Incisiones corneales penetrantes en cirugía de cataratas

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Tesis doctorarl Dr. Veiga.

Incisiones corneales penetrantes en cirugía de cataratas

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Incisiones corneales penetrantes en cirugía de cataratas

  1. 1. CARLOS VEIGA DE LA JARA DIRECTORES: D R A . C E L I A S Á N C H E Z - R A M O S R O D A P R O F . J O S É M A N U E L B E N Í T E Z D E L C A S T I L L O 2 9 O C T U B R E , 2 0 1 0 T E S I S D O C T O R A L
  2. 2. Introducción 2 • Objetivo de la cirugía de cataratas es recuperar la AV previa y mejorar las ametropías asociadas. • El astigmatismo asociado se presenta en un 60% de los casos. • El tamaño y la posición de las incisiones provocan cambios refractivos que influyen en el estado refractivo final.
  3. 3. La Córnea Histología Epitelio Corneal Endotelio Corneal Estroma Corneal Capa de Bowman Membrana de Descemet 3
  4. 4. Biomecánica corneal Merayo-Lloves (2009) FACTORES EXTRACORNEALES • Oftamológicos: PIO, tensión de parpados, músculos extraoculares y músculo ciliar. • Ambientales: Presión atmosférica. • Patológicos. FACTORES INTRACORNEALES • Espesor • Disposición y composición colágeno 4 I)BASES BIOLÓGICAS
  5. 5. La córnea es un material blando, complejo y heterogéneo, que se comporta como viscoelástico no lineal y anisótropo  Una incisión disminuye el número de fibras colágenas efectivas. Aumentando la tensión que deben soportar las fibras no cortadas, que responden estirándose. La tensión se redistribuye cambiando la curvatura corneal. Torres (2005), Wang (2000). imagen 5 II)BASES FÍSICAS:
  6. 6. A-STYGM significa “sin punto” (Whewell, 1817), es decir, en esta anomalía refractiva la luz no se refracta igual en todos los meridianos. Astigmatismo 6
  7. 7. 7 Epidemiología: Gran variabilidad >0,50 Dp 30-60 % de la población. Causas: Diferencia de curvaturas, descentramiento y diferente índice de refracción. Clasificación en función de: •Regularidad. •Relación entre líneas focales. •Meridiano de mínima refracción. •Simetría
  8. 8. Astigmatismo Valoración: • Pre y postquirúrgica Queratómetros Interferómetros Topógrafos • Intraquirúrgica Métodos cualitativos Queratoscopio de Maloney, de Barret, de Troutman. Métodos semicuantitativos Regla astigmática de Hyde Queratoscopio de Karickhoff Queratómetro de Ferry o de Nevyas. 8
  9. 9. Abordaje del astigmatismo simultáneo a cirugía de cataratas ASTIGMATISMO INCISIONES LIO - Tórica Ventajas Desventajas Ventajas Desventajas • Accesible • Sencilla • < Reproductible • < Predictible • Rotación • Cálculo • Procedimiento único 9
  10. 10. Cicatrización de las Incisiones Corneales 1.- Cicatrización Epitelial • 4 a 6 horas. • Eliminación de restos celulares por PMN. Fase latente • 24 a 36 horas. • Movilidad celular. Fase de migración • 3 a 5 días. • Proliferación de las células madre del limbo. • Epitelio columnar estratificado corneal. Proliferación celular 10
  11. 11. Cicatrización de las Incisiones Corneales 2.- Cicatrización Estromal • 3 a 6 meses • Migración de queratocitos • Transformación de fibroblastos 3.- Cicatrización Endotelial 11
  12. 12. ¿Por qué disminuyen el astigmatismo las incisiones? Efecto acoplamiento. Al realizar una incisión (transversa) se aplana el meridiano corneal e incurvamos su perpendicular. Incisiones en el meridiano más curvo o donde el eje del cilindro es positivo. Figura 3 pag 445 Astigmatismo 12 Tomada de Cristóbal, 2009
  13. 13. Factores que influyen sobre el efecto astigmático de las incisiones •Mayor longitud mayor efecto astigmático, hasta un límite. (Cristóbal y Mínguez, 1993). Longitud • A mayor número mayor efecto. Número • Las incisiones arcuatas inversas, disminuyen más el astigmatismo que las directas. Forma • Cuanto más profundas, más efecto. (Akura, 2001) Profundidad • A mayor proximidad del eje óptico, mayor efecto astigmático. Distancia a eje óptico • A mayor edad mayor efecto astigmático de las incisiones (Lindstrom, 1990). La elasticidad corneal es menor (Kerhsner, 1995). Edad 13
  14. 14. Atendiendo a su disposición corneal:  Radiales: Aplanan donde se realizan y en su eje ortogonal.  Transversas ( Rectas o Arqueadas): Aplanan en el eje de incisión e incurvan en el perpendicular. Atendiendo a su profundidad:  Penetrantes: Espesor corneal completo.  No penetrantes: Espesor corneal parcial. Tipo de incisiones 14 Tomada de Cristóbal
  15. 15. 15 ICCOs + CIRUGÍA DE CATARATAS • Transversas ( Rectas) • Penetrantes. • Opuestas o simétricas. • Efecto acoplamiento 1.
  16. 16. Cristóbal, 2007 Plan de actuación Astigmatismo < 1,00 Dp • Localización de la incisión de la facoemulsificación Astigmatismo < 1,00 – 2,50 Dp • Incisiones corneales penetrantes (ICCOs) Astigmatismo 1,50– 3,00 Dp • Incisiones periféricas limbares (IRL) Astigmatismo > 3,00 Dp • Incisiones transversas rectas y arcuatas 16
  17. 17. 17 ANÁLISIS (CÁLCULO) VECTORIAL Método objetivo de análisis y planificación de los resultados del tratamiento astigmático, el cual permite operar matemáticamente con vectores. Cil. postop. – Cil. preop = Cil. inducido
  18. 18. 18 TIA (Objetivo) SIA (conseguido) DV(desviación) Tomada de Aramberri, 2008
  19. 19. 19 Coordenadas polares Coordenadas cartesianas Coordenadas polares Cálculo del SIA + ANÁLISIS ESTADÍSTICO Tomada de Aramberri, 2008
  20. 20. Método de Alpins TIA (Target Induced Astigmatism) • Astigmatismo objetivo inducido. SIA (Surgically Induced Astigmatism) • Astigmatismo inducido por incisiones. DV (Vector diferencia) • Cambio del astigmatismo (dioptrías) y eje que haría que la cirugía inicial alcanzara el objetivo. 20
  21. 21. IC (Índice de corrección) • Cantidad de astigmatismo objetivo que se ha corregido (SIA/TIA )x 100. ME (Magnitud del error) • Diferencia entre el astigmatismo objetivo (TIA) y el inducido (SIA). AE (Ángulo de error) • Diferencia entre el ángulo del SIA y el ángulo del TIA. IE (Índice de éxito) • Cantidad de astigmatismo objetivo que queda por corregir (DV/TIA). 21 Método de Alpins
  22. 22. Justificación • Intervenciones de cataratas en >60 años tienen una prevalencia de astigmatismo del 60% (Cristóbal, 2006). • Incisiones principales de 2,8 mm induce astigmatismo 0,50 dioptrías. • ICCOs corrigen astigmatismos previos a cirugía de cataratas (Lever, 2000). Premisas 22
  23. 23. La validación del Nomograma ideado por Álvarez-Rementería Nomogramas que determinan número, tamaño, localización y ejes de las incisiones adicionales normalizan la técnica quirúrgica. 23 SUBGRUPO ASTIGMATISMO PREVIO (D) NÚMERO DE INCISIONES TIPO DE INCISIÓN (mm) A < 1 Dp 1 9 mm de z.o. B 1 Dp y 1,5 Dp 2 9 mm de z.o. C > 1,5 Dp 2 7 mm de z.o.
  24. 24. Hipótesis  HIPÓTESIS CONCEPTUAL  HIPÓTESIS ESTADÍSTICA 24
  25. 25.  Hipótesis Conceptual La aplicación del nomograma Alvarez-Rementería de incisiones corneales penetrantes es un método eficaz para la corrección del astigmatismo pre-operatorio en cirugía de cataratas y es una técnica quirúrgica segura.  Hipótesis Estadística Aplicando el nomograma, la proporción de ojos que mejora en su astigmatismo tras la cirugía es, al menos, de un 70%. La intervención quirúrgica permite un incremento en agudeza visual sin compensación óptica de al menos un 25%. 25
  26. 26. Objetivos  OBJETIVO GENERAL  OBJETIVOS ESPECÍFICOS 26
  27. 27.  Objetivo General Evaluar la eficacia del nomograma propuesto en la intervención de cataratas asociada a astigmatismo y estudiar su seguridad como técnica quirúrgica. 27
  28. 28.  Objetivos Específicos 1.- Conocer las principales características personales de la muestra para valorar si es representativa de la población. 2.- Valorar la agudeza visual pre y post-quirúrgica como indicador de la efectividad del tratamiento. 3.- Evaluar la cantidad y posición del astigmatismo pre y post- quirúrgico mediante queratometría, topografía y valoración subjetiva. 4.- Conocer la frecuencia relativa de los ojos hipocorregidos e hipercorregidos post-quirúrgicos. 5.- Comparar entre los subgrupos los resultados personales, los antecedentes clínicos y del conjunto de los datos refractivos pre, intra y post-quirúrgicos 28
  29. 29. 6.- Conocer la asociación entre el resultado del tratamiento quirúrgico y las características personales y optométricas por cirugía de los pacientes. 7.- Conocer el valor de los coeficientes del análisis vectorial de Alpins y evaluar la asociación entre estos coeficientes y los datos pre-quirúrgicos. 8.- Comparar el grado de coincidencia del análisis de resultados mediante estadística tradicional o por medio del análisis vectorial de Alpins.  Objetivos Específicos 29
  30. 30. Muestra, Material y Método 30
  31. 31. Población: Pacientes con cataratas y astigmatismo preoperatorio. Muestra: 72 casos, ambos géneros, edad media de 73 ± 9 años. Grupos Cilindro Topográfico Nº de casos A < 1.00 Dp 25 B 1.00 Dp - 1.50 Dp 24 C >1.50 Dp 23 Muestra 31
  32. 32. Muestra Criterios de inclusión • Astigmatismo regular y cualquier equivalente esférico. • Cualquier tipo de cataratas. • Astigmatismo ( hasta 3.00 Dp). Criterios de exclusión • Enfermedades del colágeno o autoinmunes. • Cirugía ocular previa. • Patología corneal. 32
  33. 33. Material Material de exploración (optométrica y oftalmológica) Material quirúrgico (facoemulsificación e incisiones) Fármacos Material estadístico (Statgraphics 5.1, STATA v.9 y VectraK) 33
  34. 34. Metodología • Prospectivo • Sin grupo control • Variables pareadas Diseño metodológico • Entre abril 2008 y diciembre de 2009 • Clínica Cirugía Ocular de Madrid • Equipo médico habitual (3 cirujanos) Marco temporal y ámbito • Pre-quirúrgica (variables de persona y datos refractivos) • Intra-quirúrgico (tipo de incisión y complicaciones) • Post-quirúrgica (variables refractivas y complicaciones) Recogida de datos Tratamientos pre-operatorio 34
  35. 35. Metodología quirúrgica  Fases de la cirugía 1.- Marcado incisional Determinación de eje y zona óptica 35
  36. 36. Metodología quirúrgica  Fases de la cirugía 1.- Marcado incisional Zona óptica y puntos de marcado 36
  37. 37. Metodología quirúrgica  Fases de la cirugía 2.- Facoemulsificación: 37
  38. 38. Posicionamiento incisional y contrapresión digital  Fases de la cirugía 3.- Proceso incisional Metodología quirúrgica Superposición de la topografía 38
  39. 39.  Fases de la cirugía 3.- Proceso incisional Metodología quirúrgica Posicionamiento incisional (a las 6 hs) y contrapresión digital 39
  40. 40. Características de la incisión Incisión no-valvulada Incisión valvulada 40 Incisión muy valvulada Longitud 2 mm Anchura 2,5 mm Inclinación 45º Arquitectura 1 sólo plano
  41. 41.  Fases de la cirugía 3.- Proceso incisional Metodología quirúrgica Posicionamiento incisional (a las 6 y a las 12hs) y contrapresión digital 41
  42. 42.  Resumen de incisiones Metodología quirúrgica 42
  43. 43.  Evolución topográfica Metodología quirúrgica 43
  44. 44. Metodología Variables obtenidas en situación basal (pre-quirúrgica) • Antecedentes clínicos del paciente • Medicación actual • Datos de la exploración ocular Variables de clasificación (técnica quirúrgica) Datos del momento quirúrgico Variables obtenidas a las cuatro semanas (post-quirúrgica) Variables de resultado. Efectividad Variables de resultado. Seguridad Plan de análisis de los datos 44
  45. 45. Resultados 45
  46. 46. Análisis de normalidad Las variables continuas no cumplían el supuesto de normalidad por lo que se utilizaron para el análisis estadístico: Test no paramétrico para los contrastes de hipótesis. 46 Supervisado por el Dr. Antonio Murciano Dpto. de Matemática Aplicada (Bioestadística) Universidad Complutense de Madrid
  47. 47. Análisis de descriptivo Esquema de la frecuencia absoluta de ojos intervenidos clasificados según el astigmatismo pre-quirúrgico. Análisis descriptivo de resultados pre-quirúrgicos 47 35% 33% 32% GRUPO A GRUPO B GRUPO C
  48. 48. Análisis de descriptivo Qammar y Mullaney, 2005; Ben Simon y Desatnik, 2005; Mendicute, 2009; Beltrame, 2001 48 15% 60% 25% Edad (años) < 65 65 -80 > 80 Análisis descriptivo de resultados pre-quirúrgicos
  49. 49. Análisis de descriptivo Mendicute , 2009 (0,49±0,21) 49 AGUDEZA VISUAL DEL TOTAL DE LA MUESTRA SIN CORRECCIÓN CON CORRECCIÓN AGUDEZAVISUAL 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 SIN CORRECCIÓN CON CORRECCIÓN AGUDEZA VISUAL POR GRUPOS GRUPOS A B C AGUDEZAVISUAL 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 SIN CORRECCIÓN CON CORRECCIÓN AGUDEZA VISUAL PREQUIR. Sin corrección 0,17 ± 0,18 Con corrección 0,51 ± 0,27 Análisis descriptivo de resultados pre-quirúrgicos
  50. 50. 50 Análisis de descriptivo PRESIÓN INTRAOCULAR GRUPOS A B C PIO(mmHg) 6 8 10 12 14 16 18 20 GRUPO A GRUPO B GRUPO C BLANCO - BLANCO (WTW) GRUPOS A B C WTW(mm) 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0 12,5 GRUPO A GRUPO B GRUPO C PAQUIMETRÍA GRUPOS A B C ESPESORCORNEAL(micras) 400 450 500 550 600 650 GRUPO A GRUPO B GRUPO C Muestra total (n=72) PIO (mmHg) 14,4 ± 3,6 B-B (mm) 11,8 ± 0,4 Paquimetría (µ) 548 ± 43 Análisis descriptivo de resultados pre-quirúrgicos
  51. 51. Análisis de descriptivo ASTIGMATISMO (medio) 1,6±1,00 Dp 51 ASTIGMATISMO PRE-QUIRÚRGICO INSTRUMENTO QUERATOMÉTRICO SUBJETIVO TOPOGRÁFICO ASTIGMATISMO(D) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 QUERATOMÉTRICO SUBJETIVO TOPOGRÁFICO EJE DEL CILINDRO INSTRUMENTOS QUERATOMÉTRICO SUBJETIVO TOPOGRÁFICO EJEDELCILINDRO(º) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 QUERATOMÉTRICO SUBJETIVO TOPOGRÁFICO Análisis descriptivo de resultados pre-quirúrgicos
  52. 52. Análisis de descriptivo Análisis descriptivo de resultados intra-quirúrgicos 18,5±4,5 dioptrías fue ligeramente <Mendicute (20,22±2,72 dioptrías). 52
  53. 53. Análisis de descriptivo Agudeza visual postquirúrgica con y sin compensación óptica. AGUDEZ VISUAL (AV) POSTQUIRÚRGICA SIN COMPENSACIÓN CON COMPENSACIÓN AV 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 SIN COMPENSACIÓN CON COMPENSACION AGUDEZA VISUAL (AV) GRUPOS A B C AV 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 SIN COMPENSACIÓN CON COMPENSACIÓN 53 AGUDEZA VISUAL Sin corrección 0,71 ± 0,2 Con corrección 0,87 ± 0,1 ns entre grupos Análisis descriptivo de resultados post-quirúrgicos
  54. 54. Análisis de descriptivo PRESIÓN INTRAOCULAR (PIO) GRUPOS A B C PIO(mmHg) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 GRUPO A GRUPO B GRUPO C BLANCO-BLANCO (WTW) GRUPOS A B C WTW(mm) 0 2 4 6 8 10 12 14 GRUPO A GRUPO B GRUPO C PAQUIMETRÍA GRUPOS A B C PAQUIMETRÍA(micras) 0 100 200 300 400 500 600 700 GRUPO A GRUPO B GRUPO C 54 Muestra total (n=72) PIO (mmHg) 11,8 ± 3,8 B-B (mm) 11,8 ± 0,4 Paquimetría (µ) 552 ± 44 Análisis descriptivo de resultados post-quirúrgicos
  55. 55. Análisis de descriptivo Distribución según el tipo de astigmatismo (%). ASTIGMATISMO POSTQUIRÚRGICO TIPO DE ASTIGMATISMO DIRECTO INVERSO OBLICUO NºPACIENTES(%) 0 10 20 30 40 50 DIRECTO INVERSO OBLICUO ASTIGMATISMO POSTQUIRÚRGICO POR GRUPOS GRUPOS A B C NºPACIENTES(%) 0 10 20 30 40 50 60 DIRECTO INVERSO OBLICUO 55 Muestra total (n=72) Directo 26% Inverso 34% Oblicuo 40% Análisis descriptivo de resultados post-quirúrgicos
  56. 56. Análisis de descriptivo VALORES CILÍNDRICOS POST-QUIRÚRGICOS INSTRUMENTOS AUTORREFRACTÓMETROSUBJETIVO TOPÓGRAFO POTENCIACILÍNDRICA(D) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 AUTORREFRACTÓMETRO SUBJETIVO TOPÓGRAFO VALORES CILÍNDRICOS POST-QUIRÚRGICOS POR GRUPOS GRUPOS A B C POTENCIACILÍNDRICA(D) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 AUTORREFRACTÓMETRO SUBJETIVO TOPÓGRAFO 56 Análisis descriptivo de resultados post-quirúrgicos ASTIGMATISMO ( medio) 1,00±0.8 Dp.
  57. 57. Hipocorrección mejor que hipercorrección -modificación del eje astigmático. (Cristóbal, 2006). 57 0 10 20 30 40 50 60 70 80 GRUPO A GRUPO B GRUPO C Corrección n % Hipocorrección 47 65 Hipercorrección 25 35 Análisis descriptivo de resultados post-quirúrgicos Análisis de descriptivo Hipocorrección Hipercorrección
  58. 58. Análisis comparativo de variables Total Grupo A Grupo B Grupo C p*Media DE Media DE Media DE Media DE AV Sin corrección (Dp) 0,17 0,18 0,16 0,17 0,21 0,17 0,14 0,20 0,034 AV Con corrección (Dp) 0,51 0,27 0,56 0,27 0,58 0,28 0,37 0,21 0,010 Paquimetría (μ) 548,1 43,3 547,8 35,6 564,5 31,4 531,3 55,1 0,045 No hay diferencias significativas entre los grupos en relación al:  Género  Edad  Antecedentes personales clínicos Tadrod (2004) o Lever y Dahan (2000) efecto negativo de la edad sobre el éxito de la intervención  Medicación  PIO  B-B % mujeres > hombres (Ben Simon y Desatnik, 2005; Leal-Rodríguez, 2004) Situación pre-quirúrgica
  59. 59. Total Grupo A Grupo B Grupo C p*N % col. N % col. N % col. N % col. Complicaciones intraoperatorias (multirespuesta) Incisionales 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns Rotura de cápsula posterior/ desinserción capsular 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns Atalamia 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns Reposición o recambio de LIO 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns Análisis comparativo de variables Seguridad de los procedimientos 59 Resultados intra-quirúrgicos
  60. 60. Complicaciones post-quirúrgicas p* Seidel 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns Endoftalmitis aguda 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns Uveítis facoanafiláctica 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ns S. Tóxico de S.A. 0 0,0 0 0,0 0 0 0 0,0 ns Tadrod, 2004, Qammar y Mullaney 2005, Masket, 2004; Lever y Dahan, 2000; Mendicute, 2009 o Khokar, 2006. Un hemovitreo en retinopatía diabética proliferativa (Simon ,2005 ) y una endoftalmitis (Sáenz-Francés F, 2004) Situación post-quirúrgica Efectos secundarios p* Sensación de cuerpo extraño 5 6,9 2 8,0 1 4,2 2 8,7 ns Fotofobia 5 6,9 1 4,0 3 12,5 1 4,3 ns Seguridad de los procedimientos Análisis de resultados del tratamiento.
  61. 61. En el 85% de los ojos disminuyo el astigmatismo pre-quirúrgico. Total (n=72) n % col. Resultados astigmatismo Disminución 61 85 Aumento ± sin cambios 11 15,3 Resultados del astigmatismo post-quirúrgico 61 Análisis de resultados del tratamiento. 0 20 40 60 80 100 120 < 1,00 >1,00 No mejoran Mejoran
  62. 62. Total (n=72) Grupo A (n=25) Grupo B (n=24) Grupo C (n=23) Contraste sobre la igualdad de las 3 medias** Media DE Media DE Media DE Media DE Comparación Post-Pre 0,54 0,57 0,21 0,33 0,40 0,37 1,03 0,64 0,0001 ***AC; BC Valor p * <0,0001 0,006 <0,001 <0,0001 Mejoría media del astigmatismo en Dp. 0,54±0,5 62 Análisis de resultados del tratamiento.
  63. 63. 63 Total (n=72) Grupo A (n=25) Grupo B (n=24) Grupo C (n=23) Contraste sobre la igualdad de las 3 medias** Media DE Media DE Media DE Media DE Comparación Post-Pre 0,36 0,28 0,35 0,31 0,32 0,32 0,40 0,19 ns Total (n=72) Grupo A (n=25) Grupo B (n=24) Grupo C (n=23) Contraste sobre la igualdad de las 3 medias**Media DE Media DE Media DE Media DE Comparación Post-Pre 0,54 0,27 0,62 0,24 0,57 0,23 0,41 0,31 0,0195 ***AC Análisis de resultados del tratamiento. AV sin compensación óptica AV con compensación óptica
  64. 64. Análisis descriptivo de las variables de resultado del tratamiento. Resultados del análisis vectorial de Alpins = que Simon y Desatnik (2005) Khokhar (2006) y Lever y Dahan (2000) TIA: ≠ entre grupos SIA: ≠ entre el grupo C- A y B. ≠ entre el grupo C- A y B. ≠ entre A - C. ≠ entre A - B y entre A - C. No ≠. DV I.E M.E I.C
  65. 65. Análisis comparativo de las variables de resultado • ASTIGMATISMO: Disminución en 3 G, > en C. • AGUDEZA VISUAL: Mejoría en los 3 G, > diferencia entre A-C. • ANALISIS VECTORIAL: Diferencias: TIA,SIA,IC,ME y VD No diferencias: I.E 65
  66. 66. 66 Mejora el 85 % Total muestra n=72 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Sin compensación Con compensación Mejora AV No mejora AV Sin efectos secundarios Sensación cuerpo extraño 71% 87% Sin efectos secundarios Fotofobia 93% Sin efectos secundarios Seidel Endoftalmitis Uveitis S. Tóxico de S.A. 0% Complicaciones post-quirúrgicas
  67. 67. Conclusiones 67
  68. 68. CARLOS VEIGA DE LA JARA DIRECTORES: D R A . C E L I A S Á N C H E Z - R A M O S R O D A . P R O F . J O S É M A N U E L B E N Í T E Z D E L C A S T I L L O 2 9 O C T U B R E , 2 0 1 0 T E S I S D O C T O R A L

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