2. Definiciones
• Convulsión: Descarga paroxística e hipersincrónica de grupos
neuronales corticales anómalos que se traduce en alteración
transitoria de la función neurológica comprometida.
• Crisis convulsiva: cualquier
evento clínico o paroxístico en el
cual se halla comprobado su
correlación con alteración
electroencéfalográfica.
3. Introducción
• Las crisis epilépticas neonatales ocurren con mucho mayor frecuencia
que en cualquier otro período de la vida, teniendo una incidencia
variable entre el 0,15 al 1,4% de los recién nacidos vivos, cifra que en
los prematuros de 36 semanas o menos aumenta a cerca del 6%.
• Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 1. ISSN 0718-0918
• Son la emergencia neurológica más común en este periodo de la vida
– 2 -3 / 1000 RNT
– 50-130 / 1000 RNPT
– 1-2 % de RN ingresados a UCI neonatales
– Valores basados en hallazgos clínicos
– Crisis no clínicas: incidencia desconocida
4. Bases neurobiológicas
• Cerebro Fetal- RN es distinto:
– Mayor densidad neuronal
– Mayor número de conexiones sinápticas
– Fallo de Bomba Na-K
– Alteración de la permeabilidad al Na en la membrana neuronal
– Mayor expresión de receptores excitatorios (NMDA; AMPA)
– Mayor nivel excitatorio (+ sinapsis) glutamato y aspartato
– Receptores GABA, en este periodo, serían excitatorios.
• New concepts in neonatal seizures. Neuroreport 2002; 13: A3-A8
5. • Entonces, las Crisis Convulsivas
Neonatales:
– Inhiben crecimiento cerebral
– Modifican circuitos neuronales
– Aumentan excitabilidad
neuronal
– Alteración aprendizaje y
memoria visuoespacial
• Tienen influencia en el resultado del neurodesarrollo:
• Predisponiendo a complicaciones tardías
• Cognitivos
• Conductuales
• Epilepsia
7. Orientación diagnóstica según el momento de aparición:
Precoces; antes de 72h Precoces; después de 72h Luego de la primera semana
• Dependencia • Infecciones SNC • Déficit ácido fólico
Piridoxina: • Malformaciones • Otros EIM: Ciclo de la
– Autosómica Recesiva, cerebrales urea
– Déficit enzima
• Deprivación de drogas • Acidemias orgánicas
Glutámico
Decarboxilasa GABA • Convulsiones • Gangliosidosis GM1
Glutamato Neonatales Benignas • Enfermedad de orina con
– Incluso convulsiones
fetales
• Enfermedades olor a jarabe de arce
peroxisomales
• EHI
• HIC
• Infección congénita
• Disgenesia cerebral
• Trastornos
metabólicos
transitorios:hipoglice
mia-hipocalcemia
9. Según clasificación de la ILAE:
1. Convulsiones Benignas Neonatales
2. Convulsiones Benignas Neonatales
Familiares
3. Encefalopatía Mioclónica Temprana
4. Encefalopatía Epiléptica Infantil Precoz
10. Convulsiones Benignas Neonatales “del 5ºdía”
• Convulsiones RNT normal
• Clínica:
– 4º- 6ºdía
– Clónicas, Focales
– Breves: 1 – 3 minutos
– Autolimitadas: 24 – 36 horas
– Se pueden asociar a apnea
• Dx de exclusión
• EEG: ictal: focal,rítmico, ondas agudas recurrentes
Pronóstico:
– Crisis convulsivas: excelente
– Retraso en el desarrollo psicomotor: 50 % a los 2 años
11. Convulsiones benignas neonatales familiares
• Aparición de crisis focales (clónicas o tónicas)
• Tienen antecedente familiar.
• AD, penetrancia variable: 2 locus: 20q13, 8q canales de K+
• Clínica:
– 1º- 7ºdía
– Crisis en salvas
– Finalizan espontáneamente al 3ºmes
• EEG: interictal normal
• Pronóstico:
– Mayor índice de convulsiones en edades mayores: 16 %
12. Encefalopatía mioclónica temprana
• Crisis clínicas caracterizadas por:
– Mioclonus fragmentario, errático.
– Crisis parciales motoras.
– Espasmos infantiles.
– El EEG en todos los casos muestra un patrón de estallido-supresión.
• Este patrón electroclínico tiene un significado pronóstico grave, y muchos
lactantes mueren antes de su primer cumpleaños.
• La encefalopatía por Glicina es una de las principales causas. Además de la
hiperglicinemia no cetótica, hallazgos similares se han reportado en la
acidemia D-glicina y en un caso de acidemia propiónica.
13. Encefalopatía epiléptica infantil precoz (Sd de Otahara)
• Ohtahara describió un síndrome caracterizado por espasmos tónicos que
ocurrían antes de los 20 días, generalmente en los primeros 5d, y que
carecían de los mioclonos fragmentarios o crisis clónicas descritas por
Aicardi y Goutieres Goutières, pero que mostraba el mismo tipo de patrón
EEG de estallido-supresión.
• Evolucionan hacia un EEG de tipo hipsarrítmico.
• Parece probable que sea una variante de la encefalopatía mioclónica
precoz. En todos los casos el estado neurológico es grave y evoluciona hacia
la muerte o deja secuelas severas. Las causas de este síndrome son
múltiples: disgenesias cerebrales, hipoxia isquemia, trastornos congénitos
del metabolismo, etc.
14. Tratamiento
• Urgencia médica estabilizar al paciente
• ABC
• Tratar de identificar la etiología para manejo adecuado
• Uso de fármacos anticonvulsivantes
• Actualmente NO EXISTEN guías clínicas universales, especialmente
para el manejo de crisis convulsivas prolongadas
• No han demostrado disminuir la mortalidad neonatal
• Terapia agresiva y rápida
• Evitar daños cerebrales propios de la convulsión
• Vía aérea permeable
• Soporte hemodinámico
• Decúbito lateral para evitar aspiración
• Situar en lugar fácil de manipular
• Vía venosa permeable
15. 1. Estudio de 1ªlínea:
• Exámenes bioquímicos:
• Glicemia – Ca – Mg – Urea – Creatinina – Azoemia
• Electrolitos plasmáticos
• AGA – pH
• LCR:
• Directo – Cultivo
• Citoquímico
• Sospecha de EIM: ácido láctico / Aas (glicina)
• Neurofisiología: diagnóstico y tratamiento
• Neuroimágenes: US seriado / TAC cerebral
16. 2. Estudio de 2ªlínea:
• Virología:
• Neuroimagen:
• RNM o Angio RNM
• Screening de enfermedades metabólicas:
• Screening para Aas – ác orgánicos – acilcarnitina – ác grasos de cadena larga
• Investigación drogas:
• Test cabello
17. • Emergencia neurológica
• Convulsiones NN provocan más daño en un cerebro dañado:
– Alteran metabolismo cerebral
– Alteran integridad neuronal
– Alteran plasticidad neuronal
– Sinaptogénesis alterada
– Reducen el umbral convulsivo para etapas más tardías de la vida
• Anticonvulsivantes no están exentos de efectos adversos
– Sedación y depresión respiratoria (Bdz)
– Alteran función miocárdica, arritmias e hipotensión (FNT, FBB, lidocaína)
Hipoperfusión Cerebral
– Hepatotoxicidad (valproato)
• Tratamiento farmacológico deberían recibirlo RN con crisis
documentadas ¿ EEG ?
18. FENOBARBITAL
• Fármaco de 1ªlínea
• Dosis de impregnación: 20 mg / kg ev (15-20 min)
• Dosis máxima: 40 mg / kg ev (Riesgo de apnea)
• Se alcanzan niveles séricos terapéuticos: 15-30 mg/dl
• Respuesta: se alcanza en 30 - 45 %
• Ausencia o disminución del 80 % de la duración de las crisis convulsivas
• Dosis de mantenimiento: 3 - 5 mg / kg ev (se inicia 12h después).
•Eliminación por el Hígado y Riñón.
•Vida media aumentada en el prematuro: Niveles séricos aumentados (Toxicidad).
Se deben monitorear niveles séricos día a día
» Painter et al. Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of neonatal
seizures. New England J of Medicine 1999.
19. • Conclusiones: Fenobarbital v/s Fenitoína
• Ambos tienen una efectividad similar, pero incompleta, como
anticonvulsivantes en neonatos. Ambos fármacos por separado, sólo
controlaron las crisis en menos de la mitad de los pacientes tratados.
20. FENITOÍNA
• Dosis carga: 20 mg / kg ev
• Velocidad infusión no mayor 1 mg / kg
• Administrar directamente, pues es relativamente insoluble
en soluciones acuosas y puede precipitar
• Dosis máxima: 40 mg/ kg ev (repetir dosis en 15-30 minutos)
• No se han reportado casos de rush alérgicos, ni de hipertrofia
gingival o acné.
• Sería la mejor alternativa como fármaco de 2ªlínea, en
aquellos pacientes en que ha fallado el manejo con FBB.
• En los casos de EHI, en los que no existe un daño miocárdico
aparente, se han reportado Hipotensión y Arritmias
21. BENZODIAZEPINAS
• Diazepam:
– En RN, T1/2 largo (30-75 horas)
– Debido a esto, su infusión continua puede inducir depresión
respiratoria
– Dosis única de: 0.3-1 mg /kg ev
• Lorazepam:
– Poca experiencia en RN. Datos de uso en niños mayores
– T1/2 largo. Similar a Diazepam
– Dosis 0.05 – 0.15 mg/kg ev
• Clonazepam:
– Dosis 100 g/kg cada 24 horas
– En RN, puede provocar hipersalivación y aumento secreciones
bronquiales
» Neonatal seizures and their treatment. Current Opinion in Neurology
2003:16
22. • Midazolam:
– Hidrosoluble
– Antagonista GABA de corta acción
– Buen perfil seguridad en RN sedados y ventilados
– En RNPT, se han reportado mioclonías y posturas distónicas
– Dosis carga: 0.02 – 0.1 mg / kg ev lento
– Dosis mantención: 0.06 – 0.4 mg / kg / hora
23. Midazolam v/s Lidocaína luego de fracaso al Tratamiento con FBB: UK. 87
pacientes con factores de riesgo
• Se utilizó en RN quienes habiendo recibido dosis máximas de FBB, persistían
con crisis.
• La mitad de los pacientes responde al uso inicial de FBB
• Randomizaron pacientes que no respondieron
– Midazolam: 0 / 3
– Lidocaína: 3 / 5
– Clonazepam: 0 / 3
• Ambas, fueron igual de ineficaces en el manejo de las crisis convulsivas
• Midazolam no reprodujo los resultados del manejo de SE en mayores
• Lidocaína estrecho margen terapéutico
– Dosis elevadas pueden inducir crisis
– No puede infundirse en forma prolongada: se acumula
24. OTROS FÁRMACOS:
• Valproato de sodio:
– Actúa sobre receptores GABA
– Potencialmente Hepatotóxico
• Vigabatrina
– No disponible en forma ev
– Riesgo de afectar campo visual. No evaluable en RN
• Lamotrigina
– Sin experiencia en RN
• Carbamazepina
– Sin experiencia en RN
25. Tratamiento específico
HIPOGLICEMIA
•Dextrosa al 10 % 2cc/kg MiniBolo (20 mg/kg Glucosa)
•Luego infusión de glucosa 5-8 mg/kg/min
HIPOCALCEMIA
•Gluconato de Calcio 10% 2cc/kg/d
HIPOMAGNESEMIA
•Sulfato de Magnesio 50 % 0,2 cc/kg IM
28. Convulsiones refractarias
Piridoxina 50 - 100 mg Ev
Anticonvulsivantes de segunda
línea:
- Acido valproico (adicionar l-
carnitina)
- Clonazepam
- Primidona
- Topiramato
29. ¿Cuándo cesar el tratamiento
anticonvulsivante?
Periodo Neonatal
- Etiología específica, con examen neurológico normal, se puede suspender el
tratamiento previo al alta.
-Examen neurológico anormal o EEG anormal o Neuroimagen anormal
mantener tratamiento y evaluación ambulatoria.
SEGUIMIENTO
•Paciente con lesión estructural: se mantiene terapia, se suspenderá según
EEG seriados o a los 2 años sin crisis.
•Paciente sin lesión estructural: control al mes de edad con EEG, si está
normal, se suspende terapia, si esta alterado se controla cada 2-3 meses.
– Riesgo de Epilepsia variable según la etiología, promedio 30 %
