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Ficha de inscrição

Ficha de Inscrição I maratona BTT
Ciclocrescente

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Ficha de inscrição

  1. 1. Ficha de Inscrição - I Maratona de BTT de Stª Vitória Ciclocrescente Associação Dia 3 de Junho – pelas 8:30hNome: _______________________________________________________________________Data de nascimento:__/___/____ (dd/mm/aa) Telem.:_______________________________C.C. ou B.I. nº:________________ de: ____/____/______ Arq. Identificação: _______________E-mail: _________________________ Em caso de acidente contactar: ___________________Percurso: 20km 50km 70km (só será considerada classificação no percurso de inscrição)Com almoço Sem almoçoTem acompanhante(s) que pretenda refeição? Sim Não Quantos:___________ ___________________________________________ (assinatura) _____/_____/______ (data)Inscrição válida após pagamento: 15€ (com almoço) 10€ (sem almoço) 8€ (acompanhantes)Pagamento mediante transferência bancária para o NIB: 0007 0000 0007186303323 (BES)Enviar ficha de inscrição preenchida e o comprovativo de transferência ou depósito bancáriopara ciclocrescente@gmail.comSe menor preencher pelo encarregado de educação:Eu, ______________________________________ portador do C.C. ou B.I. nº __________ de____/____/_____ pelo Arquivo de Identificação de ________________, encarregado deeducação do menor supra identificado, autorizo-o a participar na I Maratona de BTT de StªVitória da Associação Ciclocrescente, a realizar no dia 3 de Junho de 2012. ___________________________________________ (assinatura) _____/_____/______ (data)

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