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Enfermedad inflamatoria pélvica - CICAT-SALUD

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Enfermedad inflamatoria pélvica - CICAT-SALUD

  1. 1. Enfermedad Inflamatoria Pélvica. Dr. Jorge Thornberry Valdez
  2. 2. EPI: Definición.• Incluye todas las alteraciones inflamatorias de los genitales internos situados en pelvis. – Endometritis. – Salpingitis. – Anexitis. – Pelviperitonotis y – Abscesos tubo-ováricos. 2
  3. 3. EPI:• Abceso tuboovarico • Salpingitis 3
  4. 4. Importancia• Es más frecuente en jóvenes (15-25 a.)• Puede producir secuelas como: – Infertilidad. – Embarazo ectópico. – Recidivas. – Dolor pélvico crónico. 4
  5. 5. Etiología• Es la complicación más frecuente de las ETS bacterianas.• Es polimicrobiana. 5
  6. 6. Gérmenes implicados.• Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis (son los más frecuentes).• Aerobios: – Estreptococos del grupo B. – Escherichia coli. – Gardenella vaginalis. – Mycoplasma hominis – Alcaligenes fecalis• Anaerobios: – Peptoestreptococos, – Bacteroides, 6
  7. 7. Vías de Diseminación.• Las bacterias llegan a los GI por: vías 1. Diseminación de órganos adyacentes infectados (apendicitis) 2. Hematógena de focos distantes (TBC) 3. Ascendente transuterina (la más frecuente). Órganos Ascen - Hemató- Adya - Dente. Gena. centes. 7
  8. 8. Factores de Riesgo.1. Edad < 25 a..2. Múltiples compañeros sexuales.3. ETS.4. No empleo de MAC de barrera.5. Historia previa de EIP. 8
  9. 9. Factores de Riesgo.6. Historia de vaginosis – cervicitis.7. DIU. (hasta 3 meses post inserción).8. Abortos o partos.9. Instrumentación uterina. 9
  10. 10. 2. FACTORES RELACIONADOS CON INSTRUMENTACION UTERINA
  11. 11. Clasificación.• Estadio I: – Salpingitis Aguda sin pelviperitonitis.• Estadio II: – Salpingitis Aguda con pelviperitonitis• Estadio III: – Salpingitis + absceso tuboovárico• Estadio IV: – Rotura del absceso. 11
  12. 12.  LPC: gold standart CLASIFICACIÓN de EIP LEVE •Eritema •Edema •No exudado purulento •Las trompas se mueven MODERADA •Eritema y edema más marcado •Material purulento •Alteración motilidad tubárica SEVERA •Piosalpinx •Absceso
  13. 13. Clínica.1. Dolor abdominal bajo (95%). – Varía de totalmente ausente a muy intenso.2. Flujo vaginal anormal (74%).3. Sangrado anormal (intermenstrual, poscoital) (45%)4. Síntomas urinarios (35%). – Disuria y polaquiuria.5. Síntomas digestivos (14%). – Nauseas, vómitos, diarrea,...6. Es posible la ausencia de síntomas . – EIP silente. 13
  14. 14. Clínica.• Signos en el examen ginecologico: 1. Al tacto vaginal bimanual: – Dolor a la movilización del cuello, dolor anexial (99%). 2. Al espéculo: – Cervicitis y descarga endocervical purulenta (74%). 3. Fiebre: – T > 38º C. (< 47%). 4. Masa pélvica: – Sugiere absceso tuboovárico (ATO). 5. Al examen del abdomen: – Signos de peritonitis. 14
  15. 15. • DOLOR A LA PALPACION 15
  16. 16. Diagnóstico.• El diagnóstico clínico es con frecuencia dificultoso por: – La poca sensibilidad y especificidad de: • La historia clínica y • Los estudios de laboratorio.• El retraso en el diagnóstico y tratamiento puede producir secuelas. 16
  17. 17. Diagnóstico.1. Hemograma, bioquímica general, VSG y PCR.2. Test de embarazo.3. Muestras de vagina y endocérvix: Para gonococo y clamidias.4. Ecografía TV: Para descartar abscesos tuboováricos. 17
  18. 18. Diagnóstico.5.Laparoscopia. • Es el único método fiable para el • LAPAROSCOPIA diagnóstico. • SALPINGITIS AGUDA • Permite una visión directa y la toma de cultivos. • Indicado si hay duda diagnóstica o fracasa el tratamiento • .6.Biopsia endometrial con cánula de aspiración • Cultivo microbiológico y diag. anatomopatológico.7. Serología completa. • VDRL, HIV, HBsAg, Ig M – Ig G Anti Chlamydia Trachomatis. 18
  19. 19. Diagnóstico clínico. Criterios de Hager modificados (SEGO).A. CRITERIOS MAYORESB. 1. Dolor en abdomen inferior. 2. Dolor a la movilización del cervix. 3. Dolor anexial a la exploración abdominal. 4. Historia de actividad sexual en los últimos meses. 5. Ecografía no sugestiva de otra patología. 19
  20. 20. Diagnóstico clínico. Criterios de Hager modificados (SEGO).A. CRITERIOS MENORESB. 1. Temperatura > 38ºC 2. Leucocitosis >10,500 3. VSG elevada. 4. GRAM de exudado intracervical con diplococos intracelul ares (gonococo). 5. Cultivo (+) para N. Gonorrhoeae o Ch. Trachomatis. ¡Se requiere: de todos los criterios mayores y al menos 1 menor! 20
  21. 21. Criterios de Ingreso Hospitalario.• EIP en estadio II, III y IV, y I si tiene: 1. Falta de respuesta a antibioterapia después de 48 h. 2. Temperatura > 38ºC. 3. Diagnóstico incierto. Riesgo quirúrgico. 4. Nauseas y/o vómitos. Intolerancia oral. 21
  22. 22. Criterios de Ingreso Hospitalario.• EIP en estadio II, III y IV, y I si tiene: 1. Signos de reacción peritoneal alta. 2. Sospecha de piosálpinx, absceso ovárico 3. Prepúber o adolescente. 4. Enfermedad grave asociada (VIH, inmunodepresión). 5. Gran interés en mantener la fertilidad. 22
  23. 23. Evidencias en el Diagnóstico. 23
  24. 24. Diagnóstico clínico.• Se recomienda iniciar tratamiento con un grado de sospecha relativamente bajo. (evidencia III).• Sospechar sin hay 2 de estos signos o síntomas: 1. Dolor abdominal bajo. 2. Dispareunia profunda. 3. Flujo vaginal o cervical purulento. 4. Dolor a la movilización uterina y/o presión anexial (TV). 5. Fiebre.• Esto se basa en el bajo valor predictivo positivo del diagnóstico clínico (65-90% comparado con laparoscopia) 24
  25. 25. Diagnóstico Laparoscópico• 15 - 30% de las pacientes no tienen evidencia laparoscópica de infección aguda a pesar de que los cultivos de muestras tomadas en las trompas resulten positivas. 25
  26. 26. Laboratorio.• Las alteraciones del hemograma, elevación de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva, si bien es cierto que apoyan el diagnóstico, son alteraciones muy inespecíficas. 26
  27. 27. Biopsia de Endometrio.• No hay suficiente evidencia para recomendar rutinariamente la biopsia endometrial para el diagnóstico, aunque algunos autores consideran la endometritis de células plasmáticas muy específica de la enfermedad. 27
  28. 28. Tratamiento.• Ante la sospecha de EIP: – Dar tratamiento antimicrobiano empírico. – Para la remision del cuadro clinico y para prevenir las secuelas que se producen incluso en casos de infección leve. 28
  29. 29. Tratamiento Domiciliario.• Estadio I sin criterios de hospitalización: – Régimen A: • Ceftriazona 250 mg IM (dosis única) + Doxiciclina 100 mg/12 h por 14 d. – Régimen B: • Levofloxacino 500mg/24 h. VO + Metronidazol 500 mg/12h VO por 14 d.• Si no responden al tratamiento en 48 h: – Hospitalización para: • Confirmar diagnóstico y • Terapia parenteral. 29
  30. 30. Tratamiento Hospitalario.• Régimen A: -Ciprofloxacino 200 c/12 h EV - Metronidazol 500 c/8 h EV Administrar hasta 48 h de mejoría clínica. Completar el tto. Usando la via oral por 10 dias: -Ciprofloxacino 500 mg. c/12 horas/dia. -Metronidazol 500 mg. c/8horas/dia. 30
  31. 31. Tratamiento Hospitalario.• Régimen B: – Gentamicina 80 mg c/8 h EV + Clindamicina 600 mg c/6 h EV Administrar hasta 48 h de mejoría clínica. Completar el tto. por 10 dias mas: Gentamicina 120 mg IM/dia. Clindamicina 900 mg. VO c/8 horas. 31
  32. 32. Tratamiento Hospitalario.• Si hay DIU: – Extracción y cultivo del mismo.• Si hay absceso > 8 cm.: – Drenaje quirúrgico. – A veces histerectomía y anexectomía. -Si hay rotura de abceso tuboovarico, se transforma en una morbilidad extremadamente grave. Se indica laparotomía o laproscopia quirurgica de emergencia: – Histerectomía mas anexectomia bilateral. – Drenaje. – Manejo conjunto con UCI 32
  33. 33. Tratamiento de las parejas.• Parejas sexuales de las pacientes con EIP: – Tratar si hubo RS en los 2 m previos a EIP con: • Azitromicina 1 gr en dosis única VO + • Ciprofloxacino 500 mg. VO en dosis única 33
  34. 34. Diagnóstico Diferencial.1. Enfermedades urológicas: • ITU. Cólico reno‐ ureteral. 34
  35. 35. Diagnóstico Diferencial.2. Enfermedades ginecológicas y obstétricas: Amenaza de aborto. Torsion de quiste de ovario. Endometriosis. Embarazo ectopico. 35
  36. 36. Diagnóstico Diferencial.3. Enfermedades digestivas: • Apendicitis, diverticulitis, colecistitis, colon irritable, etc. 36
  37. 37. Diagnóstico Diferencial. Aborto .Dolor. Cólico central, rítmico, hipogástrico.Nauseas y Rara vez.vómitos.Hemorr. Vag. Amenorrea, seguida de spotting y luego metrorragia.Pulso y Temp. No fiebre. Si en el aborto provocado.Examen Cervix entreabierto. Útero ligeramente engrosado eGenital. irregularmente blando. Sensible si hay infección.Laboratorio. Leucocitos < 15,000 o > 15,00o si está infectado. Hb normal o baja. VSG normal. B HCG positiva.Ecografía. Útero ocupado con saco ovular o restos abortivos. Anexos normales. Cuerpo o quiste lúteo. 37
  38. 38. Diagnóstico Diferencial. Rotura quiste folicular o lúteo.Dolor. Unilateral. Progresando a generalizado.Nauseas y Rara vez.vómitos.Hemorragia Atraso menstrual y luego hemorragia.vaginal.Pulso y Temp. No fiebre. Pulso normal, salvo hemorragia.Examen Sensibilidad en el ovario afectado. No masas. ÚteroGenital. duro, no engrosado.Laboratorio. Leucocitos normales. Serie roja normal o baja. VSG normal. B HCG negativa o positiva si hay embarazo.Ecografía. Útero normal. Endometrio engrosado. Ovario engrosado y posible quiste roto. Líquido en Douglas. 38
  39. 39. Diagnóstico Diferencial. Emb. Ectópico.Dolor. Punzante continuo lateral antes de la rotura.Nauseas/vóm Ocasionales antes, frecuentes tras la rotura.Hemorr. Vag. Atraso y menorragia. Anomalía menstrual. Spoting.Pulso y Temp No fiebre. Pulso normal y taquicardia tras la rotura.Examen Dolor unilarteral que aumenta con los movimientosGenital. del cervix. Masa dolorosa anexial o en Douglas.Laboratorio. Leucocitos < 15,000 o normal. Anemia intensa si hay rotura. VSG ligeramente elevada. B HCG +.Ecografía. Útero vacío o pseudosaco. Masa compleja anexial o saco extrauterino. Líquido en Douglas o hemoperitoneo si ruptura. 39
  40. 40. Diagnóstico Diferencial. Apendicitis.Dolor. Epigástrico y luego en FID. Blumberg +Nauseas y Frecuentes. Preceden a la localización en FID.vómitos.Hemorr. Vag. Sin relación con la menstruación.Pulso y Temp. Febrícula o fiebre tras dolor. Pulso rápido.Ex. Genital. No masa anexial. Dolor al tacto rectal alto, derecha.Laboratorio. Leucocitos aumentados con desviación izquierda. Serie roja normal. VSG ligeramente elevada. B HCG-Ecografía. Útero y anexos normales. 40
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