Fractura

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Fractura

  1. 1. Fractura de Pene ROBERTO ROSALES DELGADO R2 de UROLOGIA
  2. 2. Fractura de pene
  3. 3. Fractura de pene  Más de 1600 casos de fractura de pene aparecido en la literatura médica desde 1935 hasta 2001, 56% de ellos informaron de los países mediterráneos. El mayor serie eran de los Estados Unidos y Canadá, Irán, Marruecos y Turquía.
  4. 4. Fractura de pene  La túnica albugínea, que en estado de flaccidez tiene un espesor de 2 mm, adelgaza hasta 0,5-0,25 mm cuando se produce una erección.  Esta disminución de espesor se acompaña de un descenso paralelo de la elasticidad, y un incremento de la presión intracavernosa (por encima de 1.500 mm Hg) y en consecuencia de una menor resistencia a la angulación.  La fragilidad de la túnica albugínea es mayor en determinadas situaciones patológicas, como la enfermedad de Peyronie.
  5. 5.  Un 33-58% de los traumatismos que originan una fractura de pene ocurren durante el coito, por salida accidental del pene de la vagina, y posterior contusión sobre el periné o pubis de la pareja.  Otros de los mecanismos traumáticos posibles son: masturbación, intento de detumescencia manual, cambios de posición o caídas de la cama con el pene erecto, y cualquier otro traumatismo que tenga lugar sobre el pene en erección
  6. 6.  Esta rotura suele ser unilateral, transversal, y del lado derecho, siendo más frecuente que tenga lugar en el tercio proximal peneano hasta en el 90% de los casos, aunque para otros la fractura acostumbra a producirse en el tercio distal.  Suele afectar a un solo cuerpo cavernoso, aunque la rotura cavernoso bilateral es bastante frecuente.  En un 10-38% de los casos existe una lesión uretral asociada.
  7. 7.  El 83% de los pacientes con fractura de cuerpos cavernosos, tenían alteraciones histológicas de la túnica albugínea. Estas alteraciones disminuyen la elasticidad y resistencia de dicha estructura, haciéndola más vulnerable a los traumatismos, ya que la presión que puede soportar su túnica albugínea es mucho menor que una albugínea estructuralmente normal.
  8. 8. Cuadro clínico  Audición de un chasquido, con o sin dolor.  Detumescencia peneana inmediata.  Incurvación del pene hacia el lado contrario a la fractura  Hematoma genital, que en la mayoría de los casos es exclusivamente peneano, ya que la fascia de Buck mantiene su integridad.  El hematoma puede extenderse hacia el área escrotal, perineal o hipogástrica, si existe una lesión concomitante de la fascia de Buck, quedando entonces limitado por la fascia de Colles.
  9. 9. “Deformidad berenjena” " d
  10. 10. Diagnóstico por imágenes En los casos dudosos se puede utilizar alguna prueba de imagen como cavernosografía, ecografía o resonancia magnética (RM). La uretrocistografía retrógrada o miccional es una prueba especialmente útil, que creemos debe realizarse en aquellos casos con sospecha de lesión uretral.
  11. 11. La cavernosografía es una técnica invasiva, que no es posible realizar de forma urgente en la mayoría de los hospitales, y que presenta una serie de complicaciones potenciales, como fibrosis cavernosa e infección.
  12. 12. La ecografía permite visualizar el hematoma, y en ocasiones la fractura cavernosa, observando en este último caso un área hipoecoica que altera la continuidad de la túnica albugínea. La adecuada interpretación de esta prueba sólo está al alcance de ecografistas adiestrados, y tiene el inconveniente de que no permite detectar pequeñas roturas. Por ambos motivos, existe la posibilidad de pruebas falsamente negativas.
  13. 13. La RM ofrece una excelente visualización de la porción pendular del pene, y en particular de la túnica albugínea, constituyendo la técnica más fiable para el diagnóstico. A. Sobre la violación en el túnica albugenia (línea hipointensa) con hematoma en el cuerpo cavernoso derecho con edema de partes blandas adyacentes. B) Compromiso del cuerpo esponjoso en el lado derecho.
  14. 14. A) Defecto en el túnica albugenia con hematoma del cuerpo cavernoso derecho, B) la extensión mínima en el esponjoso en la parte derecha y edema de partes blandas
  15. 15. Uretrocistografía retrógrada Estenosis de uretra bulbar
  16. 16. Tratamiento
  17. 17. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN Profilaxis antimicrobiana en traumatismos cerrados:  Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h.
  18. 18. Hasta la década de los 70 el tratamiento más habitualmente empleado para este tipo de traumatismo era el conservador, basado en:  Cateterismo uretral.  Vendaje compresivo(ferulas)  Compresas frías.  Analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos.  Diazepam o dietilestilbestrol.  Antifibrinoliticos (Enzimas proteolíticos como la estreptoquinasa).
  19. 19. La actitud conservadora ocasiona secuelas en el 10-53% de los casos, tanto sobre la función sexual:  Disfunción eréctil.  Incurvación peneana.  Sobreinfección del hematoma peneano  Erecciones dolorosas.  Estenosis de uretra.  Fístula arterio-venosa.
  20. 20. Otras desventajas del tratamiento conservador son la mayor estancia hospitalaria y la recuperación más tardía de la actividad sexual del paciente. “A pesar de la elevada tasa de complicaciones observadas en la mayoría de los estudios, existen autores que, con un seguimiento medio prolongado, no encuentran diferencias significativas entre el tratamiento conservador y el quirúrgico precoz, en cuanto a la incidencia de complicaciones”.
  21. 21. Actualmente la mayoría de los urólogos abogan por un tratamiento quirúrgico precoz, consistente en evacuación del hematoma peneano y reparación del desgarro albugíneo y de las posibles lesiones asociadas. El abordaje quirúrgico más ampliamente utilizado es la incisión circunferencial subcoronal, con denudación del pene hasta su base. Esta incisión permite una fácil evacuación del hematoma y reparación de la fractura albugínea, facilitando asimismo una correcta exploración de ambos cuerpos cavernosos y de la uretra, para descartar la existencia de lesiones asociadas.
  22. 22. Denudación del pene
  23. 23. MANIOBRAS QUIRÚRGICAS INICIALES - Evacuación de colecciones hemáticas, búsqueda de vasos sangrantes y coagulación. - Exploración quirúrgica con búsqueda de lesiones en cuerpos cavernosos o uretra. - Si hay rotura de un cuerpo cavernoso se exponen los bordes y se suturan con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 3/0 . - En la zona dorsal se diseca bien el paquete neurovascular para no lesionarlo.
  24. 24. MANIOBRAS QUIRÚRGICAS INICIALES • Si hay rotura de uretra se reavivan los bordes y se realiza una sutura primaria con DEXON®/VICRYL® de 4/0 sobre una sonda 14Ch. • Si hay pérdida de sustancia >1-2 cm puede ser necesario un colgajo de piel o un injerto de mucosa oral. • La sutura de la túnica albugínea se realiza habitualmente mediante una sutura discontinua, con material reabsorbible de 2-3/0. • Se debe reservar especialmente la sutura no reabsorbible para los raros casos de rotura recidivante..
  25. 25. Otra posibilidad es realizar una incisión corporal longitudinal, sobre la zona donde se aprecia el hematoma. Este abordaje no permite una adecuada exposición de los cuerpos cavernosos y de la uretra, y puede dificultar la evacuación del hematoma, por lo que creemos que debe reservarse para aquellos casos con hematomas de pequeño tamaño, que probablemente se corresponden con lesiones albugíneas más pequeñas.
  26. 26. Otra forma de abordaje descrita en los últimos años para este tipo de traumatismo es la incisión inguino - escrotal. La ventaja de esta incisión sobre las dos anteriores, según los autores que la emplean, es que esta se realiza sobre un tejido no edematoso, obteniendo una mejor visualización del área fracturada. Para otros la existencia de edema peneano no dificulta la identificación de la fractura, ya que el edema peneano no afecta a la túnica albugínea, y es fácilmente reconocible, especialmente cuando se efectúa una incisión subcoronal. Por otra parte la incisión inguino-escrotal, al igual que la corporal longitudinal, no permite la correcta evaluación de posibles lesiones asociadas.
  27. 27. MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Consideramos que la colocación de un vendaje compresivo y una sonda uretral, ambos durante 24-48 horas, es suficiente para evitar la formación de colecciones postoperatorias, por ello no creemos necesaria la utilización de drenajes.
  28. 28.  En el caso de sospecha de lesión uretral, la mayoría de los autores recomiendan la realización de una cistostomía suprapúbica, lo que evita la extravasación de orina a la zona quirúrgica , otros preferieren la exploración y resolución del daño uretral concomitante a la cirugía reparativa. Llarena Ibarguren R, Villafruela Mateos A, Azurmendi Arin I, García Fernández J, Pertusa Peña C. Fractura de pene con rotura asociada de uretra, Archivos Españoles de Urología (Ed. Impresa)Arch. Esp. Urol. Madrid sep. 2006. 59 .7 :732-736.
  29. 29.  Si hay lesión uretral y se opta por un tratamiento diferido, siempre hay que drenar la orina mediante sonda de cistostomía, y a partir de los tres meses, cuando el tejido uretral ha cicatrizado y es maduro, puede llevarse a cabo la reconstrucción quirúrgica. Juaneda Castell B et al. Fístula uretrocavernosa por fractura penena./Actas Urol Esp. 2008;32(10):1043-1045
  30. 30. MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Recolocación de la piel del pene retraída en su posición original. • Cierre de la incisión circunferencial y de las heridas penetrantes con poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 4/0..
  31. 31. CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de VO a las 6 h de la intervención. Analgesia pautada. • Deambulación temprana y alta a las 24-48 h. • Si ha habido lesión uretral se retira la sonda a las 3 semanas y se practica cistouretrografía miccional. Después control clínico, flujometría y medición de residuo postmiccional a los 3 meses. Broseta E., Budia A Lujan S, Serrano A .Atlas quirúrgico de urología practica, Hospital universitario la fe Valencia, 2008:468-71
  32. 32. “La fractura peneana supone una rara urgencia que debe ser reparada de forma inmediata evacuando el hematoma, suturando la lesión albugínea y solucionando la lesión uretral en los raros casos en que se asocie”.
  33. 33. “La intervencion quirúrgico precoz para la mayoría de los autores observan una completa recuperación sexual, con erecciones rígidas e indoloras, y poca o ninguna incurvación peneana”.
  34. 34. “Los trastornos de la función sexual afectan casi exclusivamente a aquellos pacientes que demoraron la solicitud de atención médica especializada.”

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