Trauma en embarazo - CICAT-SALUD

Trauma en embarazo

Mayla Andrea Perdomo Amar, MD
Residente Medicina de Urgencias – CES
Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina
de Emergencias – ASCOME
Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias
Médicas y Desastres – ALACED

INTRODUCCIÓN dad del feto entonces depende de la seguri-
dad de la madre. En la evaluación de la mujer
Partiendo de la afirmación que toda mujer en embarazada traumatizada debe entonces
edad reproductiva puede estar potencialmen- participar un equipo multidisciplinario que ase-
te embarazada, es fundamental reconocer gure en lo posible el bienestar materno y fetal.
los cambios fisiológicos y las alteraciones ana-
tómicas que la gestación genera en las muje- El manejo de la gestante traumatizada es fre-
res para poder ofrecer una atención óptima a cuente en los servicios de emergencias; afec-
este tipo de pacientes durante un evento de ta el 6-7% de todas las gestaciones y las cau-
tipo traumático. sas son diversas: traumas secundarios a vio-
lencia domiciliaria, accidentes de tránsito, trau-
La respuesta frente al trauma en la mujer mas penetrantes, traumatismos craneanos y
embarazada se verá afectada por esta serie quemaduras, entre otros.
de cambios anatómicos y fisiológicos que en
un momento determinado podrán enmasca- Según las estadísticas mundiales el 54% de
rar una serie de signos y de síntomas, llevan- estos traumas son ocasionados por acciden-
do a diagnósticos o manejos inapropiados. Es tes de tránsito, el 22% por violencia domésti-
importante conocer cómo los signos vitales, ca, el 21 % por caídas (traumatismos cerra-
los hallazgos del examen físico, los exáme- dos), el 1.3% por quemaduras. De estos trau-
nes de laboratorio y otras ayudas paraclínicas mas, en un 50% de los casos se puede ob-
pueden tener valores y parámetros diferentes servar algún grado de abrupcio de placenta.
en las mujeres gestantes con respecto a las
no gestantes.
RECURSOS NECESARIOS
El personal que atiende a una paciente em-
barazada traumatizada debe recordar que Recurso humano
está tratando a dos pacientes en una sola al
mismo tiempo, madre y feto. Sin embargo, las Para el manejo de la paciente gestante trau-
prioridades en el tratamiento inicial de una matizada, se requiere personal prehospitalario
paciente embarazada traumatizada siguen entrenado en el reconocimiento de los cam-
siendo las mismas que para la no embara- bios fisiológicos y anatómicos que se produ-
zada. El mejor tratamiento para el feto es dar cen normalmente durante el embarazo e igual-
una óptima resucitación a la madre; la seguri- mente que conozca los protocolos de trata-

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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

miento del trauma y esté capacitado para su DESCRIPCIÓN DETALLADA
utilización. CAMBIOS ANATÓMICOS
DURANTE EL EMBARAZO
Es importante que el personal que labora en
el área prehospitalaria se familiarice entonces
con el manejo del binomio madre- feto. El útero cambia su tamaño debido al creci-
miento fetal que se presenta de manera gra-
Recurso material dual, ubicándose en determinada área abdo-
minal de acuerdo con su crecimiento. Es por
Ambulancia medicalizada que incluya: esto que permanecerá intrapélvico hasta la
semana 12 de gestación, siendo una estruc-
1. Equipo de inmovilización (tabla rígida, co- tura pequeña, de paredes gruesas, protegido
llares cervicales rígidos, inmovilizadores de por las paredes de la pelvis ósea.
cabeza, cintas de fijación, férulas para ex-
tremidades). Posteriormente saldrá de la pelvis para con-
2. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofa- vertirse en un órgano intraabdominal, colocán-
ríngeas, equipo para intubación orotraqueal, dose aproximadamente hacia la semana 20
tubos orotraqueales de diferentes tamaño, de gestación en el fondo uterino a nivel del
laringoscopio, combitubo y máscara larín- ombligo de la paciente y hacia la semana 36,
gea según los recursos disponibles, másca- cuando alcanza su máxima altura, se ubica
ras faciales simples y de no reinhalación con cerca al reborde costal un útero grande y de
reservorio, dispositivo bolsa, válvula y más- paredes delgadas, explicando la mayor vul-
cara de adulto y neonato, fuente de oxígeno, nerabilidad fetal durante este período.
bajalenguas, equipo de cricotiroidectomia por
punción, aspirador de secreciones, sondas En muchas de las pacientes primigestantes
nasogástricas, ventilador de transporte). en las últimas semanas de gestación, antes
3. Equipo para canalización y administración de iniciar el trabajo de parto, se puede obser-
de líquidos endovenosos y medicamentos var un descenso de la altura uterina debido al
(catéteres de diferentes tamaños 14,16, 18, encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis
20, 22, 24, equipos de macrogoteo, Lactato materna.
de Ringer, solución salina o.9% de 500 cc,
DAD al 5% de 500cc). A medida que se produce el crecimiento uterino
se presenta una reducción del espacio intrape-
4. Dopler para la evaluación de la frecuencia
ritoneal, desplazando de esta forma los intesti-
cardíaca fetal.
nos hacia el abdomen superior. Es por esta ra-
5. Medicación para la reanimación avanzada zón, que en el trauma cerrado de abdomen el
(adrenalina, atropina, antiarrítmicos). útero y su contenido se vuelven más vulnera-
6. Equipo para el control de hemorragias (ga- bles y el intestino se encuentra más protegido.
sas y apósitos estériles, vendas).
7. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas,
tapabocas, bata). CAMBIOS FISIOLÓGICOS
8. Equipo de parto de emergencia.
DURANTE EL EMBARAZO
9. Equipo de control de hipotermia (mantas, Cambios cardiovasculares
líquidos endovenosos calientes)
10. Idealmente incubadora, en caso de pro- El volumen sanguíneo comienza a incremen-
ducirse el parto a nivel prehospitalario. tarse desde las primeras semanas de gesta-

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GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO

ción, lográndose el máximo alrededor de las taquicardia como respuesta a la hipovolemia
semanas 28-32, obteniendo hacia el final de se hace difícil.
la gestación una expansión del volumen san-
guíneo aproximadamente del 30 al 40%, re- La presión arterial disminuye gradualmente
presentando esto, entre 1.000-1.200 centíme- en el primer trimestre, descendiendo su máxi-
tros cúbicos de sangre. mo valor durante el segundo trimestre aproxi-
madamente de 5 a 15 mmHg, indicando una
A pesar de que en el embarazo la acción de la disminución de la resistencia vascular
eritropoyetina aumenta y que a consecuen- periférica como resultado de la acción de la
cia de esto, los glóbulos rojos también lo ha- progesterona y de la prostaciclina, la cual re-
cen, es mayor el incremento del volumen laja el músculo liso vascular.
plasmático con respecto al volumen de gló-
bulos rojos, presentándose un descenso de La presión venosa aumenta desde la sema-
la concentración de hemoglobina y hematocri- na 13-16 a nivel de los miembros inferiores
to; esto genera la llamada anemia fisiológica favoreciendo la aparición de varicosidades a
del embarazo. Estos cambios permitirán so- este nivel durante el embarazo.
portar a la paciente materna las pérdidas san-
guíneas del parto normal o de la cesárea (300- La presión venosa central disminuye lenta-
1.000cc). mente desde 9 mmHg hasta 4 mmHg duran-
te el tercer trimestre.
El gasto cardíaco se incrementa a partir de
las primeras semanas de gestación, logran- A nivel electrocardiográfico puede observar-
do el máximo aumento durante la semana se una desviación del eje cardíaco hacia la
30, correspondiendo al 30 - 50% del valor izquierda, aproximadamente 15 grados, se-
basal. El gasto cardíaco aumenta por el in- cundario a la elevación del diafragma por el
cremento del volumen plasmático y por la dis- útero grávido. Además, pueden observarse
minución de la resistencia vascular. Se esti- ondas T aplanadas o invertidas en las deriva-
ma que el gasto cardíaco vuelva a su valor ciones DIII, AVF y en las precordiales; igual-
normal aproximadamente en la segunda se- mente, es posible identificar ocasionalmente
mana del post parto. en el electrocardiograma contracciones
ventriculares ectópicas.
La posición de la paciente gestante puede dis-
minuir el gasto cardíaco. Por tanto, a partir En la auscultación cardíaca es posible el ha-
de la semana 20, la posición supina hará que llazgo de soplos sistólicos de baja intensidad
el útero grávido pueda comprimir la vena cava, de predominio en los focos de la base, se-
disminuyendo el retorno venoso de las extre- cundarios al estado hiperdinámico que gene-
midades inferiores y el gasto cardíaco, com- ra el embarazo.
prometiéndose la perfusión del espacio
intervelloso a nivel placentario y por tanto la Cambios respiratorios
perfusión fetal. Este fenómeno puede preve-
nirse elevando la camilla rígida 15-20 grados Los cambios respiratorios de la mujer en
del lado derecho para lograr desplazamiento embarazo comienzan en el tracto respirato-
uterino hacia la izquierda. rio superior, donde hay edema, hiperemia y
congestión de la mucosa, efectos mediados
La frecuencia cardíaca aumenta de 10-15 la- por la progesterona, lo cual hace frecuente la
tidos/minuto, por lo cual la interpretación de la epistaxis en la paciente gestante.

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Se observa un aumento del volumen minuto por el efecto de la progesterona y de la motilina
en un 50%, como consecuencia del aumen- a nivel del músculo liso del tracto gastrointes-
to del volumen corriente, que se aumenta en tinal. Por lo anterior, la paciente gestante debe
un 20% en el primer trimestre y un 40% para ser considerada en todo momento que cursa
el final del embarazo. con estómago lleno.

Disminución del volumen pulmonar residual Se ha identificado de igual forma que el útero
(15- 20%), por elevación de los diafragmas y grávido desvía el eje del estómago cambian-
por aumento de la trama vascular y bronco do el ángulo de la unión gastroesofágica, lo
pulmonar. cual se asocia con la disminución del tono
del esfínter esofágico inferior, favoreciendo el
La capacidad inspiratoria aumenta en aproxi- reflujo en la paciente gestante.
madamente un 15%, compensando de esta
manera la disminución del volumen residual Cambios urinarios
sin afectar la capacidad vital, pero incremen-
tándose el espacio muerto en un 45% duran-
El flujo plasmático renal y la filtración
te la gestación.
glomerular se aumentan en un 50% en la ges-
tación, llevando a un incremento en la depu-
Se identifica un aumento discreto de la fre-
cuencia respiratoria, que lleva a una disminu- ración de creatinina y a una disminución del
ción de la presión parcial de gas carbónico nitrógeno uréico y de la creatinina.
(27 - 32 mmHg), produciéndose la alcalosis
respiratoria del embarazo. El pH se mantiene Durante el embarazo puede observarse di-
compensado debido a la disminución del bi- latación de los cálices, de los uréteres y de
carbonato (22-26 miliequivalentes/litro), iden- la pelvis renal por el efecto mecánico del úte-
tificándose además un aumento de la presión ro grávido sobre el árbol urinario; igualmen-
parcial de oxígeno. te se ha evidenciado glucosuria durante la
gestación.
Durante el trabajo de parto, las contracciones
uterinas producen aumento del trabajo respi- El útero grávido desplaza a la vejiga en un pla-
ratorio ocasionando hipocapnia, alcalosis y no anterior y superior, convirtiéndola en un
disminución del flujo sanguíneo uterino por órgano intraabdominal, aumentando así su
vasoconstricción. Estos cambios revierten al susceptibilidad al trauma.
finalizar la contracción uterina.
Cambios endocrinos
Por todos estos cambios la paciente materna
se hace menos tolerante a la hipoxia, aumen- La hipófisis aumenta un 30-50% de su peso
tando además el consumo de oxígeno en un durante la gestación, por lo cual un estado de
15% por su hipermetabolismo y mayor traba- hipovolemia puede causar necrosis de la
jo respiratorio. Por lo anterior, es de vital im- hipófisis anterior ocasionando una insuficien-
portancia el suplemento adecuado de oxíge- cia hipofisiaria.
no durante la resucitación de la paciente em-
barazada. Cambios músculo-esqueléticos

Cambios gastrointestinales La sínfisis del pubis se ensancha de 4 a 8
milímetros alrededor del séptimo mes de ges-
Durante el embarazo se identifica un retardo tación, al igual que el espacio sacroilíaco.
del vaciamiento gástrico, lo cual es influenciado Estos cambios permiten el desarrollo del

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trabajo de parto y el parto; por tanto, deben respuesta a la hipotensión causará vasocons-
ser tenidos en cuenta en la interpretación de tricción periférica al igual que vasoconstricción
los rayos X de pelvis tras la presencia de trau- uteroplacentaria, afectando directamente la
ma a este nivel. circulación fetal.

La paciente embarazada presenta lordosis El incremento de la vascularidad en los órga-
lumbar progresiva para compensar la posi- nos intrapélvicos, aumentará el riesgo de for-
ción anterior del útero aumentado, desplazán- mación de hematomas retroperitoneales y por
dose así el centro de gravedad hacia atrás, ende, el riesgo de shock hipovolémico en es-
sobre las extremidades inferiores. tas pacientes.

Cambios neurológicos La lesiones placentarias causarán la libera-
ción de tromboplastina y las lesiones
La pre-eclampsia y la eclampsia pueden si- uterinas producirán la liberación de factor
mular la clínica de un trauma craneoencefá- activador del plasminógeno, produciendo
lico, por lo cual siempre debe descartarse fibrinólisis, los cuales pueden llevar a la pre-
esta patología. sentación de coagulación intravascular dise-
minada (CID).
Cambios hepáticos
El aumento del consumo de oxígeno en la
En la gestación puede observarse un aumen- paciente gestante, significa que cualquier al-
to en los niveles de las transaminasas, teración de la ventilación ocasione cambios
fosfatasas y colesterol, además de una dis- dramáticos en la saturación de oxígeno. Por
minución en la actividad de las colinesterasas. tanto, pacientes con respiraciones superficia-
les debido a fracturas costales, contusiones
Se observa disminución en los niveles de pro- pulmonares u otras lesiones, tendrán afecta-
teínas plasmáticas. Este hallazgo es impor- das en alto grado la mecánica ventilatoria.
tante pues explica la disminución en la pre-
sión coloide osmótica y la alteración en la dis-
La disminución de la motilidad gástrica, aso-
ponibilidad de medicamentos que van unidos
ciada con un esfínter esófago - gástrico me-
a proteínas.
nos competente, predispone a la mujer em-
barazada a mayor riesgo de broncoaspiración.
Se observa además un aumento de los facto-
res de coagulación, por lo cual el embarazo
El crecimiento uterino ocasiona distensión
es considerado como un estado de
peritoneal, disminuyendo la presentación de
hipercoagulabilidad, incrementando el riesgo
irritación peritoneal secundaria al trauma,
de trombosis venosa. permitiendo que algunos traumas cerrados
pasen desapercibidos durante el examen ab-
dominal.
INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS
FISIOLÓGICOS SOBRE EL TRAUMA El peso del útero grávido comprime los gran-
des vasos sanguíneos disminuyendo el retor-
Debido al estado de hipervolemia del emba- no venoso, por lo cual alrededor de las 20
razo, los signos y síntomas de hipotensión no semanas, aproximadamente el 10% de las
se manifestarán hasta que se produzca una mujeres embarazadas desarrollarán hipoten-
pérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo. sión supina debido a la compresión aortocava.
Por tanto, la liberación de catecolaminas como Por tanto, la posición durante el transporte de

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la paciente en embarazo es fundamental para Las lesiones esplénicas y retroperitoneales
disminuir el riesgo de hipotensión. son comunes durante el trauma cerrado, de-
bido a la vascularidad aumentada en el em-
La compresión aortocava, igualmente pue- barazo. Cerca del 25% de las mujeres em-
de ocasionar congestión venosa en las ex- barazadas con trauma cerrado severo pre-
tremidades inferiores, conduciendo a gran sentan lesiones hepáticas y esplénicas
pérdida sanguínea a través de laceraciones hemodinámicamente significativas y gene-
a dicho nivel. ralmente las lesiones intestinales son me-
nos frecuentes.

TIPOS DE TRAUMA Las lesiones y fracturas fetales directas se
presentan en menos del 1% de los casos de
trauma abdominal cerrado severo. La ma-
TRAUMA CERRADO
yoría de estos ocurren durante el embarazo
tardío, asociados a fracturas pélvicas ma-
Las principales causas de trauma cerrado en ternas.
el embarazo son las colisiones automovilísti-
cas, las caídas y las lesiones por agresión, Las caídas de altura son más comunes des-
observándose que la causa más común de pués de la semana 20 de gestación y se aso-
muerte fetal es la muerte materna, la cual es cian a la presentación de trabajo de parto pre-
incrementada en los casos de eyección maturo en los casos de caídas repetitivas.
vehicular. Por esto, se recomienda el uso del
cinturón de seguridad de tres puntas; una de
estas debe ser ubicada sobre la pelvis mater-
TRAUMA PENETRANTE
na, debajo del cuerpo y fondo uterino, y la otra
entre los senos sobre el hombro, sin producir
Varios factores deben tenerse en cuenta al
presión sobre el abdomen, combinado con el
considerar el manejo de una paciente emba-
empleo de bolsas de aire (air bags), produ-
razada con trauma abdominal penetrante.
ciéndose de esta manera menor riesgo de
Este generalmente es secundario a heridas
lesión en éstas pacientes. por arma de fuego y arma blanca, ocasionan-
do las primeras mayor mortalidad en este
En las pacientes víctimas de trauma cerrado, grupo de pacientes.
el abrupcio de placenta es la causa más fre-
cuente de mortalidad fetal, debido a que las El desplazamiento visceral hacia el abdomen
fuerzas producidas por el trauma ocasionan superior ocasionado por el útero aumentado
la separación de la placenta rígida del útero de tamaño, hace que estos órganos sean mas
elástico, presentándose en un 30% en los vulnerables durante la presentación de trau-
causas de trauma mayor y un 2 a 4% en los ma penetrante a dicho nivel, pero cuando las
de trauma menor. lesiones se presentan a nivel abdominal infe-
rior, el útero y el feto presentan el mayor ries-
La ruptura uterina es una seria complicación go de lesión. A pesar de lo anterior las lesio-
del trauma cerrado en el embarazo. Esta ocu- nes viscerales por trauma penetrante duran-
rre más frecuentemente en las pacientes con te el embarazo, tienen una baja incidencia,
antecedentes de cirugía uterina, asociándo- aproximadamente del 19%, ocasionando una
se a una mortalidad fetal cercana al 100%, y mortalidad materna del 3.9%; esto es debido
una mortalidad materna del 10% cuando se al efecto protector del útero sobre los órga-
presentan otras lesiones. nos abdominales.

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Las heridas por arma de fuego causan lesio- car, intervenir y prevenir la recurrencia de vio-
nes por efectos de la onda expansiva y por lencia doméstica, sin olvidar que estos casos
cavitación, por lo cual la energía cinética pro- deben ser reportados a los servicios sociales
ducida es mayor que en las heridas por arma locales.
cortopunzante, considerándose estas últimas
como armas de baja velocidad, ocasionando
menor índice de mortalidad, según la locali- QUEMADURAS
zación de las lesiones.
Las quemaduras severas no son tan comu-
Las lesiones fetales complican el 66% de las nes durante el embarazo y su manejo no
heridas uterinas por arma de fuego y la mortali- varía con respecto al de las pacientes no
dad fetal se presenta en el 40 al 70% de los embarazadas, observándose que el pro-
casos, generalmente como consecuencia a le- nóstico materno estará relacionado direc-
siones fetales directas ocasionadas por el pro- tamente con el grado de severidad de la
yectil o por presentación de parto prematuro. quemadura y sus complicaciones, al igual
que el pronóstico fetal dependerá directa-
El manejo definitivo de las pacientes embara- mente de las lesiones maternas. Por tan-
zadas con trauma abdominal penetrante se to, el manejo inmediato de las complicacio-
realiza a nivel hospitalario, a través de un equi- nes y el reemplazo de líquidos son la mejor
po multidisciplinario de especialistas, por lo cual opción para el feto.
el transporte eficaz de estas pacientes es fun-
damental para disminuir su riesgo de muerte. La severidad de las quemaduras dependerá
de la profundidad y del tamaño de las mis-
mas, determinando la superficie total de que-
VIOLENCIA DOMÉSTICA maduras según la “regla de los nueve”, para
realizar de esta forma el reemplazo de líqui-
Los sitios comunes de abuso físico en las dos según la fórmula de Parkland ( 4cc / kilo /
pacientes embarazadas son la cara, la cabe- % superficie corporal quemada para las pri-
za, el tórax y el abdomen en su mayor propor- meras 24 horas, reemplazando la mitad en
ción. Generalmente el abusador es una per- las primeras 8 horas).
sona que la paciente conoce, como el espo-
so o su compañero, y la mayoría ya eran vícti- La depleción de volumen intravascular y la
mas de los abusos desde antes del embarazo. formación de un tercer espacio puede oca-
sionar hipoperfusión uteroplacentaria, lle-
Debe tenerse en cuenta que sólo el 3% de las vando a hipoxia fetal, ocasionando trabajo
pacientes informarán la causa real de sus le- de parto prematuro o muerte materno - fe-
siones, por lo cual, hay que tener una alta sos- tal.
pecha en la presencia de lesiones que no coin-
cidan con la cinemática del trauma relatada. La estabilización inicial de la paciente, garan-
tizando una vía aérea permeable, proporcio-
Se ha observado que el abuso doméstico está nando oxigenación suplementaria, evaluando
relacionado con fetos de bajo peso al nacer, la severidad de las quemaduras para realizar
con desenlace de partos pretermino y con un apropiado reemplazo de líquidos e identifi-
ausencia de control prenatal. cando la presencia de otras lesiones
traumáticas, son las medidas fundamentales
Por lo anterior, tener un nivel de alta sospe- para lograr supervivencia tanto de la madre
cha, será la única herramienta para identifi- como del feto.

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LESIONES FETALES el abrupcio inhibe el flujo de oxígeno hacia el
feto, produciendo la acumulación de gas car-
Las causas de mortalidad fetal incluyen el bónico a nivel del útero, llevando al feto a
shock y la hipoxia materna, el abrupcio de hipoxia y acidosis provocando distrés fetal
placenta y la lesión fetal directa. (evidenciado a través de cambios en la fre-
cuencia cardíaca fetal). De igual manera, las
Las colisiones automovilísticas pueden oca- contracciones uterinas sostenidas inducen
sionar muertes fetales, en muchas ocasiones hemorragia intrauterina contribuyendo a una
sin presentar lesiones maternas evidentes. mayor producción de hipoxia.
Cuando se presentan muertes fetales in úte-
ro, generalmente son a causa de un trauma Los clásicos hallazgos del abrupcio de
cerrado que llevan a la presentación de hemo- placenta incluyen dolores abdominales, hiper-
rragias intracerebrales y fracturas craneales. sensibilidad uterina, amniorrea, hipovolemia
materna (más de 2 litros de sangre pueden
Las lesiones por arma de fuego están rela- acumularse en el útero grávido) y sangrado
cionadas con la presentación de lesiones vaginal, pero el marcador más sensible de la
fetales en un 59 – 89% de los casos, aso- presentación de esta patología es el distrés
ciándose con una alta mortalidad fetal, de fetal, presentándose en el 60% de los casos.
hasta un 70%. Las heridas uterinas por arma Debe tenerse en cuenta que el abrupcio de
cortopunzante producen un 93% de morbilidad placenta puede llevar a la presentación de
fetal, y una mortalidad del 50%. Por tanto, el coagulación intravascular diseminada por la
pobre pronóstico fetal ha sido correlacionado liberación de tromboplastina a la circulación
con lesiones maternas severas, que ponen materna, observándose una incidencia de 54
en peligro la vida de la mujer gestante. veces más de coagulopatías en las pacien-
tes con abrupcio.

LESIONES PLACENTARIAS EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO:
Esta es una rara complicación producida por
ABRUPCIO DE PLACENTA: En trauma ce- el desgarro de las membranas placentarias,
rrado de abdomen, el 50 a 70% de todas las ocasionando que el líquido amniótico acceda
pérdidas fetales son posterores a abrupcio de a las venas uterinas Este puede embolizar
placenta. Este ocurre en el 2 a 4% de los trau- hacia los pulmones, causando disnea aguda,
mas menores, y en el 30 - 38% de los casos hipotensión, cianosis y shock seguido de co-
de trauma mayor, desarrollándose en edades lapso cardiopulmonar.
gestacionales mayores a 12 semanas.

El abrupcio de placenta es ocasionado por el LESIONES UTERINAS
desprendimiento de la placenta del útero, se-
cundario a fuerzas de desaceleración que TRABAJO DE PARTO PREMATURO: El
deforman el útero flexible y no la placenta ya problema obstétrico más común causado por
que ésta no es elástica, llevando a su trauma en el embarazo es la presentación de
disrupción de la superficie uterina, observán- contracciones uterinas, producidas por la li-
dose incluso su presentación en ausencia de beración de prostaglandinas de las células
evidencia externa de trauma de abdomen. miometriales y deciduales irritadas por la con-
tusión o desprendimiento placentario. La pro-
Debido a que todo el intercambio gaseoso gresión del trabajo de parto dependerá de la
materno-fetal ocurre a través de la placenta, extensión del daño uterino, de la cantidad de

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prostaglandinas liberadas y de la edad díaco ya sea por causa traumática o no, debe
gestacional. tratarse según los protocolos actuales de la
Asociación Americana del Corazón, incluyendo
Las contracciones uterinas pueden detener- la desfibrilación y cardioversión en caso de ser
se espontáneamente, o con el uso de medi- necesarias, recordando que el útero debe des-
camentos tocolíticos, cuyo uso se limitará a plazarse hacia la izquierda para evitar la hipo-
una cuidadosa evaluación en el área hospita- tensión supina por la compresión aorto - cava.
laria, para determinar si existe la indicación
de su empleo.
MANEJO PREHOSPITALARIO
RUPTURA UTERINA: La ruptura uterina ocu-
rre raramente, pero se asocia frecuentemen- El manejo prehospitalario de la paciente em-
te a colisiones vehiculares en las cuales se barazada con trauma inicia con la evaluación
presentan fracturas pélvicas que lesionan di- y manejo de las condiciones amenazantes de
rectamente al útero grávido. También han sido la vida y se realiza mediante el ABCDE del
reportados casos posteriores a heridas por trauma, teniendo en cuenta que la posibilidad
arma de fuego y armas cortopunzantes. de sobrevida del feto depende directamente
de la sobrevivencia de la madre. Por esto, el
Los signos y síntomas de una ruptura uterina manejo debe enfocarse en esta última.
son similares a los presentados en el abrupcio
de placenta y la paciente puede observarse En los casos de colisiones vehiculares, debe
con signos vitales normales o estar en shock. realizarse la extracción vehicular de la pacien-
Los hallazgos al examen físico incluyen hiper- te con todas las medidas de inmovilización
sensibilidad uterina, palpación de contornos existentes, teniendo en cuenta la posible le-
uterinos irregulares y la fácil palpación de las sión de la columna cervical. Por lo anterior,
partes fetales; de igual forma puede presen- deben emplearse maniobras manuales de in-
tarse sangrado vaginal. movilización cervical y colocar collares rígi-
dos, inmovilizadores laterales de cabeza y
La ruptura uterina es devastadora para el feto, realizar el transporte en camillas rígidas con
presentándose una mortalidad fetal del 100%, cintas de fijación.
por lo cual la paciente requiere cirugía de emer-
gencia de inmediato. Por lo tanto, no debe de- El transporte de la paciente embarazada con
morarse el transporte a nivel prehospitalario. trauma, con edad gestacional mayor de 20
semanas, debe realizarse en camilla rígida, la
HEMORRAGIA MATERNO – FETAL: La he- cual debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado
morragia materno fetal puede producirse se- derecho, para lograr el desvío del útero hacia la
cundaria a lesiones traumáticas. Esta se pre- izquierda. De esta forma se evita la compre-
senta cuando la sangre fetal se mezcla con sión aorto-cava, con lo que se logra un incre-
la circulación materna, evento que es impor- mento del gasto cardíaco hasta en un 30%.
tante en las pacientes con Rh negativo y feto
Rh positivo, ya que pueden sensiblizar a la La hipoxia maternofetal debe evitarse, por lo
madre, produciendo complicaciones en futu- cual debe garantizarse en la paciente emba-
ros embarazos, requiriendo la aplicación de razada una vía aérea permeable, retirando
inmunoglobulina anti D. cuerpos extraños, realizando la succión de
secreciones y controlando la vía aérea con
La pérdida de sangre fetal puede causar arrit- maniobras manuales como la tracción
mias, anemia o exanguinación fetal. El paro car- mandibular con control de la columna cervical.

271


Debe administrarse oxígeno suplementario a correspondiente. Debe recordarse que los in-
la mayor concentración posible con máscara tentos de canalización no deben retrasar el
de oxígeno no recirculante con reservorio en transporte de la paciente hacia el sitio de aten-
la paciente alerta, o realizar el apoyo ventilato- ción, en donde se realizarán los cuidados de-
rio con dispositivo bolsa – válvula – máscara finitivos.
con reservorio en las pacientes con alteración
en la mecánica ventilatoria, realizando El uso de pantalones neumáticos antishock,
intubación orotraqueal en los casos que sean puede realizarse empleando los comparti-
necesarios, empleando secuencias de mientos de los miembros inferiores, sin inflar
intubación rápida, recordando que los medi- el compartimiento abdominal. La deflación de
camentos usados pueden ocasionar depre- este dispositivo es un procedimiento que debe
sión fetal. Pueden emplearse dispositivos realizarse con precaución, preferiblemente en
como combitubo, máscaras laríngeas de el ambiente hospitalario, en donde se cuenta
acuerdo con los recursos locales disponibles. con los recursos quirúrgicos para el control
definitivo del sangrado en caso de ser nece-
Al realizar ventilación con presión positiva, se sario, ya que de lo contrario la paciente puede
debe tener en cuenta el riesgo elevado de la presentar hipotensión de difícil manejo y em-
paciente embarazada de broncoaspiración, peorar su situación.
por lo cual se recomienda el uso de presión
cricoidea continua.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
A hipovolemia y el shock deben considerarse
siempre en la paciente embarazada, aun
La evaluación primaria de la paciente emba-
cuando se tenga signos vitales estables debi-
razada con trauma puede modificarse de
do al estado de hipervolemia que presentan.
acuerdo a la edad gestacional y la presencia
Por tanto, la frecuencia cardíaca y la presión
de frecuencia cardíaca fetal.
arterial materna no son indicadores confiables
para la evaluación de la presencia de shock,
El tamaño uterino se mide en centímetros des-
pues se requiere una pérdida sanguínea del
de la sínfisis púbica hasta el fondo uterino, y
30- 35% para presentar signos de
de esta forma puede estimarse la edad gesta-
hipovolemia, ya que después de un sangrado
cional, ya que ésta equivale a los centímetros
agudo, el flujo sanguíneo uterino puede ser
medidos. Generalmente se considera un feto
disminuido del 10 al 20%, conservando así la
viable cuando el domo del útero se extiende
presión arterial normal. Cuando los signos
mas allá del ombligo, correspondiendo aproxi-
de shock son evidentes, el compromiso fetal
madamente a 24 semanas. ( Figura 1).
es inminente y la mortalidad puede presen-
tarse en el 85% de los casos. Los medica-
mentos vasoconstrictores deben evitarse de- La frecuencia cardíaca fetal puede auscultarse
bido a que producen distrés fetal por mayor alrededor de las 20 semanas y puede detec-
disminución del flujo uterino. tarse con doppler a las 10 – 14 semanas de
gestación.
La medida principal es realizar el reemplazo
de líquidos con cristaloides, por lo cual toda Si el útero mide menos de 24 semanas o la
paciente embarazada con trauma mayor debe frecuencia cardíaca fetal está ausente, el
ser canalizada, preferiblemente con dos embarazo debe ser ignorado inicialmente y el
catéteres gruesos, en venas de gran calibre tratamiento debe enfocarse directamente a la
(antecubitales) para realizar la reanimación madre.

272


FIGURA 1. EDAD GESTACIONAL SEGÚN EL TAMAÑO El examen debe completarse con una evalua-
UTERINO. TOMADO DE ROSEN‘S ción pélvica para determinar la presencia de
EMERGENCY MEDICINE 2002. sangrado vaginal, o la pérdida de líquido am-
niótico que sugiera ruptura de membranas
ovulares, al igual que determinar la presencia
de trauma genital y en lo posible el grado de
dilatación cervical en caso de estar presente.
Debe recordarse que este examen NO debe
retrasar el traslado de la paciente para la rea-
lización del manejo definitivo.

Las alteraciones en la perfusión fetal o su oxi-
genación pueden ocasionar alteraciones en
el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal,
como bradicardia, taquicardia, disminución de
la variabilidad de la fetocardia, ausencia de
aceleraciones, desaceleraciones. Por esto,
una paciente embarazada con trauma menor
debe ser monitoreada por un tiempo mínimo
de 4 horas a nivel hospitalario y una paciente
con trauma mayor por un tiempo no menor a
24 horas, con el fin de identificar posibles pro-
blemas fetales desencadenados por el trau-
ma, como abrupcio de placenta, parto preter-
mino, distrés fetal y ruptura uterina, entre otras.
La evaluación secundaria implica una evalua-
ción detallada de cabeza a pies de la pacien-
te y deben identificarse las posibles patolo- COMPLICACIONES
gías presentes.
El desconocimiento de las variaciones anató-
Debe realizarse una evaluación abdominal, micas y fisiológicas normales que se presen-
observando signos de trauma, palpando el ab- tan en la mujer embarazada puede llevar a
domen para evaluar la presencia de hipersen- una interpretación errónea de las constantes
sibilidad, contracciones uterinas, movimien- vitales y de los hallazgos del examen físico
tos fetales y partes fetales. ( Tabla 1). en este tipo de pacientes.

TABLA 1. HALLAZGOS FÍSICOS COMPATIBLES CON POSIBLES PATOLOGÍAS SECUNDARIAS AL TRAUMA.

273


La atención prioritaria del feto sobre la madre gestante, por esto, es fundamental el manejo
aumenta la morbimortalidad materna y por adecuado de la vía aérea.
tanto la fetal, incrementando así el número de
víctimas. Por este motivo, el entrenamiento Por la hipervolemia relativa que maneja la
debe ir hacia la formación de conceptos cla- gestante, el estado de shock puede no reco-
ros acerca de la importancia de brindar pri- nocerse oportunamente, llevando a conse-
mero atención y resucitación a la madre y lue- cuencias fatales tanto a la madre como al feto.
go prestar la atención al feto.
El transporte inadecuado de la paciente pue-
Desconocimiento de los algoritmos de manejo de contribuir a la hipotensión supina debido a
en trauma, que en el caso de la mujer emba- la compresión aorto-cava. El personal que tra-
razada serían los mismos que para la no baja en el área prehospitalaria debe conocer
embarazada. la forma adecuada de transportar estas pa-
cientes con el fin de desviar el útero hacia la
Por las condiciones fisiológicas de la pacien- izquierda mediante la elevación del lado dere-
te gestante. Por esto presenta mayor riesgo cho de la camilla, con el fin de evitar esta com-
de broncoaspiración con respecto a la no plicación.

274


ALGORITMO DE MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA MUJER EMBARAZADA CON TRAUMA

275


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