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PAE taxonomía NNN paciente quirúrgico - CICAT-SALUD

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PAE taxonomía NNN paciente quirúrgico - CICAT-SALUD

  1. 1. NANDA NOC , NIC EN CENTRO QUIRURGICO Mg. Mery Bravo Peña
  2. 2. ROL DE LA ENFERMERA EN CENTRO QUIRURGICO
  3. 3. VALORACIÓN
  4. 4. VALORACION
  5. 5. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL PRE QUIRURGICO
  6. 6. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL TRANS OPERATORIO
  7. 7. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL TRANS OPERATORIO
  8. 8. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL TRANS OPERATORIO
  9. 9. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL TRANS OPERATORIO
  10. 10. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL POST OPERATORIO
  11. 11. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL POST OPERATORIO
  12. 12. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL POST OPERATORIO
  13. 13. EJECUCION - INTERVENCION
  14. 14. Promover un adecuado intercambio de gases• Vigilar con frecuencia el funcionamiento del ventilador mecánico, el esfuerzo respiratorio del paciente y ABG.• Verificar la colocación de la cánula endotraqueal.• Auscultar el tórax para detectar ruidos respiratorios. Los estertores indican congestión pulmonar; la disminución o ausencia de ellos indica neumotórax.• Sedar al paciente de manera adecuada para ayudarlo a tolerar la cánula endotraqueal y enfrentar las sensaciones producidas por el ventilador.• Utilizar fisioterapia torácica en pacientes con congestión pulmonar para evitar retención de secreciones y atelectasias.
  15. 15. Promover un adecuado intercambio de gases• Promover tos, respiración profunda y cambios de posición para mantener perrneables las vías respiratorias, evitar atelectasias y facilitar la expansión pulmonar.• Aspirar con cuidado las secreciones traqueobronquiales. La aspiración prolongada produce hipoxia y tal vez paro cardiaco.• Restringir los líquidos (a solicitud) los primeros días. Existe el peligro de congestión pulmonar por excesivo consumo de líquidos.• Ayudar en el proceso de separación y extubación cuando esté indicado• Realizar lecturas de CVP.
  16. 16. Mantener un gasto cardiaco adecuado• Vigilar el estado cardiovascular para comprobar la eficacia del gasto cardiaco. Las lecturas seriadas de presión arterial mediante línea intraarterial, frecuencia cardiaca, CVP, y auricular izquierda o PAP en los módulos de los monitores, se correlacionan con la condición del enfermo y se registran.• Vigilar la presión arterial cada 15 minutos hasta que se encuentre estable y después como se indique.• Medir la presión auricular izquierda o la presión en cuña de la arteria pulmonar para conocer el volumen ventricular izquierdo al final de la diástole.• Comprobar el gasto urinario cada media o una hora (por la sonda a permanencia).
  17. 17. Mantener un gasto cardiaco adecuado• Observar mucosas bucales, lechos ungueales, labios, lóbulos de las orejas y extremidades para detectar cianosis o color negruzco; todos ellos signos de bajo gasto cardiaco.• Palpar la piel; si se encuentra fría y húmeda es que se redujo el gasto cardiaco. Observar temperatura y color de las extremidades.• Vigilar el estado neurológico.• Buscar síntomas de hipoxia: inquietud, cefalalgias, confusión, disnea, hipotensión y cianosis.• Observar cada hora el estado neurológico del enfermo en cuanto a grado de reactividad, respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, tamaño de las pupilas y reacción de éstas a la luz, y movimiento de las extremidades; y capacidad para tomar la mano del examinador.• Vigilar y tratar los cuadros convulsivos que se presen-ten en el posoperatorio
  18. 18. Mantener un adecuado volumen de líquidos• Administrar líquidos IV según prescripción pero limitarlos si se presentan signos de sobrecarga de líquido.• Llevar tina hoja de flujo con ingestas y excretas como método para averiguar los requerimientos de líquido del paciente y si el equilibrio hídrico es positivo o negativo.• Los líquidos IV (incluso las soluciones de enjuague a través de líneas arteriales y venosas) se consideran ingestas.• Medir el líquido drenado del tórax en el posoperatorio: no debe exceder 200 mL/hora en las primeras cuatro a seis horas.• Permanecer en alerta para detectar cambios de electrólitos séricos.• La hipopotasemia puede producir disrritmias, intoxicación con digital, alcalosis metabólica, debilidad del miocardio y paro cardiaco.• Buscar cambios específicos en el ECG.• Administrar remplazo de potasio IV según instrucciones.
  19. 19. Mantener un adecuado volumen de líquidos• La hiperpotasemia puede producir confusión mental, inquietud, náusea, debilidad y parestesia de las extremidades.• Estar preparado para administrar una resina de intercambio de iones, sulfonato sódico de poliestireno (Kayexalate) que se une al potasio.• La hiponatrernía puede producir debilidad, fatiga, con- fusión, convulsiones y coma.• La hipocalcemia puede producir entumecimiento y hormigueo en puntas de dedos de manos y pies, orejas y nariz, espasmo carpopedal, calambres musculares y tetania.• Administrar tratamiento de remplazo según ins-trucciones.• La hipercalcemia puede causar intoxicación. Esta situación puede producir asistolia y muerte
  20. 20. Aliviar el dolor• Registrar naturaleza, tipo, localización y duración del dolor. El dolor y la ansiedad aceleran el pulso, aumentan el consumo de oxígeno y también el trabajo cardiaco.• Diferenciar entre dolor producido por la incisión y el de tipo anginoso.• Notificar inquietud y aprehensión que no se corrigieron con los analgésicos: pueden deberse a hipoxia o a un estado de bajo gasto.• Administrar medicamentos con la frecuencia prescrita o vigilar la infusión constante para reducir la cantidad de dolor y ayudar al paciente a realizar de manera más eficaz respiraciones profundas y ejercicios de tos.• Ayudar al paciente a encontrar una posición cómoda.• Promover la movilización temprana
  21. 21. orientación perceptual y psicológica• Buscar síntomas de delirio poscardiotomía (pueden aparecer luego de un breve periodo de lucidez).• Los signos y síntomas incluyen delirio (alteración de orientación, memoria, función intelectual y juicio), distorsiones perceptuales transitorias, alucinaciones visuales y auditivas, desorientación y delusiones paranoides.• Los síntomas podrían estar relacionados con deprivación de sueño, mayor cantidad de impulsos sensoriales, desorientación en cuanto a noche y día, incapacidad prolongada para hablar debido a intubación endotraqueal, edad y estado cardiaco en el preoperatorio.• Mantener al paciente orientado en tiempo y lugar. Notificarle los procedimientos y las expectativas en cuanto a cooperación. Explicarle en forma repetida qué es lo que sucede.
  22. 22. la orientación perceptual y psicológica• Animar a la familia para que acuda en horas regulares: esto ayuda al paciente a recuperar el sentido de la realidad.• Planificar la atención para permitir periodos de reposo, patrón día y noche v sueño ininterrumpido.• Promover la movilidad lo más pronto posible. Mantener el entorno lo más libre que se pueda de excesivos impulsos auditivos y sensoriales. Prevenir lesiones corporales.• Explicar al paciente y su familia que los trastornos psiquiátricos que se presentan luego de cirugía cardiaca por lo común son transitorios.• Retirar al paciente de la ICU tan pronto como sea posible. Dejar al paciente que platique sobre el episodio psicótico: esto ayuda a enfrentar y asimilar la experiencia
  23. 23. EVALUACIONSe realiza evaluando si se han logrado los objetivos enla que se puede llegar a 3 conclusiones:
  24. 24. NANDA NOC NIC ESTADO RESPIRATORIO : AYUDA A LA VENTILACIÓNdeterioro de INTERCAMBIO GASEOSO Monitorización respiratoriarespiración Definición: Oxigenoterapiaespontanea Intercambio alveolar de cO2 y O 2 para mantener las Aspiración de las vías aéreasrelacionado confactores concentraciones de gases Cambio de posiciónmetabólicos arteriales. Disminución de la ansiedadevidenciado por Fisioterapia respiratoriadisnea , aumento INDICADORES: Intubación y estabilización de víasde la tasa Estado mental aéreasmetabólica , Facilidad de laagitación respiración MANEJO ACIDO-BASE Manejo acido-base: alcalosis respiratoria Ausencia de disnea en Manejo de la energía reposo Manejo de las vías aéreas Ausencia de cianosis Monitorización acido-base Ausencia de disnea Control de infecciones Equilibrio entre Interpretación de datos de laboratorio ventilación y perfusión Manejo de líquidos/electrolitos Mejorar la tos Monitorización de líquidos Precauciones para evitar la aspiración Protección contra las infecciones
  25. 25. NANDA NOC NIC NIVEL DE Manejo de la medicación COMODIDAD Administración de analgésicosDOLOR AGUDO Definición: Adm. de medicación: intramuscular ( i. m ) Alcance de la intravenosa ( i. v ), oralRELACIONADO CON percepción positiva Prescribir medicaciónTRAUMATISMO DE de comodidad física BiorretroalimentacionTEJIDOS y psicológica. Cambio de posición Estimulación nerviosa eléctricaEVIDENCIADO POR INDICADORES: Transcutanea ( ENET )INFORME VERBAL -Bienestar físicoY CODIFICACION referido Manejo del dolor -Satisfacción AcupresiónDE GESTOS DEL Facilitar la meditación expresada en elDOLOR entorno físico Humor -Satisfacción Aumentar el afrontamiento expresada en el Imaginación simple dirigida control del dolor Manejo ambiental: confort -Satisfacción referida Manejo de la sedación con el nivel de Masaje simple independencia Prescribir medicación Presencia Terapia de relajación simple Aplicación de calor o frio
  26. 26. EJEMPLOS DE INTERRELACIONES NANDA NIC Y NOC EN CENTRO QUIRURGICONANDA NOC NICINTOLERANCIA A LA Tolerancia Manejo de energía ACTIVIDAD r/c: a la – Ayuda con los auto• Desequilibrio entre actividad cuidados: alimentación aportes y – Ayuda con los auto INDICADORES demandas de O2 -Agitación cuidados: vestir / arreglo evidenciado por -Fatiga persona disnea de esfuerzo -respiración – Ayuda con los en respuesta a la autocuidados: baño/ actividad higiene
  27. 27. EJEMPLOS DE INTERRELACIONES NANDA NIC Y NOC EN CENTRO QUIRURGICONANDA: NOC NIC00146 ANSIEDAD – 1402 – 1850 Fomentar el sueñor/c: Cambio en el Control de la – 5610 Enseñanza: preestado de salud ansiedad quirúrgicam/p:Miedo de – 5820 Disminución de laconsecuencias Indicadores ansiedadinespecíficas . Controla la – 7310 Cuidados de• Nerviosismo ansiedad enfermería al ingreso• Preocupación .verbaliza – 7370 Planificación delcreciente sentimientos alta
  28. 28. EJEMPLOS DE INTERRELACIONES NANDA NIC Y NOC EN CENTRO QUIRURGICONANDA NOC: NIC:Riesgo de caídas r/c Conducta de Prevención dedisminución de los prevención de caídasreflejos secundario a caídasanestesiaHipotermia r/c NOC: NIC:exposición al frio y/o Termorregula Regulación demedicamentos ción la temperaturavasodilatadoresevidenciado portemperatura 35
  29. 29. NANDA NIC Y NOC EN CENTRO QUIRURGICO1.- NANDA Temor/ Ansiedad r/c desconocimiento de procedimiento quirurgico NOC: Autocontrol de la ansiedad NIC: Disminución de la ansiedad2.- NANDA Conocimientos deficientes: procedimiento anestesia r/c falta de exposición y/o mala interpretación de la información NOC: Conocimiento: procedimiento anestesia NIC:• Enseñanza prequirúrgica• Planificación al alta• Manejo de la medicación
  30. 30. • Gracias

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