1.
INSTRUMEN SURVEY SEKOLAH DAN MADRASAH
OLEH TIM GKP PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
Satuan Pendidikan : .
NPSN : .
Kecamatan : .
Tim Survey : .
.
.
.
.

2.
1. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN (SKL)
Komponen
Indikator
Operasional Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
 Kemampuan
berpikir kritis
1.1 Menunjukkan
prestasi
akademik
4 Memiliki rata-rata hasil belajar peserta didik
pada seluruh mata pelajaran melebihi standar
ketuntasan belajar nasional
 Dokumen hasil penetapan
KKM setiap tahun.
 Hasil pencapaian KKM
3 Memiliki rata-rata hasil belajar peserta didik
pada sebagian besar mata pelajaran sesuai
dengan standar ketuntasan belajar nasional
2 Memiliki rata-rata hasil belajar peserta didik
pada mata pelajaran tertentu berada di bawah
standar ketuntasan belajar nasional
1 Rata-rata hasil belajar peserta didik pada semua
mata pelajaran berada di bawah standar
ketuntasan nasional
 Budi pekerti yang
luhur
1.2 Berperilaku
sesuai dengan
nilai dan norma
yang berlaku
4 Tata tertib sekolah telah menjadi budaya
berperilaku di sekolah
 Tata tertib sekolah
 Buku catatan kasus di
sekolah
 Rata-rata persentase
kehadiran warga sekolah
3 Tata tertib sekolah menjadi acuan dalam
berperilaku bagi seluruh warga sekolah
2 Tata tertib sekolah belum menjadi acuan dalam
berperilaku seluruh warga di sekolah
1 Tata tertib sekolah tidak menjadi acuan dalam
berperilaku bagi sebagian besar warga sekolah

3.
Komponen
Indikator
Operasional Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
 Kegiatan intra dan
ekstrakurikuler
1.3. Mengaktifkan
kegiatan intra
dan ekstra
kurikuler
4 Sekolah mengaktifkan kegiatan intra dan
ekstrakurikuler dengan melengkapi empat
dokumen
 SK dari kepala sekolah
 Program
 Jadual
 Bukti kegiatan.
3 Sekolah mengaktifkan kegiatan intra dan
ekstrakurikuler dengan melengkapi tiga
dokumen
2 Sekolah mengaktifkan kegiatan intra dan
ekstrakurikuler dengan melengkapi dua
dokumen
1 Sekolah mengaktifkan kegiatan intra dan
ekstrakurikuler dengan melengkapi satu
dokumen
CATATAN HASIL PENILAIAN SKL
Deskripsi
Keunggulan
Deskripsi
kelemahan
Kesimpulan
Penilaian
Rekomendasi
Perbaikan

4.
2. STANDAR ISI
Komponen
Indikator
Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
 Kurikulum 2.1.Mendokumentasikan
Kurikulum
4 Melakukan inovasi kurikulum berdasarkan
kebutuhan siswa dan karakteristik daerah
 Arsip Dokumen
Kurikulum
 Hasil wawancara dengan
wakasek kurikulum
 Hasil wawancara dengan
Kepala Sekolah
3 Memiliki dokumen kurikulum lengkap yang
disusun sendiri sesuai standar
2 Memiliki dokumen kurikulum yang lengkap
1 Memiliki dokumen kurikulum tetapi tidak
lengkap
 Silabus 2.2 Memiliki silabus
(yang
dikembangkan oleh
sekolah untuk
memenuhi
kebutuhan peserta
didik)
4 Melakukan inovasi pengembangan silabus  Arsip Dokumen Silabus
 Hasil wawancara dengan
wakasek kurikulum
 Hasil wawancara dengan
guru
3 Memiliki dokumen silabus lengkap yang
disusun sendiri sesuai standar
2 Memiliki dokumen silabus lengkap
1 Memiliki dokumen silabus tetapi tidak lengkap
 RPP 2.3 Memiliki RPP 4 Melakukan inovasi pengembangan RPP yang
relevan dengan silabus
 Arsip Dokumen RPP
 Hasil wawancara dengan
wakasek kurikulum
 Hasil Wawancara
dengan guru
3 Memiliki dokumen RPP lengkap yang disusun
sendiri sesuai standar.
2 Memiliki dokumen RPP
1 Tidak memiliki dokumen RPP.

5.
Komponen
Indikator
Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
2.4 Menunjukkan hasil-
hasil perbaikan
dalam
penyusunan silabus
dan RPP
4 Melaksanakan perbaikan Silabus dan RPP
secara terus-menerus setiap tahun pelajaran
untuk semua mata pelajaran dikoordinasikan
oleh sekolah.
 Bukti hasil kegiatan kajian
Silabus dan RPP
 Bukti pelaksanaan
kegiatan kajian Silabus
dan RPP yang melibatkan
seluruh guru
 Bukti bahan kajian Silabus
dan RPP
 Hasil analisis kandungan
RPP
3 Melaksanakan perbaikan silabus dan RPP
setiap tahun dilakukan oleh semua guru mata
pelajaran, namun tidak dikoordinasikan oleh
sekolah
2 Perbaikan silabus dan RPP belum dilakukan
oleh semua guru, kurang perhatian dari
sekolah, dan hasilnya dilaporkan jika diminta.
1 Tidak melakukan kegiatan perbaikan Silabus
dan RPP
2.5 Menunjukkan
indikator
kompetensi hasil
belajar yang sesuai
dengan prinsip-
prinsip
pengembangan
kecerdasan.
4 Meningkatkan kemampuan berpikir kreatif  Indikator silabus
 Tujuan Pembelajaran pada
RPP
 Metode Pembelajaran
pada RPP
3 Meningkatkan kemampuan berpikir evaluatif
2 Meningkatkan kemampuan berpikir penerapan
dan analisis
1 Meningkatkan kemampuan berpikir level
ingatan dan pemahaman

6.
Komponen
Indikator
Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
2.6 Menyusun
instrumen penilaian
yang sesuai dengan
indikator hasil
belajar
4 Mengembangkan instrumen penilaian yang
seluruhnya relevan dengan indikator dan
kompetensi dasar.
 RPP
 Naskah soal ulangan
 Himpunan/Bank Soal
 Instrumen penilaian
3 Mengembangkan instrumen penilaian yang
sebagian besar relevan dengan indikator dan
kompetensi dasar
2 Mengembangkan instrumen penilaian namun
tidak relevan dengan indikator dan kompetensi
dasar.
1 Tidak mengembangkan instrumen penilaian
CATATAN HASIL PENILAIAN STANDAR ISI
Deskripsi
Keunggulan
Deskripsi
kelemahan
Kesimpulan
Penilaian
Rekomendasi
Perbaikan

7.
3. STANDAR PROSES
Komponen
Indikator
Operasional
Tingkat Pencapaian Kinerja
Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
 Strategi
pembelajaran
3.1.Menerapkan strategi
pembelajaran
beragam
4 Seluruh pendidik sudah menerapkan strategi
pembelajaran beragam (aktif, kolaboratif,
efektif, inovatif, dan menyenangkan)
 Perangkat pembelajaran
strategi pebelajaran
 Hasil supervisi kelas
 Hasil wawancara dengan
siswa
 RPP
3 Sebagian besar pendidik telah menerapkan
strategi pembelajaran yang beragam
2 Hanya beberapa pendidik menerapkan strategi
pembelajaran yang beragam
1 Belum ada pendidik yang menerapkan strategi
pembelajaran beragam
 Kegiatan
pembelajaran
3.2.Menerapkan
siklus/struktur
kegiatan
pembelajaran yang
efektif
4 76-100% pendidik telah menerapkan kegiatan
pembelajaran yang efektif (eksploratif,
elaboratif dan konfirmatif).
 Perangkat kegiatan
pembelajaran
 Hasil supervisi kelas
 Hasil wawancara dengan
siswa
3 51-75% pendidik telah menerapkan kegiatan
pembelajaran yang efektif (eksploratif,
elaboratif dan konfirmatif).
2 26-50% pendidik telah menerapkan kegiatan
pembelajaran yang efektif (eksploratif,
elaboratif dan konfirmatif).
1 0-25% pendidik yang menerapkan kegiatan
pembelajaran yang efektif (eksploratif,
elaboratif dan konfirmatif).

8.
Komponen
Indikator
Operasional
Tingkat Pencapaian Kinerja
Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
 Hasil-hasil
karya peserta
didik
 Budaya baca
tulis
3.3.Memperbaiki
kinerja mengajar
melalui penelitian
tindakan kelas
(PTK)
4 Seluruh pendidik telah melaksanakan PTK
sesuai kebutuhan
 Laporan PTK
 Hasil supervisi
3 Sebagian besar pendidik telah melaksanakan
PTK sesuai kebutuhan
2 Hanya beberapa pendidik telah melaksanakan
PTK sesuai kebutuhan
1 Belum ada pendidik yang melaksanakan PTK
3.4.Memajang hasil
karya peserta didik
4 Seluruh pendidik memajang hasil karya peserta
didik.
 Pajangan hasil karya
peserta didik.
3 Sebagian besar pendidik memajang hasil
karya peserta didik.
2 Hanya beberapa pendidik memajang hasil
karya peserta didik
1 Belum ada pendidik memajang hasil karya
peserta didik
3.5.Meningkatkan
aktivitas membaca
dan menulis
4 Terpenuhi empat komponen yang dapat
menumbuhkan budaya baca
Komponen
 Perpustakaan dan koleksi
buku yang memadai
 Hasil-hasil lomba terkait
dengan budaya membaca
dan menulis
 Majalah dinding
 Ada Sudut baca dan area
baca dilingkungan
sekolah
3 Terpenuhi tiga komponen yang dapat
menumbuhkan budaya baca
2 Terpenuhi dua komponen yang dapat
menumbuhkan budaya baca
1 Terpenuhi satu komponen yang dapat
menumbuhkan budaya baca

9.
Komponen
Indikator
Operasional
Tingkat Pencapaian Kinerja
Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
CATATAN HASIL PENILAIAN STANDAR PROSES
Deskripsi
Keunggulan
Deskripsi
kelemahan
Kesimpulan
Penilaian
Rekomendasi
Perbaikan

10.
4 STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Komponen Indikator Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
 Pemetaan
kebutuhan
4.1 Sekolah membuat
pemetaan kebutuhan
pendidik dan tenaga
kependidikan.
4 Melaksanakan pemetaan kebutuhan tenaga
pendidik dan tenaga kependidikan lainnya
sesuai dengan ratio kebutuhan untuk setiap
tahun pelajaran.
 Data Statistik
Organisasi (DSO)
 Format data
kebutuhan Pendidik
dan Tenaga
Kependidikan
 Laporan bulanan
3 Melaksanakan pemetaan kebutuhan untuk
tenaga pendidik dan tenaga administrasi
sekolah
2 Melaksanakan pemetaan kebutuhan untuk
tenaga pendidik saja.
1 Pemenuhan kebutuhan pendidik dan tenaga
kependidikan tergantung dari Dinas Pendidikan
 Peningkatan
Kompetensi dan
Kualifikasi
4.2 Menyediakan
biaya/kesempatan
untuk mendukung
peningkatan
kompetensi dan
kualifikasi
4 Memiliki program peningkatan kompetensi dan
kualifikasi personal dalam program sekolah
yang didukung sumber dana dalam RKAS,
untuk setiap tahun secara berkesinambungan
 Dokumen RKAS
3 Memiliki program peningkatan kompetensi dan
kualifikasi personal ,yang disesuaikan dengan
kondisi keuangan yang ada di sekolah
2 Memiliki program peningkatan kompetensi dan
kualifikasi hanya untuk pendidik dan kepala
sekolah saja
1 Tidak memiliki program peningkatan kompetensi
dan kualifikasi pada program kerja sekolah

11.
Komponen Indikator Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
4.3 Melakukan kegiatan
peningkatan
kompetensi dan
kualifikasi
4 Melaksanakan kegiatan peningkatan
kompetensi dan kualifikasi guru melalui
pemberian beasiswa, IHT, KKG, MGMP, dan
mengikutsertakan Diklat yang dilaksanakan
tingkat Kota/Kabupaten atau Propinsi, baik
untuk guru maupun tenaga kependidikan
lainnya, sesuai dengan program sekolah
 Laporan kegiatan
peningkatan
 Hasil wawancara
dengan pendidik dan
tenaga kependidikan
3 Melaksanakan kegiatan peningkatan
kompetensi dan kualifikasi melalui kesempatan
mengikuti kegiatan KKG/MGMP bagi guru dan
program Diklat tingkat Kab/Kota atau Propinsi
bagi guru maupun tenaga kependidikan lainnya
2 Kegiatan peningkatan kompetensi dan
kualifikasi tergantung ada tidaknya panggilan
untuk pelatihan baik bagi guru ataupun tenaga
kependidikan lainnya
1 Tidak ada bukti kegiatan yang dilaksanakan
baik di sekolah maupun diluar untuk
peningkatan kompetensi dan kualifikasi guru
dan tenaga kependidikan lainnya.
4.4 Penilaian Kinerja 4 Memiliki dan memanfaatkan sistem/instrumen
penilaian kinerja pendidik dan tenaga
kependidikan.
 Instrumen Penilaian
Kinerja Guru (IPKG)
dan alat penilaian
kinerja tenaga
kependidikan
 DP3
 Hasil penilaian
kinerja
3 Memanfaatkan hasil penilaian kinerja
pendidik dan tenaga kependidikan
2 Menunjukkan hasil penilaian kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan
1 Tidak memiliki instrumen penilaian dan hasil
penilaian kinerja

12.
Komponen Indikator Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
CATATAN HASIL PENILAIAN STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Deskripsi
Keunggulan
Deskripsi
kelemahan
Kesimpulan
Penilaian
Rekomendasi
Perbaikan

13.
5 STANDAR SARANA DAN PRASARANA
Komponen Indikator Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
 Kondisi
sarana dan
prasarana
belajar
5.1 Memenuhi kebutuhan serta
memberdayakan sarana dan
prasarana
4 Sarana dan prasarana terpelihara
dengan baik sesuai rasio kebutuhan
dan berfungsi sesuai dengan
peruntukan, serta terinventarisasi
 Kondisi keterpeliharaan
dilihat dari catatan
kegiatan pemeliharaan
dan bukti kondisi
lapangan.
 Luas lahan dan
bangunan dibandingkan
dengan jumlah siswa.
 Jadwal penggunaan
sarana.
 Administrasi inventaris
sekolah
3 Sarana dan prasarana terpelihara sesuai
rasio kebutuhan dan berfungsi sesuai
dengan peruntukan namun tidak
terinventarisasi
2 Sarana dan prasarana kurang
terpelihara, berfungsi namun tidak
sesuai dengan peruntukan, dan tidak
terinventarisasi
1 Sarana dan prasarana tidak terpelihara,
tidak berfungsi, dan tidak
terinventarisasi
Komponen
Keadaan
4 3 2 1
Ada Tdk
1. ruang kelas
2. ruang
perpustakaan,
3. laboratorium
IPA,
4. ruang pimpinan,
5. ruang guru,

14.
Komponen Indikator Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
6. tempat
beribadah,
7. ruang UKS,
8. jamban,
9. gudang,
10. ruang sirkulasi,
11. tempat bermain/
berolah raga.
12. ruang TU
13. ruang konseling
14. ruang ekstra
kurikuler
5.2 Lahan sekolah memenuhi
ketentuan sesuai standar
nasional pendidikan
4 Luas lahan melebihi 6 m² per siswa.  Buku induk inventaris
 Sertifikat/Dokumen
kepemilikan lahan
3 Luas lahan 6 m² per siswa.
2 Luas lahan 5 m² per siswa.
1 Luas lahan 4 m² per siswa.
5.3 Bangunan sekolah
memenuhi ketentuan sesuai
standar nasional pendidikan
4 Luas ruang kelas per siswa melebihi 2
m² per siswa.
 Hasil observasi
3 Luas ruang kelas per siswa 2 m² per
siswa.
2 Luas ruang kelas per siswa 1,5 m² per
siswa.
1 Luas kelas per siswa 1 m² per siswa.

15.
Komponen Indikator Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
5.4 Keamanan dan kenyaman
sekolah
4 Seluruh areal sekolah bersih, indah,
nyaman, dan rindang
 Hasil observasi
3 Sekolah bersih, indah, dan nyaman
2 Sekolah bersih dan nyaman
1 Sekolah kurang bersih, kurang nyaman
dan kuran rindang
5.5 Kondisi gedung sekolah 4 Terpelihara dengan baik, kondisi
gedung dalam keadaan baik
 Hasil observasi
3 Terpelihara, sebagian kecil gedung
dalam keadaan rusak
2 Kurang terpelihara, keadaan sebagian
gedung rusak
1 Tidak terpelihara, sebagian besar
gedung dalam keadaan rusak
5.6 Prosedur pengadaan sarana
dan prasarana
4 Melaksanakan program pengadaan
sarana dan prasarana secara rinci
sesuai program kerja sesuai APBS
 Dokumen pengadaan
 RKAS
 RKT
 APBS
3 Melaksanakan program pengadaan
sarana dan prasarana pada Program
Kerja Tahunan tanpa dukungan dana
yang terencana dan pasti
2 Melaksanakan program pengadaan
sarana dan prasarana pada program
kerja tahunan
1 Tidak melaksanakan rencana program
pengelolaan dan prasarana

16.
Komponen Indikator Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
CATATAN HASIL PENILAIAN STANDAR SARANA DAN PRASARANA
Deskripsi
Keunggulan
Deskripsi
kelemahan
Kesimpulan
Penilaian
Rekomendasi
Perbaikan

17.
6 STANDAR PENGELOLAAN
Komponen
Indikator
Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
 Visi dan Misi 6.1 Menjadikan Visi
dan Misi sebagai
rujukan
4 Visi dan misi dirumuskan bersama, di
sosialisasikan, dipahami oleh semua yang
berkepentingan, dan diwujudkan dalam kegiatan
sekolah.
 Rumusan Visi dan Misi
 Notula rapat perumusan Visi
dan Misi
 SK sekolah tentang
penetapan visi dan Misi
 Bukti sosialisasi
 Dokumen program yang
memuat Visi dan Misi.
 Hasil wawancara dengan
warga sekolah
3 Visi dan misi dirumuskan bersama,
disosialisasikan dan dipahami bersama, namun
belum sepenuhnya diwujudkan dalam kegiatan
sekolah.
2 Visi dan misi dirumuskan bersama,
disosialisasikan dan dipahami bersama.
1 Memiliki rumusan visi dan misi namun belum
disosialisasikan
 RPS 6.2 Rencana
Pengembangan
Sekolah (RPS)
4 Sekolah mengembangkan RPS merujuk pada
hasil analisis EDS serta melaksanakan rencana
pengembangan
 Bukti kegiatan EDS
 Dokumen Rencana Kegiatan
dan Anggaran Sekolah
(RKAS)
 Dokumen Rencana Kegiatan
Tahunan (RKT)
3 Sekolah mengembangkan RPS didukung hasil
EDS namun belum sepenuhnya melaksanakan
rencana pengembangan.
2 Sekolah mengembangkan RPS tanpa didukung
hasil analisis EDS.
1 Sekolah belum memiliki RPS
 Tim kerja 6.3 Tim kerja 4 Sekolah mengembangkan tim kerja yang
didukung dengan struktur pengorganisasian,
pembagian tugas pokok dan fungsi, target
kinerja serta memiliki evaluasi pencapaian.
 Bukti kinerja Tim
 Notula rapat kerja Tim

18.
Komponen
Indikator
Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
3 Sekolah mengembangkan tim kerja yang
didukung dengan struktur pengorganisasian,
pembagian tugas pokok dan fungsi serta target
kinerja.
 Surat Keputusan Penetapan
Tim
2 Sekolah mengembangkan tim kerja yang
didukung dengan struktur pengorganisasian,
pembagian tugas pokok dan fungsi, tanpa target
kinerja.
1 Sekolah mengembangkan tim kerja tanpa
didukung dengan struktur pengorganisasian,
pembagian tugas pokok dan fungsi, target
kinerja serta evaluasi pencapaian yang jelas.
 Kemitraan 6.4 Kemitraan sekolah
dengan (1).Asosiasi
Alumni (2)
Komite Sekolah
(3) Masyarakat
sekitar, (4)
Lembaga
Masyarakat, (5)
Dunia usaha,
(6) Pemerintah
setempat
(7) Sekolah mitra.
4 Sekolah menjalin kemitraan dengan 6 - 7 pihak  Bukti kinerja kemitraan
 Notula rapat kemitraan
 Piagam kerjasama
 Surat perjanjian kerjasama
 Dokumen dalam bentuk
foto/video/kliping
3 Sekolah menjalin kemitraan dengan 4 - 5 pihak
2 Sekolah menjalin kemitraan dengan 2 -3 pihak
1 Sekolah menjalin kemitraan dengan 1 pihak
 Supervisi 6.7 Supervisi
pengelolaan,
Meliputi:
4 Sekolah melaksanakan supervisi melalui empat
tahap pelaksanaan kegiatan
 Rencana Kegiatan Supervisi
 Dokumen Pelaksanaan
 Dokumen perbaikan mutu
3 Sekolah melaksanakan hanya point 1 s.d. 3
2 Sekolah melaksanakan hanya point 1 s.d. 2

19.
Komponen
Indikator
Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
(1) perencanaan
dengan tujuan
yang terukur, (2)
mengembangkan
perangkat
supervisi, (3)
memiliki dokumen
pelaksanaan, dan
(4) memiliki
dokumen
perbaikan mutu
pengelolaan.
1 Sekolah melaksanakan hanya point 1
6.8 Supervisi
Pembelajaran
meliputi (1)
perencanaan
dengan tujuan
pembelajaran yang
terukur, (2)
mengembangkan
perangkat
supervisi
pembelajaran, (3)
memiliki dokumen
pelaksanaan, dan
(4) memiliki
dokumen
perbaikan mutu
pembelajaran.
4 Sekolah melaksanakan supervisi pembelajaran
melalui empat tahap pelaksanaan kegiatan
 Rencana Kegiatan
Supervisi
 Dokumen Pelaksanaan
 Dokumen perbaikan mutu
3 Sekolah melaksanakan supervisi pembelajaran
hanya poin 1 s.d 3
2 Sekolah melaksanakan supervisi pembelajaran
hanya poin 1 s.d 2
1 Sekolah melaksanakan supervisi pembelajaran
hanya poin 1

20.
Komponen
Indikator
Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
CATATAN HASIL PENILAIAN STANDAR PENILAIAN
Deskripsi
Keunggulan
Deskripsi
kelemahan
Kesimpulan
Penilaian
Rekomendasi
Perbaikan

21.
7 STANDAR PEMBIAYAAN
Komponen Indikator Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
 Keterbukaan 7.1 Membahas anggaran
setiap program
sekolah pada rapat
sekolah
4 Sekolah melibatkan seluruh pemangku
kepentingan sekolah pada setiap pembahasan
anggaran/program sekolah.
 Notulen rapat pembahasan
anggaran.
 Dokumen kehadiran rapat
anggaran.
 Dokumen anggaran
sekolah.
3 Sekolah melibatkan pendidik dan tenaga
kependidikan dalam membahas anggaran
/program sekolah
2 Sekolah melibatkan Ka TU dalam membahas
anggaran/program sekolah
1 Sekolah tidak melaksanakan rapat
pembahasan anggaran /program sekolah
7.2 Memajang laporan
efektivitas
keterlaksanaan
anggaran di sekolah
4 Sekolah melaporkan kepada seluruh
pemangku kepentingan dan memajang
laporan kinerja anggaran
 Pajangan laporan kinerja
anggaran sekolah
 Hasil rapat kinerja
angggaran
3 Sekolah memajang laporan hasil kinerja
anggaran di beberapa tempat di sekolah
2 Sekolah kadang-kadang memajang laporan
hasil kinerja anggaran di ruang kepala
sekolah.
1 Sekolah tidak memajang laporan hasil kinerja
anggaran sekolah
 Akuntabilitas 7.3 Menunjukkan
ketercapaian target
program
4 Sekolah menunjukkan efektivitas
pengalokasian anggaran dengan pencapaian
target program lebih dari 90%
 Laporan
pertanggungjawaban

22.
Komponen Indikator Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
3 Sekolah menunjukkan efektivitas
pengalokasian anggaran dengan pencapaian
target program antara 80 – 90 %
keuangan sekolah kepada
pemberi dana.
 Surat-surat
pertanggungjawaban
keuangan (SPJ)
 Pembukuan keuangan
2 Sekolah menunjukkan efektivitas
pengalokasian anggaran dengan pencapaian
target program antara 70 -79%
1 Sekolah menunjukkan efektivitas
pengalokasian anggaran dengan pencapaian
target program kurang dari 70 %
 Kecukupan
Anggaran
7.4 Memiliki sumber
dana yang dapat
memenuhi rencana
anggaran kegiatan
4 Sekolah melakukan usaha untuk memiliki
sumber dana dan dapat mencukupi seluruh
kebutuhan anggaran.
 Bukti penerimaan sesuai
dengan RKAS
 Bukti kegiatan sekolah
dalam mencari sumber
dana
3 Sekolah melakukan usaha untuk memiliki
sumber dana dan dapat mencukupi sebagian
besar kebutuhan anggaran.
2 Sekolah melakukan usaha untuk memiliki
sumber dana dan dapat mencukupi sebagian
kecil kebutuhan anggaran.
1 Sekolah tidak melakukan usaha dan tidak
dapat mencukupi kebutuhan anggaran.
 Penyediaan
bea siswa
7.5 Menyediakan bea
siswa untuk
memberikan
kesempatan belajar
yang setara kepada
semua peserta didik.
4 Sekolah memfasilitasi seluruh siswa
memperoleh kesempatan belajar dengan
dukungan bea siswa.
 Daftar penerima
beasiswa
 SK Kepala Sekolah
tentang daftar penerima
beasiswa
 Spanduk sekolah gratis
3 Sekolah memfasilitasi setengah sampai
sebagian besar jumlah siswa memperoleh
kesempatan belajar dengan dukungan bea
siswa.

23.
Komponen Indikator Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
2 Sekolah memfasilitasi sebagian kecil siswa
memperoleh kesempatan belajar dengan
dukungan bea siswa
1 Sekolah tidak memfasilitasi pemberian bea
siswa.
CATATAN HASIL PENILAIAN STANDAR PEMBIAYAAN
Deskripsi
Keunggulan
Deskripsi
kelemahan
Kesimpulan
Penilaian
Rekomendasi
Perbaikan

24.
8. STANDAR PENILAIAN
Komponen
Indikator
Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
 Ketuntasan
belajar
8.1. Memiliki data
ketuntasan hasil
belajar
4 Sekolah/seluruh pendidik memiliki dokumen
penilaian yang sistematis.
 Dokumen penentuan KKM
 Daftar nilai
Dokumen program semester
3 Sebagian besar pendidik memiliki dokumen
penilaian yang sistematis .
2 Hanya beberapa pendidik memiliki dokumen
penilaian yang sistematis
1 Sekolah/pendidik tidak memiliki
dokumen penilaian yang sistematis
 Analisis hasil
penilaian
8.2. Memiliki hasil
analisis penilaian
4 Sekolah/seluruh pendidik melaksanakan
analisis penilaian hasil belajar secara
sistematis
 Dokumen analisis hasil
belajar peserta didik.
 Buku nilai
3 Sebagian besar pendidik melaksanakan
analisis penilaian hasil belajar secara
sistematis
2 Hanya beberapa pendidik melaksanakan
analisis penilaian hasil belajar secara
sistematis
1 Sekolah/pendidik tidak melaksanakan analisis
penilaian hasil belajar secara sistematis.

25.
Komponen
Indikator
Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
 Perbaikan dan
pengayaan
8.3. Melaksanakan
program perbaikan
dan pengayaan
4 Seluruh pendidik memiliki dan melaksanakan
program perbaikan dan pengayaan.
 Dokumen program
perbaikan dan pengayaan.
 Dokumen hasil perbaikan
dan pengayaan
 Buku nilai
3 Sebagian besar pendidik memiliki dan
melaksanakan program perbaikan dan
pengayaan.
2 Hanya beberapa pendidik memiliki dan
melaksanakan program perbaikan dan
pengayaan.
1 Belum ada pendidik yang memiliki dan
melaksanakan program perbaikan dan
pengayaan.
 Laporan hasil
belajar
8.4. Membuat laporan
hasil belajar
4 Sekolah secara periodik membuat laporan
hasil belajar dalam bentuk hasil ulangan
harian, hasil remedial, UTS, UAS, dan rapor
kepada orang tua
 Dokumen laporan hasil
ulangan harian
 Dokumen laporan hasil
program remedial
 Dokumen laporan hasil UTS
 Dokumen laporan hasil UAS
 Bukti penyerahan rapor
kepada orang tua.
 Buku leger
3 Sekolah membuat laporan hasil belajar dalam
bentuk hasil UTS, UAS, dan rapor kepada
orang tua
2 Sekolah membuat laporan hasil belajar dalam
bentuk hasil UTS dan rapor kepada orang tua
1 Sekolah membuat laporan hasil belajar hanya
dalam bentuk rapor kepada orang tua.

26.
Komponen
Indikator
Tingkat Pencapaian Kinerja Nilai
Bukti-bukti pendukung
penilaian
CATATAN HASIL PENILAIAN STANDAR PENILAIAN
Deskripsi
Keunggulan
Deskripsi
kelemahan
Kesimpulan
Penilaian
Rekomendasi
Perbaikan

27.
9. INTRUMEN SISTEM PERSEKOLAHAN BERBASIS TIK
No. Indikator
Keterangan
Ya/ Tidak
1 PTK
Kepala Sekolah:
1 Memiliki pengetahuan dasar-dasar komputer.
2 Mampu mengoperasikan microsoft Office (Word,
Excel, dan Power Point.)
Guru
3 Memiliki pengetahuan dasar-dasar komputer.
4 Mampu mengoperasikan microsoft Office (Word,
Excel, dan Power Point.)
5 Membuat media pembelajaran berbasis multimedia
(gambar, audio, dan video).
Tenaga Kependidikan
6 Memiliki pengetahuan dasar-dasar komputer.
7 Mampu mengoperasikan microsoft Office (Word,
Excel, dan Power Point.)
8 Mampu menggunakan aplikasi pengolahan
administrasi
Jumlah
N = x 100
2 Pengadaan Jaringan
9 Sekolah memiliki jaringan internet
10 Sekolah memiliki website/blog.
Jumlah
N = x 100
3 Manajemen
11 Administrasi Kepala Sekolah berbasis TIK
12 Administrasi Guru berbasis TIK
Jumlah
N = x 100
4 Perpustakaan
13 Administrasi perpustakaan berbasis TIK (e-library dan
e-catalog)
5 Laboratorium
14 Memiliki ruangan dan perangkat komputer (PBM dan
penilaian berbasis TIK)
15 Memiliki akses internet
16 Sekolah memiliki server yang mendukung SIM
Sekolah

28.
Jumlah
N = x 100
6 Punggawa D'Emba
17 Memiliki ruangan punggawa D'Emba
18 Program Punggawa D'Emba aktif digunakan
Jumlah
N = x 100
7 Aplikasi Penilaian
19 Analisis
20 Pengolahan
21 Dokumentasi
Jumlah
N = x 100
Deskripsi Kesiapan Pelaksaan Program
Deskripsi Keunggulan
Deskripsi kelemahan
Kesimpulan Penilaian
Rekomendasi

29.
10. INTRUMEN SISTEM PERSEKOLAHAN BERBASIS RAMAH ANAK
No. Indikator
Keterangan
Ya/ Tidak
1 Standar Kompetensi Lulusan
Pedoman penilaian dalam penentuan kelulusan peserta didik dari satuan
pendidikan tergambar dalam SKL sebagai berikut:
a Lulusan memiliki sikap anti kekerasan;
b Lulusan memiliki sikap toleransi yang tinggi;
c Lulusan memiliki sikap setia kawan;
d Lulusan memiliki sikap bangga terhadap sekolah dan almamater;
e Lulusan memiliki sikap patriotisme dan Nasional.
Jumlah
N = x 100
2 Standar Isi setidaknya harus mencakup:
a Standar Isi mencantumkan pelaksanaan Sekolah Ramah Anak
b Dasar hukum mencantumkan Undang-undang Perlindungan Anak
(UUPA);
c Komitmen tertulis dalam bentuk ikrar untuk mencegah kekerasan
terhadap anak berbentuk seperti pakta integritas;
d Memiliki Kebijakan antikekerasan berbentuk SK (SK Tim Pelaksana
dan Tim Pengembang SRA) disusun secara bersama.
Jumlah
N = x 100
3 Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan:
Memiliki aturan tertulis tentang apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan
oleh Pendidik dan tenaga kependidikan terhadap peserta didik .
4 Standar Proses:
a Memberikan ruang kepada anak untuk berkreasi, berekspresi, dan
partisipasi sesuai dengan tingkat umur dan kematangannya
b Memberikan perlindungan dan rasa aman bagi anak
c Menghargai keberagaman dan memastikan kesetaraan keberadaan
d Perlakuan adil bagi murid laki-laki dan perempuan, cerdas lemah,
kaya miskin, normal cacat dan anak pejabat dan buruh
e Penerapan norma agama, sosial dan budaya setempat
f Kasih sayang kepada peserta didik, memberikan perhatian bagi
mereka yang lemah dalam proses belajar karena memberikan
hukuman fisik maupun non fisik bisa menjadikan anak trauma
g Saling menghormati hak hak anak baik antar murid, antar tenaga
kependidikan serta antara tenaga kependidikan
Jumlah
N = x 100

30.
5 Standar Sarana dan Prasarana: Ketersediaan sarana dan prasarana sekolah
yang mendukung.
a Penataan kelas murid dilibatkan dalam penataan bangku, dekorasi,
dan kebersihan agar betah dikelas;
b Penataan tempat duduk yang fleksibel sesuai dengan kebutuhan
murid dilibatkan dalam memajang karya, hasil ulangan/tes, bahan dan
buku sehingga artistik dan menarik
c Bangku dan kursi ukurannya disesuaikan dengan ukuran postur anak,
mudah untuk digeser guna menciptakan kelas yang dinamis.
d Murid dilibatkan dalam pendapat untuk menciptakan lingkungan
sekolah (penentuan warna dinding kelas, hiasan, kotak saran, majalah
dinding, taman kebun sekolah);
e Guru terlibat langsung dalam menjaga kebersihan lingkungan dengan
memberikan contoh seperti memungut sampah, membersihkan meja
sendiri;
f Fasilitas sanitasi seperti toilet, tempat cuci, disesuaikan dengan postur
dan fasilitas;
g Lingungan sekolah bebas asap rokok;
h Tersedia fasilitas air bersih, hygiene, dan sanitasi, fasilitas kebersihan
dan fasilitas kesehatan;
i Penerapan kebijakan atau peraturan yang mendukung kebersihan dan
kesehatan yang disepakati, dikontrol dan dilaksanakan oleh semua
murid dan warga sekolah;
j Penerapan kebijakan atau peraturan yang melibatkan siswa. Contoh
tata tertib sekolah;
k Menyediakan tempat dan sarana bermain karena bermain menjadi
dunia anak agar anak memperoleh kesenangan, persahabatan,
memperoleh teman baru, merasa enak, belajar keterampilan baru;
l Kamar mandi bersih bebas bau;
m Ruang perpustakaan, ruang UKS, ruang Laboratorium, ruang bengkel
kerja, ruang unit produksi, instalasi dan jasa, tempat berolahraga,
tempat beribadah, tempat bermain, tempat berekreasi merupakan
tempat yang representatif bagi anak;
n Ruang kantin bersih, bebas dari debu dan lalat;
o Kantin menjual makanan yang tidak membahayakan bagi kesehatan
anak;
Jumlah
N = x 100
7 Standar Penilaian Pendidikan: Standar penilaian pendidikan merupakan
standar nasional penilaian pendidikan tentang mekanisme prosedur dan
instrumen penilaian hasil belajar peserta didik.
a Memberikan reward bagi anak berprestasi baik akademik maupun
non akademik;
b Memberikan bimbingan dan motivasi kepada anak yang kurang
berhasil dalam evaluasi;
c Tidak mempermalukan anak dihadapan temannya terhadap
prestasinya yang kurang;
d Guru secara transparan menjelaskan kepada anak kriteria penilaian;
e Anak diberi kesempatan menilai kinerja guru.

31.
Jumlah
N = x 100
Deskripsi Kesiapan Pelaksaan Program
Deskripsi Keunggulan
Deskripsi kelemahan
Kesimpulan Penilaian
Rekomendasi

32.
11. INTRUMEN SISTEM PERSEKOLAHAN BERBASIS LINGKUNGAN
No. Indikator
Keterangan
Ya/ Tidak
1 Pengembangan Kebijakan Sekolah Peduli dan Budaya Lingkungan
a Sekolah mencantumkan dalam Tata Tertib Pungut Sampah.
b Sekolah mengalokasikan dana terkait lingkungan sekolah.
c Sekolah meningkatkan SDM di bidang lingkungan
d Sekolah mencantum pada Visi dan Misi tentang Pedulli lingkungan
e Sekolah membuat kebijakan terciptanya lingkungan sekolah yang
bersih dan sehat.
Jumlah
N = x 100
2 Pengembangan Kurikulum berbasis Lingkungan
a Sekolah menyampaikan materi lingkungan hidup terintegrasi pada
semua mata pelajaran.
b Sekolah mengembangkan model pembelajaran berbasis lingkungan
lintas mata pelajaran.
c Sekolah mengembangkan metode pembelajaran berbasis lingkungan
lintas mata pelajaran
d Sekolah mengembangkan kegiatan kurikuler untuk peningkatan
pengetahuan dan kesadaran siswa tentang lingkungan hidup
Jumlah
N = x 100
3 Pengembangan dan Pengelolaan Sarana Pendukung Sekolah
a Sekolah mengembangkan fungsi sarana pendukung sekolah untuk
pendidikan lingkungan hidup
b Sekolah melakukan peningkatan kualitas pengelolaan lingkungan di
dalam dan di luar pekarangan sekolah.
c Sekolah melakukan penghematan SDA (listrik, air, dan ATK)
d Sekolah meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat.
e Sekolah mengembangkan system pengelolaan sampah
Jumlah
N = x 100
4 Pengembangan Kegiatan Partisipatif
a Sekolah menciptakan kegiatan ekstrakurikuler di bidang lingkungan
hidup berbasis partisipatif di sekolah
b Sekolah mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup dari pihak luar.
c Sekolah membangun kegiatan kemitraan pengembangan pendidi kan
lingkungan hidup.
Jumlah
N = x 100

33.
Deskripsi Kesiapan Pelaksaan Program
Deskripsi Keunggulan
Deskripsi kelemahan
Kesimpulan Penilaian
Rekomendasi

34.
12. INTRUMEN SENTRA EDUKASI
No. Indikator
Keterangan
Ya/ Tidak
A Mengoptimalkan Kegiatan Intra dan Ekstra Kurikuler
1 Memiliki SK Kepala Sekolah Pengurus Intra dan Ekstra
2 Memiliki Program, jadual, dan bukti kegiatan
3 Memiliki SK sentra edukasi
Jumlah
N = x 100
B Galeri dan Sanggar Seni
4 Tersedia sarana dan prasarana sentra edukasi di sekolah (galeri,
dokumen, alat musik dan tari tradisional/ modern)
5 Dokumentasi, buku tamu, struktur pengurus, daftar inventaris
barang dan buku keuangan
Jumlah
N = x 100
C Sudut dan Area Baca
6 Tersedia sudut baca di setiap ruangan
7 Tersedia area baca di lingkungan sekolah
Jumlah
N = x 100
D Panggung Edukasi
8 Tersedia tempat pementasan
9 Program dan jadual kegiatan rutin/ berkala
10 Dokumentasi
Jumlah
N = x 100
F Olahraga Tradisional
11 Tersedia area dan alat olahraga tradisional
12 Program dan jadual kegiatan
13 Terlaksana kegiatan permainan tradisional di sekolah
14 Dokumentasi, daftar inventaris alat olahraga tradisional
Jumlah
N = x 100
G Ekosistim Sekolah yang Literat
15 Program, lomba, dan pelatihan tentang literasi
16 Pajangan karya peserta didik
17 Pemberian penghargaan
18 Dokumentasi dan pelaporan

35.
Jumlah
N = x 100
Deskripsi Kesiapan Pelaksaan Program
Deskripsi Keunggulan
Deskripsi kelemahan
Kesimpulan Penilaian
Rekomendasi

36.
VALIDITAS
…………………………, ……………………. 201…
Responden
(tanda tangan & di stempel Sekolah)
Tim GKP
(tanda tangan Tim & Koordinator Tim)