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Implicaciones legales en enfermeria - CICAT-SALUD

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Implicaciones legales en enfermeria - CICAT-SALUD

  1. 1. IMPLICACIONES LEGALES EN ENFERMERIA — Presentation Transcriptresponsabilidad del ejercicio profesional del enfermero(a) tiene un marco normativo universal,empezando por los derechos humanos de toda persona a tener acceso a la protección de susalud en consideración a los derecho del paciente establecido en los códigos internacionales.En el Perú la norma mayor lo constituye la Constitución Política del Estado Peruano que todoenfermero debe conocer y haber leido su contenido especificamente la parte concerniente a lasalud. Continua la Ley General de Salud que establece específicamente las responsablidadesde los profesionales de enfermería. Deben tener en cuenta los artículos establecidos en elCódigo de Ética y Deontología del colegio de enfermeros. Si desempeña labores para elEstado deberá tener en cuenta lo establecido en el Decreto legislativo 276, Ley de Bases de laCarrera Administrativa para el desempeño diligente del personal de enfermería. Deberá tenersiempres presente los reglamentos, los manuales, las guías y protocolos con que cuenta cadaservicio donde ejerza su profesión. Finalmente tener presente lo establecido en el Código Civily Penal en lo que toca a su desempeño en caso de infraccionar algunos de estos código entodo caso para prevenir estar implicados en problemas médico legales. No se debe olvidar desu responsabilidad administrativa ante INDECOPI que actualmente tiene procedimientosacelerados para calificar si los servicios prestados al usuario han sido los adecuados. TODOLO MENCIONADO DEBE TENER EN CUENTA EL PROFESIONAL ENFERMERO (A • 1. MAYO 2008 • 2. CONCEPTO DE CULPA: Es la voluntaria omisión de diligencia en calcular las consecuencias posibles y previsibles del propio hecho. En el caso de las enfermeras, es ésta la modalidad que se puede presentar, porque cuando como consecuencia de un acto de la enfermería se produce una lesión o la muerte de un paciente, no es porque ella hubiese actuado con esa intención, sino porque a pesar de que pretendió mejorar su salud, por culpa se produce un resultado dañoso para éste. • 3. LA CULPA SE GENERA POR CUATRO FACTORES LA IMPRUDENCIA , Se presenta cuando hago algo que no debí realizar, lo cual genera consecuencias nocivas. Obrar sin cautela. En el caso de la enfermera que da unos medicamentos al paciente, sin verificar previamente si son los que efectivamente ordenó el médico y como consecuencia de ello, se produce un daño en la salud del paciente. LA NEGLIGENCIA. Se presenta cuando dejo de hacer algo que tenia la obligación de realizar y que conlleva la producción de consecuencia nociva. Caso típico de la enfermera que teniendo la obligación de dar medicamentos a su paciente, no lo hace y producto de ello se produce su muerte. • 4. LA IMPERICIA. Es la falta de conocimiento de una determinada ciencia o arte. En el sentido estricto se identifica con el Conocimiento Práctico y por lo tanto idóneo y apto para la realización de los actos INOBSERVANCIA DE REGLAMENTOS : No observar las normas jurídicas de la actividad (legislación vigente del ejercicio profesional, etc.), así como también las normas éticas aceptadas por los Colegios y Organizaciones profesionales (código de ética, código deontológico, etc.), resulta en una inobservancia de los reglamentos.
  2. 2. • 5. LOS ELEMENTOS DE LA CULPA SON LOS SIGUIENTES: 1) la acción u omisión que realiza el sujeto sea voluntaria 2) El sujeto, por tanto, no debe haber tenido la intención de realizar el hecho constitutivo de delito 3 ) Que sea contrario a las normas o reglas de conducta que imponen al hombre. Contrario a Derecho. En el código Venezolano se establece que son: delitos dolosos cuando el resultado no solo se ha previsto sino que se ha querido; delito culposo cuando el resultado aunque se haya previsto, no fue querido por la persona y obra por la imprudencia, negligencia, etc.• 6. DELITO: Es un acto típicamente antijurídico (contrario a lo que establece la ley), culpable e imputable a un hombre y sancionado por la ley. Elementos del delito: La Accion : Es toda conducta externa, positiva, o negativa, humana, y voluntaria que causa un resultado./cambio en el mundo exterior. Conducta externa : que se exterioriza, nadie puede ser castigado por sus pensamientos, intensiones, y deseos criminales. Positiva : Hacer algo que la ley Prohíba, (Acción) Negativa : Dejar de hacer lo que la ley ordena (Omisión) Humana: proviene del hombre Voluntaria : Se hace Hace libremente, con la posibilidad de hacer y de no hacer Cambio en el Mundo exterior : Produce un Resultado, efecto.• 7. La Accion : Explicada anteriormente. Tipificidad : cuando el acto cometido encaja perfectamente como delito en la ley Antijuricidad :el acto cometido es contrario a derecho Imputabilidad atribuir el acto cometido a un sujeto es individualizar, personalizar el delito. Culpabilidad : es la reprochabilidad de la conducta de una persona imputable y responsable, que pudiendo haberse conducido de una manera no lo hizo, por lo cual el juez le declara merecedor de una pena. Punibilidad : es decir aquella conducta a la que se tiene la posibilidad de aplicar una pena, sanción. por la perpetración de un delito. SI FALTA UNO DE ESTOS ELEMENTOS NO EXISTE DELITO .• 8. DEFINICIÓN DE DELITOS DE ACCIÓN Y DE OMISIÓN. La acción se refiere a la realización de una conducta la cual va a producir un resultado La omisión a diferencia de la acción es el “no hacer”, es la no realización de la conducta que era necesaria para evita la producción del resultado. En este caso el autor del delito produce el resultado en virtud de que dejó de realizar la conducta necesaria para evitar el mismo. Un delito por ACCION.- Homicidio. Una persona maneja si precaución y atropella a alguien y muere. Un delito por OMISION.- Homicidio Una enfermera que esta al cuidado de un enfermo olvida dar sus medicinas, no lo alimenta correctamente.• 9. CÓDIGO PENAL VENEZOLANO ESTABLECE: Artículo 60 La ignorancia de la ley no excusa ningún delito ni falta. Artículo 61° Nadie puede ser castigado como reo de delito no habiendo tenido la intención de realizar el hecho que lo constituye excepto cuando la ley se lo atribuye como consecuencia de su acción u omisión. El que incurre en faltas, responde de su propia acción u omisión, aunque no se demuestre que haya querido cometer una infracción de la ley. La acción u omisión penada por la ley se presumirá voluntaria, a no ser que conste lo contrario. Articulo 409. El que por haber obrado con imprudencia o negligencia, o bien con impericia en su profesión, arte o industria o por inobservancia de los reglamentos, órdenes o instrucciones, haya ocasionado la muerte de alguna persona, será castigado con prisión de seis meses a cinco años.
  3. 3. En la aplicación de esta pena los Tribunales de Justicia apreciarán el grado de culpabilidad del agente. Si del hecho resulta la muerte de varias personas o la muerte de una sola persona y las heridas de una o más, con tal que las heridas acarreen las consecuencias previstas en el artículo 416, la pena de prisión podría aumentar hasta ocho años. Artículo 420 El que por haber obrado con imprudencia o negligencia o bien con impericia en su profesión, arte o industria, o por inobservancia de los reglamentos, órdenes o disciplinas, ocasione a otro algún daño en el cuerpo o en la salud, o alguna perturbación en las facultades intelectuales será castigado…REGISTROS EN CENTRO QUIRURGICOEvolución histórica de la cirugíaLa cirugía proviene del griego, cheiros: manos y ergon: trabajo. Es la rama de lamedicina que manipula físicamente las estructuras del cuerpo con fines diagnósticos,preventivos o curativos. Ambroise Paré, cirujano francés del siglo XVI le Atribuyecinco funciones:“Eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido,Reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza.”· Concepto de cirugíaEs el tratado de las enfermedades que se pueden curar con procedimientos manualesempleados según cada enfermo. Según el Dr. Sánchez Ortega (2003)Es la rama de la medicina que comprende el cuidado pre, trans y post operatorio delenfermo e incluye como elemento principal la intervención quirúrgica, para lacorrección de deformidades, mitigacion del sufrimiento y prolongación de la vida.Según Berry y Khon (1981).· Tipos de cirugíaSegún el tiempo:o Emergencia: las que se realizan inmediatamente para salvar la vida del paciente.o Urgente u obligadas: las que deben realizarse dentro de un lapso de 24 hrs.o Electivas: las que pueden esperar tomando en cuenta la conveniencia del cirujano ydel enfermo o circunstancia institucionales.Según sus efectos:o Curativo: detener o extirpar.o Paleativas: aliviar los síntomas.
  4. 4. • Según el grado:– Mayor: cirugía cardiovascular.– Menor: extirpación de quiste sebáceo.• Según su complejidad:– General– Especializada• Según la evidencia:– Interna y externa•Según la implicación orgánica:– Reconstructiva.– Constructiva.· Fases del tratamiento Quirúrgico· Pre-operatorioEs aquel periodo de tiempo que comprende todos los cuidados y atención que se leproporciona al paciente.– Tardío: ambulatorio.– Mediato: desde el ingreso hasta 24 hrs. Antes de la intervención quirúrgica.– Inmediato: desde 24 hrs. Antes de la intervención quirúrgica.· Peri, trans o intra-operatorio:Es el periodo que abarca las fases de anestesia, antisepsia, diéresis, hemostasia, exéresisy síntesis e implica todo lo relacionado con la intervención.– alrededor y en la intervención quirúrgica.· Post-operatorioComprende el periodo posterior a la intervención desde la colocación de la cura hasta laúltima consulta.– Inmediato: desde la finalización de la intervención hasta la recuperación de laanestesia.
  5. 5. – Mediato: posterior a la recuperación anestésica hasta 8 días.– Tardío: posterior a los 8 días.· Enfermería peri-operatoria.Es la rama de la enfermería que se encarga de valorar al individuo e identificar lasnecesidades del paciente de origen fisiológico, psicológico y social basándose en elconocimiento científico con el fin de establecer o conservar la salud y bienestar delpaciente antes, durante y después de la cirugía.· Implicaciones medico legalEs el conocimiento acerca de las regulaciones de seguridad que protege al paciente deldaño, que puede causar lesiones que producen dolor, desfiguración, hospitalización,rehabilitación prolongada e incluso la muerte; si se demuestra negligencia o practicaequivocada la enfermera (o) puede ser legalmente responsable por un acto de omisión ocomisión.* Oblito quirúrgico: Consiste en descuidar una gasa o instrumento quirúrgico (todo oparte), durante una intervención quirúrgica y dejarla (o) olvidada (o) en el interior de unpaciente, y lo cual va a producir un dañReglamento de Servicios de Quirófanos de laDirección de Salud Pública del Ministerio de Sanidad:Art. 39: “Son funciones de la instrumentista… (B) En el acto quirúrgico: (a) verificarlos instrumentos, suturas, etc., que hayan de usarse durante la operación… (e) cuidar yresponder de todos los instrumentos, agujas y compresas que se utilicen durante laoperación. (f) verificar cuidadosamente con la auxiliar o enfermera circulante, elnùmero de compresas e instrumental, informando al cirujano antes de que proceda acerrar la cavidad. Son funciones de la circulante… (k) Verificar el recuento decompresas e instrumental, con la enfermera instrumentista, tan pronto como el cirujanose disponga a cerrar cavidad…”· Causas de posibles implicaciones medicas:· Olvido de compresas dentro de cavidad operatoria· Quemaduras y caídas de pacientes· Información equivocada a los pacientes· Identidad equivocada del paciente· Fallas en la técnica de aséptica· Administración equivocada de medicamentos· Abandono de pacientes· Omisión en la prevención de accidentes
  6. 6. · Perdida de biopsia y cuerpo extraño· Omisión al consentimiento al operar· Irrespetar la vida privada del paciente· Perdida de propiedades del paciente· Hacer registro inexactos· Error e interpretación de ordenes escrita· Divulgación de información confidencial· Bases legales:· Constitución de la Republica Bolivariana de Venezuela· Ley del ejercicio profesional de la enfermería· Ley del ejercicio de la medicina· Ley orgánica de salud· Código deontología medico· Código deontológico de enfermeras (os) de Venezuela· Código civil de Venezuel Registros de Enfermería: Normas Legales (primera parte) Compilación Lic. en enfermería Mónica Soto Verchér Prof. Asignatura Enfermería Carrera Enfermería Universitaria Facultad de Química Bioquímica y Farmacia Universidad Nacional de San Luis msoto@unsl.edu.arLos registros de enfermería son un problema siempre que la enfermeraconsidere que dentro de sus responsabilidades no está contempladasactividades de registro de la información recogida de los pacientes, del servicioy de las propias actividades. Hoy el profesional de enfermería comprende quesu responsabilidad no se reduce a la mera aplicación de procedimientosmanuales aprendidos acríticamente que le es necesario tener plenoconocimiento de la ley que regula su ejercicio profesional y de otrasrelacionadas con la salud. Enfermería es responsable por los efectos de los
  7. 7. actos que decide hacer o dejar de hacer en el desarrollo de su profesión casocontrario será juzgado por la sociedad en la que desempeña. Es en esemomento cuando toma la real dimensión de la importancia que adquieren losregistros de Enfermería.Sin menospreciar la validez de los registros para hacer docencia, gestión einvestigación, la creciente incidencia de juicios por mala praxis en los queenfermeros o quienes pretenden ejercer la enfermería fuera de la ley debierahacernos reflexionar respecto de la defensa que a nuestro favor hace unregistro correctamente confeccionado.Creo importante tener en cuenta dos consideraciones básicas respecto de losregistros de enfermería. La primera es que lo que la sociedad puede juzgar sonlos efectos de las acciones u omisiones de la enfermera, pero los actospropiamente dichos, solo lo pueden juzgar sus pares. En los casos dedemanda, la justicia debe llamar a un perito enfermero para que interprete losregistros y asesore al juzgado acerca de la pertinencia de los actos con elefecto causado. La segunda es la regla de oro que nunca debe olvidar unaenfermera Lo que no está escrito, no está hecho. Esta norma debeextenderse a todo el equipo de salud ya que la enfermera, dentro de suresponsabilidad debe registrar sus acciones y debe exigir registroscorrectamente elaborados cuando debe cumplir indicaciones prescriptas porterceros.Antes de entrar de lleno a las consideraciones específicas que deben reunir losregistros de enfermería es importante recordar algunas consideracionesgenerales.Hábeas data e historia clínica. Paternalismo Médico vs. Derecho de losPacientes1El paternalismo médico, esa concepción entendida como la prerrogativa delmédico de decidir por el paciente y, de considerarlo necesario, en contra de lavoluntad del mismo[1] es ética y jurídicamente insostenible en la actualidad.Los conflictos éticos de una práctica profesional cada vez más emplazada porel imperativo tecnológico, y la creciente conciencia de los derechos humanosllevados al campo de la salud bajo la forma jurídica de los derechos de losenfermos pusieron en crisis los cimientos institucionales de la profesión médicabasada hasta entonces en la potestad del médico sobre los enfermos[2].La creación de los Comités Hospitalarios de Etica fue un paso importante paraquitar de la exclusiva decisión de un médico en particular y abrir al resto de losprofesionales médicos y a toda la sociedad estos temas en debate.Nuestra ley 24.742 [EDLA, 1997-A-42] de diciembre de 1996 estableció que:En todo hospital del sistema público de salud, en la medida en que sucomplejidad lo permita, deberá existir un Comité Hospitalario de Etica, el quecumplirá funciones de asesoramiento, estudio, docencia y supervisión de lainvestigación respecto de aquellas cuestiones éticas que surgen de la prácticade la medicina hospitalaria (art. 1º) funcionando como equiposinterdisciplinarios (art. 2º). El surgimiento de estos comités en diversos centros1 Fuente: www.microjuris.com . Cita: ED, 190-978 Autor: Claudio Daniel Boada
  8. 8. médicos -los cuales no comenzaron con esta ley- tienen un breve pero fecundodesarrollo.El reconocimiento del derecho de las personas a decidir sobre su propia vida,su integridad física y psíquica, así como a las demás situaciones atinentes a susalud; trastocó el esquema de funcionamiento de la relación médico-paciente.Ya no es el médico quien decide unilateralmente el tratamiento a seguir, sinoque es quien informa detalladamente al paciente su dolencia y las posiblesacciones terapéuticas. El médico es un consejero, y muy necesario, pues es elúnico que le puede informar con claridad su dolencia; pero las decisiones lastoma el paciente.Este cúmulo de derechos, llamado derechos de los pacientes es un reconocimientoexplícito del valor de cada individuo, y consecuencia de la aceptación de vivir en unasociedad multiétnica y pluricultural, con multiplicidad de opciones éticas y diversidadde proyectos de vida, todas las cuales merecen el mismo respeto y reconocimiento[3].Considero los valores y prácticas enseñadas por el Cristianismo superiores a las demás,y a Cristo la clave, el centro y el fin de toda la historia, el gozo del corazón humano y laplenitud total de sus aspiraciones[4] y aunque puedan parecer sin valor algunos de losproyectos de vida escogidos por otros, toda la cuestión de la aceptación o no de otrasformas de vida pasa por la convicción y conversión y no por la imposición. Correlatoindispensable de este derecho de los pacientes es la existencia de la objeción deconciencia a favor de los médicos y demás agentes de salud que no concuerden con lapostura asumida por el paciente.Y esto no sólo les sucede a los médicos. Existe una simetría en los contenidos, pero unatraso en los tiempos con respecto a las demás profesiones.Se determinó en un fantástico fallo del Dr. Pedro Federico Hooft, que la bioética, noveltransdisciplina que se vincula estrechamente con el llamado bioderecho, haconstituido un aporte importante respecto del reconocimiento del paciente comoagente moral autónomo, cuya autodeterminación y dignidad inalienable debe serrespetada y que si se admite, sin inconvenientes, que debe suministrarse informaciónal paciente por parte del equipo de salud, acorde con su capacidad de comprensión, afin de poder contar con su consentimiento válido para realizar determinadas terapias,debe admitirse también el derecho de este paciente a negarse a un tratamientoconsiderado conveniente por ese equipo de salud...[6].En el caso se trataba de una intervención cruenta donde se pretendía amputar lapierna izquierda del paciente que no presta su consentimiento, a quien ya le habíanamputado la pierna derecha, aunque su negativa llevaba a un riesgo cierto sobre lavida del enfermo. Como menciona el Dr. Hooft referenciando a la Dra. SusanaAlbanese, podemos hablar del derecho del paciente a rehusar un tratamiento o lo quese denomina el derecho a vivir su enfermedad, no por ignorancia, sino conconocimiento[7].
  9. 9. El cuidado de la salud propia, cuando la conducta descuidada no compromete aterceros, se recluye en el ámbito de la privacidad. El deber de cuidar la salud propia esnada más que un deber ético, pero no jurídico, y está exento de la autoridad de losmagistrados, según el art. 19 de la CN, como también de la autoridad de los médicos,de los familiares, y de cualquier otro sujeto[8].Historia ClínicaLa consecuencia directa de esta concepción es lo que se conoce en doctrina como elconsentimiento informado. Pero también genera cambios profundos sobre losmotivos de la existencia y el uso de la historia clínica.De las historias clínicas que llegan a sede judicial por causas donde se cuestiona elaccionar médico, se detectaron como más frecuentes las siguientes fallas:1) Letra ilegible.2) Mala redacción.3) Uso de terminología inadecuada.4) Frases entrecortadas o telegráficas.5) Uso de abreviaturas o códigos no convencionales...[9].Entre otros defectos, se señalan los mencionados. Ellos, en su mayoría, surgen de laconvicción plena del médico que la historia clínica le pertenece, que se trata de undocumento para su uso, para mejorar la eficiencia de su atención, cuando en realidadla historia clínica es del paciente. El punto cinco es llamativo en este aspecto, ya quesólo el mismo médico lo entiende y sustrae la posibilidad de comprenderlo aun al restode la comunidad médica. Podríamos aclarar, mientras la historia clínica es del médico,su contenido le pertenece al paciente. Lo valioso de la misma es el contenido, elinforme, los datos y no el soporte físico o elemento que lo sostiene.Esto no siempre es entendido así, ya que se supone que la historia clínica es unelemento de uso exclusivo del médico y que negar su entrega hace a la obligación deguardar el secreto profesional. Al paciente o sus familiares le es muy difícil conseguirsu propia o la historia clínica de su pariente cercano. En principio, el secreto médico secumple frente a terceros, nunca hacia el paciente. Además, hay otra serie decircunstancias querebaten ese argumento de su exclusividad para el médico, entre las que podemosmencionar las siguientes:1) El médico comparte con su equipo médico la historia clínica.
  10. 10. 2) El médico comparte con la Institución la historia clínica.3) El médico comparte con las Prepagas y Obras Sociales la historia clínica.Para realizar autorizaciones de ciertos tratamientos, o para gestionar los cobros de losservicios profesionales debe agregar en muchos casos copia de ella.Tendencia esbozada en la Ley de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires La ley153 [EDLA, 1999-A-1745] (Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires) manifiestaen su redacción esta tendencia al determinar que en todo el sistema de salud de laciudad, formado por establecimientos estatales, de seguridad social y privadas sonderechos de todas la personas en relación con el sistema de salud y con los servicios deatención: ...(Cap.2, art.4 inc. d) El acceso a su historia clínica y a recibir informacióncompleta y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de lainformación por escrito al ser dado de alta o a su egreso.Necesidad de obtener la Historia ClínicaHay muchas razones por las cuales el paciente puede necesitar la historia clínica sinpensar en un eventual litigio, ni desear demandar por daños y perjuicios debido a malapraxis médica. A causa de estas concepciones superadas, los médicos y centrosasistenciales muchas veces niegan la entrega de copias de la historia clínica o deresúmenes de la misma a los pacientes o parientes cercanos.Algunas de las razones por las cuales se puede requerir la historia clínica sin pensar enla demanda de daños y perjuicios, entre otras, puede ser:1) Cambio de Obra Social por parte del paciente.2) Prestador médico que deja de pertenecer a una determinada obra social o prepaga,cambiando así el paciente de médico.3) Cambio de médico por mudanza del mismo o del paciente.4) Necesidad de la historia clínica por derivación a un especialista.5) Retiro de la actividad laboral o fallecimiento del médico.6) Utilización de la historia clínica para acreditar situaciones médicas ante Caja dePrevisión[10].Hábeas Data
  11. 11. Ante la negativa del médico o centro médico, el paciente o su pariente que requiere lahistoria clínica, podría utilizar la acción de hábeas data para conseguir la misma, enuna acción destinada sólo a conocer el contenido, sin pretensión de rectificar la misma.La doctrina estableció que el derecho a la protección de datos tiene la naturaleza de underecho genérico; es decir, constituye un plexo de derechos, que llamaremosespecíficos, de los cuales se nutre y recibe su contenido. Estos derechos son: elderecho a conocer (right to know), el derecho a acceder (right to access), y el derechoa rectificar (right to correct)[11]. El primero de los mencionados da el derecho a saberde la existencia deficheros, archivos o bancos de datos, el segundo a acceder a la información y el terceroa rectificarla y demás acciones previstas en la Constitución Nacional (art. 43).Estos derechos son autónomos, no depende el ejercicio de uno de estos derechos delejercicio de los otros. En especial, podemos decir que el ejercicio del segundo de losmencionados (derecho a acceder), no depende del ejercicio del tercero mencionado(derecho a rectificar). Son viables ejercer acciones destinadas sólo a conocer datos[12].Opinión en contrario encontramos en el fallo de la sala F de la CNCiv., la que resuelveque el hábeas data no es la vía apta para obtener una historia clínica por parte delsanatorio demandado que se niega a entregarla[13] ya que sólo sería viable encararacciones de hábeas data cuando se persiga una doble pretensión:a) el acceso a los datos,b) control y modificación del mismo.No serían viables acciones destinadas sólo a conocer los datos. Distintas opinionesencontramos sobre dicho fallo, a favor del mismo en el comentario expuesto por laDra. Claudia Baigorria y en contra como el del Dr. Ricardo Lorenzetti[14].De la práctica tribunalicia se puede deducir que cuando alguien está interesado enconseguir su historia clínica o la de un pariente cercano, se le aconseja realizar unadenuncia penal por lesiones culposas, o se utilizan las posibilidades que otorga el art.323 del cód. procesal.Ambas prácticas consisten en poner en marcha procesos más amplios, una denunciapenal por un lado, y la preparación de un proceso de conocimiento en el segundo caso(...podrá prepararse pidiendo el que pretenda demandar ... art. 323, CPCC).Ninguna ventaja proporciona negar la posibilidad de obtener la historia clínica a travésdel hábeas data. Sólo genera un aumento de la litigiosidad provocando el desarrollo deprocesos de consecuencias más amplias y conflictivas. Cuando alguien quiere suhistoria clínica con el objetivo de sólo conocer, ante la negativa de quien la posee ¿Es
  12. 12. razonable negarle la posibilidad de utilizar la acción de hábeas data? ¿Por qué generarconflictos donde no los hay?.[1] BRUSSINO, SILVIA L., Bioética, Racionalidad y Principio de Realidad, en Cuadernosde Bioética - año 1 - Nº 0, Ad-Hoc, Buenos Aires, octubre 1996, pág. 47.[2] BRUSSINO, SILVIA L., ob. cit., pág. 46.[3] Todo esto dentro del marco de un mínimo acuerdo social indispensable y necesariopara la existencia social.[4] Jesucristo, Señor de la Historia, Documento de la Conferencia Episcopal Argentina,mayo 2000, pág. 5.[5] CNCont.-adm.Fed., sala II, febrero 6-1992, ED, 153-290.[6] Dirección del Hospital Interzonal Gral. de Agudos (HIGA) de Mar del Platas/presentación Juzg. Crim. y Correc. Nº 3, Mar del Plata, 18/9/95, ED, 165-360.[7] Fallo mencionado (pág. 365) y ALBANESE, SUSANA, Casos Médicos, Ediciones LaRoca, Buenos Aires, 1994, pág. 181.[8] Comentario del Dr. GERMÁN J. BIDART CAMPOS al fallo mencionado, ED, 165-360.[9] La Historia Clínica, en El Monitor de abril de 1998. Publicación de St. Paul ArgentinaCompañía de Seguros, S.A.[10] Recientemente, el mismo día varios diarios de Corrientes Capital informaron queun paciente realizó huelga de hambre en la puerta de un establecimiento asistencialdebido a que se negaron a entregarle la historia clínica o una copia de la mismasolicitada por el Instituto provincial de previsión para concederle una prestación porinvalidez. Esto, obviamente, generó un daño a la imagen y prestigio de la Institución.[11] EKMEKDJIÁN, MIGUEL ANGEL y PIZZOLO, CALOGERO (H.) en Habeas Data,Depalma, 1995, pág. 63.[12] Doctrina del voto del Dr. Fayt en el fallo de la Corte Suprema Urteaga, Facundo R.c. Estado Mayor Conjunto de las Fuerzas Armadas, 15/10/98.[13] CNCiv., sala F 6/7/95 Bianchi de Sáenz, Delia Angela c. Sanatorio Greyton, S.A.s/amparo ED, 165-257.[14] LORENZETTI, RICARDO, Nuevos Enfoques en la Responsabilidad Profesional, LL,diario del 5/7/96.Derechos Personalísimos22 Fuente: Diario “Clarín”, domingo 7 de octubre de 2001-
  13. 13. La vida humana está protegida por disposiciones del Derecho Constitucional, Penal y Civil;la acción contraria a la Constitución, significaría un principio inconstitucional, y así debeser declarado por los jueces. La jurisprudencia, en cambio, concierne esencialmente aljuez, como a todos aquellos que aplican la Constitución y que deben interpretarla dandoel sentido que más convenga a la materia, es decir, la comprensión más acorde con lanorma constitucional.El derecho constitucional proporciona pautas obligatorias para los profesionales de lasalud, y traba íntimas relaciones con la bioética y la praxis profesional. Además, la reforma de 1994 ha otorgado a once instrumentos internacionalesde derechos humanos la misma jerarquía que tiene la constitución por lo que encomún con esta se sitúan en la cabecera de nuestro ordenamiento jurídico.Derechos que arraigan en la constitución y en el derecho internacional de los derechoshumanos:1. Derecho a la dignidad de todo ser humano en cuanto es persona. La personahumana, desde su concepción hasta su muerte, debe ser tratada,siempre y en todos loscasos, de un modo que sea compatible con esa misma dignidad, y conforme a lascircunstancias particulares en que se halle comprometida. Todo profesional debe tomarconciencia plena que éstas palabras le imponen un deber jurídicamente exigible.2. Derecho a la vida, la salud, integridad física, psíquica y moral y el derecho a la calidadde vida. Ese derecho es el de toda persona a no ser sometido a tratamientos o terapias oterapias en contra de su voluntad, porque el deber personal de cuidar la propia vida y lapropia salud no es jurídicamente exigible cuando quien no se las cuida no proyectaperjuicio alguno a terceros.Por ende, ante la negativa del paciente en esa situación, el facultativo debe abstenerse,porque la dignidad personal exige que se le respeten sus conductas "auto referentes".El derecho personal que ampara y resguarda a las conductas autor referentes contra todainterferencia de terceros se llama derecho a la intimidad o privacidad. Nuevamente puededecirse que la dignidad personal impide avasallar esa intimidad. No es aventuradoproponer que el derecho a la integridad física, psíquica y moral apareja, para elprofesional, el deber de no avanzar sobre ella sin la conformidad de su paciente.Sección: Información General, página 56http://www.lafacu.com/apuntes/derecho/derechos_personalisimos/default.htm
  14. 14. Por supuesto que todos estos derechos presuponen que se les adhiere elderecho a un conocimiento informado, que resulte posible para la persona a laque atiende. Ello con el fin que ésta se halle en condiciones efectivas deconsentir o no el tratamiento o la terapia que el profesional le propone. De estosurge que a veces el profesional queda gravado con una obligación de omisión,de abstención, de no intromisión, de respeto a la decisión de su cliente. Pero no se agota en los correlativos deberes de omisión; nadie duda de que después delconocimiento informado y del consentimiento del paciente, el médico añade en cada casomuchos deberes positivos; es decir, de dar y de hacer, que lo obligan a prestaciones enfavor de aquel. La buena praxis los resume con elocuencia y los connota como obligaciones dedebida atención sanitaria, y varían desde el buen diagnóstico de enfermería hastael cuidado siguiente y según cada caso, también la rehabilitación, incluyendo labuena medicación, la vigilancia, el seguimiento, el apoyo y tantas cosas más.En este artículo se analizan 100 casos que fueron estudiados por el CuerpoMédico Forense de expedientes judiciales en trámite ante Tribunales de laJusticia Nacional, seleccionados al azar, durante el período abarcado entrediciembre de 1994 y diciembre de 1995.En los siguientes fallos surge la importancia que tienen los errores de la historia clínica a lahora de juzgar la conducta de un profesional, queda claro que la redacción de la historiaen forma adecuada es un imperativo insoslayable:Las omisiones y deficiencias de los registros señalan que la atención médica no puede serperfecta al no estar informados los médicos de la evolución de los problemas afrontadospor la paciente, se considera que la redacción refleja, en alguna medida, la atenciónbrindada. “Las omisiones y deficiencias de la historia clínica sólo pueden perjudicar al establecimiento médico ya que sus constancias son actas para interpretar la labor de los médico actuantes". Civil-Sala J. 11-6-92 “La jurisprudencia ha destacado la relevancia de la constancias existentes en la historia clínica sobre la cual la ley_17132 y su decreto reglamentario 6216/67 imponen deberes a los directores de establecimientos asistenciales (arts. 40 y 41, Ins.1 respectivamente), así como que su ausencia y omisiones no pueden sino perjudicar a quienes tienen el deber de confeccionarla y de asentar en ella todos los pormenores necesarios ”. - Civil-Sala I. 27-8- 91 “Que la historia clínica esté plagada de deficiencias y omisiones es un hecho imputable a todos los que intervinieron en la atención del paciente".
  15. 15. - C.N. Civ.Sala D (7)OBLIGACION DE MEDIOS: La jurisprudencia francesa introdujo esta distinción en el tipo de obligación la cual fueintegralmente aceptada en la Argentina. La posición de la Corte Suprema de Justicia se expresa claramente en el siguientefragmento de fallo: " En el tratamiento clínico o quirúrgico de las enfermedades existe siempre unárea que escapa al calculo más riguroso o a las previsiones más prudentes, y, porende obliga a restringir el campo de la responsabilidad o, mejor dicho, a tratar a laresponsabilidad del médico en su adecuada dimensión: es una obligación demedios y no de resultados". - 28-12-89JURISPRUDENCIA :Praxis de enfermería3 “En el post-operatorio, deben prestar atención al paciente operado durante unos días y consignar sus observaciones en el historial". - Civil-Sala J. 11-6-92 “Los errores de la historia clínica a la hora de juzgar la conducta de un profesional, queda claro que la redacción de la historia en forma adecuada es un imperativo insoslayable”... Civil-Sala J. 11-6-92 Abandono de personas y Ejercicio Ilegal de la Enfermería en Emergencias en Neuquen4 Miguel Angel Boldú “La Ley 24.004 de Ejercicio de la Enfermería y su Decreto Reglamentario Nº 2497/93, definen y reglamentan con mayor detalle y profundidad las prácticas de enfermería en que se encuentran facultados los enfermeros profesionales y los auxiliares de enfermería. Se hace la aclaración de los enfermeros profesionales y los auxiliares de enfermería, pero los camilleros, el personal de maestranza y los planteles de choferes de ambulancia no están facultados por ninguna ley nacional ni provincial a realizar tareas inherentes al personal médico ni de enfermería. Siendo por ello, la actuación de estas personas en un3 http://www.lafacu.com/apuntes/derecho/derechos_personalisimos/default.htm4 http://argentina.indymedia.org/news/2002/07/37003.php
  16. 16. caso de asistencia de pacientes en situaciones de emergencia médica una flagrante violación de las leyes vigentes y - especialmente - del Art. 208 del Código Penal.” ...“la existencia de una vía endovenosa colocada en el menor Aruano durante toda la cirugía y habiendo sido ésta la única causal que esgrimiera el actor en su demanda como nexo causal de las graves consecuencias que sufriera el lactante...””... toda referencia a la actuación de la UTIP estuvo siempre y desde la interposición de la demanda a la canalización del menor a la salida de la intervención quirúrgica y a su ingreso a la UTIP...” “...de las constancias de la causa ha quedado cabalmente acreditado que ha existido una negligencia de la totalidad del equipo médico que delegó en una enfermera las responsabilidades propias de aquél y estando todos los integrantes del equipo en pleno conocimiento que prácticamente la única complicación posible era la eventual hemorragia, nada fue previsto, ni la existencia de controles adecuados, ni de via permeable ni el trabajo correcto, faltando una debida asistencia, por lo que se agravia del decisorio judicial que exime de responsabilidad a los médicos intervinientes, solicitando que la mala praxis les sea extendida en forma colectiva a quienes tenían la obligación de hacer notar cuanto menos el riesgo del traslado del menor a la UTIP”... ARUANO RAUL CONTRA POLICLINICO NEUQUEN S.A. Y OTROS SOBRE DAÑOS Y PERJUICIOS, (Expte. Nº 264-CA-1)5 ...“Existe una incorrecta valoración de la prueba6. Las afirmaciones de los testigos no figuran recogidas en la historia clínica, y por ello no se las considera; aunque ello no es uniforme pues se toma en cuenta el síntoma náuseas que expresa la auxiliar de enfermería pero no surge de la historia clínica”.. “...Corresponde a quien en vida fuere el ciudadano Omar O. Carrasco7, ...nacido en Cutral-Có, Pcia. del Neuquén ...Que a efectos de determinar la causa de la muerte del soldado habremos de remitirnos a los diversos estudios médico-forenses obrantes en 5 http://www.norpatagonia.com/ccivnqn/sentencias/sentencias/02_051_ss2.htm PS2002-TºI- Fº189/205-Nº51.NEUQUEN, 14 de marzo de 2002.- 6 http://www.sideme.org/jurisprudencia/civil/cv-uy-991014a.htm 7 http://comunidad.derecho.org/neoforum/FallosCompletos/Carrasco%20%20Omar-%20Homicidio%20Simple.htm
  17. 17. autos. ... pocas horas después de haberse encontrado el cadáver en la ladera del Cerro Gaucho, fue transportado al Hospital Militar de la Guarnición donde en horas de la noche se practicó la autopsia, ... acta incorporada a este juicio y que luce a fs. 140/141 del expediente...participaron el médico de policía ... el bioquímico ... el médico forense ... siendo asistido por el cabo 1° aux. de enfermero Gustavo Lorca de la Policía Provincial y la enfermera de turno en el Hospital Militar subteniente Viviana González. Elisa Ofelia Martínez (cumplía tareas en el servicio de Maternidad del HMCM, fojas 660/661): explicó que sus compañeras comentaban que el doctor Bianco dirigía los operativos y se encargaba de traer las mujeres de Epidemiología, lo que ocurriría de noche, que en algunas oportunidades veían al coche de Bianco con el cual se retiraban a algunas mujeres que habían sido dadas de alta, que los bebes, que nunca eran registrados, eran llevados con anterioridad que las madres, y que Bianco, el que generalmente los retiraba, le habría dicho a la enfermera Larretape que se las llevaba a sus familias. Recordó que una vez se acercó un coche a Maternidad conducido por un suboficial, dentro del cual se encontraba Bianco y una señora, a quien la enfermera Larretape entregó un bebe. El hospital de Campo de Mayo8Historia Clínica 9 Manuel José CumplidoExpediente Médico - Documental Médica Los nuevos avances en el campo del Derecho Médico a nivel internacional, hacen queya no se hable más de la Historia Clínica como el único documento donde quedanasentados todos los pasos que el médico realiza ... La historia clínica si bien es undocumento importantísimo, puede ir acompañada, según el tratamiento que elpaciente necesite, de una foja quirúrgica, planilla de anestesia, planilla de enfermería.Por ser un documento privado de tipo universal, donde debe quedar perfectamenteregistrada toda la actuación profesional que el equipo de salud brindó al paciente, esque se transforma en un verdadero expediente.8 http://216.239.37.100/search?q=cache:q7iyuqCXRroC:www.nuncamas.org/investig/saydom/lasombra/lasombr4.htm+enfermerOs+IMPUTADOS,JUICIOS,+ARGENTINA&hl=es&ie=UTF-89 http://www.saludline.com.ar/articulos/ver_articulo.asp?Id=490
  18. 18. Debido a eso es que a sí se lo reconoce, y por tal motivo se lo denomina en laactualidad expediente médico. En nuestro medio algunos abogados y médicos legistaslo denominan también documental médica, con justa razón en virtud de que toda esadocumentación forma parte de una verdadera prueba documental en caso de quedeba ser presentada ante la justicia.La historia clínica es el reflejo de todas las actuaciones médico sanitarias con elpaciente, de toda la relación entre el profesional integrante del equipo de salud y suspaciente, de la calidad de asistencia sanitaria que se presta y de todos losconocimientos, medios y actuaciones que se ponen a su disposición.Dentro del marco médico legal y deontológico del ejercicio de las profesionessanitarias, aquí me refiero a toda la actuación de los integrantes del equipo de saludreglamentadas por la legislación sanitaria. La historia clínica adquiere su máximadimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja elcumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto alpaciente ( Ej. Deber de asistencia de acuerdo con la Lex Artis ad hoc, deber de informarde acuerdo a lo exigido por la Ley 8835 de la Provincia de Córdoba, deber de obtenerel consentimiento). Convirtiéndose en la prueba documental del buen o mal ejerciciode nuestra profesión en los casos de reclamaciones de responsabilidad a losprofesionales sanitarios e instituciones sanitarias. (Criado del Río M. T, y col 1999).DEFINICIÓN Y CONCEPTOCantarero R, (1997) citado por Criado del Río, (1999) la define como "elconjunto de información, ubicada en cada área de salud, que persigue comofinalidad procurar la máxima integración de la información relativa a cadapaciente, sometida al principio de unidad, la cual estará a disposición de losenfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en eldiagnóstico y tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspecciónmédica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados elderecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar elsecreto por quien, en virtud de su competencia, tenga acceso a la misma".Veamos ahora, en una forma general de conjunto, cuáles son lasinformaciones del expediente del paciente, dejando para más adelante laconfección de la historia de enfermería en particular.Debe contener de manera específica los motivos de la hospitalización, lasconclusiones de los exámenes médicos, el informe de los diversos exámenescomplementarios y paraclínicos llevados a cabo, el informe operatorio eventual,las prescripciones, las transfusiones, el protocolo contenido en el historialde cuidados de las enfermeras, los consentimientos informados, y porúltimo el informe de hospitalización con el diagnóstico y las prescripciones a lasalida del enfermo del establecimiento. Estas pautas generales son válidastanto para los establecimientos públicos o privados como una forma dedemostrar una buena confección de toda la documentación médica delpaciente asistido.
  19. 19. FINALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICAEl fin de la historia clínica tiene como único objetivo obtener la información delestado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales,laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etc que sean de interés parafacilitar el tratamiento de su enfermedad.La información recogida siempre debe tener una finalidad asistencial y usarseen beneficio del paciente, aunque según los casos también puede serempleada en benéfico del resto de la población.Debemos respetar siempre los derechos del paciente, cuando esa informaciónse use para investigación, docencia, planificación de campañas sanitarias etc.El fundamento de la elaboración de la historia clínica se encuentra en sufinalidad asistencial, como requisito de la prestación de una asistencia decalidad, por esta razón el profesional no solo tiene el deber de redactarla, sinotambién el derecho de elaborar la historia clínica de cada paciente, con eltiempo y medios necesarios, ya que con ella garantiza la seriedad de suatención, al permitirle revisar en todo momento la naturaleza y evolución de lasenfermedades y a que cualquier otro médico enjuicie clínicamente el casoantes de examinarlo, ya que es imposible recordar todos los problemas,tratamientos, "todo", de todos los pacientesHISTORIA CLÍNICA - SU CONFECCIÓNLa historia clínica es la mejor fuente de información para evaluar la calidad deatención médica que se le brinda al paciente. Este documento indicará contotal certeza el motivo de la consulta y /o internación, continuará con toda laevolución de la patología, siguiendo los pasos ya descriptos anteriormente,finalizando con el resultado obtenido y las condiciones en que el pacienteabandona el centro asistencial. Si hemos reconocido que es un derecho delpaciente, deben quedar por lo tanto bien marcadas, en forma completa yamplia, todas las prestaciones brindadas al mismo por parte de los integrantesdel equipo de salud.CARACTERÍSTICAS1. La historia clínica tendrá que ser perfectamente identificable, haciendoconstar en la carátula, en forma bien clara, el nombre del paciente, y del grupofamiliar si se opta por la modalidad de confeccionarla de esta manera.2. Debe ser completa, no escrita en forma fragmentaria, aun cuando elpaciente consulte con varios integrantes del equipo de salud, cada uno de ellosdebe aportar los protocolos de las prácticas realizadas (conformando todosellos parte del expediente médico que se va a ir generando.) Para poderdeterminar la calidad de atención médica brindada al paciente, debemosvalernos exclusivamente de los registros allí manifestados, por medio de laauditoria de la historia clínica.CONDICIONES QUE DEBE REUNIR LA HISTORIA CLÍNICA1. Debe ser única.2. Debe estar perfectamente confeccionada.
  20. 20. 3. Debe ser racional y equilibrada.4. Debe ser explícitamente normativizada y escrita.5. Es conveniente el uso de colores internos en el diseño de formulariosfuncionales, y el uso de juegos diferenciales de formularios según el tipo deatención.1. Debe incorporar los protocolos de los exámenes complementariosoportunamente solicitados.2. Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos.3. Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluacióny revisión crítica por parte de los médicos encargados a tal fin.4. Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquierpersona.5. La historia clínica, como el expediente médico en conjunto, representa undocumento que significa una verdadera responsabilidad profesional enaspectos técnicos, administrativos y legales, que pueden ser requeridos encualquier momento por parte de las autoridades competentes, a los fines quehubiere lugar.PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA - EXPEDIENTE MÉDICOEl siglo xx ha producido grandes cambios en la relación médico paciente...Estecambio ha reconocido el ejercicio del derecho a la información y el derecho aautorizar todo tratamiento que se le deba aplicar (Consentimiento Informado.)El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y obtener una copia de lamisma. El derecho al acceso y copia de la historia clínica si la solicita elpaciente, se está generalizando en la mayoría de los países del mundo.La responsabilidad del cuidado y mantenimiento en buen estado de esematerial es del director del establecimiento.Cuando el paciente considere que necesita acceder a su historia clínica, tieneel derecho como marca la ley a que se le otorgue una copia fiel del original porparte del ente asistencial, firmada al pie por el director médico, quién da fe deese acto, otorgando validez legal a la copia.El responsable depositario de la guarda de la documentación médica y todapersona del equipo de salud que tome contacto con la historia clínica, tiene laobligación de respetar y hacer respetar el derecho del paciente a laconfidencialidad de la información allí guardada. ( ley 8835 Derecho a laSalud art. 6. inc. g)Por tal motivo, para permitir que accedan a tal información otras personas queno estén relacionadas con su atención directa, se debe solicitar previamenteautorización por escrito del paciente.A toda persona integrante del equipo de salud, estudiantes, o personaladministrativo, que por la causa que sea tome contacto con la informaciónguardada en la historia clínica, le cabe la obligación de mantener el secretomédico. Si no lo hiciere, le corresponderán las sanciones que impone elartículo 156 de nuestro Código Penal. Violaría además el art. 1. inc .g de la leyprovincial 8835.Otra situación por la que se debe entregar información de la historia clínica, escuando el director del establecimiento recibe un oficio judicial emanado de untribunal competente que solicite la misma. En salvaguarda del secreto médico y
  21. 21. para hacer valer el derecho a la confidencialidad del paciente, puede pedir altribunal antecedentes de la causa y girar solamente la información que estérelacionada con la misma, haciendo reserva de la demás.Puede darse el caso que no se libre oficio, sino que se haga presente un oficialde justicia o personal policial con orden judicial de secuestro de esadocumentación.Cuando la orden es dictada por autoridad judicial competente, el director notiene que solicitar la autorización del paciente para hacer entrega de la misma.En otras circunstancias es el paciente quien puede solicitar que se revelendatos de su historia clínica. Solicitando certificados o informes relativos a suestado de salud, por diversos motivos como ser, laborales, previsionales, paraobtener algún beneficio económico, por algún trámite legal que le exija uncertificado médico, seguros, confección de informes periciales etc. En ese casoel médico siempre está obligado a otorgárselo previo pedido del mismo.Recordar que solicitar un certificado médico o pedir un informe clínico de suestado de salud, es también un derecho del paciente.En los casos de demanda por responsabilidad profesional (supuesta malapraxis) el médico debe siempre entregar la documentación médica que se lesolicite por parte del juzgado, o su equipo de defensa. (abogado, perito médico)En estos casos el médico tiene el deber de entregar toda la documentaciónmédica al proceso por que es una manera de conseguir una igualdad deoportunidad entre las dos partes en litigio (Gil, C. 1997).Se debe recordar siempre que el medio de prueba fundamental es la historiaclínica - expediente médico y ahí se transforma en la prueba documentalmédica de mayor importancia que puede aportar el demandado a su favor.Siempre y cuando esté confeccionada en forma completa, bien evolucionada, ylegible. O bien en una prueba en su contra cuando no reúne los requisitosapuntados.El único medio que tiene el profesional para demostrar que cumplió con suparte dentro del contrato, que aplicó la Lex Artis ad hoc, que actuó condiligencia, pericia y prudencia es a través del la historia clínica - expedientemédico. Como bien dice Jorge Mosset Iturraspe, el profesional debe demostraral juez que en todo momento actuó bien a favor de su paciente y para eso debeaportar al proceso, la mayor cantidad de documentación y bibliográfica del casopara certificarlo.Presentar documentación incompleta y mal confeccionada coloca al profesionalen una situación muy difícil ya que no va poder demostrar su inocencia.En peor situación se va encontrar si alega que no la presenta porque se perdióo no la confeccionó. En ese caso está demostrando una absoluta negligenciapor no cumplir con la obligación de haberla hecho y conservarla. Algunosjueces en los casos de responsabilidad médica saben aplicar la inversión de lacarga de la prueba y la prueba compartida por las partes. Si falta ladocumentación médica aportada por el profesional, le va a ser muy difícil a suabogado encarar una buena defensa.PORQUE SE DEBE GUARDAR LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTELUEGO DE SU EGRESO1. Debido a que esa documentación médica se puede necesitar para el dictadode programas específicos de enseñanza, investigación y educación en el área
  22. 22. médica o de enfermería de ese centro asistencial.2. Porque puede servir en tratamientos adicionales o ante cualquier otra nuevaenfermedad que requiera un estudio de los antecedentes patológicos delpaciente.3. Porque es un testimonio escrito de la atención brindada al paciente por partedel equipo de salud que lo atendió durante el período en que permanecióinternado, que se convierte en una prueba de valor legal para demostrar lanaturaleza de la patología padecida y la calidad del tratamiento recibido.SECRETO PROFESIONAL - HISTORIA CLÍNICASaber mantener el secreto profesional es uno de los principales deberes delejercicio de la profesión. Al día de hoy mantiene su vigencia y está reconocidocomo un derecho del enfermo. La medicina moderna donde cada vezparticipan en la atención de los enfermos diversos grupos de profesionaleshace que sea difícil de mantener. La mayor parte de los miembros integrantesde los Comités de Ética consideran que el secreto médico es una de lascuestiones más difíciles de resolver. (Fernandez, J. M, 1984; Gisbert, J. A,1991).En su texto de Responsabilidad médica y derechos de los pacientes MartínBernal, J. M, citado por (Criado del Río, M. T, 1999), señala que el secretomédico, confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestionesque se implican recíprocamente y se relacionan inescindiblemente. La historiaclínica es el documento más privado de una persona, ya que contiene los datospersonales y patológicos más íntimos de ella. Por lo tanto debemos actuar conmucho cuidado y mantener siempre reserva sobre la misma. Si no lo hacemospodemos caer en incumplimiento del secreto profesional castigado por nuestroCódigo Penal.Solo debemos revelarlo cuando exista una justa causa.RECOMENDACIONES PARA LOS REGISTROSSi la historia clínica en particular, y el expediente médico en general, integran laprueba documental más importante en una demanda por responsabilidadprofesional, tomemos la precaución de confeccionarla de la mejor maneraposible. Para evitar que sea usada como un importante elemento de ataquecontra el o los profesionales demandados.A fin de revertir esta situación y hacer que se transforme en lo inverso, o seaun elemento de defensa que demuestre la buena atención puesta en eltratamiento de ese paciente. Sugiero lo siguiente:1. Que el expediente se confeccione correctamente, y en forma completa cadauna de las partes que lo componen.2. Que la historia clínica sea contemporánea a los hechos; o sea, que se vayaescribiendo a medida que éstos suceden y no después de que el paciente hayasido dado de alta.3. Que cada paso sea redactado por el profesional actuante, identificándose alfinal con su firma y sello aclaratorio.
  23. 23. 4. Que se escriba con letra clara y legible para cualquier persona no médica.No se deberán usar abreviaturas, siglas, ni números romanos, ni producirtachaduras o enmiendas. Tampoco se deberá escribir sobre lo ya escrito, nidejar espacios en blanco o entre renglones. Ante una equivocación, seescribirá, la palabra error y, a continuación, se aclarará lo que se considerenecesario y de interés.5. La historia clínica tiene que ser confeccionada en forma objetiva y nodubitativa. Por lo tanto, no se deberán poner aspectos subjetivos como: escompatible con ...., parece ser ...., impresiona como ...., s/p, etc.6. Los folios deben estar numerados correlativamente. Cada uno de ellos debetener el nombre del paciente a quien pertenece, el del médico tratante y lafecha.7. Al comienzo se deben detallar correctamente las condiciones en que ingresael paciente. Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de lasprestaciones posteriores que se realicen.8. Cuando un colega reemplace a otro en la atención del paciente se lo debedejar perfectamente consignado.8. Se deberá trabajar con consentimiento informado, haciéndolo constar porescrito.FOJA QUIRÚRGICAÉste es otro elemento fundamental integrante del expediente médico. Por logeneral ya vienen formularios preimpresos. Por lo tanto, se debe confeccionaren forma completa, haciendo constar el nombre del cirujano, ayudantes,instrumentadora, enfermeras de piso, y todo personal sanitario que haya tenidointervención en la cirugía.El cirujano, como responsable por ser el jefe del equipo quirúrgico, debeescribir con letra clara y legible el desarrollo de todo el acto operatorio, sihubo inconvenientes o accidentes durante el mismo no olvidar hacerlosconstar; luego debe firmar al pie de la misma y colocar sello aclaratorio.Lo correcto es que el cirujano escriba de puño y letra la foja, y no suayudante. Lo mismo se aconseja para las indicaciones que deje en esemomento al paciente.No hacerlo demuestra una ligereza por parte del cirujano, que puede serconsiderado como un acto negligente.FOJA DE CUMPLIMIENTO DE INDICACIONESNo debe olvidar llenar los datos de identificación y luego describirperfectamente paso a paso todo el trabajo realizado sin omitir tipo de drogasempleadas, las dosis y el momento de su administración.Si se produce algún tipo de efecto no esperado, se debe hacer constar, noolvidando anotar el momento exacto en que se produjo y la conducta seguidapara solucionarlo.En caso de paro, se hará constar la hora en que se produjo, las medidasaplicadas, la duración del mismo y el resultado final.
  24. 24. PLANILLA DE ENFERMERÍAEs un documento de fundamental importancia para poder seguir la evolucióndel paciente y saber si se ha aplicado, por parte del personal de enfermería, lamedicación e indicaciones oportunamente indicadas por el médico.El responsable es la enfermera de turno; por lo tanto ella, debe hacer constarcon letra clara y legible todas las indicaciones que le aplica al paciente.No cumplirá indicaciones que no estén escritas de puño y letra del medicoresponsable del paciente o cuando la letra no sea clara y legible.No transcribirá indicaciones médicas para que otras enfermeras las cumplan.Anotará además todas las novedades no esperadas que éste pueda presentar,haciendo constar hora, que medidas tomó y a quien comunicó la novedad parasolucionar el problema.Es importante que el personal de enfermería no se olvide de anotar nunca eldía y la hora en que realiza cada una de las atenciones y cuidados delpaciente.El médico tratante es el responsable de que sus indicaciones se cumplan; porlo tanto, debe registrar sus indicaciones y supervisar la planilla de enfermeríatodos los días.Debe saber de que cualquier error en la aplicación del tratamiento prescripto,enfermera profesional y médico son responsables de lo que realice el personalauxiliar de enfermería.RECORDAR 1. Un expediente clínico completo, bien confeccionado, siguiendo las pautas oportunamente brindadas, perfectamente conservado y bien archivado, es la mejor arma que tienen los integrantes del equipo de salud para esgrimir como defensa ante una demanda por responsabilidad profesional. 2. El expediente clínico no debe guardar secretos de encubrimiento de errores por parte de los miembros del equipo de salud. Los documentos médicos deben indicar la verdad real de los hechos y no deben ocultar nunca actuaciones que riñan con la ley, la moral o las buenas costumbres. 3. Al reconocer que el paciente tiene derecho de acceso a su expediente clínico, debemos aceptar que le asiste también el derecho a recibir la información más veraz que le pueda ser útil para hacer uso de su derecho a la información, y para que pueda utilizar esos datos para efectos legales o de su propio interés. 4. En el manejo del expediente clínico resulta responsable administrativa, civil y penalmente, según el caso el integrante del equipo de salud (incluyendo al personal administrativo) que por negligencia, imprudencia, impericia o inobservancia de los reglamentos, lesione de alguna manera los derechos e intereses del paciente.
  25. 25. Lea el siguiente caso. ¿Cuál sería su opinión?Salva a un paciente, se da por despedido y gana el juicio10Un sanatorio porteño deberá indemnizar a un médico que se dio por despedidoluego de salvar la vida de un paciente abandonado por el servicio deenfermería, dijeron hoy voceros judiciales.El médico denunció en un juicio laboral que la enfermera a cargo de la atencióndel paciente se alejó durante 45 minutos de su puesto para tomar un café,lapso en el que tuvo que intervenir de urgencia para salvar la vida del hombre.El profesional se dio por despedido al considerar que no estaban dadas lascondiciones mínimas de seguridad para ejercer su tarea de médico.La sentencia fue dictada por la Sala VI de la Cámara Laboral, que revocó unfallo de primera instancia en el que se había rechazado el reclamo del médicoLuciano Nanni contra el Sanatorio Mitre de Buenos Aires.Nanni se dio por despedido y reclamó su indemnización luego de un episodioen el que un hombre internado en la sala de terapia intensiva sufrió un parocardíaco y casi se muere porque no fue debidamente atendido por la enfermeraa cargo.De acuerdo con el fallo, el hombre salió de ese cuadro debido a la actuacióndel médico demandante, quien llegó a tiempo para atender al enfermo en comay administrarle técnicas de urgencia.El profesional sostuvo que el paciente estaba a cargo supuestamente de unaenfermera "que lo había dejado 45 minutos antes para ir a beber un café" y quedurante ese lapso no se registraron controles.También se comprobó que la mujer, recién una vez recuperado el paciente,copió los datos de la memoria del monitor en un papel e inscribió en la planillala sigla "MG", que significa llamado al médico de guardia, en dosoportunidades.En el curso del proceso se probó que quien debía cuidar al paciente no tenía eltítulo de enfermera sino de ayudante de enfermería.Solución al desafío:Un perito médico designado en la causa destacó que los controles vitales a unpaciente sólo pueden ser realizados por un auxiliar de enfermería con lasupervisión de una enfermera matriculada y del médico asignado al paciente."El hecho, debidamente comprobado, es grave, pues si en terapiaintensiva se destina a una persona que no es enfermera para la atenciónde un paciente, ya se está cometiendo una irregularidad, a la que seagrega que dicha persona no dejó al paciente en manos de otroenfermero y que corrigió su falta de presencia en el informe respectivo",dice el fallo.Los camaristas Juan Carlos Fernández Madrid y Rodolfo Capón Filasafirmaron que "no es admisible que un enfermo internado en un lugar tanespecial como una sala de terapia intensiva tenga que ser salvado a raíz de unparo cardíaco advertido por quien no estaba a cargo exclusivo de su cuidado".10 Fuente: http://www.diariohoy.net/v5/verNoticia.phtml/html/186521/
  26. 26. Para los jueces, el hecho de que Nannis haya llegado a tiempo para evitar lamuerte al paciente "revela el mal funcionamiento del servicio de enfermeríay la consiguiente responsabilidad de la demandada por la omisión de sudependiente, ya que el médico pudo eventualmente ser acusado de malapráxis".En ese sentido, la Cámara revocó la sentencia de primera instancia y condenóa la clínica a abonar al médico la suma de 11.346 pesos más los interesescorrespondientes y a pagar los gastos del juicio.Fallo completo en : http://www.diariohoy.net/v5/verNoticia.phtml/html/186521/Mala Praxis Médica (La nueva industria del Juicio) 11 Por el Dr. Gerardo RussoHasta el año 1996 en que se impuso la ley 24.557, los juicios por accidentes de trabajoeran la fuente de recursos más buscada por algunos abogados. La nueva legislación diópor tierra este accionar al que se le dió el nombre de "La industria del Juicio".Actualmente la atención de dichos profesionales está centrada en el accionar de losprofesionales de la salud y de las instituciones dedicadas al servicio de salud.LOS DIEZ MANDAMIENTOS PARA EVITARLOS1- EL ENFERMO NUNCA ES OBJETO. "ES SUJETO" Aquí creo convendría denominarlosujeto activo, es decir partícipe necesario de su tratamiento y de las decisiones queesto conlleva. Por lo tanto se lo debe tratar como tal.2- NO MENTIR Entre los médicos legistas decimos que para mantener una mentira senecesitan 10. En las declaraciones y escritos nunca se debe incurrir en este error. Sedebe escribir todo tal cual ocurrió. Ejemplo: Si el cirujano operó con personal nocapacitado debe ponerlo, de lo contrario deberá mentir la enfermera, el anestesista, elcardiólogo, la mucama etc. para sostener esta mentira. Todos serán condenados porfalso testimonio.3- SER PRUDENTE Sensato, con buen juicio. Significa tener el criterio adecuado y unaconducta profesional que surja del razonamiento y la información.4- ADQUIRIR PERICIA Todo profesional debe formarse, acreditar su formación ydemostrarla con hechos. (por sus frutos lo conoceréis. San. Mateo 15-20). No debehacerse lo que no se sabe. No se debe efectuar una práctica en un lugar que no seaadecuado.5- SER DILIGENTE Cuidadoso. Esmerado. Poner los medios necesarios para prestar unservicio. Estar verdaderamente al servicio del enfermo considerándolo un TODO.6- DEJAR CONSTANCIA Todas las edades fueron caracterizadas por algo. La edad depiedra, la edad de los metales etc. Hoy vivimos la edad del "PAPEL". En la Justicia loque no está escrito NO EXISTE.11 http://www.saludline.com.ar/articulos/ver_articulo.asp?Id=65
  27. 27. 7- RECONOCER LOS LIMITES Significa que abandone su soberbia. Sepa decir NO SE oNO PUEDO.8- INFORMAR POR OBJETIVOS Es un método que consiste en ir informando al enfermoy sus familiares en forma escalonada o por etapas. Definir claramente losprocedimientos que se van a utilizar.(Consentimiento informado)9- HACER SENTIR A LOS FAMILIARES COLABORADORES Recordar que el 20% de losjuicios es inducido y fomentado por los familiares. Cuidarse especialmente de los queno viven con el enfermo y son de otra ciudad.10- COBRAR LO JUSTO Es una consigna muy importante y el aspecto más difícil. No sedebe cobrar de más ni tampoco de menos. Cobrar de más, produce en el otro unsentimiento de estafa. Cobrar de menos, genera desconfianza y no permite disponerde los recursos suficientes para capacitarse y equiparse (por lo tanto no tiene queofrecer al enfermo).

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