Traumatismos en gestante - CICAT-SALUD

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Traumatismos en gestante - CICAT-SALUD

  1. 1. TRAUMATISMO ENGESTANTESDr. CARLOS .A. HIDALGO.Q 1
  2. 2. • “Cuando se hiere la matriz, la sangre sale de sus partes privadas y aparecen todos los otros accidentes. “ Ambrosio Paré.
  3. 3. OBJETIVOS• Conocer las modificaciones anatómicas y funcionales de la mujer embarazada.• Definir los mecanismos lesionales (biomecánica).• Conocer los procedimientos para el manejo del traumatismo grave en la embarazada.
  4. 4. Publicado el 2011.Revisión sistemática de las principales bases dedatos: Cochrane, Pubmed, Cuiden, Cinahl.Evalua 55 artículos al respecto. 4
  5. 5. SINIESTRALIDADFenómenos Sociales:1.Incremento en la actividad laboral de las mujeres.2.Permanencia en el trabajo hasta edad gestacional avanzada3.Incremento del tráfico automovilístico.4.Aumento considerable de casos de violencia.
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA El traumatismo constituye la principal causa de muerte materna no obstétrica; así mismo la mortalidad fetal oscila entre el 3.4 y el 38% y es debida generalmente a desprendimiento de placenta, shock hipovolémico o fallecimiento materno. La incidencia del traumatismo en la embarazada es del 7%, aunque probablemente esté subestimada por los embarazos en fases tempranas no diagnosticados, sobre todo en pacientes que llegan inconscientes a los servicios de emergencias. 6
  7. 7. EPIDEMIOLOGIA Mecanismo lesional:• 92 % se deben a trauma contuso. • 60% Accidentes de tránsito como ocupante de vehículo • 5% Accidentes de tránsito como peatón. • 17% violencia doméstica (60% episodio repetido) • 10%Caidas y otras lesiones ( laborales).• 6% Lesiones por armas de fuego• 2% Lesiones punzo penetrantes
  8. 8. CONSIDERACIONES GENERALES• La embarazada puede sufrir las mismas lesiones que la mujer no gestante, sin embargo los cambios fisiológicos y anatómicos que tienen lugar a lo largo del embarazo son capaces de modificar la respuesta orgánica al traumatismo e influir en la valoración de la victima.• Está de por medio la vida de dos pacientes : la madre y el feto.• La primera causa de muerte en el feto es la muerte materna por lo que se debe priorizar su atención.
  9. 9. CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOSDURANTE EL EMBARAZO • Posición y crecimiento uterino : Protección de órganos internos. • Feto como escudo protector.
  10. 10. CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS A EN LA GESTANTE: CARDIOVASCULARCAMBIOS REPERCUSIÓN↑ volumen sanguíneo Aparición más tardía de signos de depleción de volumen↑ Gasto cardiaco en 1.5 l/min A término, el decúbito supino puede disminuir el gasto cardiaco en un 30%↑ Frecuencia cardiaca 15-20 l.p.m. sobre todo Puede simular fases tempranas del shock, pora partir del 3º trimestre lo que la presión venosa central y la diuresis son esenciales↓ Presión arterial en 5-15 mmHg en el 2º para valorar la perfusióntrimestre (normal a término)Cambios en ECG (bajo voltaje, desviación deleje a la izda, alteraciones de repolarización:ondas T aplanadas o invertidas en derivacionesinferiores y precordiales) 10
  11. 11.  Todos estos cambios cardiovasculares tienden a preservar la vida materna sobre la del feto. El estado hipervolémico durante la gestación hace que la embarazada politraumatizada pueda perder hasta un 35% del volumen sanguíneo total (2l) antes de que repercuta en las cifras tensionales, mientras que el feto, por el contrario, puede estar en fase de shock. En caso de shock hipovolémico, el útero grávido actúa con efecto vasoconstrictor compensador, por lo que la perfusión uterina puede estar muy comprometida. Una temprana reposición de sangre y fluidos, la administración de oxígenoterapia precoz y la posición de la mujer en decúbito lateral izquierdo son fundamentales para la supervivencia del feto en caso de shock hipovolémico. La administración de drogas vasoactivas, está contraindicada por la falta de respuesta en caso de hipovolemia y por el efecto negativo que tienen sobre la perfusión placentaria acentuando la hipoxia fetal. 11
  12. 12. CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS A EN LA GESTANTE: APARATO RESPIRATORIOCAMBIOS REPERCUSIÓN↓ reserva respiratoria (con F.R. La oxigenoterapia precoz esnormal) importante↑ volumen –minuto ↓ PCO2 a 30 mmHg (desde el 2º trimestre, por la acción de la progesterona sobre el centro respiratorio) ↓de la capacidad de tampón de la sangreAscenso del diafragma 4 cm, ↓volumen residualaumentando sus excursiones 1.5 cm ↑riesgo de neumotórax a tensión. Si está indicada la colocación de tubo endopleural se realizará 1ó2 espacios intercostales por encima del lugar habitual 12
  13. 13. • El nivel de bicarbonato sanguíneo en la madre ha mostrado una buena sensibilidad como predictor de la hipoperfusión e hipoxia feto-placentaria, ↓bicarbonato sérico materno puede ser el dato más precoz y fácil de detectar en una embarazada con hipovolemia. 13
  14. 14. *HEMATOLÓGICOS:CAMBIOS REPERCUSIÓN↓ hematocrito Anemia “fisiológica” del embarazo (dilucional)↑ leucocitos y ↑ VSG Cuidado en la interpretación de sus valores↑ factores de la coagulación I, VII, VIII, Hipercoagulabilidad con mayor riesgoIX, X, fibrinógeno y ↓ de los valores de trombosis venosa profunda con ladel activador del plasminógeno inmovilización. La liberación de sustancias tromboplastínicas puede producir CID 14
  15. 15. * GASTROINTESTINALES:CAMBIOS REPERCUSIÓNDisminución de la motilidad, retraso Mayor riesgo de broncoaspiracióndel vaciamiento gástrico ydisminución del tono del esfínteresofágico superiorDesplazamiento cefálico de las vísceras Modificación de los patrones de lesiónabdominalesPeritoneo parietal adelgazado por la Menos evidentes los signos decompresión del útero peritonismo 15
  16. 16. * URINARIO:CAMBIOS REPERCUSIÓNVejiga desplazada hacia posición Susceptible de lesión en elintraabdominal y anteroposterior traumatismo abdominalDilatación de uréteres y pelvis renal Diferente apariencia del urogramapor encima del anillo pélvico, sobre intravenosotodo a partir de la 10ª semanaAumento del flujo renal Disminución de la creatinina 16
  17. 17. * ENDOCRINO:CAMBIOS REPERCUSIÓN↑ peso de la hipófisis en un 30% El shock puede causar necrosis de la hipófisis anterior, dando lugar a insuficiencia hipofisaria 17
  18. 18. * PELVIS:CAMBIOS REPERCUSIÓN↑ tamaño y peso del útero (de 7 a 36 A partir de la 12ª semana el útero escm y de 70 a 1.100 g), que pasa a ser más susceptible de lesión tras elun órgano abdominal a partir del 2º traumatismo abdominal directotrimestre↑ flujo sanguíneo uterino de 60 a 600 Las lesiones uterinas pueden suponerml/min una importante pérdida sanguínea↑ vascularización en el anillo pélvico La fractura de pelvis puede producir sangrado masivo 18
  19. 19. MECANISMOS LESIONALES • LESIONES PENETRANTES. A mayor edad gestacional mayor riesgo de daño uterino. menor riesgo de lesiòn visceral. • TRAUMATISMO CERRADO Aumenta la mortalidad fetal (Posibilidad de DPP)
  20. 20. CINTURON DE SEGURIDAD • El uso correcto del cinturón es en 3 puntos: sobre la pelvis materna, debajo del cuerpo y fondo uterino, y la otra entre los senos sobre el hombro, sin producir presión sobre el abdomen. • Disminuye mortalidad materna de 33% a 5%. • La muerte fetal baja de 47% a 11%. • El embarazo no es considerado una indicación para desactivar el “air bag”.
  21. 21. VIOLENCIA DOMESTICA • Lesiones que no van de acuerdo con la historia. • Autoimagen devaluada • Intento de suicidio. • Frecuentes consultas a la emergencia. • Síntomas de ingesta de sustancias prohibidas. • Se autoculpan de las lesiones. • Pareja insiste en estar presente en la consulta.
  22. 22. PROTOCOLODEATENCION(SVAT)
  23. 23. Prioridad asistencial1. Salvar a la madre2. Salvar al feto3. Salvar la capacidad reproductora
  24. 24. REVISIÓN PRIMARIA YRESUCITACIÓN MATERNA• A. Asegurar una vía aérea permeable con estabilización cervical.• B. Ventilación y Oxigenación adecuada.• C. Circulación con control de la hemorragia• D. Déficit Neurológico :Determinar el estado de conciencia .• E. Exposición de la paciente , desvistiéndola completamente, previniendo la hipotermia.
  25. 25. 25
  26. 26. 26
  27. 27. VIA AEREA YA CONTROL CERVICAL• RESPIRA ESPONTANEAMENTE ?• VIA AEREA PERMEABLE ?• TIENE COLLARIN CERVICAL ?• C.CERVICAL ESTABILIZADA ?
  28. 28. INTUBACION: Indicaciones• APNEA • TEC SEVERO• VOMITOS/ASPI • TRAUMA MAXILO RACION FACIAL SEVERO• QUEMADURA • UNICA ALTERNATIVA• CONVULSIONES
  29. 29. B RESPIRACION• OBSTRUCCION VIA • CONTUSION PULMONAR AEREA • R. AORTICA• NEUMOTORAX A • R.TRAQUEOBRON TENSION -QUIAL• TAPONAMIENTO • R. ESOFAGICA CARDIACO • HERNIA DIAFRAMA• NEUMOTORAX ABIERTO TICA TRAUMATICA• TORAX INESTABLE • CONTUSION• HEMOTORAX MASIVO MIOCARDICA
  30. 30. NEUMOTORAX
  31. 31. C CIRCULACION• Shock. Hipovolémico, cardiogénico, neurogénico, séptico.• Reposición de volumen: regla del 3 x 1. iniciando con 1 a 2 litros (presión venosa central.)• De no haber lesiones en columna trasladar y tratar a la paciente en decúbito lateral izquierdo.
  32. 32. • decúbito supino manteniendo desplazado el útero hacia la izquierda manualmente, siendo esta maniobra menos efectiva a partir de la 24ª semana de gestación. 34
  33. 33. D EVALUACIONNEUROLOGICAConciencia Escala de Glasgow. A AlertaFunción pupilar V RespuestaFunción Motora verbal D Respuesta dolor I Inconsciente
  34. 34. E EXPOSICION DELPACIENTE Completa Columna Vertebral Maniobra de Tres Personas
  35. 35. 37
  36. 36. EVALUACION FETAL• Evaluación de latidos fetales: Sufrimiento o muerte fetal.• Evaluar sangrado vaginal :DPP, ruptura uterina• Contracciones uterinas continuas o gran irritabilidad del útero debe hacernos sospechar en un desprendimiento prematuro de placenta.• Una vez compensada la paciente debe colocarse un monitor fetal
  37. 37. EVALUACION SECUNDARIA• Evaluación del periné: debe incluir un examen vaginal completo.• La presencia de líquido vaginal obligará a pruebas para descartar ruptura prematura de membranas (Ferning).• Debe hospitalizarse a toda paciente con sangrado vaginal, irritabilidad uterina, pérdida de líquido , dolor abdominal, alteraciones de latidos fetales.• Ecografía.
  38. 38. EVALUACION SECUNDARIA• Estudios radiográficos indicados pues los beneficios exceden los riesgos fetales.• Exámenes de laboratorio: hemoglobina, hematocrito grupo sanguíneo oximetría de pulso, determinaciones de CO2 y gases en sangre arterial, (recordar que pueden encontrarse valores bajos de bicarbonato en sangre en la paciente gestante.)
  39. 39. EVALUACION TERCIARIA PATOLOGIA OBSTETRICA ESPECIFICA• RUPTURA UTERINA: puede presentar : Hemorragia masiva con shock, o signos simples de hipovolemia ,abdomen agudo , sufrimiento fetal, o ausencia de latidos fetales. En una radiografía puede observarse extremidades fetales extendidas, posición fetal anormal y aire libre intraperitoneal. Conducta: Exploración quirúrgica.
  40. 40. DESPRENDIMIENTO PREMATURODE PLACENTADESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA:es la causa obstétrica mas importante de muerte fetal,Puede presentarse incluso después de untraumatismo leve.SINTOMATOLOGÍA:- Sangrado vaginal -Dolor abdominal- Irritabilidad o tetania - Shock- Crecimiento uterino
  41. 41. OTRAS COMPLICACIONES• Aborto.• Parto pre termino.• Ruptura de embranas.• Embolismo de líquido amniótico.• Coagulopatía de consumo.• Isoinmunización. (Colocar vacuna anti D en pacientes RH negativas no sensibilizadas)
  42. 42. CESAREA DE EMERGENCIA • Cuando no hay respuesta a las maniobras de resucitación y el feto es posiblemente viable. • Hay mejores probabilidades de éxito si se realiza dentro de los 4 a 5 minutos después del paro. Si la causa es hipovolemia, el tiempo es menor. • La salida del feto facilita las maniobras de resucitación.
  43. 43. TRAUMATISMO EN GESTANTES EVALUACION FETAL REVISION SECUNDARIAREVISION PRIMARIA SOPORTE VITAL LATIDOS FETALES EXAMEN FISICO COMPLEMENTARIO ABCDE DINAMICA UTERINA EXAMEN VAGINAL COMPLETO ALTURA UTERINA MONITORIZACION CONTINUAREPOSICION DE VOLUMEN EXAMENES DE LABORATORIO DECUBITO LATERAL RADIOGRAFIAS OXIGENOTERAPIA ECOGRAFIAS LAVADO PERITONEAL
  44. 44. ATENCION PREHOSPITALARIAEstabilización del cuello y Posición DecúbitoLateral izdoColumna.
  45. 45. Activación del sistema de emergencia Ambulancias Equipadas
  46. 46. Llegada al Centro Hospitalario
  47. 47. ATENCION PRE HOSPITALARIA1. Control precoz de la vía aérea.2. Taponamiento de hemorragias externas.3. Colocación en decúbito lateral izquierdo.4. Elevación de las caderas con almohadilla.5. Infusión agresiva de líquidos.6. Oxigenoterapia.7. Analgesia.8. Inmovilización.9. Transporte.10. Alerta al Hospital receptor.
  48. 48. Yo Solo Curé sus Heridas......Dios las Sanó. Ambrosio Pare

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