SỎI ĐƢỜNG MẬT CHÍNH       BS: Phạm Văn Viễn
- Định nghĩa: Sỏi đường mật chính là bệnh có  sỏi nằm trong ống gan phải, ống gan trái, ống  gan chung, ống mật chủ.- Sỏi ...
I. Giải phẩu gan mật    A mặt hoành ; B: mặt tạng    Hình1.2: phân chia hạ phân thùy gan    ( nguồn Nguyễn Quang Quyền, bà...
1. Sự phân thùy gan:          Phân thùy lưng = hạ phân thùy IGan trái: Phân thùy bên = hạ phân thùy II + III          Phân...
2. Giải phẫu đường mật trong gan Giải phẫu bình thường đường mật trong gan:                        Đường kính        Đườn...
ĐƢỜNG KÍNH TRUNG BÌNH CỦA ỐNG GAN CHUNG: 6,74 1,41mm GIẢM DẦN THEO THỨ TỰ:• Ống gan chung• Ống gan phải• Ống phân thùy sau...
PHÂN LOAI, PHÂN BỐ BiẾN ĐỔI ĐƢỜNG MẬT: TRỊNH HỒNG SƠN               Hình 1: Phân loại giải phẫu đường mật trong gan.     B...
Các biến thể đường mật trong gan• Dạng I: chỉ có một ống mật chính cho gan trái và một ống mật  chính cho gan phải.• Dạng...
CÁC VỊ TRÍ THAY ĐỔI CỦA ỐNG TÚI MẬT
• Đường mật ngoài gan:    - Đường mật chính    - Đường mật phụ: túi mật,ống túi mật Đường mật chính:    Ống gan phải dài 7...
II: PHÂN LOẠI SỎI VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH1. Phân loại sỏi:    -Sỏi cholesterol: khi cholesterol lớn hơn 50%    - Sỏi sắc tố: k...
SƠ ĐỒ  Nhiễm khuẩn          Sỏi đường mậtỨ trệ đường mật    viêm hẹp đường mật nhiễm trùng                  Sỏi sót và sỏi...
3. Sỏi nguyên phát và sỏi thứ phát:a. Sỏi nguyên phát: là sỏi hình thành tại đường   mật chính thường là sỏi sắc tố nâu, l...
III. VI KHUẨN• Vi khuẩn đường ruột:đa số vi trùng gam  âm: Ecoli, Proteus, Enterobacter,  Pseudomonas, Klebsiella.• Trong ...
IV.Các phƣơng tiện chuẩn đoán:1. X quang:     Không sửa soạn                Đường tĩnh mạch        Ngày nay ít            ...
2.Siêu âm:  Siêu âm có thể phát hiện sỏi trong gan với tỉ lệ  85 – 90%[25]. Siêu âm phát hiện được giải phẫu  và dãn đường...
3. Chụp cắt lớp vi tính - Chính xác: 86,8-90,3% - Phát hiện sỏi mà siêu âm bỏ sót khi bụng chướng có hơi trong ruột, sỏi đ...
4. Chụp cộng hưởng từ đường mật :  Chụp CHTĐM thấy được đường mật phía sau  chỗ tắc, các bệnh lí bên ngoài đường mật, đánh...
5. Xạ hình đường mật:  - Thực hiện bằng một dẫn xuất của  Iminodiacetic có gắn đồng vị phóng xạ  Technium 99m tiêm vào tĩn...
V.Biến chứng:* Nhiễm trùng đường mật* Sốc nhiễm trùng* Apxe gan đường mật* Thấm mật phúc mạc* Viêm phúc mạc mật* Viêm tụy ...
VI.Chẩn đoán• Chẩn đoán xác định:  Lâm sàng: Đau hsp 98%               Sốt 56%             Vàng da 42% ( theo Nguyễn Cao C...
VII.Điều trịA. Nội khoa: giảm cơn đau  - Chống nhiễm trùng  - Nâng đỡ tổng trạngB.Ngoại khoa: Cấp cứu,chương trình.   Chỉ ...
1. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng   Đầu tiên 1968 bởi Cunt tại Hoa Kỳ   Nội soi cắt cơ vòng Oddi đầu tiên 1973 bởi...
2. Tán sỏi điện thủy lực:• Thực hiện: Với ống sỏi mềm• Ống soi tiếp cận với sỏi bằng:   - Đường ống kehr   - Xuyên gan qua...
3. Phẩu thuật mở lấy sỏi:- Robert Abbe thực hiện đầu tiên 1889- Nguyên tắc: lấy sỏi, bơm rửa để làm sạch sỏi, kiểm tra ±  ...
-Cải tiến không đặt ống dẫn lưu Kehr (Hồ HuỳnhLong):       Lấy hết sỏi, kiểm tra bằng tay, bơm rửa       Bảo đảm oddi thôn...
4. Phẩu thuật nội soi lấy sỏi- Đầu tiên bởi Stoker năm 1991 tại Hoa Kỳ- Chỉ định:   - Sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ, sỏi ...
VIII. Kiểm Tra Đƣờng Mật Sau Lấy SỏiA. Kiểm tra đƣờng mật trong mổ1. Siêu âm:- Chỉ định:    Bilirubin trên 1,2mg    Ống mậ...
2. Xquang: chụp với máy hình CPhát hiện:      - sỏi sót và vị trí của nó      - Chỗ ống mật hẹp nhiều hay ít      - Tình t...
B.Kiểm tra đƣờng mật sau mổ1. Siêu âm2. X quang qua ống kehr, chụp vào ngày thứ 7,   thứ 8 sau mổ3. Cộng hưởng từ: Thực hi...
• Sỏi sót 6,57% mổ chương trình                  - 60% mổ cấp cứu                                                      Ngu...
CHÂN THÀNH CẢM ƠN !
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Sỏi đường mật chính_Phạm Văn Viễn

1,957 views

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,957
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
102
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Sỏi đường mật chính_Phạm Văn Viễn

  1. 1. SỎI ĐƢỜNG MẬT CHÍNH BS: Phạm Văn Viễn
  2. 2. - Định nghĩa: Sỏi đường mật chính là bệnh có sỏi nằm trong ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung, ống mật chủ.- Sỏi đường mật chính là bệnh thường gặp ở Châu Á, vùng Đông Nam Á, trong phẩu thuật ngoại khoa.- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàn và siêu âm. Ngày nay có nhiều phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, X quang nội soi mật tụy ngược dòng...- Điều trị có nhiều cải tiến nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng, tử vong.
  3. 3. I. Giải phẩu gan mật A mặt hoành ; B: mặt tạng Hình1.2: phân chia hạ phân thùy gan ( nguồn Nguyễn Quang Quyền, bài giảng giải phẫu học tập 2 )
  4. 4. 1. Sự phân thùy gan: Phân thùy lưng = hạ phân thùy IGan trái: Phân thùy bên = hạ phân thùy II + III Phân thùy giữa = hạ phân thùy IVGan phải:Phân thùy trước = hạ phân thùy V + VIII Phân thùy sau = hạ phân thùy VI + VII
  5. 5. 2. Giải phẫu đường mật trong gan Giải phẫu bình thường đường mật trong gan: Đường kính Đường kính Đường kính Trung bình (mm) Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm)Ống gan chung 6,74 ± 1,41 4,84 9,42Ống gan phải 4,77 ± 1,5 3,31 7,13Ống phân thùy trước 3,52 ± 0,89 2,16 4,39Ống phân thùy sau 3,79 ± 1,12 2,8 5,9Ống gan trái 3,62 ± 0,91 2,22 5,41Ống phân thùy IV 2,13 ± 0,6 1,4 2,99Ống hạ phân thùy III 1,99 ± 0,43 1,52 2,61Ống hạ phân thùy II 1,88 ± 0,53 1,02 2,61Ống hạ phân thùy V 1,99 ± 0,59 0,95 2,5Ống hạ phân thùy VI 1,98 ± 0,66 0,89 2,86Ống hạ phân thùy VII 2 ± 0,65 0,83 2,8Ống hạ phân thùy VIII 2,08 ± 0,57 0,95 2,86
  6. 6. ĐƢỜNG KÍNH TRUNG BÌNH CỦA ỐNG GAN CHUNG: 6,74 1,41mm GIẢM DẦN THEO THỨ TỰ:• Ống gan chung• Ống gan phải• Ống phân thùy sau• Ống gan trái• Ống phân thùy trước• Ống phân thùy IV• Ống phân thùy VIII• Ống hạ phân thùy VII• Ống hạ phân thùy III• Ống hạ phân thùy VI• Ống hạ phân thùy V• Ống hạ phân thùy II
  7. 7. PHÂN LOAI, PHÂN BỐ BiẾN ĐỔI ĐƢỜNG MẬT: TRỊNH HỒNG SƠN Hình 1: Phân loại giải phẫu đường mật trong gan. B, G, T, S: lần lượt là các ống gan phân thùy bên, giữa, trước, sau; OGT: ống gan trái, OGP: ống gan phải THEO TÁC GIẢ LÊ VĂN CƢỜNG - TRẦN HỮU DUY: • LOẠI I: GẶP NHIỀU NHẤT 83,3% • LOẠI IIa: BIẾN ĐỔI THƯỜNG GẶP NHẤT 10% • LOẠI IIb: 67%
  8. 8. Các biến thể đường mật trong gan• Dạng I: chỉ có một ống mật chính cho gan trái và một ống mật chính cho gan phải.• Dạng II: có hai ống mật cho gan trái hoặc cho gan phải.• Dạng IIa: dạng chia ba ở hợp lưu ống gan gồm:• IIa1 gồm ống gan trái, ống phân thùy 4 và ống gan phải đổ chung.• IIa2 gồm ống gan trái, ống phân thùy trước và ống phân thùy sau của gan phải đổ chung.• Dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ vào ống gan chung.• Dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào ống gan trái.• Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc gan phải.• Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai ống mật cho gan phải
  9. 9. CÁC VỊ TRÍ THAY ĐỔI CỦA ỐNG TÚI MẬT
  10. 10. • Đường mật ngoài gan: - Đường mật chính - Đường mật phụ: túi mật,ống túi mật Đường mật chính: Ống gan phải dài 7mm Ống gan trái dài 17mm Ống gan chung dài 3-5cm Ống mật chủ D = 6-8mm tối đa 10mm, đổ vào bống vater. ( ở 2/3 trên với 1/3 dưới của tá tràng ) 20-30% không có bống vater, ống mật chủ, ống wirsung đổ tá tràng vào 2 lỗ riêng biệt.
  11. 11. II: PHÂN LOẠI SỎI VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH1. Phân loại sỏi: -Sỏi cholesterol: khi cholesterol lớn hơn 50% - Sỏi sắc tố: khi nồng độ bilirubin lớn hơn 50%, sỏi sắc tố chia làm 2 loại: sắc tố đen, sắc tố nâu.2. Cơ chế bệnh sinh:a. Sỏi cholesterol: có nhiều giả thuyết:- Bảo hòa cholesterol trong dịch mật, ứ trệ túi mật- Vai trò của canxi, prostaglandinb. Sỏi sắc tố: ứ trệ đường mật, nhiễm trùng đường mật, nhiễm ký sinh trùng- Cơ chế: vi trùng gram âm phóng thích men beta gluco ronidase thủy phân bilirubin gluco ronid thành bilirubin tự do, lại kết hợp canxi trong mật tạo calci bilirunat thành sỏi sắc tố
  12. 12. SƠ ĐỒ Nhiễm khuẩn Sỏi đường mậtỨ trệ đường mật viêm hẹp đường mật nhiễm trùng Sỏi sót và sỏi tái phát
  13. 13. 3. Sỏi nguyên phát và sỏi thứ phát:a. Sỏi nguyên phát: là sỏi hình thành tại đường mật chính thường là sỏi sắc tố nâu, liên quan đến nhiễm trùng, ứ đọng mật.b. Sỏi thứ phát hình thành ở túi mật và di chuyển vào đường mật chính, thường là sỏi cholesterol.Theo Lê Văn Cường: Sỏi mật ở người Việt Nam là sỏi hỗn hợp gồm 4 - 6 thành phần, sỏi có thành phần ít nhất là 2 thành phần.Sỏi đường mật chính là sỏi sắc tố: 79,31%
  14. 14. III. VI KHUẨN• Vi khuẩn đường ruột:đa số vi trùng gam âm: Ecoli, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella.• Trong đó Ecoli chiếm 60-70%• Vi trùng kỵ khí: Bacteroides, Clostridium chiếm 32%• Nhiễm trùng đường mật 81,7% nhiễm một loại vi trùng, 19,3% nhiễm nhiều loại
  15. 15. IV.Các phƣơng tiện chuẩn đoán:1. X quang: Không sửa soạn Đường tĩnh mạch Ngày nay ít thực hiện Xuyên gan qua da Nội soi mật tụy ngược dòngXquang nội soi mật tụy ngược dòng: 1968 McCune thực hiện đầu tiên Ưu điểm: Thấy rõ chi tiết cây đường mật: dạng bất thường của đường mật, số lượng vị trí kích thước của sỏi hẹp đường mật.
  16. 16. 2.Siêu âm: Siêu âm có thể phát hiện sỏi trong gan với tỉ lệ 85 – 90%[25]. Siêu âm phát hiện được giải phẫu và dãn đường mật trong gan trên chỗ tắc nghẽn. hẹp đường mật, áp-xe gan, xơ gan.Ưu điểm: khảo sát nhanh rẻ tiền linh động, it xâm lấn.Nhược điểm: sót sỏi• Siêu âm nội soi: 1980 bởi Dimagno, nhạy 93- 97% giúp chẩn đoán sỏi đoạn cuối ống mật chủ
  17. 17. 3. Chụp cắt lớp vi tính - Chính xác: 86,8-90,3% - Phát hiện sỏi mà siêu âm bỏ sót khi bụng chướng có hơi trong ruột, sỏi đoạn cuối OMC. - Phát hiện ra sỏi, dãn đường mật, chụp teo phân thùy gan hay các ổ abcess gan. - Nhược điểm: độ nhạy không cao trong sỏi trong gan
  18. 18. 4. Chụp cộng hưởng từ đường mật : Chụp CHTĐM thấy được đường mật phía sau chỗ tắc, các bệnh lí bên ngoài đường mật, đánh giá giãn hẹp đường mật, xơ teo gan Chụp CHTĐM cho thấy chính xác 81-100% dãn đường mật, 96% hẹp đường mật, 98% sỏi[14].Nhược điểm: không sử dụng khi người bệnh có kim loại: máy tạo nhịp tim khớp giảChụp lâu, tốn tiền
  19. 19. 5. Xạ hình đường mật: - Thực hiện bằng một dẫn xuất của Iminodiacetic có gắn đồng vị phóng xạ Technium 99m tiêm vào tĩnh mạch ghi hình bằng camera gamma từ 2-4 giờ.• Chỉ định: Tắc mật chức năng Rối loạn vận động đường mật Rối loạn co bóp oddi Rò mật
  20. 20. V.Biến chứng:* Nhiễm trùng đường mật* Sốc nhiễm trùng* Apxe gan đường mật* Thấm mật phúc mạc* Viêm phúc mạc mật* Viêm tụy cấp, suy thận cấp* Rối loạn đông máu* Chảy máu đường mật
  21. 21. VI.Chẩn đoán• Chẩn đoán xác định: Lâm sàng: Đau hsp 98% Sốt 56% Vàng da 42% ( theo Nguyễn Cao Cương ) Cận lâm sàng: Siêu âm xquang cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính.• Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng Mirizzi: Bệnh Caroli Ung thư biểu mô đường mật K đầu tụy, K bóng vater
  22. 22. VII.Điều trịA. Nội khoa: giảm cơn đau - Chống nhiễm trùng - Nâng đỡ tổng trạngB.Ngoại khoa: Cấp cứu,chương trình. Chỉ định mổ cấp cứu: Sốc nhiễm trùng đường mật, dọa sốc nhiễm trùng, viêm phúc mạc mật, điều trị nội thất bại. Có 2 phƣơng pháp lấy sỏi: - Điều trị thủ thuật lấy sỏi - Phẩu thuật lấy sỏi
  23. 23. 1. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng Đầu tiên 1968 bởi Cunt tại Hoa Kỳ Nội soi cắt cơ vòng Oddi đầu tiên 1973 bởi Classen tại Đức• Chỉ định: Sỏi ống mật chủ, ống gan chung đường kính không quá 20  30mm không quá nhiều sỏi.• Biến chứng sớm: Chảy máu Thủng ống mật, thủng ruột Nhiễm trùng, viêm tụy cấp• Biến chứng muộn: Trào dịch tá tràng lên đường mật Trít hẹp cơ vòng oddi
  24. 24. 2. Tán sỏi điện thủy lực:• Thực hiện: Với ống sỏi mềm• Ống soi tiếp cận với sỏi bằng: - Đường ống kehr - Xuyên gan qua da• Nguyên lý: - Máy tán sỏi tạo điện thế cao 1000  4500 volts làm phát ra tia lửa điện ở đầu dây làm sỏi vỡ
  25. 25. 3. Phẩu thuật mở lấy sỏi:- Robert Abbe thực hiện đầu tiên 1889- Nguyên tắc: lấy sỏi, bơm rửa để làm sạch sỏi, kiểm tra ± dẫn lưu kehr- Mục đích dẫn lưu: Giảm áp lực trong đường mật tránh xì dò Dẫn lưu mật ra ngoài để giảm nhiễm trùng X quang kiểm tra hệ mật sau mổ tránh sỏi sót- Biến chứng dẫn lưu: Chảy máu đường mật Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng chân ống Nhiễm trùng mật do nhiễm lưu hai chiều Tuộc, tắc, đứt, ống dẫn lưu Rối loạn hấp thụ thức ăn
  26. 26. -Cải tiến không đặt ống dẫn lưu Kehr (Hồ HuỳnhLong): Lấy hết sỏi, kiểm tra bằng tay, bơm rửa Bảo đảm oddi thông bằng: ống thông xuống tátràng, xác định bằng bơm nước đi suốt mà không dộingược trở lại Chụp hình qua C-arm hay nội soi trong lúc mổ. Ưu điểm: Không bị biến chứng do dẫn lưu, Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn nhóm có dẫn lưu Giảm nhiều chi phí điều trị.Nhược điểm của phẩu thuật mở lấy sỏi -Ảnh hưởng khả năng hô hấp. -Dính ruột sau mổ
  27. 27. 4. Phẩu thuật nội soi lấy sỏi- Đầu tiên bởi Stoker năm 1991 tại Hoa Kỳ- Chỉ định: - Sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ, sỏi OMC có thể đẩy xuống tá tràng lấy qua ống túi mật hay lấy qua đường mổ ống mật chủ. - Sỏi OMC có khi không lấy được qua nội soi mộc tụy ngược dòng do túi thừa tá tràng, có nhiều sỏi, sỏi to trên 30mm, hẹp đường mật - Sỏi OMC có kèm sỏi trong gan- Ƣu điểm: - Bệnh nhân hồi phục sớm - Ít đau, ít dính sau mổ - Giảm tỷ lệ biến chứng nơi vết mổ
  28. 28. VIII. Kiểm Tra Đƣờng Mật Sau Lấy SỏiA. Kiểm tra đƣờng mật trong mổ1. Siêu âm:- Chỉ định: Bilirubin trên 1,2mg Ống mật chủ trên 6mm- Ƣu điểm: Tỷ lệ thành công cao 92,86% Không biến chứng, kết quả nhanh
  29. 29. 2. Xquang: chụp với máy hình CPhát hiện: - sỏi sót và vị trí của nó - Chỗ ống mật hẹp nhiều hay ít - Tình trạng cơ thắt oddi3. Soi đƣờng mật: - Chức năng: Quan sát đường mật, lấy sỏi, tán sỏi, bơm rửa đường mật Nong đường mật và sinh thiếp Đường vào: Ống mật chủ, ống mật trong gan, ống túi mật
  30. 30. B.Kiểm tra đƣờng mật sau mổ1. Siêu âm2. X quang qua ống kehr, chụp vào ngày thứ 7, thứ 8 sau mổ3. Cộng hưởng từ: Thực hiện khi: nghi ngờ có thương tổn do phẩu thuật.- Nghi ngờ có sót sỏi nhỏ sau khi đã sử dụng các phương tiện thường dùng
  31. 31. • Sỏi sót 6,57% mổ chương trình - 60% mổ cấp cứu NguyễnNguyên nhân: Cao Cương- Sỏi VN đa số là sỏi nguyên phát: Sỏi to, nhiều sỏi, kèm sỏi trong gan- Hẹp đường mật, cao gấp 3,62 lần so với không hẹp- Tình huống mổ cấp cứu Viêm đường mật nặng Bệnh nặng không kéo dài thời gian mổ được Bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nặng đi kèm Kinh nghiệm của phẩu thuật viên• Điều trị sỏi sót: - Lấy sỏi qua kehr - Nội soi đường mật ngược dòng - Mổ lại
  32. 32. CHÂN THÀNH CẢM ƠN !

×