10. Hematología clínica                             M. L. SALA                             B. BLANCO                      ...
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1044         FARMACIA HOSPITALARIAotros tejidos, así como de las alteraciones inmuni-             con fines curativos. La ...
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1046       FARMACIA HOSPITALARIA  Tabla 5. Clasificación OMS de las neoplasias linfoides(27).    Neoplasia de células B   ...
HEMATOLOGÍA CLÍNICA                   1047– Linfomas indolentes. La naturaleza indolente de                       células ...
1048          FARMACIA HOSPITALARIAtico, especialmente en los linfomas considerados                     3.4.1. Tratamiento...
HEMATOLOGÍA CLÍNICA                 1049Tabla 8. Esquemas de quimioterapia más usados en el LNH(33).Esquema               ...
1050         FARMACIA HOSPITALARIA3.4.1.3. Nuevas aproximaciones al tratamiento                  una severa inmunodepresió...
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  1. 1. 10. Hematología clínica M. L. SALA B. BLANCO M. PÉREZ M. PÉREZ 1 LEUCEMIAS AGUDAS La patofisiología de la LMA es por transforma- ción de una celula hematopoyética mieloide en ma-1.1. Leucemia Mieloide Aguda (LMA) ligna y la consiguiente expansión clonal de células con supresión de la hematopoyesis normal. La inves- La leucemia mieloide aguda, que también se co- tigación de anomalías en los cromosomas clónicosnoce como leucemia aguda no linfocítica, es una ne- ha ayudado a entender las bases genéticas de la leu-oplasia de células mieloides que se produce por tras- cemia. En un 65% de las leucemias agudas (LA) seformación y proliferación clonal de progenitores han identificado inversiones o translocaciones cro-inmaduros que desplazan e inhiben el crecimiento de mosómicas adquiridas. Estas reorganizaciones es-la hematopoyesis normal. tructurales afectan la expresión genética y alteran el Esta patología relativamente rara, se presenta en al- funcionamiento normal de la proliferación celular, di-rededor de 2,5 pacientes, por 100.000 habitantes y ferenciación y supervivencia.año en Estados Unidos. La LMA afecta a personasmayores, con una edad media de diagnóstico de 65 1.1.2. Características clínicas y pronósticoaños. El origen de la LMA es en parte desconocida, pe-ro hay factores identificados como predisponentes. La LMA se manifiesta con signos y síntomas re-Estos factores son haber estado expuesto de forma lacionados con la ineficacia de la hematopoyesis (in-accidental a radiaciones, los supervivientes de bombas fección, hemorragia y alteración de la capacidad delatómicas, la exposición a benceno o derivados, los fu- transporte de oxígeno). Los signos y síntomas co-madores de cigarrillos, algunas etiologías víricas, la rrientes en las LA (ya sea mieloblástica o linfoblástica)herencia y algunos fármacos (fenilbutazona, cloran- son dolor óseo, cansancio, fatiga, acortamiento de lafenicol, hidroxiurea, etopósido y agentes alquilantes) respiración, mialgias y sangrado de encías. En lase han asociado a leucemogénesis. LMA los datos de laboratorio incluyen un hemogra- ma completo que presenta anemia, trombocitopenia,1.1.1. Patofisiología leucocitosis o neutropenia. Una coagulopatía pareci-
  2. 2. 1032 FARMACIA HOSPITALARIAda a la intravascular diseminada, que se manifiesta podiploide; las translocaciones cromosómicas quecon bajo fibrinógeno y elevación del tiempo de trom- llevan a la formación de genes de fusión transforma-boplástina parcial activado. En el examen de sangre dos o disrregulación de la expresión genética; y a laperiférica se observan mieloblastos con bastones de inactivación de la función del gen supresor de tumo-Auer, que son piezas alargadas de cromatina. res. El diagnóstico de la LMA comprende una valo-ración del estado físico, los datos del hemograma, el as- 1.1.3. Clasificaciónpirado de la médula ósea y la biopsia. El examen de lamorfología de la médula nos permite calcular el por- La forma de presentarse y las alteraciones hema-centaje de blastos en el espacio medular y datos mor- tológicas son la base para la clasificación de la LMA,fológicos que distinguen entre los blastos linfoides y pero el diagnóstico depende de la biopsia de la mé-mieloides. Se hacen tinciones específicas, inmunofe- dula ósea. Esta se hace a partir de una muestra que senotipos y análisis citogenéticos para confirmar el obtiene con una aguja que se inserta en la méduladiagnóstico. Las características inmunofenotípicas y ósea en la parte posterior de la cresta ilíaca. Un aspiradoanomalías citogenéticas para las LA están represen- con más de un 30% de células blásticas se diagnosti-tadas en la Tabla 1. El análisis citogenético nos permite ca como leucemia aguda.examinar los cromosomas de las células leucémicas La LMA se clasifica en base al sistema Franco-para las anomalías genéticas. Las lesiones genéticas Americano-Británico (FAB). Esta clasificación se uti-responsables de la forma de crecimiento aberrante liza para señalar subtipos morfológicos, para realizardel clon leucémico incluyen pérdidas o ganancias estudios clínicos y para determinar el pronóstico. Lacromosómicas, dando lugar a un hiperdiploide o hi- clasificación FAB de las LA se muestra en la Tabla 2. Tabla 1. Leucemias agudas: características citogenéticas e inmunofenotipo. Tinciones Citoquímicas Inmunofenotipos Anomalías Citogenéticas LMA MPX (+) CD 33 (+) T (15;17) Negro Sudan (+) CD 13 (+) T (8;21) PAS (-) CD 117 (+) Inv (16) Estearasa (+) Citogenética normal Tdt (-) 5q- 7q- 11q23 LLA MPX(-) CD 10-CALLA (+)1 t (9;22) Negro Sudan (-) CD2 (+)2,3 t (4;11) PAS (+) CD3 (+)3 t (8;14) Estearasa (-) CD4 (+)3 t (1;19) Tdt (+) CD7 (+)2,3 t (11;19) CD19 (+)4,5 t (17;19) CD20 (+)4,5 1 Presente en LLA células B y T. 2 Presente en LLA con pre células T. 3 Presente en LLA con céulas T. 4 Presente en LLA con pre células P. 5 Presente en LLA con células B. MPX = Mieloperóxidasa PAS = Ácido Periódico de Shiff. Tdt = deoxinucleotidil transferasa terminal. CALLA = Leucemia linfocítica aguda común. Antígeno; (+) = presente; (-) = ausente
  3. 3. HEMATOLOGÍA CLÍNICA 1033 Tabla 2. Clasificación de las leucemias agudas según el Grupo Franco-Americano-Británico. Categoria Comentarios LMA M0 LMA no diferenciada Pobre pronóstico M1 LMA con diferenciación mínima Bastones de Auer en blastos M2 LMA con maduración Pronóstico favorable en jóvenes M3 Leucemia promielocítica Blastos granulados; coagulopatías M4 Leucemia mielomonocítica Diferenciación mieloide/monocítica M4eo Leucemia mielomonocítica con eosinofilia Relativo buen pronóstico M5a Leucemia monocítica, poco diferenciada Enfermedad extramedular M5b Leucemia monocítica, bien diferenciada Igual que la M5a M6 Leucemia eritroide Rara; pronóstico pobre M7 Leucemia megacariocítica Rara; médula ósea fibrótica; pronóstico pobre LLA L1 LLA infantil Los blastos son células pequeñas con citoplasma pequeño L2 LLA adulto Los blastos son células grandes con citoplasma medio L3 B-células maduras Los blastos son células redondas con citoplasma basófilo LMA = leucemia mieloide aguda; LLA = leucemia linfocítica aguda. El pronóstico de la LMA es pobre, con una super- to normal de sangre periférica y por la celularidad nor-vivencia media de 12 meses, y que a los 3 años sólo viven mal de la médula ósea, con menos de un 5% de mielo-un 15% de pacientes. Los factores pronóstico que pro- blastos. Esto no demuestra que haya leucemia en sangreducen pobre respuesta a la quimioterapia y un alto ries- y el estadio de remisión debe mantenerse durante 4 se-go de recaída son edad superior a 60 años y anomalías ci- manas. La remisión con quimioterapia de inducción, entogenéticas desfavorables, que la LMA sea secundaria a las LMA, es del 60-70%. A pesar del estado de remisiónotros procesos patológicos previos a la quimioterapia, aparente, pueden encontrarse células leucémicas inde-resistencia a varios citostáticos, recuento de leucocitos tectables, que forman lo que se denomina enfermedaden el momento del diagnóstico superior a 20.000 residual mínima, que necesitará ciclos posteriores decel/mm3, una baja remisión completa (RC), y que la to- consolidación para alcanzar la curación.lerancia a la quimioterapia de los pacientes de más de60 años sea peor. Los cariotipos que se asocian a un 1.1.5. Tratamiento de induccióndiagnóstico favorable incluyen el t (8;21), el t (15;17) y lainversión del 16. La citogenética normal predice una pa- La citarabina (arabinosido de citosina: Ara-C) estología con un riesgo intermedio. Las anomalías citoge- el principal citostático utilizado en la quimioterapia denéticas que se asocian a un pobre pronóstico incluyen al- inducción a la remisión. Las dosis de citarabina sonteraciones de los cromosomas 5, 7 o 9, inversión del 3, de 100-200 mg/m2, por vía intravenosa y en infu-o el t (11q23). sión continua durante 7 días. A ésta se añade una an- traciclina: la daunorubicina a dosis de 30-60 mg/m21.1.4. Tratamiento de la LMA o la idarubicina(1) 12 mg/m2, por vía intravenosa los primeros 3 días, siguiendo el acrónimo 7+3. La an- El tratamiento estándar para la LMA es la poliqui- traciclina óptima aún no se sabe cual es, ya que es-mioterapia inmediatamente después del diagnóstico. El tudios randomizados que comparaban daunorubi-tratamiento se divide en dos fases: inducción a la remi- cina e idarubicina sugieren que esta última es mássión, seguido por el de post-remisión (consolidación). eficaz en pacientes jóvenes; pero que la duración deEl objetivo del tratamiento es erradicar el clon leucémi- la aplasia de la idarubicina, es más prolongada queco y así alcanzar la RC, que se manifiesta por el recuen- con daunorubicina(1). También se ha utilizado el mi-
  4. 4. 1034 FARMACIA HOSPITALARIAtoxantrone, una antracenodiona, pero aún no hay tos malignos. La LPA es una entidad distinta en su pre-estudios que definan su papel real. La adicción a la ci- sentación clínica, respecto a las leucemias mieloides. Latarabina de otros citostáticos como la 6-tioguanina, presencia de gránulos en los promielobastos que con-etopósido y mitoxantrone no mejora la superviven- tienen factores procoagulantes, como el tromboxano,cia si se compara con el 7+3. Los regímenes para la produce una coagulopatia intravascular diseminada conLMA se listan en la Tabla 3. episodios de sangrado y una alta mortalidad (10% en algunas series) hasta que se produce el diagnóstico.1.2. Leucemia promielocítica aguda (LPA) Los RAR1 actuan como una diana terapéutica. La tretinoina (ácido all-trans retinoico: ATRA), es un La leucemia promielocítica aguda (LPA, LMA-M3) compuesto retinoide que se une al RAR1 para indu-es una forma de LMA caracterizada por la transloca- cir la diferenciación de los promieloblastos en unación de los cromosomas 15 y 17(2). Esta translocación forma madura que sufre una muerte programadada como resultado la expresión de un receptor el ácido- (apoptosis). La LPA tiene un pronóstico más favora-1 retinoico (RAR1) en la superficie de los promieloci- ble que otros subtipos de LMA, se está intentando Tabla 3. Pautas de quimioterapia para la Leucemia Mieloide Aguda (LMA). Inducción 7+3 Citarabina 100-200 mg/m2/día en infusión intravenosa contínua, días 1 a 7; Daunorubicicina 45-60 mg/m2/día, intravenosa, días 1 a 3; o Idarubicina 12 mg/m2/día, intravenoso, días 1 a 3; o Mitoxantrone 12 mg/m2/día, intravenoso, días 1 a 3. 5+2 Citarabina 100-200 mg/m2/día en infusión intravenosa continua, días 1 a 5; Daunorubicina 45-60 mg/m2/día, intravenosa, días 1 a 2. 7+3+3 Citarabina 100-200 mg/m2/día en infusión intravenosa contínua, días 1 a 7; Daunorubicina 45-60 mg/m2/día vía intravenosa, días 1 a 3; Citarabina 2-3 g/m2 intravenoso cada 12 horas, días 8 a 10. 7+3+6TG Citarabina 100 mg/m2 intravenoso cada 12 horas, días 1 a 7; 6-tioguanina 100 mg/m2 oral cada 12 horas durante 7 días Daunorubicina 60 mg/m2 intravenoso cada día, días 5, 6 y 7. 7+3+7 Citarabina 100 mg/m2/día, intravenoso en infusión continua, días 1 a 7 Daunorubicina 50 mg/ m2/día, intravenosa, días 1 a 3 Etopósido 75 mg/m2/dia, intravenosa, días 1 a 7. ATRA Tretinoína 45 mg/m2/12 horas, por vía oral. Consolidación: 5+2 Citarabina 100-200 mg/m2/día, en infusión continua, días 1 a 5 Daunorubicina 45-60 mg/m2/día, intravenosa, días 1 a 2. Dosis altas Citarabina 1-3 g/m2/12 horas, intravenoso, 8-12 dosis, durante 2-4 ciclos con o sin Etopósido 400 mg/m2, intravenoso, los días 1, 3.
  5. 5. HEMATOLOGÍA CLÍNICA 1035averiguar cuál es el papel de la tretinoina comparada Group B), que mostró una supervivencia libre de en-con o en adicción al 7+3. Un estudio randomizado fermedad(4) de un 40% de pacientes, durante 4 años,llevado a cabo por el Eastern Cooperative Oncology comparado con el 20% usando dosis más bajas de cita-Group (ECOG) dió una supervivencia mayor a los rabina. Los pacientes con edad inferior a los 40 años tu-pacientes que recibieron tretinoína en la inducción, vieron una supervivencia sin enfermedad mayor y ex-respecto a los que sólo recibieron 7+3(8). El trata- perimentaron menor toxicidad. Las dosis altas demiento de mantenimiento con tretinoina demostró citarabina, se asocian con toxicidad mayor respecto a lasun periodo de supervivencia mayor, después de 3 dosis bajas de inducción. Esta toxicidad incluye efectosaños de seguimiento. Hay quien combina tretinoína y cerebelosos, conjuntivitis química, náuseas y vómitos,7+3 en el tratamiento de inducción de la LPA. La tre- diarrea, descamación palmar y alteración hepática. Si latinoína actúa como inhibidor y sustrato del citocromo toxicidad cerebelosa es irreversible se ha de suspender elP450, lo que puede potenciar las interacciones entre fármaco. La toxicidad es más frecuente en personas ma-fármacos. Los alimentos aumentan la biodisponibi- yores.lidad de la tretinoína, pero aún no se conoce bien su La citarabina a dosis altas se acompaña de un au-significado clínico. Los principales problemas de la mento de la neurotoxicidad cuando se administra con an-tretinoina son la toxicidad pulmonar, neurológica fotericina-B u otros fármacos que alteran la función re-(dolor de cabeza), hepática y cutánea. La leucocito- nal, a pesar de ajustar las dosis. La conjuntivitis puedesis es otro efecto de la tretinoina, que diferencia los prevenirse con la administración de colirio de dexame-blastos promielocíticos en formas maduras. Un 25% tasona en cada ojo cada 6-8 horas. Si hay alteración he-de pacientes, en estudios randomizados, presentan pática ajustaremos la dosis de citarabina.un síndrome de estrés respiratorio llamado “síndromeATRA” (también síndrome del RA-LPA). Este sín- 1.2.2. Trasplante de médula ósea (TMO)drome que se manifiesta con fiebre, disnea, edemaperiférico, ganancia de peso, efusiones pleurales y pe- El éxito de la intensificación con citarabina a do-ricárdicas puede ser mortal. El reconocimiento tem- sis altas ha abierto la posibilidad de utilizar, comoprano de los signos y síntomas de la alteración respi- tratamiento curativo, dosis más altas de citostáticos,ratoria y el tratamiento con dexametasona 10 mg, si después se realiza un alo-trasplante de médulapor vía intravenosa cada 12 horas, mejora este cua- ósea (TMO). El TMO se realiza después del trata-dro. La tretinoína puede reiniciarse al 75% del valor de miento mieloablativo y el acondicionamiento con ola dosis inicial, después de la resolución de los signos bien irradiación corporal total combinado con do-y síntomas del problema pulmonar. Pasados 3-5 días, sis altas de ciclofosfamida o bien una combinación dela dosis puede aumentarse hasta la dosis inicial, si los ciclofosfamida y busulfán. Una vez erradicada lasíntomas respiratorios no remiten. MO, se infunden las células progenitoras hemato- poyéticas del mismo donante o de un donante com-1.2.1. Tratamiento post-remisión r patible con antígeno leucocitario humano (HLA) no relacionado. Las células hematopoyéticas del do- El tratamiento de inducción no produce la muerte nante producen unos efectos inmunológicos quecelular total, no consiguiéndose la curación, por este contribuyen a la reconstitución hematológica delmotivo se han desarrollado varias estrategias para in- huésped. La enfermedad del injerto contra el huéspedtensificar la quimioterapia y así eliminar las células leu- (EICH) es una complicación habitual donde las cé-cémicas que sobreviven a la inducción. De forma simi- lulas-T atacan a los epitopes en el tejido huésped, yalar a la inducción, la citarabina es el principal citostático sea piel, mucosa gastrointestinal o hígado, produ-de la terapia post-remisión de la LMA, si comparamos ciendo una morbilidad y mortalidad asociada a estacon la inducción que utiliza dosis de 100 mg/m2, en el tra- población trasplantada. Las complicaciones deltamiento post-remisión se administran dosis del orden EICH, las infecciones, la toxicidad del régimen dede 2-3 g/m2, en combinación con una antraciclina o acondicionamiento y la hemorragia dan una morta-etopósido durante dos ciclos sucesivos para alcanzar la lidad del 40%, en el día 100 del transplante. Un fe-erradicación de la patología residual mínima y alcanzar la nómeno inmunológico que procede de las célulascuración. Esta hipótesis fue valorada por un estudio del del donante es el ataque de estas contra las célulasgrupo cooperativo CALGB (Cancer and Leukemia de leucemia residual que sobreviven al régimen de
  6. 6. 1036 FARMACIA HOSPITALARIAacondicionamiento llamada enfermedad residual 1.2.3. Tratamiento de la recaída de la LMAmínima, a la que nos referiremos como injerto con-tra leucemia (ICL), y que es la responsable de la ba- Los pacientes con LMA que recaen, tienen unja recaída, de un 10 a un 20% de los alo-TMO. Es- pronóstico pobre. La reinducción con citarabina ytudios randomizados con alo-TMO versus dosis otros citostáticos a dosis convencionales no produ-altas de citarabina, como parte de las poliquimiote- cen la curación. El alo y auto TMO son los están-rapias de consolidación no han demostrado una su- dares del tratamiento y han demostrado largos pe-pervivencia mayor para el alo-TMO(5), dada la alta riodos de supervivencia sin enfermedad, enmortalidad asociada con el régimen de acondiciona- alrededor de un 30-40% de pacientes. Se están in-miento y subsiguientes complicaciones de aplasia y vestigando nuevas estrategias como utilizar fármacosEICH. Por otra parte, estos estudios han demostra- nuevos que actúan inhibiendo la resistencia a multi-do una supervivencia libre de enfermedad y una re- fármacos (MDR) expresados en las células leucé-caída menor en los brazos del alo-TMO. micas. Los genes MDR-1 producen una proteína La mayoría de centros utilizan el alo-TMO tras la transmenbrana (P-glucoproteína), que disminuyeprimera remisión completa. A los pacientes con bajo las concentraciones intracelulares de algunos de losriesgo citogenético, edad inferior a los 50 años y un do- fármacos quimioterápicos, tales como el etopósido,nante histocompatible se les suele ofrecer la posibili- antraciclinas y taxanos. Fármacos como la ciclos-dad de un alo-TMO para alcanzar un largo periodo li- porina, quinina y verapamil inhiben la actividad de labre de enfermedad. La mejora de las medidas de P-glucoproteína. Más de un 70% de pacientes que re- caen o presentan enfermedad refractaria tienensoporte y la introducción de tratamientos más eficaces blastos leucémicos con el fenotipo MDR. El grupopara el EICH pueden hacer del alo-TMO una opción Southwest Oncology Group (SWOG) presentó unmejor en los pacientes con LMA. estudio de evaluación en que el hecho de añadir ci- La función del auto-TMO, después de la consoli- closporina a un tratamiento de reinducción para re-dación de la LMA, está aún en discusión. El beneficio caídas de LMA producía una supervivencia de dosde la quimioterapia, a dosis altas, sin la morbilidad que años, en el brazo de ciclosporina, a pesar de que noprovoca el EICH(5), es una opción que hace dudar a los haber diferencia en la RC. En estos momentos haypacientes sin donante histocompatible. Las células ma- varios fármacos que son inhibidores de la MDR ydres autólogas pueden obtenerse por dos vías. La opción que están en estudio para ver si mejoran la eficacia detradicional es extraer del propio paciente una muestra la quimioterapia en la LA.de médula cuando este está en RC. Una segunda opciónes utilizar la quimioterapia en combinación con facto- 1.2.4. Tratamiento de soporteres estimulantes de colonias que movilizan a las célulasmadres pluripotenciales de la médula ósea en sangre La importante toxicidad de la poliquimioterapiaperiférica, permitiendo recoger estas células por afére- necesita de una aproximación multifactorial a la horasis. La desventaja de estos dos métodos es el poder de aplicar medidas de soporte. Las medidas para evitarcontaminar el injerto autólogo (células madres) con cé- el riesgo de aplasia incluyen la transfusión de concen-lulas leucémicas indetectables. Los estudios que se han trados de hematíes y plaquetas para evitar el sangradohecho trabajando con genes marcados han confirma- y la hipoxia. La clínica marca una cifra de hemoglobinado la contaminación del injerto autólogo. inferior a 8 g/dl y plaquetas inferiores a 10000/mm3 Se utilizan varias técnicas para la descontaminación para transfundir concentrados de hematíes y plaque-del injerto, como el purgado de la médula ósea con tas. La eritropoyetina-alfa no se utiliza, ya que en estossustancias citotóxicas, como el 4-hidroxiciclofosfamida, pacientes es urgente la transfusión. Para mujeres entécnicas inmunológicas o procedimientos más especí- edad fértil, la supresión de la menstruación está indi-ficos con que obtener células madres que reduzcan el cada por el riesgo de trombocitopenia, esto se obviariesgo de reinfundir un autoinjerto contaminado. Es- con la administración diaria de anticonceptivos orales otudios randomizados no han confirmado el beneficio estrógenos conjugados por vía intravenosa. La prácti-del auto-TMO, si se compara con dosis altas de citara- ca habitual es monitorizar el tiempo de protrombinabina, que es la base del tratamiento de consolidación o (PT) periódicamente (por ejemplo: cada semana), parael alo-TMO. valorar el efecto potencial de una hipoprotrombine-
  7. 7. HEMATOLOGÍA CLÍNICA 1037mia. Estos pacientes reciben tratamientos con antibió- mento rápido del potasio sérico puede inducir disrrit-ticos que alteran la flora gastrointestinal y esto altera la mias y el aumento del fosfato que se une al calcio pro-absorción de la fitomenadiona(6) (vitamina K). La ad- duciendo un precipitado de fosfato cálcico en los ri-ministración de fitomenadiona exógena, evita la vía in- ñones y causando fallo renal. La administración detramuscular, que puede causar sangrado y corrige rá- poliestireno sulfonato cálcico que se une al potasio o lapidamente un elevación del PT debido a la deficiencia administración de 1 g de gluconato cálcico, 10 unidadesde vitamina K. de insulina rápida y una ampolla de glucosa al 50% (25 En el paciente neutropénico con fiebre, se utilizan g de glucosa en 50 ml) para reintroducir el potasio in-antibióticos de amplio espectro, cubriendo especial- tracelularmente, se administran si se producen cam-mente a los microorganismos gram negativos, como bios en el electrocardiograma (ECG). El calcio o ella Pseudomona aeruginosa. Si la fiebre persiste, a pesar aluminio, por vía oral, se unen al exceso de fósforo,de los antibióticos, se requiere la utilización empírica dando lugar a una hiperfosfatemia que es de corta du-de antifúngicos, generalmente anfotericina-B. Factores ración en ausencia de fallo renal.como la resistencia de los gérmenes, presente en los Los pacientes con LPA y en menor grado otroscentros hospitalarios y los costes de adquisición, dic- subtipos de LMA, presentan un riesgo elevado de pre-tan la elección de los antibióticos que se usan como sentar episodios de sangrado debidos a la coagulopatíatratamiento empírico. DIC. El riesgo de muerte por sangrado es de un 10- La quimioterapia que se utiliza para la inducción y 15% con LPA de novo. La patofisiología de este sín-el tratamiento post-remisión puede variar de ser mo- drome se produce por la liberación de factores proco-derada a altamente emetógena; por este motivo los pa- agulantes, como el tromboxano que se libera de loscientes deben recibir profilaxis con antagonistas de los gránulos de los promielocitos, esto se acompaña de5-HT3 (ondansetrón, granisetrón) u otros antieméti- trombocitopenia. La monitorización de este síndromecos que precisen para evitar las nauseas y los vómitos. incluye valores de tiempo de protrombina (TP), INK,La dexametasona, un antiemético eficaz, se utiliza con tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT), fi-precaución en pacientes con periodos prolongados de brinógeno y productos derivados de la fibrina. La ma-aplasia, para evitar enmascarar la fiebre que se presen- yoría de centros evitan la utilización de heparina y enta durante el periodo de neutropenia y para no produ- cambio confían en la utilización de plaquetas, criopre-cir un riesgo añadido de infección fúngica. cipitados y plasma fresco. Cuando se inicia el trata- Una complicación durante la quimioterapia inicial miento contra los promieloblastos el síndrome empie-en los pacientes a los que se les acaba de diagnosticar una za a solucionarse.leucemia aguda es el síndrome de lisis tumoral, que se La introducción de la utilización clínica de lospresenta en pacientes con cifras altas de leucocitos. Es- factores de crecimiento mieloides (CSFs) ha dadote síndrome es una urgencia oncológica y requiere una lugar a la investigación de su uso en la LMA tantointervención rápida y adecuada. La muerte rápida de como tratamiento de soporte como para potenciarlas células leucémicas inducida por la quimioterapia da los efectos de la quimioterapia. La administraciónlugar a la liberación del contenido intracelular en la cir- de los factores de crecimiento antes de la quimio-culación sistémica, aumentando de forma importante terapia para estimular el reclutamiento de blastosel ácido úrico, potasio y fosfato. El ácido úrico se de- leucémicos de la fase G0 y G1 de los ciclos celularesposita en las articulaciones dando lugar a artritis goto- en la fase S. El aumento del número de células en fa-sa o bien se deposita en el parenquima renal produ- se S podría optimizar teoricamente la incorpora-ciendo fallo renal. El riesgo más grave es que se ción intracelular del ara-CTP dentro de los blastosproduzca el síndrome de lisis tumoral en las primeras 48 leucémicos, resultando en un incremento de la ci-horas de haber iniciado la quimioterapia. Durante las 24 totoxicidad. Otros beneficios de esta aproximaciónhoras de la primera dosis de quimioterapia es funda- incluyen el promocionar la apoptosis inducida pormental una buena hidratación para mantener la pro- quimioterapia, un aumento de la expresión de laducción de orina por encima de 150 ml/h, otro factor Topoisomerasa II y la infra regulación del gena tener en cuenta es la alcalinización de la orina con bi- MDR-1. Varios grupos cooperativos han llevado acarbonato para favorecer la eliminación de fármacos y cabo estudios randomizados para valorar el bene-la administración de alopurinol (300-900 mg/día). El au- ficio del filgrastín en el acortamiento de la duración
  8. 8. 1038 FARMACIA HOSPITALARIAde la neutropenia, durante el tratamiento de induc- Las características morfológicas e inmunofenotípi-ción de la LMA. cas se utilizan para clasificar a los pacientes con LLA. La FAB las clasifica en tres subtipos: L1, L2 y L3 como1.3. Leucemia linfocítica aguda (LLA) se muestra en la Tabla 2. El subtipo L1 está formado por linfoblastos pequeños y uniformes y es el más co- La LLA es una proliferación neoplásica clónica de cé- rriente en niños, si bien un 25-30% de casos de adultoslulas linfoides inmaduras del sistema hematopoyético. son clasificados como L1. El subtipo L2 consta deLa incidencia de la LLA es de 1,3 casos por 100.000 ha- grandes linfoblastos pleomórfos, es el más corriente enbitantes y año, o de alrededor de 4.000 pacientes por adultos e implica a un 70% de casos. El subtipo L3, cu-año en USA. Es una enfermedad básicamente infantil, ya estructura es similar al linfoma de Burkitt, es la LLAcon una edad media de diagnóstico de 10 años; la LLA de células B cuyos blastos expresan inmunoglobulinas depuede presentarse a cualquier edad en los adultos y tie- superficie.ne un pequeño aumento de incidencia en personas de El pronóstico de las LLA es diferente según nos re-más de 70 años. firamos a niños o adultos. La quimioterapia actual pro- porciona una curación de casi el 80% de niños, mien-1.3.1. Características clínicas y pronóstico tras que los adultos se curan en un 25%. El análisis citogenético de los blastos linfoides da anomalías en un La presentación clínica de la LLA es similar a la 60-75% de pacientes con LLA. Estas alteraciones cro-LMA, pero la infiltración en diferentes tejidos, la invasión mosómicas se utilizan para investigar la patogénesis de ladel sistema nervioso central (SNC), masa mediastínica o enfermedad y dar información respecto al pronóstico. Enlíquido pleural, y la implicación testicular son caracterís- adultos, la diferencia en supervivencia resulta de la pre-ticas de la LLA. De forma similar a los linfomas, la LLA sencia de citogenética de riesgo bajo. Las anomalías ci-puede presentarse en el momento del diagnóstico con es- togenéticas asociadas con un pobre pronóstico inclu-plenomegalia y linfadenopatía en la mitad de los pa- yen LLA con T(9;22) (cromosoma Filadelfia), hechocientes. El diagnóstico de LLA requiere una valoración que se observa en un 30% de pacientes L2, t(4;11) ysimilar a la de la LMA respecto al examen físico, pruebas t(8;14) diagnosticado como L3. Otros indicadores dede laboratorio, aspirado medular y biopsia. En la LLA el pobre pronóstico para la LLA incluyen un recuento deinmunofenotipo es el principal medio de diagnóstico leucocitos superior a 30.000/mm3 en el momento deldebido a la falta de distinción citoquímica y morfológi- diagnóstico, edad superior a 35 años, inmunofenotipo deca. Las anomalías de la LLA inmunofenotípicas y cito- células B maduras y un largo periodo de tiempo para al-genéticas se muestran en la Tabla 1. canzar la remisión completa. En la LLA de células pre-B, el subtipo más fre-cuente, con un 70% de pacientes. El nombre de pre-B se 1.3.2. Tratamiento de la LLArefiere al hecho que el clon de células leucémicas estadestinado al linaje de células B, como se pone de mani- El tratamiento de la LLA se divide en cuatro fases:fiesto por los marcadores tempranos, CD10 (el antíge- inducción, intensificación (consolidación), manteni-no común de la LLA: CALLA) y el CD19, y reagrupa- miento y profilaxis del SNC. Los tratamientos se puedenciones genéticas de inmunoglobulinas de superficie. La ver en la Tabla 4. Como en la LMA, el objetivo del tra-LLA de células -T es el segundo subtipo de LLA. Esta tamiento de inducción es erradicar el clon leucémico y al-patología no se distingue del linfoma linfoblástico, un canzar la RC, mientras se restaura la hematopoyesis nor-linfoma no Hodgkin (LNH) de grado alto. Los pacien- mal. La remisión se alcanza en el 98% de niños y en eltes con menos del 30% de médula ósea se clasifican co- 90% de adultos. Pero en el caso de los adultos hay unmo estadio IV del linfoma linfoblástico. Inversamente, riesgo importante de recaída, después de los siguientesuna implicación medular de más del 30% le confiere le ciclos de quimioterapia. El riesgo de recaída tiene endesignación de LLA de célulasT. El último subtipo de cuenta factores de pobre pronóstico como edad, pre-LLA es el de célula B madura que representa un 5% de sencia del cromosoma Filadelfia, alto recuento de leu-las LLA del adulto. Esta enfermedad se clasifica como lin- cocitos en el momento del diagnóstico, inmunofenotipofoma de Burkitt, en ausencia de implicación medular, de células leucémicas, tiempo para llegar a la RC, tambiénmientras cualquier implicación de médula le confiere la se tendrán en cuenta estos factores para determinar el tra-designación de LLA de células B maduras. tamiento post-remisión.
  9. 9. HEMATOLOGÍA CLÍNICA 1039Tabla 4. Poliquimioterapias utilizadas en la Leucemia Linfocítica Aguda (LLA). – Hiper-CVAD: Ciclofosfamida 300 mg/m2, intravenosa, cada 12 horas, días 1 a 3. Doxorubicina 50 mg/m2, intravenosa, día 1. Vincristina 1.4 mg/m2, intravenosa, días 1 y 11. Dexametasona 40 mg, oral, cada día, días 1 a 4, 11 a 14. Metotrexato 15 mg, intratecal, día 2. Citarabina 30 mg, intratecal, día 2. Hidrocortisona 15 mg, intratecal, día 2. Los fármacos anteriores en ciclos de 1, 3, 5, 7 días. Metotrexato 1000 mg/m2, intravenosa durante 24 horas, día 1. Citarabina 3000 mg/m2, intravenosa, cada 12 horas, días 2, 3. Leucovorín 25 mg, intravenoso, durante 1 día y luego 25 mg, oral, cada 6 horas, durante 7 dosis. Metotrexato 15 mg intratecal, día 2. Los fármacos anteriores se administran en ciclos de 2, 4, 6 y 8 días. – Inducción: Vincristina 1.4 mg/m2 (dosis máxima 2 mg), intravenoso, cada semana, durante 4 semanas. Prednisona 40 a 60 mg/m2, oral, cada día, días 1 a 28. o Dexametasona 6,5 mg/m2, oral, cada día, días 1 a 28. Daunorubicina 45-60 mg/m2, intravenosa, cada semana, durante 4 semanas. Ciclofosfamida 600 mg/m2, intravenoso, semanal, durante 4 semanas. L-asparaginasa 10.000 U/m2, intravenoso, cada 48 horas o bien del día 17 al 28. – Intensificación: Metotrexato 1 a 5 g/m2, intravenoso, semanas 1, 2, 4 (rescate con leucovorín) Etopósido 100 mg/m2, intravenoso, cada día, durante 5 días. Citarabina 75 mg/m2, intravenoso, días 1 a 4, 8 a 11, 15 a 18, 22 a 25. 6-tioguanina 60 mg/m2, oral, cada día, días 29 a 42. – Intratecal: Metotrexato: menos de 1 año 15 mg (con o sín 1-2 años: 20 mg citarabina, 2-3 años: 25 mg hidrocortisona) más de 3 años: 30 mg Citarabina: menos de 1 año 15 mg 1-2 años: 20 mg 2-3 años: 25 mg más de 3 años 30 mg Hidrocortisona menos de 1 año: 5 mg 1-2 años: 7,5 mg 2-3 años: 10 mg más de 3 años: 12,5 mg – Mantenimiento: Metotrexato 20 mg/m2, oral, cada semana. Mercaptopurina 75 mg/m2, oral, cada día,
  10. 10. 1040 FARMACIA HOSPITALARIA1.3.3. Tratamiento de inducción sente en un 10-25% de pacientes tratados con vin- cristina y prednisona. La utilización de dosis altas El tratamiento de inducción de la LLA en adul- de citarabina o metotrexato(7) se combina con anti-tos y niños, utiliza la vincristina más los corticoides. metabolitos como la 6-mercaptopurina o 6-tiogua-Esta combinación produce la RC en la mitad de los nina, L-asparaginasa, ciclofosfamida o antraciclinas.pacientes. Para aumentar la tasa de RC se han adi- La dosis de metotrexato es del orden de 1 a 5 g/m2cionado fármacos como la ciclofosfamida, antraci- y requiere rescate con ácido folínico, para evitar la to-clínas y la L-asparaginasa. Estudios no randomiza- xicidad que suele ser fatal. La retención de fluidosdos han demostrado la superioridad de 4 versus 5 (ascitis, líquido pleural, edema) enlentece el aclara-fármacos combinados que contienen vincristina y miento de metotrexato del compartimento central,un corticoide en el tratamiento de inducción. La to- debido a su distribución al agua corporal extracelu-xicidad más habitual con el tratamiento de induc- lar. La alteración renal produce una alta exposiciónción son la neuropatía y estreñimiento debidas a la al metotrexato, dando toxicidades como citopeniasvincristina; la hiperglicemia e hiperexcitabilidad o mucositis importantes. La monitorización seria-causadas por los corticoides; la extravasación y náu- da de los niveles de metotrexato y la administraciónseas/vómitos debidos a las antra- de ácido folínico están justificadas. Las dosis altasciclinas; la cistitis hemorrágica y náuseas/vómitos de citarabina necesitan un control especial como yadebidos a la ciclofosfamida; la DIC y pancratitis de- se observaba en la LMA.bidos a la L-asparaginasa. La monitorización de la li-pasa, amilasa, fibrinógeno, PT, y el aPTT son los 1.3.5. Tratamiento de mantenimientoque garantizan la duración del tratamiento con L-asparaginasa. La L-asparaginasa puede dar lugar a El tratamiento de la LLA es único por su pro-reacciones anafilácticas, por lo que antes de iniciar- longada administración de dosis bajas de quimiote-la administraremos una dosis test al paciente por rapia para optimizar la oportunidad de curación.vía intradérmica. Para casos de intolerancia impor- Mientras la patofisiología que requiere tratamientotante, se puede cambiar de L-asparaginasa, derivada de mantenimiento es desconocida, la corriente ra-de Escherichia coli (E. coli), a pegasparaginasa que cional es que la constante exposición a los agenteses un conjugado de polietilenglicol y asparaginasa quimioterápicos de las células leucémicas sinergiza-y tiene menos potencial inmunogénico. La aspara- rá con el sistema inmune del huésped para inducirginasa, derivada de la Erwinia carotovora, puede apoptosis. El tratamiento de mantenimiento du-utilizarse en pacientes con reacciones de hipersen- rante periodos de más de 2 años con mercaptopurinasibilidad previas debidas a la L-asparaginasa de E. diaria y metotrexato semanal es estándar. Se aconsejacoli. la monitorización de metotrexato para evitar la to- Los pacientes que reciben tratamiento con cor- xicidad hepática que produce. Algunos pacientesticoides durante largo tiempo, se aconseja que reci- tienen una deficiencia de la enzima tiopurina s-me-ban profilaxis para la prevención de la pneumonia tiltransferasa, que es el responsable de catalizar lapor Pneumocystis carinii con cotrimoxazol, dapso- inactivación de la mercaptopurina. En niños conna o pentamidina dependiendo de las alergias de los una deficiencia de esta enzima, la dosis estándar depacientes y del protocolo del centro. Los suple-mentos con calcio deben tenerse en cuenta para mercaptopurina causa una toxicidad hematológicaprevenir la necrosis aséptica inducida por corticoi- mayor, que puede ser mortal. La identificacióndes. prospectiva de estos niños permitirá reducir la dosis y evitar la toxicidad.1.3.4. Tratamiento de intensificación Si bien en niños es importante seguir con el tra- tamiento de mantenimiento, la eficaciadel mismo La fase de intensificación de la quimioterapia de es menos clara en adultos. Las poblaciones adultasla LLA es esencial para exponer a las células leucé- difícilmente se beneficiarán del tratamiento demicas que quedan, a dosis altas de citostáticos con mantenimiento, incluyendo pacientes con LLA devarios mecanismos de acción antineoplásica, para células-B maduras y pacientes con el cromosomasuperar la resistencia a los fármacos que está pre- Filadelfia.
  11. 11. HEMATOLOGÍA CLÍNICA 10411.3.6. Tratamiento del sistema nervioso tas reinducciones es de algo menos de 6 meses. Los pa- central (SNC) cientes que recaen durante la poliquimioterapia de man- tenimiento tienen un pobre pronóstico si se compara La leucemia en el SNC está presente en un con los pacientes que lo hacen después del manteni-10% de pacientes adultos con LLA. Los pacientes miento.con más riesgo son los que tienen cifras altas de La quimioterapia con altas dosis altas es una opciónleucocitos, los que presentan enfermedad de las de tratamiento para pacientes en recaída o leucemia re-células-T y los del subtipo L3. La profilaxis en es- fractaria o enfermedad con factores de pobre pronósti-tos casos se hace administrando por via intratecal co, como es el caso de los que tienen cromosoma Fila-citostáticos, como el metotrexato y la citarabina. delfia. Los pacientes con LLA en recaída puedenLas características farmacocinéticas de la dexame- esperar una supervivencia de un 10-20% con un alo-tasona, incluida la penetración en el líquido cefa- TMO. Los pacientes LLA con cromosoma Filadelfia +lorraquideo y una larga vida media pueden prote- a los que se les administra la quimioterapia estándar tie-ger contra la recaída del SNC. El metotrexato se nen una supervivencia de un 10 %, si bien hay quien haadministra a dosis de 6 mg/m2 (máximo 15 mg), citado una supervivencia libre de enfermedad tan altacon o sin citarabina 30 mg e hidrocortisona 15 como de un 40% a los 2 años con alo-TMO. No menor,mg; ambos se administran intratecalmente y sin es la mortalidad y morbilidad asociadas al alo-TMO queconservantes: la toxicidad de los citostáticos por limita la utilidad de esta aproximación en algunos pa-vía intratecal son dolor de cabeza y aracnoiditis cientes. El papel del auto-TMO no está claro en la LLA,química. Los diluyentes que llevan alcohol benzílico dado el alto potencial para la contaminación leucémicay metilhidroxibenzoato conservantes causan para- de las células madre, a pesar de las técnicas de selecciónplejía y deben evitarse en la administración de ci- positivas o negativas.tostáticos por vía intratecal. La recaída del SNCdespués de haber hecho una profilaxis adecuada 1.3.8. Retos del tratamientodisminuye a un 10%, de una recaída esperada del40%, sin profilaxis. Otro sistema es la irradiación En los niños que sobreviven a la LLA, las últi-craneal que se utilizó para disminuir la recaída en mas complicaciones pueden transformarse en unSNC, pero la falta de un incremento en la super- desafío médico. La exposición a las radiaciones davivencia cuando se combina esta con quimiotera- lugar a un aumento de tumores cerebrales, estaturapia intratecal y el riesgo de toxicidad retardada con baja, obesidad, pubertad precoz y osteoporosis. Lapérdida de función cognitiva ha limitado su utili- administración de hormona del crecimiento permi-zación. te alcanzar la altura adecuada en estos pacientes; pe- ro es en estos casos donde se ha registrado una ma-1.3.7. Tratamiento de las recaídas yor asociación entre hormona del crecimiento y un nuevo inicio de leucemia aguda, que coloca a estos La recaída de la LLA se combate con dos estrate- pacientes en alto riesgo de recaída. El metotrexato in-gias diferentes: la reinducción de la LLA con quimiote- duce encefalopatía, las antraciclínas inducen cardio-rapia convencional o el alo-TMO con dosis altas de qui- miopatía tardía y la topoisomerasa II induce lamioterapia. Una segunda remisión puede conseguirse LMA, que son consideradas como toxicidades tardíasen aproximadamente la mitad de pacientes que recaen, .con los mismos fármacos utilizados para alcanzar la RC Mientras los avances de las nuevas quimioterapiasinicial o con una combinación de quimioterapia alter- en niños, dan ánimos, la falta de resultados paralelosnativa, que incluye dosis altas de metotrexato que van y la recaída en adultos, pone de manifiesto la nece-de los 200 mg/m2 a los 6 g/m2. Este régimen presenta sidad de nuevos tratamientos en adultos. La indivi-una importante toxicidad hematológica y gastrointesti- dualización de las dosis de quimioterapia, la inmu-nal, a pesar del rescate con ácido folínico. Otros regí- noterapia dirigida hacia células diana, el tratamientomenes incluyen combinaciones de dosis altas de citara- dirigido a la diferenciación celular, los inhibidoresbina con amsacrina y prednisona, o dosis intermedias de la angiogénesis y la terapia génica son nuevas es-de citarabina, con mitoxantrone y etopósido. La duración trategias de investigación en niños y adultos conmedia de las remisiones para los pacientes que reciben es- LLA.
  12. 12. 1042 FARMACIA HOSPITALARIA 2 LEUCEMIAS CRÓNICAS 2.1.2. Tratamiento2.1. Leucemia mieloide crónica (LMC) El objetivo inicial del tratamiento conservador es conseguir un control de la enfermedad, mejorar la cali- Es un síndrome mieloproliferativo crónico caracte- dad de vida y la supervivencia. Pero el objetivo final de-rizado por una proliferación monoclonal mieloide que in- be ser la curación, lo cual solo puede conseguirse convolucra a la “stem cell”, lo cual significa que además de el trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH)una marcada leucocitosis en sangre periférica a base de alogénico.neutrófilos, eosinófilos y basófilos, se ven afectadas Se estima que el 50-75% de pacientes en fase cróni-otras líneas celulares sanguíneas: megacariocitos, pre- ca con donante adecuado pueden ser curados por elcursores de hematíes e, incluso, linfocitos B y T. TPH. Sin embargo, es fundamental determinar el mo- Fue la primera neoplasia en la que se descubrió una mento ideal para llevarlo a cabo, puesto que la probabi-alteración cromosómica característica, el cromosoma lidad de éxito disminuye al aumentar el tiempo entre elPhiladelphia (Ph). Este cromosoma, que aparece en un diagnóstico y el trasplante y sobre todo si la LMC no85% de los pacientes, es producto de una translocación está en fase crónica. En general se debe hacer en el pri-adquirida entre los cromosomas 9 y 22. El punto de mer año y se consideraría urgente en la fase acelerada(12).ruptura en el cromosoma 22 está en la región bcr (bre- Desde el momento del diagnóstico hasta la realiza-akpoint cluster region) y en el cromosoma 9 implica al ción del TPH y en aquellos pacientes que no sean sub-protooncogén abl. El resultado es un oncogén bcr-abl. sidiarios de un TPH, hay que administrar un tratamien- La LMC representa entre el 7% y el 15% de todas las to convencional:leucemias, con una prevalencia de 1-1,5 casos/100.000 – Busulfán. Se utiliza únicamente cuando no se toleranhabitantes y año. Es más frecuente en varones que en o no son eficaces otros tratamientos La dosis es demujeres (2:1), y la mediana de edad en el momento del 0,1 mg/kg/día por vía oral, hasta que la cifra de leu-diagnóstico es de 45 años. No obstante, puede apare- cocitos se reduce al 50%. Después, la dosis se reducecer a cualquier edad, incluso en niños (3% de las leuce- a la mitad hasta alcanzar los 20 x 109 /l y se suspende.mias infantiles). Presenta efectos adversos muy importantes como No se conoce la causa de la LMC, aunque la expo- mielosupresión potencialmente mortal y fibrosis ensición a radiaciones ionizantes aumenta su incidencia. pulmón y corazón. Está contraindicado en potencia-También se ha relacionado con ciertos HLA (CW3 y les candidatos a un TPH, porque aumenta la toxici-CW4). No se conocen factores hereditarios. dad orgánica del trasplante. – Hidroxiurea. Se considera el tratamiento inicial de2.1.1. Características clínicas elección para reducir la cifra inicial de leucocitos, ya que produce menos efectos adversos que el bu-– Fase crónica. Tradicionalmente dura entre 3 y 5 sulfán, prolonga la duración de la fase crónica, in- años, pero con el interferón se ha alargado. Un ter- crementa la supervivencia global comparado con cio de los pacientes no presenta ningún síntoma. el busulfán y además no compromete el éxito de El resto de pacientes presenta astenia, anorexia, su- un posible TPH(13). La dosis es de 40 mg/kg/día dores, fiebre y fundamentalmente esplenomegalia. por vía oral hasta alcanzar los 20 x 109/l leucoci-– Fase acelerada. La presenta un 60-70% de los pacien- tos, y después se reduce la dosis para mantener una tes tras la fase crónica y se caracteriza por una leuco- cifra de leucocitos entre 2 y 5 x 109/l. Los efectos ad- citosis progresiva y resistente al tratamiento, acompa- versos de la hidroxiurea son citopenias, ezcemas, ñada por fiebre, sudor nocturno y esplenomegalia úlceras en mucosas y piel, náuseas y macrocitosis. progresiva. Esta fase dura, habitualmente, varios me- – Interferón alfa (2a y 2b). Es el tratamiento de elec- ses. ción una vez reducida la cifra inicial de leucocitos– Crisis blástica. Puede aparecer con o sin fase acelerada con hidroxiurea. Se emplea a dosis de 2 a 5 x 106 previa y se caracteriza por la presencia de síndrome unidades/m2/día por vía subcutánea de manera anémico, infecciones, hemorragias, malestar general, continua. El tratamiento debe iniciarse dentro del dolores óseos y esplenomegalia progresiva. La super- primer año que sigue al diagnóstico para obtener ta- vivencia en esta fase es de 3 a 6 meses. sas de respuesta elevadas (70% de remisión com-
  13. 13. HEMATOLOGÍA CLÍNICA 1043 pleta hematológica y 25% de remisión completa centros con prolongada experiencia. La superviven- citogenética) ya que así se retrasa la llegada de la cia libre de enfermedad a largo plazo se sitúa en el 40- crisis blástica(14). El tratamiento con IFN alarga la su- 70% si el TPH se efectúa en la fase crónica, pero des- pervivencia comparado con la hydroxiurea, sobre ciende al 15-30% en la fase acelerada y al 10-20% en la todo en los pacientes que alcanzan alguna res- fase blástica(17). puesta citogenética. Los regímenes de acondicionamiento más utilizados Los efectos adversos agudos del interferón alfa con- son ciclofosfamida más irradiación corporal total y sisten en un cuadro seudogripal, mielosupresión y ele- busulfán más ciclofosfamida(18). Las dosis utilizadas vación de transaminasas. Los principales efectos a lar- son: ciclofosfamida 60 mg/kg/día durante dos días, go plazo son depresión, neuropatía periférica, busulfán 4 mg/kg/día durante 4 días y radioterapia 2 hipertrigliceridemia e hipotiroidismo autoinmunita- Gy/día durante 6 días. rio. Las complicaciones más graves derivadas del TPH Parece que la asociación de interferón alfa con hi- son la enfermedad del injerto contra el huésped y las in- droxiurea o con citarabina puede incrementar la ta- fecciones, siendo la mortalidad derivada del TPH de un sa de respuesta y la supervivencia respecto a inter- 20-30% en la fase crónica y de un 50% en la fase ace- ferón solo(15). lerada. La mortalidad y las complicaciones son más Debido al elevado coste del interferón, algunos estudios altas cuando el donante no es un familiar o no hay de coste-eficacia sugieren suspender el tratamiento si identidad HLA. no se alcanza la respuesta citogenética en los dos pri- La recaída postrasplante no es infrecuente. La opción meros años. más habitual en la recaída es el interferón, siendo otras– Imatinib. Es un inhibidor de la bcr-abl tirosin ki- alternativas disminuir o suspender la ciclosporina uti- nasa, indicado para el tratamiento de la LMC so- lizada como profilaxis de la enfermedad del injerto bre todo en fase crónica tras fracaso del interferón contra el huésped, y la infusión de linfocitos del do- alfa, aunque también puede conseguir respuestas nante. en crisis blástica y en fase acelerada. Se administra El minialotrasplante consiste en un trasplante alo- por vía oral a dosis de 400 mg/día en la fase cróni- génico con un acondicionamiento de intensidad reducida generalmente con fludarabina y busul- ca y de 600 mg/día en la fase acelerada y en crisis fán. Es un procedimiento muy bien tolerado pero blásticas. En la fase crónica se han conseguido más no exento de complicaciones. Su eficacia a largo de un 95% de remisiones completas hematológi- plazo no se conoce. cas y un 30% de respuestas citogenéticas comple- tas(16). En fase acelerada y crisis blásticas mieloides Tratamiento de la crisis blástica las tasas de respuestas hematológica y citogenética Se trata con quimioterapia intensiva, con los regí- completas han sido inferiores (28% y 14% respec- menes empleados en las leucemias agudas. La elección del tivamente en fase acelerada y 4% y 5% respectiva- esquema dependerá del fenotipo mieloide o linfoide de mente en crisis blástica). De momento se desco- las células transformadas, alcanzándose remisión com- noce si puede mejorar la supervivencia. Es bien pleta en un 60 % de los pacientes con crisis blástica lin- tolerado en general, siendo sus efectos adversos foide y en un 20% de los pacientes con crisis blástica más frecuentes neutropenia, trombocitopenia, mieloide. En ambos tipos de crisis debe ensayarse el náuseas, vómitos, diarrea, espasmos y calambres TMO alogénico, a pesar de los pobres resultados obte- musculares, edemas superficiales y retención de lí- nidos. quidos.– TPH alogénico. Los mejores resultados se consiguen 2.2. Leucemia linfoide crónica (LLC) con un donante familiar HLA idéntico. Como fuente de células se puede utilizar la médula ósea o la sangre Es un síndrome linfoproliferativo crónico que se periférica (movilización de precursores hematopoyé- caracteriza por la proliferación y acumulación de ticos con G-CSF). Si el paciente no dispone de un do- linfocitos B de aspecto morfológico maduro y nante familiar adecuado puede usarse un donante no biológicamente inmaduros. Las manifestaciones clí- familiar y células de cordón umbilical. El límite de nicas dependen de la acumulación progresiva de edad se sitúa en los 45 años o en 55 años en algunos linfocitos B en la médula ósea, ganglios linfáticos y
  14. 14. 1044 FARMACIA HOSPITALARIAotros tejidos, así como de las alteraciones inmuni- con fines curativos. La estrategia del tratamiento debetarias secundarias asociadas. tener en cuenta, además, los diferentes grupos de riesgo La LLC es la forma más frecuente de leucemia, re- establecidos según el pronóstico. Así, en los pacientespresentando alrededor del 30% de todas las leucemias en de bajo riesgo, cuya mediana de supervivencia es ma-los países occidentales. Presenta una incidencia en es- yor de 10 años, el tratamiento debe ser conservador ytos países de 1,5 casos/100.000 habitantes y año, y la muchos pacientes nunca necesitarán tratamiento. Losmediana de edad de aparición es de unos 60 años. pacientes de riesgo intermedio tienen una mediana de su- Se desconoce la causa de la LLC, no estando rela- pervivencia de 5 años, pudiendo no necesitar trata-cionada con radiación ni agentes químicos. Es una en- miento si tienen escasa sintomatología y baja masa tu-fermedad adquirida, no habiéndose observado un patrón moral o necesitando tratamiento si la masa tumoral esde herencia reproducible(19). elevada. Por último, en los pacientes de alto riesgo, cuya mediana de supervivencia es de 2 a 4 años, el trata-2.2.1. Características clínicas miento es obligado. El diagnóstico es casual en la mitad de los casos, por 2.2.2.1. Tratamiento inicial(21)hemogramas de rutina. En un 30% de los pacientes lacausa de consulta es la aparición de adenopatías, y en el – Clorambucilo. Es el tratamiento clásico de la LLC.resto de ellos la causa es variada: astenia, anorexia, in- La pauta continua es de 0,07-0,2 mg/kg/día (6fecciones, etc. El hallazgo más frecuente en la exploración mg/m2) por vía oral durante 3-6 semanas, dismi-son las adenopatías (en un 90% de los pacientes), de ca- nuyendo progresivamente hasta 2 mg/día cuandorácter moderado generalmente e indoloras. El bazo se obtiene respuesta. Se usa más la pauta intermi-puede palparse en un 60% de los casos en fases avan- tente de 20-30 mg/m2 por vía oral cada 14 días,zadas y en un 20-30% en el momento del diagnóstico. En repartido en 2 días y asociando un corticoide oralocasiones pueden detectarse alteraciones secundarias a a dosis de 40-60 mg/m2 durante los mismos días.la infiltración por tejido linfoide de diversos órganos y te- Las tasas de respuesta son de un 20-60% para lajidos, siendo la infiltración cutánea la más frecuente. pauta continua y de un 80% para la intermitente El hallazgo de laboratorio más característico es la con corticoide. La duración del tratamiento sueleleucocitosis, habitualmente entre 20 y 50 x 109/l, con ser de 12 ciclos o 1 año.linfocitosis superior al 75%. La anemia se observa ini- – Ciclofosfamida. Pauta continua: 2-4 mg/kg/día (80-cialmente en un 15-20% de los pacientes, siendo la 120 mg/m2) vía oral durante 10 días, reduciendo pos-trombopenia menos frecuente. En fases avanzadas la teriormente la dosis hasta alcanzar la dosis mínimaneutropenia puede ser grave, favoreciendo la aparición eficaz. Pauta intermitente: 600 mg/m2 vía intraveno-de complicaciones infecciosas. sa el día 1 con prednisona 40-60 mg/m2 vía oral du- Los pacientes pueden clasificarse, de acuerdo a los ha- rante 4-5 días. Los ciclos se repiten cada 14-28 días. Lallazgos analíticos y de exploración en tres grandes grupos aparición de cistitis hemorrágica es el principal efec-pronósticos: de bajo riesgo (30% de los pacientes, lin- to tóxico.focitosis), de riesgo intermedio (60% de los pacientes, lin- – CVP. Ciclofosfamida 400 mg/m2 intravenosa los dí-focitosis más adenopatías o más organomegalia) y de as 1 al 5, Vincristina 1,4 mg/m2 (máximo 2 mg) in-alto riesgo (10% de los pacientes, linfocitosis más anemia travenosa el día 1 y Prednisona 100 mg/m2 vía oral loscon o sin trombopenia)(20). días 1 al 5. Los ciclos son cada 3 semanas, aunque posteriormente pueden ser cada 6 semanas para re-2.2.2. Tratamiento ducir la toxicidad, que consiste en mielosupresión, al- teraciones gastrointestinales y neuropatía periférica. Actualmente la LLC no tiene tratamiento curativo, En caso de neutropenia, pueden asociarse los facto-lo que unido al hecho de que suele tener un curso crónico res estimulantes de colonias G-CSF o GM-CSF. Laindolente y a la edad avanzada de la mayoría de los pa- duración del tratamiento CVP suele ser de entre 6 y 12cientes, hace que un objetivo terapéutico razonable sea ciclos.la paliación de los síntomas y la prolongación de la su- – CHOP y mini-CHOP. Ciclofosfamida 750 mg/m2pervivencia. No obstante, los pacientes jóvenes con fac- intravenosa el día 1, Adriamicina 50 mg/m2 (25tores de mal pronóstico deberán recibir un tratamiento mg/m2 en el mini-CHOP) intravenosa el día 1, Vin-
  15. 15. HEMATOLOGÍA CLÍNICA 1045 cristina 1,4 mg/m2 (máximo 2 mg) intravenosa el día – Otros tratamientos. En ocasiones es necesario re- 1 y Prednisona 100 mg/m2 vía oral los días 1 al 5. Los currir a la radioterapia o a la esplenectomía, es- ciclos son cada 21-28 días y suelen administrarse de 6 pecialmente en caso de esplenomegalia progre- a 8 ciclos. El principal efecto tóxico es la mielosupre- siva gigante. Los anticuerpos monoclonales sión, apareciendo también toxicidad gastrointestinal pueden conseguir alguna respuesta. Los mejores y neurológica. resultados se han informado con Campath-1H– Protocolo M-2. Melfalán 0,25 mg/kg/día vía oral los pero con una toxicidad significativa (reacciones días 1 al 4, Carmustina (BCNU) 0,5 mg/kg intrave- asociadas a la infusión, infecciones, etc). Tam- nosa el día 1, Ciclofosfamida 10 mg/kg intravenosa el bién se ha utilizado en algunos casos el trasplan- día 1, Vincristina 1 mg/m2 (máximo 2 mg) intrave- te de células progenitoras hematopoyéticas (au- nosa el día 1 y Prednisona 1mg/kg vía oral los días 1 tólogo, alogénico, mini-alotrasplante) pero la al 7 y 0,5 mg/kg vía oral los días 8 al 14. Los ciclos experiencia es escasa pues la mayoría de los pa- se repiten cada 6 semanas y la toxicidad más grave cientes no son candidatos a estas terapias por lo que se produce es la mielosupresión. avanzado de la edad(25).2.2.2.2. Tratamiento de segunda línea 3 LINFOMA NO HODGKIN– Fludarabina. Se utiliza a dosis de 25 mg/m2 intra- venosa durante 5 días consecutivos cada 28 días. Los linfomas no hodgkinianos (LNH) consti- La misma dosis se ha utilizado durante 3 días tuyen un grupo muy heterogéneo de neoplasias lin- con resultados similares y menor toxicidad(22). La foides. La incidencia del LNH se situa entre 3 y 6 tasa de respuesta oscila entre un 17 y un 74% en casos por 100.000 habitantes/año. En general es pacientes previamente tratados, y en pacientes una enfermedad de los adultos, aunque algunos no tratados se han alcanzado remisiones com- subtipos son más comunes en niños y adultos jó- pletas en el 33%(23). También se utiliza asociada a venes. La etiología en la mayoría de los casos es otros fármacos como el mitoxantrone y la ciclo- desconocida. Algunos casos se asocian a estados de fosfamida. La toxicidad principal deriva de la inmunodeficiencia congénita o adquirida, exposi- mielosupresión producida, observándose rara- ción a ciertos productos químicos, exposición a ra- mente toxicidad neurológica y síndrome de lisis diación ionizante, y ciertos virus(26). tumoral graves. Debe hacerse profilaxis antiin- fecciosa con cotrimoxazol. En ensayos clínicos 3.1. Linfoma no Hodgkin: clasificación se ha usado como terapia de primera línea, con- siguiendo una tasa de respuestas más alta que el Las clasificaciones usadas actualmente son la clorambucilo pero no alarga la supervivencia. REAL (Revised European-American Lymphoma– Cladribina (2-CDA). Se usa habitualmente a do- Classification) que apareció en el año 1994 y la re- sis de 0,05-0,2 mg/kg (2-8 mg/m2) intravenosa ciente clasisficación patrocinada por la Organiza- durante 5 días, aunque también se utilizan pau- ción Mundial de la Salud (OMS) que se muestra en tas de 7 días en perfusión continua. Las tasas de la Tabla 5(27). Ambas se basan en definir entidades respuesta obtenidas en pacientes refractarios son clínico-patológicas por estudios multiparamétricos similares a las obtenidas con fludarabina, aunque (morfología, inmunofenotipo, cariotipo y estudios algunos pacientes refractarios a esta última tu- moleculares). La mayoría de los linfomas son de lí- vieron alguna respuesta con cladribina(24). La to- nea celular B. xicidad más importante es la mielosupresión, siendo frecuentes las infecciones como conse- 3.2. Linfoma no Hodgkin: clínica cuencia dicho efecto.– Pentostatina. La dosis es de 2-4 mg/m2 intraveno- Sería muy extenso hacer una descripción para cada sa cada 14 días. Las respuestas obtenidas en pa- tipo de linfoma. Desde el punto de vista práctico tiene cientes refractarios oscilan entre un 25-30%. Sus más interés enfocar la clínica en relación al pronóstico y principales efectos tóxicos son mielosupresión, es tradicional hablar de linfomas indolentes y linfomas hapatopatía, nefropatía y neurotoxicidad. agresivos(28).
  16. 16. 1046 FARMACIA HOSPITALARIA Tabla 5. Clasificación OMS de las neoplasias linfoides(27). Neoplasia de células B Neoplasia de células precursoras B Leucemia/linfoma linfoblástico de células precursoras B Neoplasia de células B madura (periférica) Leucemia linfocítica crónica B/Linfoma linfocítico de célula pequeña B Leucemia prolinfocítica de células B Linfoma linfoplasmacítico Linfoma de célula B de la zona marginal esplénico (+/- linfocitos vellosos) Leucemia de células peludas (tricoleucemia) Mieloma/Plasmacitoma Linfoma de célula B de la zona marginal extranodal-Linfoma tipo MALT Linfoma de células B de la zona marginal nodal [+/- células B monocitoide] Linfoma folicular Linfoma de células del manto Linfoma difuso de células B grandes Linfoma de células B grande mediastínico Linfoma primario de efusiones/cavidades Linfoma de Burkitt y de célula tipo Burkitt Neoplasia de célula T y célula NK Neoplasia de células precursoras T Leucemia/linfoma linfoblástico de células T precursoras Neoplasias de células T maduras (periférica) Leucemia prolinfocítica de células T Leucemia linfocitica de células T granular Leucemia de células NK agresiva Linfoma/leucemia de células T del adulto (HTLV+) Linfoma de células T/NK extranodal, tipo nasal Linfoma de células T tipo enteropatía Linfoma de células T gamma-delta hepatoesplénico Linfoma de células T subcutáneo seudopaniculítico Micosis fungoide/síndrome de Sézary Linfoma anaplásico de células grandes CD30+, primario cutáneo Linfoma de células T periférico, sin especificar Linfoma de células T angioinmunoblástico Linfoma anaplásico de célula grandes, primario de tipo sistémico Linfoma de Hodgkin (Enfermedad de Hodgkin) Linfoma de Hodgkin nodular predominantemente linfocítico Linfoma de Hodgkin Clásico Linfoma de Hodgkin esclerosis nodular Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos Linfoma de Hodgkin celularidad mixta Linfoma de Hodgkin deplección linfocitaria Sólo se han incluido las categorías principales. Las formas más frecuentes se muestran en negrita. HTLV1: human T-cell leukemia virus; MALT: mucosa associated lymphoid tissue; NK: natural killer
  17. 17. HEMATOLOGÍA CLÍNICA 1047– Linfomas indolentes. La naturaleza indolente de células grandes B (LDCG-B), siendo este último el un linfoma se traduce en un largo periodo de más frecuente de todos los linfomas (33-40%). A di- tiempo desde la aparición del tumor hasta su ferencia de los linfomas indolentes que suelen estar diagnóstico, a veces con regresiones espontáne- extendidos, casi la mitad de los LDCG-B de novo es- as, a menudo con linfocitosis, y una relativa larga tán localizados (estadio I-II). Sin tratamiento son supervivencia. Sin embargo, son casi siempre in- mortales, pero con tratamiento se consiguen remisio- curables y el paciente finalmente fallecerá por el nes en un 60-80% y de estos pueden curarse un 45- linfoma. Se consideran linfomas indolentes el 50%. linfoma folicular (22% de todos los linfomas), el linfoma de la zona marginal (10%), el linfoma de El linfoma de células del manto (8%) es una enti- linfocitos pequeños (5-7%), el linfoma linfo- dad dificil de asignar a un grupo de linfomas. Por su plasmacítico (1%) y la tricoleucemia (<1%). La corta supervivencia debería ser incluido entre los linfo- leucemia linfocítica crónica (LLC) y el linfoma mas agresivos pero con la salvedad de ser normalmen- linfocítico de célula pequeña (LLP) son a nivel te incurables. Los linfomas T son poco frecuentes, tam- biológico la misma enfermedad. Todos los lin- bién son un grupo muy heterogéneo y pueden tener un fomas indolentes pueden en algún momento curso indolente o agresivo. transformarse a un linfoma agresivo lo cual em- peora su pronóstico. En las actuales clasificacio- 3.3. Linfoma no Hodgkin: nes (REAL, OMS) la Enfermedad de Waldens- estudio de extensión y pronóstico tröm no aparece categorizada, y puede corresponder a linfomas con pico M dentro de Junto a un diagnóstico correcto, el estudio de la categoría de linfoma de la zona marginal, lin- extensión es un requisito previo fundamental antes foplasmacítico o de linfocito pequeño. de iniciar el tratamiento de los pacientes con LNH.– Linfomas agresivos. Son un grupo diverso de linfo- El estadiaje permite conocer la extensión de la en- mas que tienen en común su comportamiento clínico fermedad, pero también los factores pronósticos. agresivo y al mismo tiempo su sensibilidad a los ci- Sigue utilizandose el sistema de Ann Arbor (Tabla 6) tostáticos, lo cual hace que una buena proporción se a pesar de las muchas limitaciones pronósticas que puedan curar. Los principales tipos son el linfoma lin- tiene para los LNH(29). La mayoría de los pacientes es- foblástico, el linfoma de Burkitt y el linfoma difuso de tán en estadio III o IV en el momento del diagnós- Tabla 6. Clasificación de Ann Arbor Estadio Descripción I Una única región ganglionar o un único órgano extralinfático (IE). II Dos o más regiones linfáticas en el mismo lado del diafragma, o de un órgano extranodal (IIE) y una o más re- giones linfáticas en el mismo lado del diafragma. III Afección de regiones linfáticas a ambos lados del diafragma, las cuales pueden estar acompañadas por una afec- ción localizada de un órgano o sitio extralinfática (IIIE) , bazo (IIIS), o ambas (IIISE). IV Afección difusa o diseminada de uno o más órganos extralinfáticos distantes con o sin afección de gánglios lin- fáticos asociada. Se subdividen en A o B. B cuando hay síntomas B: fiebre inexplicada con temperatura superior a38 ºC, sudoración nocturna y/o pérdida de peso superior al 10% en 6 meses precedentes sin causa conocida Para la enfermedad de Hodgkin se usa la Clasificación de Cotswolds(29), basada en de Ann Arbor con algunas novedades. La más impor- tante es la introducción del sufijo X para masas voluminosas (bulky).
  18. 18. 1048 FARMACIA HOSPITALARIAtico, especialmente en los linfomas considerados 3.4.1. Tratamiento de los linfomas indolentesindolentes. Las pruebas mínimas para estadiar a un pacien- 3.4.1.1. Estadios localizadoste son la historia clínica y el exámen físico, radio- (I y II sin masa voluminosa)grafía de tórax, electrocardiograma, tomografíacomputarizada (TC) abdominal y pélvico, pruebas La radioterapia es el tratamiento de elección debioquímicas de función hepática, renal, calcio, los estadios localizados lo cual supone menos delLDH y ácido úrico, b2 microglobulina sérica, pará- 20% de los linfomas indolentes. Cuando el estadia-metros hematológicos, biopsia y aspirado de la mé- je es exhaustivo la radioterapia obtiene un 50-75% dedula ósea en crestas ilíacas (bilateral)(30). supervivencia libre de progresión (SLP) a los 10 Además del estadio hay otras variables pretrata- años, la mayoría de los cuales pueden considerarse cu-miento que se asocian con el pronóstico. La Tabla 7 rados. El añadir quimioterapia no mejora la super-muestra el denominado International Prognostic Index vivencia global (SG). Algunos linfomas localizados(IPI) diseñado para los pacientes con LNH agresivos(31), pueden ser curados con cirugía especialmente los depero también puede aplicarse a otros linfomas. Según localización gastrointestinal.el número de factores pronósticos adversos se indenti-fican cuatro grupos de riesgo. Este índice se usa para 3.4.1.2. Estadios avanzadosdesarrollar estrategias terapéuticas diferentes según el No hay ningún tratamiento que cure los linfo-riesgo. mas de bajo grado en estadios avanzados (III-IV) ni3.4. Linfoma no Hodgkin: tratamiento que modifique sustancialmente la evolución clínica. Este hecho justifica la actitud de vigilancia sin trata- La elección del tratamiento en los linfomas no miento, sobre todo en los pacientes asintomáticoshodgkiniano depende de la histología del tumor, de mayor edad, sin adenopatías voluminosas ni sig-su grado de extensión, el estado general del pa- nos de progresión. En los pacientes más jóvenes ociente, la edad y otros factores pronósticos, pero la cuando hay síntomas o factores de mal pronóstico,mayoría de las decisiones terapéuticas dependen está indicado el tratamiento con quimioterapia. Losde la adscripción del paciente a un grupo de los si- linfomas de bajo grado responden a una variedad deguientes: los linfomas indolentes, los linfomas agentes como alquilantes únicos o poliquimiotera-agresivos y los linfomas agresivos con extensión pia.al sistema nervioso central (linfomas linfoblásti- Cuando la enfermedad tiene una progresióncos y linfoma de Burkitt)(32). Al final de este apar- lenta se recomienda el uso de agentes alquilantestado se describen algunos tratamientos más espe- únicos como el clorambucilo o la ciclofosfamida.cíficos. Generalmente se prefiere el clorambucilo bien en pauta continua (2-10 mg/día) o intermitente (16 mg/m2/día durante 5 días cada mes). En pacientes Tabla 7. Índice pronóstico internacional(31). con progresión rápida, síntomas B, masas adenopá- ticas compresivas, o cuando se necesita una res- Grupos Nº RC SG 5 años puesta rápida se emplea la poliquimioterapia, habi- de riesgo factores (%) (%) tualmente el esquema CVP o CHOP (Tabla 8). El linfoma folicular es el más quimiosensible entre los Bajo 0-1 87 73 linfomas indolentes, consiguendo la poliquimiote- Bajo-intermedio 2 67 50 rapia remisiones en el 54-88%. Con estos esquemas Alta-intermedia 3 55 43 Alta 4-5 44 26 se consigue un mejor control de la enfermedad que con la monoterapia pero sin ventajas en la super- viencia. Factores pronósticos adversos: edad > 60 años, estadio III-IV, En los linfomas foliculares mixtos (tipo III), y LDH sérica alta, Performance estatus (ECOG) el linfoma indolente transformado a un linfoma de 2 ó mayor, y número de localizaciones extralinfáticos ma- agresivo deben tratarse siempre con un esquema ti- yor de 1. po CHOP.
  19. 19. HEMATOLOGÍA CLÍNICA 1049Tabla 8. Esquemas de quimioterapia más usados en el LNH(33).Esquema Dosis ComentariosCiclofosfamida 750 mg/m2 i.v. días 1º en 1 h CVP cada 21 díasVincristina 1,4 mg/m2 (máx 2) i.v. día 1º en 10 m Uso: linfomas indolentes.Prednisiona 100 mg/m2 v.o/i.v./i.m. días 1º al 5º Puede asociarse con RituximabCiclofosfamida 750 mg/m2 i.v. día 1º en 1 h CHOP cada 21 díasAdriamicina 50 mg/m2 i.v. día 1º en 30 m CHOP cada 14 días con FEC-G desde el día +5Vincristina 1,4 mg/m2 (máx 2) i.v. día 1º en 10 m Puede asociarse con RituximabPrednisona 60 mg/m2 i.v./v.o días 1º al 5º Uso: linfomas agresivos; LNH indolentes de mal pronósticoCiclofosfamida 750 mg/m2 i.v. día 1º en 1 h CNOP cada 28 díasMitoxantrona 12 mg/m2 i.v. día 1º en 30 m Uso: linfomas agresivos; LNHVincristina 1,4 mg/m2 (máx 2) i.v. día 1º en 10 m indolentes de mal pronósticoPrednisona 60 mg/m2 i.v./v.o días 1º al 5ºFludarabina 25 mg/m2 ev días 1º al 5º Uso: LLC recaída/resistente a alquilantes. Ciclos cada 28 días.2-CDA 0,1 mg/kg i.v. x 7 días Uso: tricoleucemia un solo ciclo.(cladribina) En LLC (2ª línea) cada 28 díasDCF (pentostatina) 4 mg/m2 ev cada 14 días, 4-6 ciclos Uso: tricoleucemia, 4-6 ciclosFludarabina 25 mg/m2 i.v. en 30 m días 1º al 3º FCM cada 28 días.Ciclofosfamida 200 mg/m2 i.v. en 30 m días 1º al 3º Uso: LLC y linfomas indolentes.Mitoxantrona 6 mg/m2 i.v. en 30 m día 1 Orden de administración FÆCÆMFludarabina 25 mg/m2 i.v. en 30 m días 1º al 3º FMD cada 28 días sólo o alternando con FCMitoxantrona 10 mg/m2 i.v. en 30 m día 1º Uso: linfomas indolentesDexametasona 20 mg i.v. o v.o. días 1º al 5ºFludarabina 25 mg/m2 i.v. en 30 m días 1º al 3º FC cada 28 díasCiclofosfamida 250 mg/m2 i.v. en 30 m días 1º al 3º Uso: linfomas indolentesCiclofosfamida 1500 mg/m2 i.v. día 1 en 1 h + MESNA Mega CHOP. Ciclos cada 21 días.Adriamicina 65 mg/m2 i.v. día 1º en 30 m MESNA: 150% dosis de CFMVincristina 1,4 mg/m2 (máx 2) i.v. día 1º en 10 m repartida a 1, 4 y 8 horasPrednisona 60 mg/m2 i.v./v.o. días 1º al 5º Uso: LDCG-B con IPI intermedio/alto y alto.Metotrexato 400 mg/m2 i.v en 4 horas S 2ª,6ª,10ª. MACOP-B. El tratamiento dura 12 SemanasAdriamicina 50 mg/m2 i.v. en 30 m S 1ª,3ª,5ª,7ª,9ª,11ª El 25% del MTX en bolus y el resto en 4 horas.Ciclofosfamida 350 mg/m2 i.v. en 1 h S 1ª,3ª,5ª,7ª,9ª,11ª A las 24 horas del MTX se da Folínico:Vincristina 1,4 mg/m2 (máx 2) i.v. S 2ª,4ª,6ª,8ª,10ª,12ª 10 mg/m2/6 h x 6 dosisPrednisona 75 mg v.o./i.v. (dosis total) diaria Uso: LNH agresivos.Bleomicina 10 mg/m2 i.v. en 45 m S 4ª, 6ª, 11ªCon los análogos de las purinas se hará profilaxis para infecciones oportunistas al menos con cotrimoxazol (Septrim Forte 1/12 h v.o. dos o tres días a la semana más ácido fólico) manteniéndola pos tratamiento hasta la recuperación del número delinfocitos CD4+.
  20. 20. 1050 FARMACIA HOSPITALARIA3.4.1.3. Nuevas aproximaciones al tratamiento una severa inmunodepresión. Se están ensayando de los linfomas indolentes anticuerpos monoclonales anti CD20 conjugados con 90Yttrium (90Y) or 111Indium (111In), con Análogos de las purinas(34). Agentes como la cladri- resultados muy interesantes en términos de res-bina, la pentostatina o la fludarabina consiguen tasas de puesta.respuestas más altas que los tratamientos clásicos. Sin Vacunas(37). Las vacunas con idiotipos de inmuno-embargo la mediana de duración de la respuesta y tasa de globulinas u otros antígenos asociados al linfoma estáprogresión no parece ser diferente y no es esperable que dando buenos resultados en el linfoma folicular. Por sí so-modifiquen la superviencia. Se usan previo a un tras- las pueden inducir remisiones, pero el mayor interés pa-plante autólogo como método de “purging” y también rece estar en alargar la remisión conseguida con la qui-pueden utilizarse cuando otros tratamientos han fraca- mioterapia, administrando la vacuna al finalizar lasado. La droga más usada es la fludarabina, general- quimioterapia.mente en combinación con otros agentes, como el es- Quimioterapia en altas dosis(38). La quimioterapia enquema FMD y FMC (Tabla 8). altas dosis o trasplante de precursors hematopoyéticos au- Interferón(35). Muchos estudios randomizados tólogo (TPH autólogo) se ha ensayado en el linfoma fo-han mostrado el beneficio del IFN en la terapia pri- licular en segúnda o posterior remisión. De todas for-maria del linfoma folicular. Las aproximaciones han mas el impacto del TPH en la superviencia global noincluido el uso de interferón asociado con la qui- está claro y por ello esta terapia sólo debería hacersemioterapia o bien como terapia de mantenimiento dentro de ensayos clínicos. La única indicación clara delcon 2-5 millones tres veces a la semana durante 18- TPH autólogo es el linfoma indolente trasformado a24 meses. El IFN prolonga la duración de la res- linfoma agresivo. El trasplante alogénico y el minialo-puesta, y quizás la SG. El principal problema del trasplante pueden plantearse en casos concretos.IFN es la mala tolerancia. Anticuerpos monoclonales(36). Los mejores resulta- 3.4.2. Tratamiento del linfomados se han conseguido con rituximab (anti CD20). La in- de células grandesdicación autorizada del rituximab es el linfoma folicu-lar como terapia de segunda línea. La dosis estandar es 3.4.2.1. Estadio precoz: la radioterapia375 mg/m2 semanalmente x 4. La toxicidad suele aso-ciarse con la primera infusión: fiebre, escalofrios, astenia La combinación de la radioterapia con un cursoetc. En pacientes con alta carga tumoral y con alto re- corto de quimioterapia (CHOP x 3-4) es el tratamientocuento linfocitario puede producirse un síndrome de li- de elección consiguiendo la curación en el 80% de los ca-sis tumoral y una forma severa de síndrome de liberación sos(39).de citocinas (hipotensión y broncoespasmo). En el lin-foma folicular (LF) como terapia de segunda línea el ri- 3.4.2.2. Estadio avanzadotuximab consigue remisiones en el 46% de los pacientes (II con masa voluminosa y estadio III-IV)con una mediana de duración de la remisión de 10-13meses. La tasa de respuestas es más alta cuando se usa co- El régimen CHOP y CHOP intensificados. Elmo terapia de primera línea y cuando se asocia a CHOP. tratamiento del linfoma agresivo avanzado debe serEs muy interesante la alta frecuencia de remisiones con quimioterapia. El CHOP es el tratamiento es-completas (RC) y remisiones moleculares en el LF pero tándar (Tabla 8), es de fácil manejo y aceptable to-de momento se desconoce si este progreso se traduce en xicidad. Con 6-8 ciclos de CHOP administradosuna mejor supervivencia. La tasa de respuesta en la LLC cada 21 días se consiguen un 40-60% de remisio-y el LLP es baja (<15%). En el Linfoma de la zona mar- nes, de los cuales un 60% permanecerán sin enfer-ginal (LZM) no hay experiencia. En el linfoma de célu- medad lo cual da una tasa de curación en torno allas del manto (LCM) consigue una alta tasa de remisio- 35%. Durante los años 70 y 80 se desarrollaron es-nes pero no está claro que mejore la superviviencia. quemás más complejos denominados de segunda y Recientemente se dispone del Campath 1H tercera generación. Aunque inicialmente parecían(alentuzumab), un monoclonal humanizado dirigi- obtener un mayor porcentaje de respuestas, no sedo contra el antígeno CD52. Parece tener eficacia han demostrado más efectivos que el CHOP, pero sien la LLC pero no en los linfomas. Puede causar más tóxicos(40).

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