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TDA/H x TBH em crs. e adolesc.

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Aula sobre diagnóstico diferencial entre TDA/H e TBH em crianças e adolescentes. Apresentação em congresso da Associação Brasileira de Neurologia e Psiquiatria Infantil (ABENEPI)

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TDA/H x TBH em crs. e adolesc.

  1. 1. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Diagnóstico Diferencial entre TDAH x Transtorno Bipolar em Crianças e Adolescentes
  2. 2. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Introdução </li></ul><ul><ul><li>“ Meu filho é hiperativo.” </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Esse menino tem problema de atenção.” </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Dr., quase todos os meus alunos têm aquela doença nova, Transtorno de Hiperatividade.” </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Dr., descobri que tenho transtorno bipolar: levanto-me desanimado de manhã e, depois, fico animado.” </li></ul></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  3. 3. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><ul><li>Essas são algumas falas que escutamos em consultório ou conversas sociais, demonstrando que: </li></ul></ul><ul><ul><li>- o rótulo de “hiperativo e desatento” está sendo aplicado indiscriminadamente a toda e qualquer criança que se apresenta com distúrbios vários de comportamento, mesmo a crianças normais; </li></ul></ul><ul><ul><li>- o auto diagnóstico se popularizou, a ponto de pessoas procurarem o médico para solicitarem medicamentos específicos! </li></ul></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  4. 4. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Duas questões : </li></ul><ul><ul><li>a) é difícil discriminar as comorbidades </li></ul></ul><ul><ul><li>b) é importante estabelecer critérios para um diagnóstico diferencial do TDAH com outras patologias </li></ul></ul><ul><ul><li>Todos os autores concordam que o índice de comorbidades da TDAH oscila entre 30 e pouco mais de 50% </li></ul></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  5. 5. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Comorbidades mais comuns : </li></ul><ul><ul><li>Transtornos Ansiosos – TAG (25%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Transtorno Bipolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Transtornos Disruptivos – Transt. de Conduta e Transtorno Opositor Desafiante (30 a 50%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Depressão (15 a 20%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Transtornos Dissociativos </li></ul></ul><ul><ul><li>Transtornos de Alimentação </li></ul></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  6. 6. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>(Cont.) Comorbidades mais comuns : </li></ul><ul><ul><ul><li>Transtornos de aprendizagem (10 a 25%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transtorno obsessivo compulsivoTOC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fobia Social </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transtornos do sono </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transtornos relacionados a abuso de substância (9 a 40%) </li></ul></ul></ul><ul><li>Montauk S. & Mayhall C. [2004] e </li></ul><ul><li>Rohde L.A. & Halpern R. [2004] </li></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  7. 7. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><ul><li>TDAH x transtornos orgânicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intoxicação exógena (chumbo) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Distúrbios perceptivos (hipoacusia, baixa de visão) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Abuso de substância </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efeitos colaterais por medicações (alguns anti-alérgicos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transtornos pervasivos do desenvolvimento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transtornos de aprendizagem </li></ul></ul></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  8. 8. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>(cont.) Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><ul><li>TDAH x transtornos funcionais: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transtornos de conduta (TC) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transtorno Desafiante Opositor (TODO) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síndrome de Gilles de la Tourette </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transtornos de Personalidade ( > 18 a) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TOC </li></ul></ul></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  9. 9. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><ul><li>TDAH x imaturidade do SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>TDAH x problemas adaptativos, situacionais ou familiares: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ambiente familiar instável </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Falta de estímulos adequados, falta de limites </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Família abandônica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Doenças nutricionais, verminoses </li></ul></ul></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  10. 10. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>TDAH x Transtorno Bipolar - Dificuldades </li></ul><ul><li>Número crescente de estudos sobre este tema </li></ul><ul><li>Superestimação de ambos os diagnósticos? </li></ul><ul><li>Sintomas comuns aos dois quadros – p. ex.: </li></ul><ul><ul><li>Logorréia </li></ul></ul><ul><ul><li>Inquietação </li></ul></ul><ul><ul><li>Abuso de substância </li></ul></ul><ul><li>Co-ocorrência dos dois transtornos no mesmo paciente? </li></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  11. 11. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>TB em crianças e adolescentes </li></ul><ul><li>As classificações atuais (DSM-IV e CID-10) não especificam os transtornos de humor na infância e adolescência, embora reconheçam que se deve prestar atenção ao momento evolutivo </li></ul><ul><li>Há dificuldades para se distinguirem as manifestações clínicas de (hipo)mania de início precoce com as de TDAH e as de TC </li></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  12. 12. <ul><li>TB-IA de TDAH são duas patologias distintas, mas há casos de TDAH que apresentaram posteriormente TB-IA: </li></ul><ul><li>eram casos que desde o início tinham alto índice de comorbidades, </li></ul><ul><li>piores escores nas entrevistas de diagnóstico e </li></ul><ul><li>história familiar de transtornos afetivos, ou seja, eram casos de TDAH graves. </li></ul><ul><li>Biederman J. et alii, 1988 </li></ul>Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  13. 13. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>O TB é incomum em crianças e adolescentes (ainda não teriam estrutura cognitiva e afetiva para ter tais sintomas) </li></ul><ul><li>Kraepelin(1921): 0,4% dos pacientes com “PMD” iniciaram sintomas antes dos 10 anos </li></ul><ul><li>Estudos atuais apontam como 1,0% o índice de prevalência de TB em Crianças e Adolescentes </li></ul><ul><li>, </li></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Particularidades do TB em crianças e adolescentes
  14. 14. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Particularidades do TB em Crianças e Adolescentes </li></ul><ul><li>Valorização Psicopatológica dos Sintomas: </li></ul><ul><ul><li>Normal x patológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Expressividade de acordo com as fases do desenvolvimento infantil </li></ul></ul><ul><ul><li>Contextualização dos sintomas </li></ul></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  15. 15. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Particularidades do TB em Crianças e Adolescentes </li></ul><ul><li>Dificuldades diagnósticas </li></ul><ul><ul><li>Casos leves ~ Transtornos neuróticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Casos moderados ~ TC e TDAH </li></ul></ul><ul><ul><li>Casos severos ~ Esquizofrenia </li></ul></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  16. 16. <ul><li>Particularidades do TB em Crianças e Adolescentes </li></ul><ul><li>Apresentações “atípicas” </li></ul><ul><ul><li>Elação e depressão muitas vezes substituídas por irritabilidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclos longos ou mesmo contínuos </li></ul></ul><ul><ul><li>Períodos intercríticos: pequenos ou ausentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclagem rápida, até ultradiana </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclos mistos </li></ul></ul><ul><ul><li>Recaídas: respostas pobres aos tratamentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas sobrepostos a outros transtornos: TDAH, TC, TDO </li></ul></ul>Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  17. 17. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Sintomas de TB antes dos 12 anos </li></ul><ul><li>Início insidioso </li></ul><ul><li>Irritabilidade: severa, persistente, violenta </li></ul><ul><li>Crianças descritas como chorosas e agitadas </li></ul><ul><li>Cicladores rápidos ou mistos </li></ul><ul><li>Elação mais rara </li></ul><ul><li>Flutuações constantes do humor </li></ul><ul><li>Impulsividade, agressividade, explosividade </li></ul><ul><li>Comportamento desafiador </li></ul><ul><li>Intrusividade </li></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  18. 18. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Sintomas de TB antes dos 12 anos –cont. </li></ul><ul><li>Comportamento desorganizado </li></ul><ul><li>Desordens de pensamento/linguagem </li></ul><ul><li>Hiperatividade </li></ul><ul><li>Distractibilidade </li></ul><ul><li>Desobediência </li></ul><ul><li>Dificuldades escolares </li></ul><ul><li>Colocam-se freqüentemente em situações de risco </li></ul><ul><li>As alterações aparecem sempre em múltiplos aspectos funcionais e contextos diversos </li></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  19. 19. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Quadro Clínico: de início após os 12 anos </li></ul><ul><li>Quadro clínico mais semelhante ao do adulto </li></ul><ul><li>Início abrupto </li></ul><ul><li>Freqüentemente com sintomas psicóticos: idéias deliróides-humor incongruente, paranóides </li></ul><ul><li>Abuso de substâncias </li></ul><ul><li>Sintomas ansiosos </li></ul><ul><li>Intrusividade </li></ul><ul><li>Instabilidade do humor </li></ul><ul><li>Risco de acidentes graves e suicídio </li></ul><ul><li>Comportamentos anti-sociais </li></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  20. 20. Sintomas do TBH Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG mania <ul><li>Comportamento e humor </li></ul><ul><li>maníaco </li></ul><ul><li>euforia </li></ul><ul><li>grandiosidade </li></ul><ul><li>pressão de discurso </li></ul><ul><li>impulsividade </li></ul><ul><li> libido </li></ul><ul><li>imprudência </li></ul><ul><li> necessidade de sono </li></ul><ul><li>Sintomas Psicóticos </li></ul><ul><li>delírios </li></ul><ul><li>alucinações </li></ul><ul><li>hiperatividade sensorial </li></ul><ul><li>Disforia, humor e </li></ul><ul><li>comportamento </li></ul><ul><li>negativo </li></ul><ul><li>depressão </li></ul><ul><li>ansiedade </li></ul><ul><li>irritabilidade </li></ul><ul><li>hostilidade </li></ul><ul><li>violência ou suicídio </li></ul><ul><li>Sintomas cognitivos </li></ul><ul><li>pensamento acelerado </li></ul><ul><li>distraibilidade </li></ul><ul><li> da crítica </li></ul><ul><li>desorganização </li></ul><ul><li> da atenção </li></ul><ul><li>confusão </li></ul>
  21. 21. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Diagnóstico diferencial e Comorbidade com TDAH Sintomas sobrepostos Sintomas afetivos Irritabilidade Elação do humor Hiperatividade Grandiosidade Discurso acelerado Fuga de idéias Distraibilidade Hipersexualidade Inconstância nos objetivos Idéias deliróides Dificuldades escolares Raro antes dos 7 anos Menos necessidade de sono Curso pode ser episódico
  22. 22. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Sintoma TB TDAH Transtorno de Conduta Auto-estima Aumentada Aumentada/ diminuída Aumentada/ diminuída Humor Eufórico = mania Disfórico = quadro misto Disfórico ou normal Eufórico nas violações das regras, principalmente quando não descoberto/punido Atenção Desatenção Desatenção Normal a Vigilante Hiperatividade Dirigida ao objetivo Improdutiva Dirigida ao objetivo
  23. 23. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Sono Transtornos episódicos: diminuído na Mania Crônica diminuição de necessidade de dormir: “ir tarde para cama” Alteração do sono ocorre quando há abuso de substância Fala Pressão para falar ou taquilalia na Mania Bradilalia na depressão Geralmente rápida; intervenções intempestivas; interrupções da fala do outro Geralmente normal Impulsividade Dirigida ao objetivo; reativa “ Vem de dentro” “ Parece que tem um motor, a pilha não acaba nunca!” Atos predatórios, destrutivos, reativos Sintoma TB TDAH Transtorno de Conduta
  24. 24. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Vida Social Geralmente OK Geralmente prejudicada Geralmente prejudicada Vida acadêmica Geralmente OK Geralmente prejudicada Geralmente prejudicada Atividade psicomotora Alterada na mania e na depressão Crônicamente agitada Facilmente agitada Sintoma TB TDAH Transtorno de Conduta
  25. 25. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Para diagnóstico diferencial, entretanto, alguns autores sugerem alguns poucos sintomas principais que sugerem Transtorno Bipolar na Infância : </li></ul><ul><ul><li>euforia </li></ul></ul><ul><ul><li>expansão do humor </li></ul></ul><ul><ul><li>grandiosidade </li></ul></ul><ul><ul><li>hipersexualidade (promiscuidade sexual em adolescentes) </li></ul></ul><ul><ul><li>história familiar positiva para TB </li></ul></ul><ul><ul><li>Geller B., Zimerman B. et alii, JAACAP,(12) 2002 </li></ul></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  26. 26. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Preditores para Transtorno Bipolar: </li></ul><ul><ul><li>História familiar positiva para TB </li></ul></ul><ul><ul><li>Viragem do quadro com uso de antidepressivos e psicoestimulantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Presença de Distimia, Ciclotimia, Hipertimia </li></ul></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  27. 27. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB A questão do “Espectro Bipolar” <ul><li>Formas clássicas do TB </li></ul><ul><ul><li>Depressão e Mania </li></ul></ul><ul><li>Formas leves do TB </li></ul><ul><ul><li>Distimia, Hipomania, Ciclotimia </li></ul></ul><ul><li>Aspectos temperamentais </li></ul><ul><ul><li>precursores das formas mais graves </li></ul></ul><ul><li>Combinações entre sintomas maníacos e depressivos </li></ul><ul><ul><li>Estados Mistos </li></ul></ul><ul><li>Depressão Recorrente </li></ul><ul><ul><li>antecedente familiar de TB, alcoolismo ou ambas </li></ul></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  28. 28. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB A questão do “Espectro Bipolar” Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG <ul><li>Irritabilidade grave com explosões prolongadas de Temperamento agressivo </li></ul><ul><li>Curso crônico e contínuo de mania </li></ul><ul><li>Mania se mistura com sintomas de depressão </li></ul><ul><li>Comorbidade com TDAH, T. conduta, e/ou abuso de substâncias </li></ul>TB é frequentemente sub-diagnosticado e inadequadamente tratado em crianças menores de 12 anos Cassano GB et al. J Affect Disord 2000
  29. 29. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Conseqüências do manejo inadequado: </li></ul><ul><ul><li>Piora do quadro e aumento de recorrência </li></ul></ul><ul><ul><li>Prejuízo no desenvolvimento e crescimento cognitivo e emocional </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento do risco de abuso de substâncias, promiscuidade sexual, suicídios, etc. </li></ul></ul><ul><li>Subdiagnóstico x superdiagnóstico </li></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  30. 30. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes <ul><li>Tendências </li></ul><ul><li>Pesquisas etiológicas: </li></ul><ul><ul><li>Genética molecular: estabelecimento dos genes responsáveis = marcadores biológicos? </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuroimagem: SPECT (?) </li></ul></ul>Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG
  31. 31. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Foto by Cláudio Costa

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