Monitoreo hemodinámico en el paciente crítico en emergencia - CICAT-SALUD

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Monitoreo hemodinámico en el paciente crítico en emergencia - CICAT-SALUD

  1. 1. MONITOREOHEMODINAMICO DE PACIENTE CRITICO EN EMERGENCIA Lic. Beatriz Ramírez S. . H.E.G
  2. 2. EL TRASLADO
  3. 3. UNIDAD DE SHOCK TRAUMA
  4. 4. “Monere” = Avisar, estar frente a Alarmas quenos mantienen alerta.  Esencia de la atención  La instrumentación enriquece la observación, no la suple  El monitoreo nunca es terapéutico. OBJETIVA Y CONTINUO Actitud pro activa – decisiones OPORTUNA Y RAPIDA Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico
  5. 5. PACIENTE CRITICOEl cuidado del paciente crítico debe basarse en lamonitorización de la ventilación, intercambio gaseoso,circulación Y PERFUSION DE LOS ORGANOS Lic. Beatriz Ramírez Sullca H. E.G
  6. 6. TECNICAS DE MONITORIZACION invasivas, desde la medición manualLa monitorización incluye tanto técnicas no invasivas comodel pulso y presión arterial, hasta la medición del Gasto Cardíaco y de las presiones intracardiacasmediante cateterizaciones. • NO INVASIVAS •INVASIVAS La elección del monitoreo hemodinámico va a depender de la condición del paciente
  7. 7.  Perfusión Periférica  Perfusión Central Temperatura.  Frecuencia cardíaca. Llenado Capilar.  Presión arterial. Color de la piel.  Ventilación y Oxigenación.  Diuresis.  Presión venosa central.  Concentración sérica de Lactato Lic. Beatriz Ramírez Sullca H. E.G
  8. 8. MONITOREOCARDIOVASCULAR... METODOS NO INVASIVOS 1.- MONITOREO DE FRECUENCIA CARDIACA.- Registro gráfico del latido cardiaco en el monitor. OBJETIVOS : IDENTIFICAR ARRITMIAS OPORTUNAMENTE TRATAR ARRITMIAS INMEDIATAMENTE EVITAR COMPLICACIONES CARDIACAS ELECTROCARDIOGRAMA  Registro grafico de la actividad eléctrica del corazón.  Permite un registro continuo con los monitores modernos.
  9. 9. VALORACIÓN DE EKG
  10. 10. Valorar la situación clínicaTaquiarritmia: FC: > 150 cpm TAQUICARDIAIdentificar y tratar causa subyacente CONPermeabiidad de via de aireAsistir ventilaciónHipoxemia: oxígeno PULSOIdentificar el ritmoMonitoreo de la presión arterialPulsioxímetro Cardioversión sincronizada: Dosis inicial recomendadaLa taquiarritmia persistente causa: QRS angosto regular: 50 – 100 J¿hipotensión? SI QRS angosto irregular: 120 – 200¿alteración de la conciencia? (bifásico) 200 J (monofásico)¿shock? QRS ancho regular: 100 J¿angor? QRS ancho irregular: defibrilar¿fallo cardiaco? (NO SINCRONIZADO) Sedación previa Considerar adenosina: en complejo angosto regular NO NO QRS ancho: ≥ 0.12 seg. SIAcceso venoso y ECG Acceso venoso y ECGManiobras vagales Considerar adenosina: solo si esAdenosina: si es regular regular y monomórficasBeta bloq. ó bloq canales del calcio Amiodarona: 1ª dosis: 150 mg en 10 min. Repetir si recurre la TV Mantener infusión por 6 horas a 1 mg/min.
  11. 11. Valorar la situación clínicaBradiarritmia: FC: < 50 cpm BRADICARDIAIdentificar y tratar causa subyacentePermeabiidad de via de aire CONAsistir ventilaciónHipoxemia: oxígeno PULSOIdentificar el ritmoMonitoreo de la presión arterial y oximetríaAcceso venoso y ECG de 12 derivacionesLa bradiarritmia persistente causa:¿hipotensión? NO¿alteración de la conciencia?¿shock? Monitoreo y observación¿angor?¿fallo cardiaco? SI Atropina i/v: 1ª dosis 0.5 mg en bolo Repetir cada 3 – 5 minutos Atropina Dosis máxima: 3 mgSi la atropina es inefectiva:MP (transcutáneo o transvenoso) Dopamina: Ó 2 – 10 µg / Kg/ minDopamina (infusión) Ó Adrenalina:Adrenalina (infusión) 2 – 10 µg por minuto
  12. 12. …MONITOREOCARDIOVASCULAR METODOS NO INVASIVOS 2.- MONITOREO DE PRESIÓN ARTERIAL .- Fuerza que ejerce la sangre sobre la superficie interna de las arterias, con el fin de originarse la Circulación Sanguínea.  P. SISTOLICA .- P. MÁX. DURANTE LA SISTOLE 90-140 (fase de contracción)  P.DIASTOLICA .- P.MÍN. DURANTE LA DIASTOLE 60-90. (fase de relajación)  P.MEDIA .- Presión promedio (70-105), relacionado con la capacidad de perfundir TODOS los órganos PAM = PD+(PS-PD)/3 PAM = PS+2PD/3 Medición indirecta: Esfigmanómetro Menos preciso que el método invasivo No es preciso en situaciones de hipotensión El tamaño del manguito debe adaptarse a la extremidad
  13. 13. VARIABLES HEMODINÁMICAS
  14. 14. …MONITOREOCARDIOVASCULAR METODOS INVASIVOS MEDICIÓN DIRECTA: CATÉTER LÍNEA ARTERIAL  En hipotensión severa(PAS<8O), hipoperfusión y en arritmias  Pcte. Que reciben agentes vasodilatadores y/o inotrópicos  Requiere el acceso a una arteria  Medición precisa y continua  Permite obtener muestras de sangre arterial  Permite un soporte cardiovascular agresivo
  15. 15. …MONITOREOCARDIOVASCULAR CATETER ARTERIO PULMONAR 1- Mejorar el GC y la oxigenación tisular 2- Evaluación de la función cardiovascular y la respuesta a la terapia 3- Evaluación del estado pulmonar y respuesta a la terapéutica Vía proximal: mide presiones en la aurícula derecha ,administración de fluidos ,inyección de solución para gasto cardíaco por termodilución . Vía distal: mide presiones en arteria pulmonar y de capilar enclavado, toma de muestras de sangre venosa mixta Vía de inflado de balón Vía del termistor para conexión con dispositivo para medir Gasto Cardiaco
  16. 16. HEMODINAMIAOBJETIVOS: Estudio de los aspectos físicos de la circulación sanguínea, como las características físicas de la sangre, presión, flujo y resistencia. CIRCULACIÓN PULMONAR Y SISTEMICA PERFUSION TISULAR
  17. 17. VARIABLES HEMODINÁMICAS  GASTO CARDIACO .- volumen de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo o el derecho en la aorta o tronco pulmonar por minuto GC= VS x FC  VS = cantidad de sangre expulsada con cada latido, regulado por Precarga contractilidad y la Postcarga.  FC= número de latidos por minuto , afectado por la estimulación del sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático.  RESIST. VASCULARES .- Fuerza que se opone al flujo sanguíneo. Depende de la viscosidad de la sangre, longitud y radio del vaso.
  18. 18. ¿QUE ME ASEGURAUNA ADECUADA TRANSPORTE DECIRCULACIONSISTEMICA? OXÍGENO SISTÉMICO TRANSP. O2 (DO2 )= IC x 13,4 x Hb x Sa02 520 – 570 ml/min.m2 CONSUMO O2 (VO2 )= IC x Hb x (Sa02 – Sv02) 110 – 160 ml/min.m2 COCIENTE DE EXTRACCION ( EO2)= V02/D02 x 100 20 – 30% SAT.DE O2 EN SANGRE VENOSA MIXTA (SVO2) = 70 – 75% Lic. Beatriz Ramírez Sullca H. E.G
  19. 19. CATETER TRANS ESOFAGICO Lic. Beatriz Ramírez Sullca H. E.G
  20. 20. MONITOREO MEDIANAMENTE NVASIVALic. Beatriz Ramírez Sullca H. E.G
  21. 21. MONITOREO RESPIRATORIO 1.- TIPO DE RESPIRACIÓN
  22. 22. MONITOREO RESPIRATORIO NO INVASIVO ... 2.- FRECUENCIA RESPIRATORIA EUPNEA(12-20) , APNEA TAQUIPNEA : Aumento de la Fr y disminución de la profundidad de la respiración. BRADIPNEA : Disminución de la Fr (enfisema pulmonar avanzado, ac. Metabólica urémica o diabética y en depresiones del centro respiratorio por narcosis carbónica, opiáceos . HIPERVENTILACIÓN: (aumen. Fr y profundidad de la respiración DISNEA : (síntoma subjetivo) POLIPNEA: (respiración rápida y superficial) RESPIRACIÓN PARADÓJICA : Desincronización de los movimientos respiratorios toraco-abdominales
  23. 23. DETERMINACION DE O2 EN SANGRE PaO2: Por analizador de gases sanguíneos. VN: 60 – 100 mmHg SaO2: Medición no invasiva de oxigeno transportado por la Hb en el interior de los vasos sanguíneos. VN: 95 +/- 2%Es necesaria la presencia de pulsoarterial para que el aparato reconozcaalguna señal.
  24. 24. INTEPRETACIÓN CLÍNICA Relación entre la Saturación de O2 y PaO2 Saturación de O2 PaO2 (mmHg) 100 % 677 La Pulsioximetría 98,4 % 100 95 % 80 no reemplaza a 90 % 60 la gasometría 80 % 48 arterial 73 % 40 60 % 30 50 % 26 40 % 23 35 % 21 30 % 18 Lic. Beatriz Ramírez Sullca H. E.G
  25. 25.  Monitorización instantánea, continua y no invasiva. No requiere entrenamiento especial. Es fiable en el rango de 80-100% de saturación Informa la FC y alerta sobre dism.en perfusión de los tejidos. Técnica barata. La gasometría es una técnica que produce dolor y nerviosismo Asequible en todo nivel de atención.
  26. 26.  La pulsioximetría no informa sobre el pH ni PaCO2. No detecta hiperoxemia. No detecta hipoventilación Los enfermos críticos suelen tener mala perfusión periférica.
  27. 27. CAPNOGRAFIAA-B = Línea de base, fase inspiratoria;B-C = Comienzo de la espiración;C-D = Meseta o “ plateau” espiratorio;D = Concentración final espiratoria, ETCO2;D-E = Comienzo de la fase inspiratoria
  28. 28. CAPNOGRAFIAUn aumento del CO2 a lo largo del tempo,puede ser debido a:-Disminución de la frecuencia respiratoria-Disminución del volumen corriente.- Aumento del metabolismo y del consumo deO2.La disminución de la CO2 a lo largo deltempo, puede ser debido a :-Aumento de la FR-Aumento del Volumen corriente-Disminución del metabolismo y por tanto del consumo de 02 Lic. Beatriz Ramírez Sullca H. E.G
  29. 29. CAPNOGRAFIALas causas mas frecuentes de este eventoson:- Obstrucción- Un cuerpo extraño en la vía aérea- BroncoespasmoLas causas son:- Manguito del tubo endotraqueal otraqueostomía desinflado o roto- La vía aérea artificial es demasiadopara el tamaño de la del paciente
  30. 30. 4 espontáneaApertura Ocular 3 Al habla 2 Al dolor 1 Ninguna 6 Obedece órdenes 5 Localiza el dolor 4 Retirada del dolor Respuesta motora 3 Flexión anómala 2 Extensión 1 Ninguna 5 Orientado 4 Confuso Respuesta Verbal 3 Incoherente 2 Incomprensible 1 Ninguna
  31. 31. EVALUACION DE PUPILAS
  32. 32. RESPUESTAMOTORA
  33. 33. MONITOREO RENAL EL CONTROL DE DIURESIS ES C/HORA SIENDO : ADULTOS 1 cc/kg/h ANCIANOS 0.5 cc/kg/h •Medir densidad urinaria (1008 a 1015)•Control de osmolaridad urinaria (280 a 300 m.Osm./l)
  34. 34. MONITOREO GASTROINTESTINAL1.- MONITORIZAR RESIDUO GASTRICO: Detección de alto residuogástrico para determinar la gastroparesia A la aspiración de un débito ≥ a 200 ml2.- AUSCULTAR RUIDOS HIDROAEREOS3.- VALORAR DOLOR Y/O DISTENSION ABDOMINAL.4.- NAUSEAS Y/O VOMITOS 4.- HEMATEMESIS, HEMATOQUESIA, MELENA.5.- SOSPECHA DE BRONCOASPIRACIÓN DEL ALIMENTO (PRES ENCIADE ALIMENTO EN EL TUBO ENDOTRAQUEAL Y/O BOCA).6.- CONTROL DE PH (NORMAL DE 1.5 A 3.0)
  35. 35. MONITOREO DE LA PRESION INTRAABDOMINALTécnicas para medir la PIA : TRANSVESICAL en Cm H2O (1.36 Cm H2O= 1 mmHg) Valor Normal: PIA 15 mmHg a mas PPA 60 mmHg a mas PH acido en la mucosa gástrica de perfusión Intestinal Oliguria distensibilidad Pulmonar e insuficiencia ventilatoria Tratamiento: descompresión abdominal quirúrgica éste conduce a una mejoría clínica importante de la función hemodinámica y pulmonar, y de la perfusión intestinal.
  36. 36. Clave en el monitoreo hemodinámico: examen físico y observación continua Lic. Beatriz Ramírez Sullca H. E.G
  37. 37. Lic. Beatriz Ramírez Sullca H. E.G

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