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Ventilación mecánica invasiva capnografia e interpretación ondas - CICAT-SALUD

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Ventilación mecánica invasiva capnografia e interpretación ondas - CICAT-SALUD

  1. 1. VENTILACIÓN MECANICA INVASIVA Mg. Patricia Obando Castro Enf. Especialista en Cuidados Intensivos
  2. 2. DEFINICIÓN Es una técnica que utiliza una máquina (respirador) que sustituye total o parcialmente el trabajo respiratorio del paciente. Es una medida de soporte.Jiménez M. A. Cómo cuidar al paciente con soporte ventilatorio. 1ra 3d. 2004 Bogotá Colombia. P. OBANDO C. 23/11/2012
  3. 3. RESPIRADORUn respirador es un generador de presión positiva en la vía aérea durante la inspiración para suplir la fase activa del ciclo respiratorio.Sustituye a los músculos: diafragma y de la pared torácicaLa espiración es pasiva impulsada por la retracción de los pulmones y pared torácica. P. OBANDO C. 23/11/2012
  4. 4. Partes del Ventilador Mecánico Rama E Rama I P. OBANDO C. 23/11/2012
  5. 5. Partes del ventilador mecánico(posterior) Conector de aire a alta presión Conector de oxigeno a alta presión P. OBANDO C. 23/11/2012
  6. 6. Panel Programación ALARMAS Pantalla de programación Datos del paciente Graficas P. OBANDO C. 23/11/2012
  7. 7. Alarmas P. OBANDO C. 23/11/2012
  8. 8. Circuito del paciente I E P. OBANDO C. 23/11/2012
  9. 9. Objetivos Clínicos de la Ventilación Mecánica1. Revertir hipoxemia aguda: PO2 > 60, Sat. > 902. Revertir acidosis respiratoria aguda3. Revertir Dificultad Respiratoria4. Prevención o Reversión de Atelectasias5. Revertir fatiga de músculos ventilatorios6. Permitir sedación y bloqueo neuromuscular7. Disminuir el consumo de O2 a nivel sistémicoy/o miocárdico8. Disminuir la presión intracraneana9. Estabilizar la pared torácica CHEST, 104:6 Dec 1993 ACCP Consensus Conference: Mechanical Ventilation P. OBANDO C. 23/11/2012
  10. 10. INDICACIONES  Falla de la Ventilación Alveolar  Hipertensión endocraneana  Hipoxemia severa  Profilaxis frente a inestabilidad hemodinámica  Aumento del trabajo respiratorio  Tórax inestable  FR > 30 a 35 P. OBANDO C. 23/11/2012
  11. 11. Indicaciones de Ventilación Mecánica Medida Valor Crítico MECANICA RESPIRATORIA Frecuencia Respiratoria > 35 Fuerza Inspiratoria Negativa < de -20 cm H2O Capacidad Vital < 10 ml/kg Ventilación Minuto < 3 lt y > 20 lt Vt < 5 cc/kg INTERCAMBIO GASEOSO PaO2 con O2 < 50 mm Hg PaCO2 alterada aguda > 50 mm Hg D (A-a)O2 > 350 mm Hg Shunt > 20 % P. OBANDO C. 23/11/2012
  12. 12. COMPLICACIONES DE LAVENTILACIÓN MECÁNICA Injuria pulmonar asociada a la ventilación mecánica (VALI): mecanismos  Barotrauma  Volutrauma  Atelectrauma  Biotrauma Toxicidad por 02: concentraciones >60% por mas de 48 horas Renales: disminución del flujo sanguíneo renal P. OBANDO C. 23/11/2012
  13. 13. COMPLICACIONES DE LAVENTILACIÓN MECÁNICA  Gastrointestinales:  por hipoperfusión,  aumento de la PIA  Hemodinámicos:  disminución del retorno venoso  Neurológicas:  aumento de la PIC y  disminución de la PPC  Infecciosas  Vía aérea artificial: biofilm acumulado en el TOT  Colonización oro faríngea. P. OBANDO C. 23/11/2012
  14. 14. Tipos de respiración en VM P. OBANDO C. 23/11/2012 Lynelle N.B.Pierce. Management of the mechanically ventilated patient. 2007
  15. 15. Preparación del Ventilador  Conectar a fuente eléctrica  Conectar los circuitos de 02 y aire a las tomas empotradas respectivas.  Ensamblar el circuito respiratorio con medidas asépticas: uso de guantes estériles, mascarilla.  Encender el ventilador y realizar los Test de fuga, sistema estanco. (según modelo)  Dejar funcionando con el pulmón de prueba P. OBANDO C. 23/11/2012
  16. 16. Programación Básica del ventilador Modo: Asistido/controlado: ACMV Fi02: 100% para Sat 02 >92%  Con control gasométrico disminuir, lo ideal es llegar a un Fi02 < 50% en el menor tiempo posible. Sensibilidad:  Presión: 0.5 – 2.0  Flujo: 5 L/min FR: 12 -16 VT: 6 – 8cc/kg Flujo inspiratorio: para una I:E = 1: 2 Tiempo inspiratorio: para una I:E = 1:2 Tipo onda de flujo inspiratorio : cuadrada, descendente, sinusoidal. P. OBANDO C. 23/11/2012
  17. 17. Programación de alarmas Presión Max. Vía aérea  10 más del valor basal Vt espirado mínimo  100cc menos del programado  15% menos Vt x Fr Volumen minuto espirado mínimo Fr máxima < 30 PEEP / CPAP mínimo  2 puntos por debajo Parámetros de apnea. (modalidad espontanea)
  18. 18. MODOS DE VENTILACION  Controlado por volumen  Controlado por presión  Dual Lynelle N.B.Pierce. Management of the mechanically ventilated patient. 2007
  19. 19. CONTROLADO POR VOLUMEN  Constante: volumen  Varia: presión  Pulmón del paciente  Pared torácica  Circuito respiratorio del ventilador. (corrugados)  Modos:  CMV / ACMV / AC  SIMV
  20. 20. Grafico de respiración espontanea sin VM Presión Respiración de vía espontánea aérea E I Tiempo
  21. 21. CMV Ventilación mandatoria continua El soporte ventilatorio es mandatorio, el ventilador es quien comanda y en forma contínua. Dependiendo de quien inicie el ciclo respiratorio, puede ser de dos formas: CMV: el ciclo lo inicia el ventilador ACMV: el ciclo respiratorio lo inicia el pacienteIndicaciones: Pacientes con lesión del SNC que no tienen ningún esfuerzo o con mínimo esfuerzo. Cuando está contraindicado el esfuerzo inspiratorio: tórax inestable. Durante la anestesia: para garantizar un nivel adecuado Critical care Medicine 3era Ed.2006
  22. 22. Ventilación Mecánica Controlada CMV Presiónde vía aérea 3 segundos 3 segundos I E Tiempo No esfuerzo inspiratorio del paciente POC The ICU Book. Marino. 3era Ed.2007
  23. 23. Ventajas Permite regular el estado acido-base y control adecuado de la ventilación alveolar. Disminuye el trabajo respiratorio del paciente Desventajas  Puede incrementar el trabajo respiratorio al no permitir respiraciones espontáneas y dar la sensación de falta de aire  Asincronía paciente-ventilador  Requiere el empleo de sedación y/o relajación.  El uso prolongado puede causar debilidad muscular y atrofia muscular The ICU Book. Marino. 3era Ed.2007
  24. 24. A / CMV Asistido controlado Es necesario programar un nivel de sensibilidad El paciente puede iniciar los ciclos respiratorios, el ventilador detecta el esfuerzo y le asiste con el volumen programado (ventilación asistida) El VM brinda un número programado de respiraciones por minuto con volumen tidal programado. The ICU Book. Marino. 3era Ed.2007
  25. 25. Ventilación Mecánica Asistido-Controlada (A- CMV) Presiónde vía aérea C A A Tiempo Esfuerzo inspiratorio del paciente POC The ICU Book. Marino. 3era Ed.2007
  26. 26. Modo A-CMV Ventajas Desventajas Soporte ventilatorio total VT  Posible ajuste inadecuado constante de la sensibilidad Respiración espontánea  Presión pico variable puede incrementar la FR  Alto riesgo de compromiso del VM para cubrir cardiovascular demandas  Puede generar Autopeep Paciente controla V min., FR  Desincronía paciente- y PaCO2 ventilador VM controla el patrón  Injuria inducida por la VM: ventilatorio volutrauma, biotrauma. Garantiza FR de respaldo
  27. 27. SIMV Ventilación intermitente mandatoria sincronizada El paciente recibe una cantidad programada de respiraciones mandatorias con un volumen tidal programado y entre estas respiraciones el paciente puede iniciar respiraciones espontáneas cuyo volumen tidal depende de su esfuerzo. Modo de destete. Critical care Medicine 3era Ed.2006
  28. 28. Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada ( SIMV ) Presiónde via aerea Respiración Respiración mandatoria espontánea TiempoEsfuerzo inspiratorio POC
  29. 29. Modo SIMV Ventajas DesventajasPaciente puede respirar  Hipoventilación puede espontáneamente entre ocurrir si el paciente las respiraciones de disminuye la respiración respaldo espontáneaPaciente controla VT, FR y  Aumentar el trabajo patrón ventilatorio de las respiratorio a baja FR respiraciones programada espontáneas, V min. y  Presión pico variable PaCO2  Alcalosis respiratoria eMantiene músculos hiperventilación son respiratorios activos probables Critical care Medicine 3era Ed.2006
  30. 30. VENTILACION CON PRESION CONTROLCPAP PS P-CMV APRV
  31. 31. CPAP Presión positiva continua en v ías aéreas Es un nivel de presión positiva aplicada durante todo el ciclo respiratorio espontáneo del paciente. El paciente realiza todo el trabajo respiratorio, no hay respiraciones mandatorias. Efectos fisiológicos similares al PEEP. Critical care Medicine 3era Ed.2006
  32. 32. Ventilación con Presión Positiva Continua de la Vía Aérea ( CPAP )Presiónde vía aérea 10 TiempoPresión Respiraciónde vía espontánea aérea Tiempo
  33. 33. PS Ventilación con presión de soporte La actividad respiratoria del paciente es aumentada por el aporte de una presión positiva en la inspiración programada en el ventilador. El paciente inicia la inspiración y el ventilador le aporta la presión soporte, la cual se mantiene constante durante toda la fase inspiratoria, promoviendo el ingreso de aire a los pulmones. The ICU Book. Marino. 3era Ed.2007
  34. 34. Modo Ventilación con Presión de Soporte ( PSV )Presiónde víaaérea I Tiempo Critical Care.Civetta, Taylor and Kirby. 3era Ed. 1997
  35. 35. Ventilación Presión SoporteVentajas El paciente controla la frecuencia, volumen y duración de la respiración. Da comfort al paciente Puede superar WOBDesventajas Puede no ser soporte ventilatorio suficiente si cambian las condiciones del paciente Fatiga o cambios en compliance/resistencia El nivel de soporte permanece constante sin importar el esfuerzo del paciente Critical care Medicine 3era Ed.2006
  36. 36. PCV Ventilación controlada por presión En este modo el ventilador comanda similar al CMV con la diferencia que no asegura volumen sino presión Puede ser: PCV: el ciclo lo inicia el ventilador APCV: el ciclo respiratorio lo inicia el paciente
  37. 37. Ventilación control PresiónVentajas Limita el riesgo de barotrauma Puede reclutar alveolos colapsados y congestivos Mejora la distribución de gasesDesventajas Los volumenes tidales varían cuando cambia la compliance (e.j. SDRA, , edema pulmonar ) Con aumentos en el tiempo inspiratorio, el paciente puede requerir sedación o parálisis
  38. 38. Indicaciones de PCV Mejorar sincronía paciente / ventilador  El paciente determina el flujo Estrategia de protección pulmonar  Presiones inspiratorias bajas con flujo desacelerarte pueden mejorar relación V/Q  Ajustando el tiempo inspiratorio aumenta la presión media de las vías aéreas y puede mejorar la oxigenación En las enfermedades alveolares  Se pueden reclutar alveolos al aumentar el tiempo inspiratorio
  39. 39. Pressure Control Ventilation P Pressure constant I-time R E S S U R E F L O W
  40. 40. PEEPAumenta la Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenación  Recluta alveolos colapsados  Estabiliza y distiende alveolos  Redestribuye el agua pulmonar del alveolo al espacio perivascular 5 cm H2O PEEP
  41. 41. PEEPIndicaciones Prevenir y/o revertir atelectasisas Mejorar la oxigenaciónEfectos adversos potenciales Disminuye el gasto cardiaco debido a un aumento en presión positiva intratorácica Barotrauma Aumento de la Presión intracraneal
  42. 42. Ventilación con liberación de presión (APRV) El ventilador interactúa con el paciente y asume parte del trabajo respiratorio. Objetivo es reclutamiento y aumento de la capacidad residual funcional. Provee dos niveles de CPAP: alto y bajo (libera presión) Proporciona periodos largos de insuflación intercalados con periodos cortos de deflación El paciente realiza ventilaciones espontaneas en el CPAP alto.
  43. 43. APRV Respiración espontánea Presión alta(P1)35 3 Presión baja (P2) Tiempo alto (T1) Tiempo bajo (T2)
  44. 44. Programación APRV Presión alta: 35 -40 cmH2O (igual a la presión plateu) iniciar con 25 – 35cmH2O. Presión baja: 0 – 3 cm H2O (reduce la resistencia y maximiza el flujo expiratorio). Tiempo alto: 4 a 6 segundos (tiempos mas cortos disminuyen la presión y oxigenación) tiempos mas largos promueven la difusión y reduce el número de ciclos de apertura y cierre de vía aérea. Tiempo bajo: 0.5 – 1 seg. (provee adecuada ventilación, mientras minimiza la perdida de volumen pulmonar.
  45. 45. MODOS DUALES Pueden combinar el control de volumen y volumen de presión. Funcionan por sistema de retroalimentación (asa cerrada) Dual control con una respiración: VAPS Dual control respiración a respiración: ASV
  46. 46. VAPS: Presión de soporte convolumen asegurado La ventilación puede ser iniciada por el ventilador o por el paciente y es entregada con una presión controlada. El ventilador continuamente compara el volumen entregado con el volumen objetivo programado, si este es menor el ventilador aumenta el flujo pico, para conseguir el volumen objetivo. Si los volúmenes son iguales, entonces la respiración es como si fuera con presión de soporte o controlada por presion.
  47. 47. VAPS: Presión de soporte con volumen aseguradoVolumen Presión de vía aérea I Tiempo
  48. 48. Dual control respiración a respiración Funciona ajustando el nivel de presión basado en objetivos clínicos (volumen minuto) El ventilador ajusta le nivel de presión basado en el volumen objetivo
  49. 49. VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV) (Hamilton Galileo)Combina el control dual de ciclado por tiempo y elciclado por flujo, se permite al ventilador escogerla programación inicial, basado en en el peso idealdel paciente y un porcentaje del volumen minuto.es el programa mas sofisticado de control enasa cerrada.el ventilador programa la fr, vt, limite de presión delasrespiraciones mandatorias y espontáneas, de lasrespiraciones mandatorias y cuando esta encontrolada programa la relación I:E.
  50. 50. VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV) (Hamilton Galileo)ASV esta basado en el concepto del mínimo trabajorespiratorio (otis 1950). El paciente respira con unvolumen tidal y una frecuencia respiratoria queminimiza las fuerzas elásticas y de resistencia,manteniendo la oxigenación y el equilíbrio acido base. Se ingresa el peso ideal, se programa la alarma de alta presion, peep, Fio2, rise time y la variable de ciclado por flujo entre 10 y 40% del flujo pico inicial. el ventilador administra un volumen minuto de 100 ml/kg o un % (20 a 200%)
  51. 51. Cuidado de Enfermería paradisminuir el riesgo de infección  Posición del paciente 45º (30º si es neurológico).  Lavados de manos antes y después de manipular al paciente  En el procedimiento de aspiración de secreciones:  Uso de guantes estériles y barreras de protección  Realizar entre dos personas  Aspirador → presión 80 – 120 mmHg  Calibre de la sonda de aspiración no > doble del número del TET o TT  Oxigenar al paciente Fi02 100% minutos antes de iniciar, durante y minutos después  Primero aspirar boca y luego TET (sondas diferentes)
  52. 52. Manejo de secreciones• Selección adecuada del sistema de humidificación, teniendo en cuenta las características de las secreciones, estado del paciente . 52
  53. 53. Cuidado de Enfermería paradisminuir el riesgo de infección Limpieza de la cavidad oral cada 4 o 6 horas con clorhexidine (bucoxidine) Control del cuff o balón de neumotaponamiento cada 8 horas, mantener presión 25 mmHg. (30cmmH20) Cambio de filtro intercambiador de calor y humedad cada 24 0 48 horas o antes si esta con secreciones , agua o se observe deterioro de la membrana. Uso de trampas de agua si se esta usando humidificación activa, evita que los corrugados se llenen de agua. Evitar desconexiones innecesarias del circuito del ventilador. (no cambiar corrugados por rutina) P. OBANDO C. 23/11/2012
  54. 54. Cuidado de Enfermería para evitar el riesgode aspiración. Mantener la posición del paciente 45º (semisentado) Verificación inflado de cuff o balón de neumotaponamiento. Mantener permeable la sonda nasogástrica Evaluar diariamente la tolerancia gástrica. P. OBANDO C. 23/11/2012
  55. 55. Cuidado de Enfermería para evitarlaceración de la piel y mucosa oral. Uso de método de sujeción de tubo menos traumático. Cambio de comisura labial del TOT. Vigilancia constante del nivel de TOT. Valoración de piel vmg@uciperu.com circundante al Tubo de traqueotomía
  56. 56. Cuidado de Enfermería para evitar UPP Realice cambios posturales C/2 horas y con mayor frecuencia si es necesario de acuerdo a la tolerancia del paciente. Proteja zonas de prominencias óseas. (apósitos protectores, soluciones) Mantener la piel libre de humedad y bien lubricada Evitar el roce con superficies ásperas Usar colchón neumáticoMecanosujeción:(usar solo si es necesario) Revisar el ajuste de las muñequeras.
  57. 57. Cuidado de Enfermería para control deldolor Valore el dolor a través de la observación subjetiva conductas relacionadas al dolor.  Expresión facial  Inquietud  Indicadores fisiológicos: Fc, Fr, PA Utilice escalas de valoración de dolor. (Recomendación = C) Crit Care Med, Jan 2002
  58. 58. Escala de Valoración del dolor SIN LEVE MODERADO INTENSO MUY PEOR DOLORDOLOR INTENSO
  59. 59. Cuidado de enfermería para control de laansiedad Mantener sedación adecuada, teniendo en cuenta que la sedación del paciente crítico debe empezarse después de proporcionar analgesia adecuada y tratando las causas fisiológicas reversibles. (Recomendación = C) Establecer un plan para asegurar una terapia analgésica consistente. (Recomendación = C) Critical Care Med, Jan 2002
  60. 60. Escalas Usadas Para Medir la Sedación Y Agitación en UCI RASS: Ritchmond Agitation Sedation Sacale
  61. 61. Escala de RAMSAY 1 Con ansiedad agitación o inquieto 2 Cooperador, orientado, tranquilo 3 Somnoliento, responde a estímulos verbales normales. Dormido 4 Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo. 5 Respuesta perezosa a ruidos fuerte o a la percusión en el entrecejo 6 Ausencia de respuesta a ruidos fuertes.  Valora específicamente nivel de sedación
  62. 62. Monitoreo continuo de enfermería  Monitorización continua: Control de FV: PA, FC, Tº Sat.02, capnografía.  Patrón respiratoria del paciente. (sincronía con el ventilador)  Vigilancia del nivel de sedación.  Gasometría arterial  Radiografía de tórax
  63. 63. MONITOREO NO INVASIVO Capnografía: Medida del C02 alveolar que se realiza al final de la exhalación. Alteraciones  espacio muerto  Agua en la vía aérea  Obstrucción en la vía aérea.
  64. 64. CAPNOGRAMA C02 D 30 C A B E 0 TIEMPOAB basal cero D valor finalBC ascenso rápido DE descensoCD meseta alveolar
  65. 65. Monitoreo del ventilador Monitoreo continuo de la respuesta del paciente a la programación y según objetivos fijados. Verificación de alarmas cada vez que se activan.
  66. 66. DESTETE DE LA VENTILACIÓNMECÁNICA Retiro programado, gradual y progresivo del vm. uso de protocolos.Criterios: Reversión de la causa que llevo al uso de la ventilación mecánica. Criterios funcionales:  Pa02 > 60mmHg con Fi02 ≤ 0,4 y PEEP de 5cmH20,  Pa02/Fi02 > 200,  P(A – a) < 350mmHg. Estabilidad hemodinámica Despierto / Glasgow > 13 .Ramos L., Benito S. Fundamentos de la Ventilación Mecánica. 1ra edición. Barcelona 2012
  67. 67. PVE Consiste en poner a prueba al paciente para que retome su función respiratoria. Formas: Tubo T, en modalidad espontánea sin soporte. La prueba de respiración espontánea se considera exitosa si el paciente tolera > 30minutos sin VM, luego de lo cual se extuba (reflejos protectores de via aérea presentes) y se le coloca O2 con máscara facial + venturi.1999 . Esteban et col. Am J Respir Crit Care Med . Esteban et col. N Engl J Med 1995 67 PATRICIA OBANDO C. 12/03/12
  68. 68. VENTILACIÓN CONTROLADA /TUBO T Alterna la respiración asistida con periodos de respiración espontánea con dispositivo Tubo T. Aporte de 02 >10% al programado en el ventilador. TOT 02 Tubo T reservorio 68 PATRICIA OBANDO C. 12/03/12
  69. 69. 8 5 30 00:02 T - orotraqueal69 PATRICIA OBANDO C. 12/03/12
  70. 70. CRITERIOS DE NO TOLERANCIA EN EL TEST DEVENTILACION ESPONTANEA F.R. >35 o aumento >50% sobre valor basal F.C. >140 o aumento >20% del basal. pH <7,2. Disminución del nivel de conciencia. Diaforesis. Agitación. Presión arterial sistólica <80 mm Hg ó >190 mm Hg..Ramos L., Benito S. Fundamentos de la Ventilación Mecánica. 1ra edición.Barcelona 201270 PATRICIA OBANDO C. 12/03/12

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