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Derrotero•   Definición•   Clasificación•   Datos epidemiológicos•   Fisiopatología•   Diagnósticos diferenciales•   Prueb...
DefiniciónSÍNCOPE                                   PRE-SÍNCOPE• Pérdida transitoria de la                                ...
ClasificaciónSíncope Reflejo (Mediado neuralmente)• Vasovagal• Situacional• Seno carotideoSincope Secundario de hipotensió...
Datos epidemiológicos• 1.2 – 1.5% de consultas         • Síncope reflejo es el  a urgencias                       más comú...
Fisiopatología• Falta de flujo sanguíneo  – 10’’ - 15’’     • Corteza cerebral     • Sistema reticular activante  – Reducc...
Diagnósticos DiferencialesCON PÉRDIDA DE CONSCIENCIA        SIN PÉRDIDA DE CONSCIENCIA• Convulsión                      • ...
Abordaje diagnóstico• ¿Fue un episodio sincopal?• ¿Tiene un diagnóstico etiológico  determinado?• ¿Algún dato sugiere alto...
• Clínicas de cardiología y    • Paciente con 1 o más  Neurología (marcapasos,        episodios de Pérdida  arritmias y sí...
Puntaje de Sheldon       J Am Coll Cardiol 2002;40(1):142
• Observacional, Prospectivo• Julio 2003 - Febrero 2004• Departamento de Emergencias   • Akdeniz University Hospital -    ...
Prolactina• Liberada por la hipófisis      • Para diferenciar entre• Control Hipotalámico             convulsión y seudocr...
Síncope vs convulsiones           Epilepsy & Behavior 2009;15:15–21
Drop Attacks• Caída súbita, hacia                 • Etiología ictal  adelante                                 – Convulsión...
Enfermedad vertebrobasilarCirculación Anterior                 Circulación Posterior• Amaurosis fugaz                    •...
• Retrospectivo                 • 1 paciente• Departamento de                   – TC con hallazgo  Emergencias            ...
• Fase 1 – Derivación          • Comparando con escalas:   – 1 año – 343 pacientes       – Los Ángeles                    ...
Lancet Neurol 2005;4:727
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Síndrome narcolepsia/cataplexia• Hipersomnia, origen  genético                        • Tétrada                           ...
Síndrome narcolepsia/cataplexia                                   • Cataplexia• Usualmente                            – Pé...
Pruebas diagnósticas• Interrogatorio y Examen físico  – 32%– 74% determina el diagnostico• Electrocardiograma  – 1% – 11% ...
Pruebas diagnósticas• Hemograma                         • Ionograma y glucemia  – 170 pacientes con                    – 1...
Pruebas diagnósticas• Electrocardiograma  – 251 pacientes                        • 111/251     • Síncope sin precordialgia...
Pruebas diagnósticas• Prueba de ortostatismo                 • Positivo si  – Ortostatismo                               –...
• Departamento de  Emergencias   – Hospital Universitario   – Stanford, CA (EEUU)• Julio de 2000 a Agosto  de 2004• 1474 p...
CJEM 2009;11(2):156
• 10- 30% alteración en el EKG• Frecuencia incrementa con la edad• Bradiarritmias, Bloqueos AV, Anormalidades  de la condu...
Utilidad de las pruebas diagnósticas             en Síncope                                        Útil    ¿?     No útil ...
• Estudio multicéntrico       • Cohorte de derivación   – 6 hospitales generales      – 270 pacientes   – Noviembre 1997 –...
Cardiovascular 67.8%                       Eur Heart J 2003;24:811
• Estudio prospectivo de  cohorte                     • Síncope y presíncope• Hospital Universidad de  California, San Fra...
• Sensibilidad   – 98%• Especificidad   – 56%                    Ann Emerg Med 2006;47:448                  Emerg Med Clin...
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Tromboembolismo Pulmonar            Am J Emerg Med 2009;27:84–95
Tromboembolismo Pulmonar• Presente entre el 13 - 19%• 82% Obstrucción mayor del        50% de arteria pulmonar• 83% Satura...
• Royal Infirmary of          • Derivación  Edinburgh (Reino Unido)         – Marzo 2007 - Octubre   – Prospectivo        ...
• Péptido Natriurético Atrial >      • Sensibilidad 87.2%  300pg/mL    – OR 7.3                         • Especificidad 65...
• 19 hospitales en Escocia• 1748 pacientes, derivación    – 197 pacientes, validación• Sensibilidad 98,88%• Especificidad ...
Síndromes de muerte súbita              Brugada• Desorden genético autosómico dominante  – Cromosoma 3, Gene SCN5A• Corazó...
Síndromes de muerte súbita            QTc Prolongado• Menores de 40 años• Taquicardia ventricular Polimorfa  – Fibrilación...
• Enero 2005 - Diciembre 2007    – Enero 1996 – Diciembre 1998• Barcelona, Vigo, Madrid, Asturias, Palma de Mayorca, Astur...
Conclusiones– El Interrogatorio y las preguntas dirigidas  son la principal herramienta diagnóstica en  el abordaje del pa...
Conclusiones– Más que saberse todas las reglas de  predicción clínica es saber su lógica:  • Los subgrupos de pacientes de...
Conclusiones– Paciente sin causa evidente de síncope, debe  ingresar para enfoque   • Paciente joven, descartar riesgo par...
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Abordaje del paciente con síncope en la sala de urgencias - CICAT-SALUD

  1. 1. Síncope:Abordaje y estratificación delriesgo en la sala de urgencias Jorge Iván CohenCoordinador postgrado medicina de urgencias Coordinador CEMPAS Coordinador urgencias SOMA
  2. 2. Derrotero• Definición• Clasificación• Datos epidemiológicos• Fisiopatología• Diagnósticos diferenciales• Pruebas diagnósticas• Reglas de predicción clínica• Conclusiones
  3. 3. DefiniciónSÍNCOPE PRE-SÍNCOPE• Pérdida transitoria de la • Pródromo consciencia• Inhabilidad para mantener tono – Nauseas postural – Diaforesis – Aparición rápida – Debilidad – Corta duración – Cambios visuales • < 20 segundos – Mareo – Recuperación completa espontanea e independiente – Palidez • Fatiga • Amnesia retrógrada Eur Heart J 2009;30:2631 Emerg Med Clin N Am 2010;28:487
  4. 4. ClasificaciónSíncope Reflejo (Mediado neuralmente)• Vasovagal• Situacional• Seno carotideoSincope Secundario de hipotensión ortostática• Falla autonómica primaria• Falla autonómica secundaria• Inducida por drogas/medicamentos• HipovolemiaSíncope Cardiaco (Cardiovascular)• Arritmia• Enfermedad Estructural Eur Heart J 2009;30:2631
  5. 5. Datos epidemiológicos• 1.2 – 1.5% de consultas • Síncope reflejo es el a urgencias más común • 6% de hospitalizaciones • Síncope cardiaco es el segundo en frecuencia• 39% -50% – Sin diagnóstico luego de evaluación en urgencias Eur Heart J 2009;30:2631 Emerg Med Clin N Am 2010;28:487
  6. 6. Fisiopatología• Falta de flujo sanguíneo – 10’’ - 15’’ • Corteza cerebral • Sistema reticular activante – Reducción de perfusión en 35% – Pérdida de flujo por 5’’ - 10’’• Recuperación – Decúbito, autorregulación autonómica, retorno de ritmo eléctrico. Tintinalli´s Emergency Medicine – 7th Ed. – McGraw-Hill 2011
  7. 7. Diagnósticos DiferencialesCON PÉRDIDA DE CONSCIENCIA SIN PÉRDIDA DE CONSCIENCIA• Convulsión • Ataque Catapléjico• Hipoglucemia• Hipoxia • Drop attacks• Hipercapnia • Caídas• Intoxicación • Enfermedad cerebro• Enfermedad cerebro vascular vascular carotidea - AIT basilar - AIT• Morbimortalidad – 4 – 6% Eur Heart J 2009;30:2631 Emerg Med Clin N Am 2010;28:487
  8. 8. Abordaje diagnóstico• ¿Fue un episodio sincopal?• ¿Tiene un diagnóstico etiológico determinado?• ¿Algún dato sugiere alto riesgo de eventos cardiovasculares o muerte?• Las hospitalizaciones por síncope son costosas – Usualmente los estudios no son reveladores Eur Heart J 2009;30:2631 Emerg Med Clin N Am 2010;28:487
  9. 9. • Clínicas de cardiología y • Paciente con 1 o más Neurología (marcapasos, episodios de Pérdida arritmias y síncope) transitoria de• Servicios de cardiología consciencia hospitalarios • Excluidos los que tienen• Ontario y Alberta (Canadá) y múltiples posibles Gales (Reino Unido) causas del sincope • 671 total J Am Coll Cardiol 2002;40(1):142
  10. 10. Puntaje de Sheldon J Am Coll Cardiol 2002;40(1):142
  11. 11. • Observacional, Prospectivo• Julio 2003 - Febrero 2004• Departamento de Emergencias • Akdeniz University Hospital - Turquía-• Convulsiones 26• Síncope 37• Mioglobina y CPK a la hora 1 y hora 4 • Sensibilidad 34% • Especificidad 89% Eur J Emerg Med 2009;16:84
  12. 12. Prolactina• Liberada por la hipófisis • Para diferenciar entre• Control Hipotalámico convulsión y seudocrisis por Dopamina – 10’ – 20’ post evento – Actividad ictal en región • Comparar con basal mesial temporal – 6 horas post evento• Sensibilidad 60% • No útil para diferenciar• Especificidad de SÍNCOPE – Convulsiones 96% – También puede – Pseudocrisis 74% incrementarla Neurology 2005;65:668
  13. 13. Síncope vs convulsiones Epilepsy & Behavior 2009;15:15–21
  14. 14. Drop Attacks• Caída súbita, hacia • Etiología ictal adelante – Convulsión atónica• Pérdida transitoria de • Pérdida del tono – Súbita, abrupta y sin previo consciencia aviso • Amnesia muy corta, desapercibida por el paciente• Etiología cerebrovascular • Confusión postictal es muy – Tractos corticospinales u la corta formación reticular • Otras causas paramediana. – Crisis otolítica – Caída criptogénica – Migraña basilar – Robo subclavio Ann Emerg Med 2008;52:s7-s16 The Neurologist 2007;13: 363–368
  15. 15. Enfermedad vertebrobasilarCirculación Anterior Circulación Posterior• Amaurosis fugaz • Paresia/plejia bilateral/cruzada• Paresia/Plejia unilateral • Anestesia/parestesia• Anestesia/parestesia bilateral/cruzada unilateral • Ceguera cortical• Afasia • 2/+: vértigo, diplopía, disfagia,• Hemianopsia homónima disartria, ataxia.• Disartria (no aislada) Síncope, Vértigo, confusión, NO SON ACEPTADOS COMO incontinencia, diplopía ataxia, SINTOMAS, AISLADOS tinnitus, amnesia, drop attacks. Bradley - Neurology in Clinical Practice - 5ta Ed. 2008 - Butterworth Heinemann
  16. 16. • Retrospectivo • 1 paciente• Departamento de – TC con hallazgo Emergencias potencialmente causante – Millard Fillmore Gates Circle Hospital, Búfalo, – Infarto circulación NY (EEUU) posterior• Enero 2000 - Julio 2000 ¿Su único síntoma fue el• 128 pacientes con síncope? síncope Emerg Radiol 2005;12:44–46
  17. 17. • Fase 1 – Derivación • Comparando con escalas: – 1 año – 343 pacientes – Los Ángeles – Cincinnati• Fase 2 – Validación – FAST – 9 meses – 173 pacientes • Freeman Hospital, Newcastle, Reino Unido. – Servicio de ACV• Entre 2001 - 2002 – Departamento de Emergencias Lancet Neurol 2005;4:727
  18. 18. Lancet Neurol 2005;4:727
  19. 19. Lancet Neurol 2005;4:727
  20. 20. Lancet Neurol 2005;4:727
  21. 21. Síndrome narcolepsia/cataplexia• Hipersomnia, origen genético • Tétrada – Ataques súbitos de• Inicio durante la sueño 100% adolescencia – Alucinaciones – Primeras 2 décadas hipnagógicas 40%• Prevalencia – Cataplexia 70% – 0.02% - 0.18% • Más específico – Parálisis del sueño 50%• Mayor en hombres Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2009;18:839-848 Clin Chest Med 2010;31:371-381
  22. 22. Síndrome narcolepsia/cataplexia • Cataplexia• Usualmente – Pérdida abrupta bilateral desencadenado por del tono muscular – Neurotrauma esquelético – Enfermedad viral • Parálisis flácida (diafragma y oculares) – Cambio abrupto de • Segundos a 1 - 2 minutos patrón sueño vigilia – Permanece alerta – Deprivación sostenida – No hay amnesia – de sueño – Desencadenados por emociones fuertes Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2009;18:839-848 Clin Chest Med 2010;31:371-381
  23. 23. Pruebas diagnósticas• Interrogatorio y Examen físico – 32%– 74% determina el diagnostico• Electrocardiograma – 1% – 11% determina el diagnostico• Masaje del seno carotideo – Para mayores de 40 años• Prueba de mesa basculante• Eco cardiografía• Monitoreo Holter Eur Heart J 2009;30:2631 Emerg Med Clin N Am 2010;28:487
  24. 24. Pruebas diagnósticas• Hemograma • Ionograma y glucemia – 170 pacientes con – 170 pacientes con síncope síncope – 134 hemogramas – 134 ionogramas y • 4 hematocritos anormales glucemias – Todos con síntomas de • 2 hipoglucemias hemorragia digestiva – confirmaron sospecha clínica • 1 hiponatremia• Prueba inmunológica – paciente con de embarazo ortostatismo y uso de diuréticos – No hay estudios Emerg Med Clin N Am 1999;17:189 Ann Emerg Med 1984;13:499-504
  25. 25. Pruebas diagnósticas• Electrocardiograma – 251 pacientes • 111/251 • Síncope sin precordialgia – EKG con signos de – 18 pacientes (7%) con isquemia Síndrome coronario agudo • Sin isquemia demostrada • Ondas Q 3 • Posible causa cardíaca • Supradesnivel ST 13 • 122/251 • Infradesnivel ST 5 – EKG sin signos de • Anormalidades onda T 14 isquemia • Sin isquemia demostrada • Todos con anormalidades Emerg Med Clin N Am 1999;17:189 J Gen Intern Med 7:379-386, 1992
  26. 26. Pruebas diagnósticas• Prueba de ortostatismo • Positivo si – Ortostatismo – Caída de 20mmHg de Presión arterial sistólica – Paciente en reposo por 5’ – Caída de 10mmHg de • Decúbito supino Presión arterial – Toma de presión basal diastólica – Semisentado a 60 – 80° – Toma de presión a 1’ y 3’ – Incremento de frecuencia cardíaca Eur Neurol 2006;13:930-936 Tintinalli´s Emergency Medicine – 7th Ed. – McGraw-Hill 2011
  27. 27. • Departamento de Emergencias – Hospital Universitario – Stanford, CA (EEUU)• Julio de 2000 a Agosto de 2004• 1474 pacientes – 1393 EKG CJEM 2009;11(2):156
  28. 28. CJEM 2009;11(2):156
  29. 29. • 10- 30% alteración en el EKG• Frecuencia incrementa con la edad• Bradiarritmias, Bloqueos AV, Anormalidades de la conducción intraventricular, taquidisritmias.• Síndrome coronario agudo, QTc prolongado, síndrome de Brugada. Am J Emerg Med 2007;25:688
  30. 30. Utilidad de las pruebas diagnósticas en Síncope Útil ¿? No útil Historia X Examen Físico X Hemograma X Ionograma/Glucemia X Prueba Inmunológica de Embarazo X Tomografía de cráneo X Electrocardiograma X Monitoreo con cardiocopio X Prueba de ortostatismo … Emerg Med Clin N Am 1999;17:189
  31. 31. • Estudio multicéntrico • Cohorte de derivación – 6 hospitales generales – 270 pacientes – Noviembre 1997 – Enero • Cohorte de validación 1998 – 328 pacientes Eur Heart J 2003;24:811
  32. 32. Cardiovascular 67.8% Eur Heart J 2003;24:811
  33. 33. • Estudio prospectivo de cohorte • Síncope y presíncope• Hospital Universidad de California, San Francisco • 791 consultas (EEUU) – 760 pacientes – Departamento de – Seguimiento a 30 días Emergencias • 752 Ann Emerg Med 2006;47:448
  34. 34. • Sensibilidad – 98%• Especificidad – 56% Ann Emerg Med 2006;47:448 Emerg Med Clin N Am 2010;28:487
  35. 35. • 14 Hospitales generales en Italia• Octubre a Noviembre 2004• Estudio de derivación – 260 pacientes• Estudio de validación – 256 pacientes Heart 2008;94:1620
  36. 36. Heart 2008;94:1620
  37. 37. >/= 3 4 95 S 32 61 E 99 33 VP+ 88 99 VP- 87 2.5 CP+ 34 0.07 CP- 0.68Heart 2008;94:1620
  38. 38. Eur Heart J 2009;30:2631Emerg Med Clin N Am 2010;28:487
  39. 39. Tromboembolismo Pulmonar Am J Emerg Med 2009;27:84–95
  40. 40. Tromboembolismo Pulmonar• Presente entre el 13 - 19%• 82% Obstrucción mayor del 50% de arteria pulmonar• 83% Saturación menor de 60mmHg• 94% Cor pulmonale• 76% hipotensión• 24% Arresto cardiaco• Mortalidad 14.4% – 7.8% (sin síncope) Rev Esp Cardiol 2008;61(12):1330.e1-1330.e52 Ame J Emerg Med 2009;27:84–95
  41. 41. • Royal Infirmary of • Derivación Edinburgh (Reino Unido) – Marzo 2007 - Octubre – Prospectivo 2007 • 529 pacientes – Piloto • Validación • Nov 2005 – Feb 2006 – Octubre 2007 - Julio 2008 • 99 pacientes • 538 pacientes J Am Coll Cardiol 2010;55:713–21
  42. 42. • Péptido Natriurético Atrial > • Sensibilidad 87.2% 300pg/mL – OR 7.3 • Especificidad 65.5%• Tacto rectal, con evidencia de sangrado – OR 13.2 • Péptido Natriurético• Hemoglobina < 90g/l Atrial fue el mayor – OR 6.7 predictor de mal• Ondas Q patológicas – OR 2.8 pronóstico• Saturación de Oxígeno < 94% – ¿No será la clínica – OR 3 suficiente? J Am Coll Cardiol 2010;55:713–21
  43. 43. • 19 hospitales en Escocia• 1748 pacientes, derivación – 197 pacientes, validación• Sensibilidad 98,88%• Especificidad 39,81%• Valor predictivo Positivo 57,52%• Valor predictivo Negativo 97,73%• Razón de Probabilidad positiva 1,64• Validez 92% (ROC) Lancet 2000;356:1318
  44. 44. Síndromes de muerte súbita Brugada• Desorden genético autosómico dominante – Cromosoma 3, Gene SCN5A• Corazón estructuralmente sano – Elevación ST en precordiales derechas• Manifestación predominante en adultos jóvenes – Síncope inexplicado – Palpitaciones sintomáticas Curr Probl Cardiol 2005;30:9
  45. 45. Síndromes de muerte súbita QTc Prolongado• Menores de 40 años• Taquicardia ventricular Polimorfa – Fibrilación ventricular • Ritmo lento precedente• Clínica – Palpitaciones sintomáticas, presíncope, síncope, arresto cardíaco.• XX <460 mseg (>470) – XY <450 mseg (>460) – Mayor sensibilidad QTc >500 N Engl J Med 2008;358:169-76
  46. 46. • Enero 2005 - Diciembre 2007 – Enero 1996 – Diciembre 1998• Barcelona, Vigo, Madrid, Asturias, Palma de Mayorca, Asturias, Valladolid, Murcia, Cantabria, Sevilla – Estados Unidos, España, Alemania, Israel• 519 pacientes – 464 pacientes Total 9,4% - Tipo A 12,7% Tipo B 4.1% Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):255 JAMA 2000;283(7):897
  47. 47. Conclusiones– El Interrogatorio y las preguntas dirigidas son la principal herramienta diagnóstica en el abordaje del paciente con síncope.– Conocer adecuadamente los posibles diagnósticos diferenciales, para evitar pasar de largo diagnósticos de riesgo.
  48. 48. Conclusiones– Más que saberse todas las reglas de predicción clínica es saber su lógica: • Los subgrupos de pacientes de riesgo y la costo-efectividad desde urgencias. • Edad mayor de 65 años • Historia de Enfermedad Cerebrocardiovascular • Síncope sin pródromos, en ejercicio, con palpitaciones, precordialgia o disnea. • Hipovolemia, Hemorragia digestiva • Anormalidad en signos vitales • Anormalidad en el Electrocardiograma LF. Duque-Sierra
  49. 49. Conclusiones– Paciente sin causa evidente de síncope, debe ingresar para enfoque • Paciente joven, descartar riesgo para muerte súbita. – Eventos recurrentes de síncope, historia familiar.– Paciente con factores de riesgo para TEP (probabilidad alta según Wells o Ginebra) • Síncope + Taquicardia sostenida – Candidato a lisis, no retrasar manejo – ALTO riesgo de mortalidad– Paciente con clínica sugestiva de síndrome aórtico agudo (grupos de riesgo según IRAD y RESA) • Síncope + Dolor súbito severo – Candidato a cirugía vascular urgente, no retrasar diagnóstico – ALTO riesgo de mortalidad

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