOCF.  Arnold et al. APS 2007; Datos en archivo. Pfizer Inc, New York  Arnold et al. APS 2007; Datos en archivo. Pfizer Inc, New York, NY.  , NY. 
  65. 65. Estudio de 14 Semanas a Dosis Fija de Pregabalina en FM: Conclusiones de Eficacia o  o La Monoterapia con pregabalina es efectiva en reducir  el dolor asociado con la fibromialgia  n  n Algunos pacientes experimentaron reducción del dolor en  la  Algunos pacientes experimentaron reducci  ó  primera semana ; esta condición persistió durante toda la  primera semana ; esta condici  n persisti  ó  duración del estudio  duraci  ó  o  o La pregabalina demostró una mejoría significativa en  La pregabalina demostr  una mejor  í  PGIC a todas las dosis  o  o La pregabalina demostró una mejoría significativa en el  La pregabalina demostr  una mejor  í  FIQ a 450 mg/d  mg  ®  Arnold et al. APS, 2007; Lyrica  (pregabalina) Cápsulas Cv [inserto del empaque]. New York, NY: Pfizer Inc; 2007;  Datos en archivo. Pfizer Inc, New York, NY.
  66. 66. Estudio de 6 Meses de Durabilidad del efecto de Pregabalina en el tratamiento del dolor asociado con FM: Revisión de los puntos finales de Eficacia o  Tiempo hasta la Pérdida de Respuesta Terapéutica (LTR) durante la fase  doble ciego definida como:  n  Empeoramiento del VAS de dolor entre  el 30%  del puntaje basal de la fase open label  durante 2 visitas consecutivas desde la semana 8 en adelante O empeoramiento de los  síntomas de FM que necesitan cambio en el tratamiento de acuerdo al juicio clínico del  investigador  o  Secundario*  n  Impresión de Cambio Global del Paciente (PGIC)  n  Cuestionario del Impacto de la Fibromialgia (FIQ)  n  Estudio de Resultados Médicos (MOS) Escala de Sueño  n  Valoración Multidimensional de la Fatiga (MAF)  n  Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS)  n  Encuesta de Salud Short­form­36 (SF­36)  *Los puntos finales secundarios fueron incluidos en el diseñ  *Los puntos finales secundarios fueron incluidos en el dise  o del estudio. Los resultados no pueden ser  ño del estudio. Los resultados no pueden ser  discutidos debido a que no fueron incluidos en el inserto del empaque, excepto para PGIC y FIQ.  paque, excepto para PGIC y FIQ. discutidos debido a que no fueron incluidos en el inserto del em  Visitas clí  Visitas cl nicas: semanales durante 6 semanas de la fase open label, semana 8, luego mensualmente durante 6 semanas de fase doble c  ínicas: semanales durante 6 semanas de la fase open label  , semana 8, luego mensualmente durante 6 semanas de fase doble ciego.  iego.  No todas las variables se valoraron   en todas las visitas.  Crofford et al. APS, 2007.  Crofford et al. APS, 2007. 
  67. 67. Estudio de 6 Meses de Durabilidad del efecto de Pregabalina en el  tratamiento del dolor asociado con FM  :  Explicación de la Pérdida de Respuesta Terapéutica (LTR)  Explicaci  n de la P  rdida de Respuesta Terap  ó  é  é  TRATAMIENTO DE FASE OPEN  Fase  LABEL (6 SEMANAS)  FASE DE TRATAMIENTO DOBLE­CIEGO (6 MESES)  open label  basal  Paciente C  (LTR)  Alivio del  dolor en 30%  Paciente B  Alivio del  dolor en 50%  Paciente A  LTR durante fase doble ciego definida como empeoramiento de VAS de dolor hasta dentro del 30% del puntaje  LTR durante fase doble ciego definida como empeoramiento de VAS de dolor hasta dentro del 30% del puntaje  basal de la fase open label durante 2 visitas consecutivas desde la semana 8 en adelante O empeoramiento de los  basal de la fase open label durante 2 visitas consecutivas desde la semana 8 en adelante O empeoramiento de los  sí  s ntomas de FM que necesitan cambio en el tratamiento segú  íntomas de FM que necesitan cambio en el tratamiento seg  n el juicio clí  ún el juicio cl nico del investigador ínico del investigador  Las lí  Las l neas en la figura representan pacientes hipoté  íneas en la figura representan pacientes hipot  ticos.  éticos.  Crofford et al. APS, 2007.  Crofford et al. APS, 2007. 
  68. 68. Estudio de 6 Meses de Dur abilidad del efecto de Pr egabalina en el tr atamiento del dolor   asociado con FM :  Análisis pr imar io de eficacia­ Tiempo hasta la pér dida de r espuesta ter apéutica (LTR)  Porcentaje de Pacientes que Mantuvieron  Tiempo Hasta la Pérdida de  Proporci  n de pacientes que no  ón de pacientes que no  La Respuesta en el Tiempo  La Respuesta en el Tiempo †  Respuesta Terapéutica  perdieron el efecto terap  utico  éutico  perdieron el efecto terapé  Todas las dosis  Placebo  de Pregabalina  (N=287)  (N=279)  Tiempo hasta  el 50% de  19 días  No alcanzado  Proporció  pacientes  con LTR  Pregabalina (N=279)  Placebo (n=287) Dí  D a 19  ía 19  Dí    D as ías  •En ning  n momento durante el estudio má  En ningú  •  ún momento durante el estudio m  s del 50% de pacientes tratados con pregabalina perdieron su respuesta terap  utica  ás del 50% de pacientes tratados con pregabalina perdieron su res  puesta terapé  éutica  •Al dia 19, >50% de los pacientes con placebo hab an descontinuado la terapia debido a LTR  Al dia 19, >50% de los pacientes con placebo habí  •  ían descontinuado la terapia debido a LTR  Incidencia de la pé  Incidencia de la p  rdida de respuesta terapé  érdida de respuesta terap  utica: 32% con pregabalina y 61% con placebo.  éutica: 32% con pregabalina y 61% con placebo.  Crofford et al. APS, 2007; Datos en archivo. Pfizer Inc, New York  Crofford et al. APS, 2007; Datos en archivo. Pfizer Inc, New York, NY.  , NY. 

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