5. “Monere” = Avisar, estar frente a Alarmas que
nos mantienen alerta.
Esencia de la atención
La instrumentación enriquece la
observación, no la suple
El monitoreo nunca es terapéutico.
OBJETIVA Y CONTINUO
Actitud pro activa – decisiones
OPORTUNA Y RAPIDA
Determinar la probabilidad de
supervivencia y pronóstico
6. PACIENTE
CRITICO
El cuidado del paciente crítico debe basarse en la
monitorización de la ventilación, intercambio gaseoso,
circulación Y PERFUSION DE LOS ORGANOS
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7. TECNICAS DE
MONITORIZACION invasivas, desde la medición manual
La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como
del pulso y presión arterial, hasta la medición del Gasto Cardíaco y de las presiones intracardiacas
mediante cateterizaciones.
• NO INVASIVAS •INVASIVAS
La elección del monitoreo hemodinámico va a depender de
la condición del paciente
8. Perfusión Periférica Perfusión Central
Temperatura. Frecuencia cardíaca.
Llenado Capilar.
Presión arterial.
Color de la piel.
Ventilación y Oxigenación.
Diuresis.
Presión venosa central.
Concentración sérica de
Lactato
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9. MONITOREO
CARDIOVASCULAR...
METODOS NO INVASIVOS
1.- MONITOREO DE FRECUENCIA CARDIACA.-
Registro gráfico del latido cardiaco en el monitor.
OBJETIVOS :
IDENTIFICAR ARRITMIAS OPORTUNAMENTE
TRATAR ARRITMIAS INMEDIATAMENTE
EVITAR COMPLICACIONES CARDIACAS
ELECTROCARDIOGRAMA
Registro grafico de la actividad
eléctrica del corazón.
Permite un registro continuo con
los monitores modernos.
11. Valorar la situación clínica
Taquiarritmia: FC: > 150 cpm
TAQUICARDIA
Identificar y tratar causa subyacente CON
Permeabiidad de via de aire
Asistir ventilación
Hipoxemia: oxígeno PULSO
Identificar el ritmo
Monitoreo de la presión arterial
Pulsioxímetro
Cardioversión sincronizada:
Dosis inicial recomendada
La taquiarritmia persistente causa: QRS angosto regular: 50 – 100 J
¿hipotensión? SI QRS angosto irregular: 120 – 200
¿alteración de la conciencia? (bifásico) 200 J (monofásico)
¿shock? QRS ancho regular: 100 J
¿angor? QRS ancho irregular: defibrilar
¿fallo cardiaco? (NO SINCRONIZADO)
Sedación previa
Considerar adenosina: en complejo
angosto regular
NO
NO QRS ancho: ≥ 0.12 seg. SI
Acceso venoso y ECG Acceso venoso y ECG
Maniobras vagales Considerar adenosina: solo si es
Adenosina: si es regular regular y monomórficas
Beta bloq. ó bloq canales del calcio Amiodarona: 1ª dosis: 150 mg en 10
min.
Repetir si recurre la TV
Mantener infusión por 6 horas a 1
mg/min.
12. Valorar la situación clínica
Bradiarritmia: FC: < 50 cpm
BRADICARDIA
Identificar y tratar causa subyacente
Permeabiidad de via de aire
CON
Asistir ventilación
Hipoxemia: oxígeno PULSO
Identificar el ritmo
Monitoreo de la presión arterial y oximetría
Acceso venoso y ECG de 12 derivaciones
La bradiarritmia persistente causa:
¿hipotensión? NO
¿alteración de la conciencia?
¿shock? Monitoreo y observación
¿angor?
¿fallo cardiaco?
SI Atropina i/v:
1ª dosis 0.5 mg en bolo
Repetir cada 3 – 5 minutos
Atropina Dosis máxima: 3 mg
Si la atropina es inefectiva:
MP (transcutáneo o transvenoso) Dopamina:
Ó 2 – 10 µg / Kg/ min
Dopamina (infusión)
Ó Adrenalina:
Adrenalina (infusión)
2 – 10 µg por minuto
13. …MONITOREO
CARDIOVASCULAR
METODOS NO INVASIVOS
2.- MONITOREO DE PRESIÓN ARTERIAL .- Fuerza que ejerce la sangre
sobre la superficie interna de las arterias, con el fin de originarse la
Circulación Sanguínea.
P. SISTOLICA .- P. MÁX. DURANTE LA SISTOLE 90-140 (fase de
contracción)
P.DIASTOLICA .- P.MÍN. DURANTE LA DIASTOLE 60-90. (fase de relajación)
P.MEDIA .- Presión promedio (70-105), relacionado con la capacidad de
perfundir TODOS los órganos
PAM = PD+(PS-PD)/3
PAM = PS+2PD/3
Medición indirecta: Esfigmanómetro
Menos preciso que el método invasivo
No es preciso en situaciones de hipotensión
El tamaño del manguito debe adaptarse a la extremidad
15. …MONITOREO
CARDIOVASCULAR
METODOS
INVASIVOS
MEDICIÓN DIRECTA: CATÉTER LÍNEA ARTERIAL
En hipotensión severa(PAS<8O), hipoperfusión y en arritmias
Pcte. Que reciben agentes vasodilatadores y/o inotrópicos
Requiere el acceso a una arteria
Medición precisa y continua
Permite obtener muestras de sangre arterial
Permite un soporte cardiovascular agresivo
16. …MONITOREO
CARDIOVASCULAR CATETER ARTERIO
PULMONAR
1- Mejorar el GC y la oxigenación tisular
2- Evaluación de la función cardiovascular y la respuesta a la
terapia
3- Evaluación del estado pulmonar y respuesta a la terapéutica
Vía proximal: mide presiones en la
aurícula derecha ,administración de
fluidos ,inyección de solución para
gasto cardíaco por termodilución .
Vía distal: mide presiones en arteria
pulmonar y de capilar enclavado,
toma de muestras de sangre venosa
mixta
Vía de inflado de balón
Vía del termistor para conexión con
dispositivo para medir Gasto
Cardiaco
17. HEMODINAMIA
OBJETIVOS:
Estudio de los aspectos físicos de la
circulación sanguínea, como las
características físicas de la sangre,
presión, flujo y resistencia.
CIRCULACIÓN PULMONAR Y
SISTEMICA
PERFUSION TISULAR
18. VARIABLES HEMODINÁMICAS
GASTO CARDIACO .- volumen de sangre
expulsada por el ventrículo izquierdo o el
derecho en la aorta o tronco pulmonar por
minuto
GC= VS x FC
VS = cantidad de sangre expulsada con
cada latido, regulado por Precarga
contractilidad y la Postcarga.
FC= número de latidos por minuto ,
afectado por la estimulación del sistema
nervioso autónomo simpático y
parasimpático.
RESIST. VASCULARES .- Fuerza que se
opone al flujo sanguíneo. Depende de la
viscosidad de la sangre, longitud y radio
del vaso.
19. ¿QUE ME ASEGURA
UNA ADECUADA TRANSPORTE DE
CIRCULACION
SISTEMICA?
OXÍGENO SISTÉMICO
TRANSP. O2 (DO2 )= IC x 13,4 x Hb x Sa02
520 – 570 ml/min.m2
CONSUMO O2 (VO2 )= IC x Hb x (Sa02 – Sv02)
110 – 160 ml/min.m2
COCIENTE DE EXTRACCION (
EO2)= V02/D02 x 100
20 – 30%
SAT.DE O2 EN SANGRE VENOSA MIXTA (SVO2) = 70 – 75%
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23. MONITOREO RESPIRATORIO NO INVASIVO ...
2.- FRECUENCIA RESPIRATORIA
EUPNEA(12-20) , APNEA
TAQUIPNEA : Aumento de la Fr y disminución de la profundidad de la
respiración.
BRADIPNEA : Disminución de la Fr (enfisema pulmonar avanzado, ac.
Metabólica urémica o diabética y en depresiones del
centro respiratorio por narcosis carbónica, opiáceos .
HIPERVENTILACIÓN: (aumen. Fr y profundidad de la respiración
DISNEA : (síntoma subjetivo)
POLIPNEA: (respiración rápida y superficial)
RESPIRACIÓN
PARADÓJICA : Desincronización de los movimientos
respiratorios toraco-abdominales
24. DETERMINACION DE O2
EN SANGRE
PaO2: Por analizador de
gases sanguíneos.
VN: 60 – 100 mmHg
SaO2: Medición no invasiva
de oxigeno transportado
por la Hb en el interior
de los vasos sanguíneos.
VN: 95 +/- 2%
Es necesaria la presencia de pulso
arterial para que el aparato reconozca
alguna señal.
25. INTEPRETACIÓN
CLÍNICA
Relación entre la Saturación de O2
y PaO2
Saturación de O2 PaO2 (mmHg)
100 % 677
La Pulsioximetría
98,4 % 100
95 % 80
no reemplaza a
90 % 60
la gasometría
80 % 48
arterial
73 % 40
60 % 30
50 % 26
40 % 23
35 % 21
30 % 18
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26. Monitorización instantánea, continua y
no invasiva.
No requiere entrenamiento especial.
Es fiable en el rango de 80-100% de
saturación
Informa la FC y alerta sobre dism.en
perfusión de los tejidos.
Técnica barata.
La gasometría es una técnica que
produce dolor y nerviosismo
Asequible en todo nivel de atención.
27. La pulsioximetría no
informa sobre el pH ni
PaCO2.
No detecta
hiperoxemia.
No detecta
hipoventilación
Los enfermos críticos
suelen tener mala
perfusión periférica.
28. CAPNOGRAFIA
A-B = Línea de base, fase inspiratoria;
B-C = Comienzo de la espiración;
C-D = Meseta o “ plateau” espiratorio;
D = Concentración final espiratoria, ETCO2;
D-E = Comienzo de la fase inspiratoria
29. CAPNOGRAFIA
Un aumento del CO2 a lo largo del tempo,
puede ser debido a:
-Disminución de la frecuencia respiratoria
-Disminución del volumen corriente.
- Aumento del metabolismo y del consumo de
O2.
La disminución de la CO2 a lo largo del
tempo, puede ser debido a :
-Aumento de la FR
-Aumento del Volumen corriente
-Disminución del metabolismo y por tanto del
consumo de 02
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30. CAPNOGRAFIA
Las causas mas frecuentes de este evento
son:
- Obstrucción
- Un cuerpo extraño en la vía aérea
- Broncoespasmo
Las causas son:
- Manguito del tubo endotraqueal o
traqueostomía desinflado o roto
- La vía aérea artificial es demasiado
para el tamaño de la del paciente
31. 4 espontánea
Apertura Ocular 3 Al habla
2 Al dolor
1 Ninguna 6 Obedece órdenes
5 Localiza el dolor
4 Retirada del dolor
Respuesta motora
3 Flexión anómala
2 Extensión
1 Ninguna
5 Orientado
4 Confuso
Respuesta Verbal 3 Incoherente
2 Incomprensible
1 Ninguna
34. MONITOREO RENAL
EL CONTROL DE DIURESIS ES C/HORA SIENDO :
ADULTOS 1 cc/kg/h
ANCIANOS 0.5 cc/kg/h
•Medir densidad urinaria (1008 a 1015)
•Control de osmolaridad urinaria (280 a 300 m.Osm./l)
35. MONITOREO
GASTROINTESTINAL
1.- MONITORIZAR RESIDUO GASTRICO: Detección de alto residuo
gástrico para determinar la gastroparesia
A la aspiración de un débito ≥ a 200 ml
2.- AUSCULTAR RUIDOS HIDROAEREOS
3.- VALORAR DOLOR Y/O DISTENSION ABDOMINAL.
4.- NAUSEAS Y/O VOMITOS
4.- HEMATEMESIS, HEMATOQUESIA, MELENA.
5.- SOSPECHA DE BRONCOASPIRACIÓN DEL ALIMENTO (PRES ENCIA
DE ALIMENTO EN EL TUBO ENDOTRAQUEAL Y/O BOCA).
6.- CONTROL DE PH (NORMAL DE 1.5 A 3.0)
36. MONITOREO DE LA PRESION
INTRAABDOMINAL
Técnicas para medir la PIA : TRANSVESICAL en Cm H2O
(1.36 Cm H2O= 1 mmHg)
Valor Normal: PIA 15 mmHg a mas
PPA 60 mmHg a mas
PH acido en la mucosa gástrica
de perfusión Intestinal
Oliguria
distensibilidad Pulmonar e insuficiencia ventilatoria
Tratamiento: descompresión abdominal quirúrgica
éste conduce a una mejoría clínica importante
de la función hemodinámica y pulmonar, y de la
perfusión intestinal.
37. Clave en el monitoreo hemodinámico:
examen físico y observación continua
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