Bulletin adhésion

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Bulletin adhésion

  1. 1. Nom et prénom : Statut : Parent / Élève - étudiant / Enseignant - personnel de l’éducation nationale / Chercheur / Autre : ............. (barrer les mentions inutiles) Adresse postale : Courriel : Site internet : a lu et adhère aux statuts de l’association e.l@b http://www.elab.fr/site/spip.php?article20 et Souhaite devenir adhérent de l’association e.l@b pour l’année 2012 et verse une adhésion de 15 euros. Souhaite devenir membre bienfaiteur de l’association e.l@b et verse un don de ......................... euro Renseignements complémentaires (facultatifs): Personnels de l’éducation nationale et chercheurs : lieu d’exercice et discipline : Parents : lieu de scolarisation des enfants (et classe) : Étudiants : lieu d’études : Motivations et envies :Vous avez adhéré à e.l@b. Vous pouvez ici nous informer de vos projets, de vos propositions pour notre association, ce quevous pensez en attendre et pouvoir lui apporter. Bulletin d’adhésion à envoyer à e.l@b c/o Emmanuel Gunther Résidence America Appartement 21 59 370 Mons-en-Barœul Chèque à l’ordre de «association e.l@b»

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