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Colitis isquémica

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vision general sobre la colitis isquemica

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Colitis isquémica

  1. 1. Colitis isquémica Jesús M. Herrero Rivas R-1 Aparato digestivo
  2. 2. Caso clínico <ul><li>Mujer, 73 años, que ingresa en cx vascular con dx de isquemia crónica grado IV en miembro inf izq. </li></ul><ul><li>Refiere dolor en extremidad inferior de 1 mes de evolución que ya no controla con analgesia habitual; se realiza angioplastia poplítea con dilatación mediante catéter balón de 2ª y 3ª porción. </li></ul><ul><li>Interconsulta a M. interna por cuadro de insuficiencia cardiaca izq con EAP asociado, se realiza tratamiento médico y la evolución es favorable. </li></ul><ul><li>6 días más tarde realiza cuadro de melenorrectorragias + dolor abdominal. </li></ul><ul><li>Se realizan múltiples pruebas diagnósticas, todas ellas normales, salvo colonoscopia con toma de biopsia que sugiere el diagnóstico de Colitis isquémica. </li></ul>
  3. 3. Antecedentes personales <ul><li>Mujer, 73 años.Alergia al naproxeno. Vive en Cangas con su marido. Trabajó en el campo </li></ul><ul><li>HTA . No DM. Hipercolesterolemia . Miocardipatía hipertensiva. Ateroesclerosis. </li></ul><ul><li>Enf. mixta del tejido conectivo con afectación musculoesquelética y articular. </li></ul><ul><li>Polimiositis confirmada con biopsia en 1984, Artritis reumatoide de larga evolución. Osteoporosis postesteroidea. </li></ul><ul><li>Nódulo tiroideo autónomo tóxico a tto con I 131 con hipotiroidismo posterior. </li></ul><ul><li>IQ: apendicectomizada, facoexéresis bilateral. Amputación del primer dedo del piederecho y segundo dedo del pie izquierdo y derecho por isquemia en 2010. </li></ul><ul><li>Ttos crónicos: levotiroxina 75(1-0-0), omeprazol(1-0-0), prednisona 20 (1-0-0), </li></ul><ul><li>enalapril 20(1-0-0), simvastatina 40(1-0-0), AAS 100 (0-1-0), cloracepato </li></ul><ul><li>dipotásico 5mg (0-0-1), calcio 500(1-0-0), fentanilo parche 50mg/72h, sevredol </li></ul><ul><li>10 cada 4h(en las 2 últimas semanas). </li></ul>
  4. 4. Etiología <ul><li>Oclusión vascular: </li></ul><ul><ul><ul><li>Embolia o trombosis mesénterica arterial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombosis venosa. </li></ul></ul></ul><ul><li>Bajo gasto: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Shock </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sepsis </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Deshidratación </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>IAM </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Enf. hematológicas y coagulopatías. </li></ul><ul><li>Enf. de pequeño vaso: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Aterosclerosis. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vasculitis. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Pacientes jóvenes: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cocaína </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Atletismo (corredores de largas distancias) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Iatrogenia: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fármacos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cx aorta </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Colonoscopia </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>IDIOPÁTICA. </li></ul>
  5. 5. Anatomía vascular <ul><li>Colon derecho. </li></ul><ul><li>Flexura esplénica(punto de Griffith). </li></ul><ul><li>Unión rectosigmoidea (punto de Sudek) </li></ul>
  6. 6. Historia actual <ul><li>Melenorrectorragias abundantes de inicio y sin dolor abdominal. No diarrea, no vómitos. </li></ul><ul><li>EF : Afebril, TA: 125/80, FC: 70lpm. Abdomen no doloroso a la palpación. No signos de peritonitis. Peristalsis normal. </li></ul><ul><li>TR : heces rojas/oscuras. Resto normal. </li></ul><ul><li>Se realiza gastroscopia de urgencia, que es normal, y se solicita colonoscopia preferente. </li></ul><ul><li>A los 2 días, durante la fase de preparación con fosfosoda para colonoscopia, inicia cuadro de dolor abdominal + rectorragia y urgencia por la defecación, no diarrea. </li></ul><ul><li>EF : Afebril, TA: 108/60 FC 85lpm. Abdomen doloroso a la palpación de mesogastrio. No signos de peritonitis, peristalsis aumentada. </li></ul><ul><li>Pañal teñido de rojo. </li></ul>
  7. 7. Indice de sospecha clínica <ul><li>Cronología de los síntomas : </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Dolor abdominal : síntoma inicial. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Urgencia defecación . </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Rectorragia : <24h, leve y autolimitada. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Diarrea. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Nauseas y vómitos. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fiebre!! </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Contexto clínico : </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Edad avanzada. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>FR cardiovascular. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Episodio de hipotensión previo. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Estados de hipercoagulabilidad. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vasculitis, abuso de drogas, toma de determinados fármacos, cirugía aorta etc… </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  8. 8. PC y diagnóstico <ul><li>Laboratorio : Hb 8.2 (10.2 hace 5 días), leucocitos 22.000 (79%N), plaquetas 500.000; TP 93%, BQ: normal. </li></ul><ul><li>Colonoscopia (a los 5 días del cuadro): En mucosa de ciego, se observa lesión ulcerada, cubierta de fibrina, que ocupa casi la totalidad de la circunferencia, se biopsia para descartar como primera posibilidad origen isquémico. </li></ul><ul><li>AP : biopsia de ciego con tejido de granulación, con fenómenos reparativos y hallazgos morfológicos compatibles con isquemia. </li></ul>
  9. 9. Pruebas de laboratorio <ul><li>No existe marcador sérico precoz y fiable. </li></ul><ul><li>Leucocitosis moderada (>12.000/cc) </li></ul><ul><li>Urea elevada y alt electrolíticas. </li></ul><ul><li>CPK, FA, LDH, acidosis metabólica. </li></ul><ul><li>Anemia ( con Hb<12g/dl ) sólo en el 18%. </li></ul>
  10. 10. Rx abdomen <ul><li>Descartar otros tipos de dolor abdominal (perforación, oclusión). </li></ul><ul><li>“ Huellas dactilares”. </li></ul>
  11. 11. Endoscopia <ul><li>Prueba de elección (mayor sensibilidad y posibilidad de tomar biopsias). </li></ul><ul><li>A poder ser, mejor realizarla con baja insuflación y sin preparación. </li></ul><ul><li>Preferible en los 2-3 primeros días (los signos de sangrado desaparecen pronto). </li></ul><ul><li>Contraindicada en caso de peritonitis. </li></ul>
  12. 12. CI leve Edema e hiperemia
  13. 13. CI leve Hemorragia submucosa
  14. 14. Nódulos rojo violáceos
  15. 15. Necrosis
  16. 16. Ulceración segmentaria <ul><li>Si colonoscopia se realiza una semana después del inicio de CI: </li></ul><ul><ul><ul><li>Restitutio ad íntegrum de las lesiones. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sustitución de los nódulos hemorragicós por patrón de ulceración segmentaria. </li></ul></ul></ul>
  17. 17. Tc abdominal <ul><li>Cuando la endoscopia está contraindicada. </li></ul><ul><li>Engrosamiento de la pared y extensión del segmento afectado. </li></ul><ul><li>Puede ser normal en casos leves o tempranos. </li></ul><ul><li>Signos de gravedad: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Presencia de líquido libre. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Gas en el sistema venoso portal. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  18. 18. Colitis isquémica de colon transverso distal y flexura esplénica
  19. 19. Aire en una rama intrahepática del sistema venoso portal
  20. 20. Neumatosis afectando al ciego, con ascitis en pelvis
  21. 21. Angiografía o AngioTC mesénterica <ul><li>No indicado inicialmente. </li></ul><ul><li>Generalmente, cuando se realiza, el flujo ya se ha restablecido. </li></ul><ul><li>Indicado: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Casos severos, sobre todo cuando sospechamos que el colon derecho está implicado. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Colitis isquémica vs Isquemia mesentérica aguda. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  22. 22. DD: C.infecciosa vs C.isquémica <ul><li>Diarrea es el síntoma predominante, debemos investigar bacterias enteroinvasivas en heces. </li></ul><ul><li>Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia. </li></ul><ul><li>Serotipo 0157 de E.coli enterohemorrágico </li></ul><ul><li>y CMV: agentes precipitantes . </li></ul><ul><li>Toxina de C. difficile (++ si ha tomado antibiótico o muestra pseudomembranas). Si C. difficile es negativo y ha tomado penicilinas sospechar K.oxytoca. </li></ul>
  23. 24. C. Ulcerosa vs C.isquémica <ul><li>Pacientes de menor edad. </li></ul><ul><li>Localización continua y sin transición brusca entre área afectada y segmento indemne. </li></ul><ul><li>Afectación del recto. </li></ul><ul><li>Resolución de lesiones más lenta. </li></ul>
  24. 25. Enf de Crohn vs C.isquémica <ul><li>DD difícil : carácter segmentario, </li></ul><ul><li>indemnidad del recto. </li></ul><ul><li>Presencia de fístulas o abscesos. </li></ul><ul><li>Hallazgo de granulomas en el examen histológico. </li></ul><ul><li>Afectación del íleon. </li></ul>
  25. 26. Otros diagnósticos <ul><li>HDB: divertículos y angiodisplasias </li></ul><ul><li>Colitis actínica : Antecedente de radiación. </li></ul><ul><li>Cáncer colorrectal : fácil sobre hallazgos histológicos, clínicamente puede simular C.isquémica. </li></ul><ul><li>Diverticulitis aguda : más frecuente fiebre,dolor abdominal, leucocitosis, nauseas y vómitos. No suele haber diarrea, no hemorragia rectal significativa. </li></ul>
  26. 27. Tratamiento y evolución <ul><li>Se inició tratamiento conservador mediante: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Reposo intestinal. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sueroterapia iv para corrección de hipotensión. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Suspendió tto diurético y laxantes. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Evolución: tras tratamiento médico la paciente evolucionó favorablemente, con posterior alta. </li></ul>
  27. 28. Tratamiento médico <ul><li>Indicado a pacientes sin signos de peritonitis al ingreso. </li></ul><ul><li>Reposo intestinal. </li></ul><ul><li>Hidratación endovenosa. </li></ul><ul><li>Optimizar función cardiaca y controlar situaciones de bajo gasto. </li></ul><ul><li>Retirar fármacos vasoconstrictores. </li></ul><ul><li>Empleo de Ab de amplio espectro activos frente anaerobios y Gram -. </li></ul><ul><li>Anticoagulantes. ¿Cuándo? </li></ul><ul><li>Monitorización clínica y biológica, para descartar signos de deterioro clínico. </li></ul>
  28. 29. Tratamiento quirúrgico <ul><li>1) Colitis fulminante. </li></ul><ul><li>2) Signos de peritonitis al ingreso. </li></ul><ul><li>3) Evidencia endoscópica de necrosis gangrenosa. </li></ul><ul><li>4) Deterioro clínico: </li></ul><ul><li> - fiebre. </li></ul><ul><li> -íleo. </li></ul><ul><li> -acidosis metabólica. </li></ul><ul><li> -maniobra de descompresión+ </li></ul><ul><li>5) Diarrea persistente con sangre y/o colopatía pierde proteínas con duración > 2sem. </li></ul>
  29. 33. Evolución
  30. 34. Evolución y pronóstico <ul><li>Formas no gangrenosas: </li></ul><ul><li>Suelen evolucionar favorablemente con tratamiento conservador y quedan asintomáticos entre 1-2 semanas. </li></ul><ul><li>La mortalidad en este subgrupo es muy baja. </li></ul><ul><li>Se “recomienda” una colonoscopia a las 2-4 semanas. </li></ul><ul><li>Algunos desarrollan sintomatología: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diarrea frecuentemente acompañada de sangre y pus. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sepsis recurrente con fiebre alta y leucocitosis. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Estenosis ( puede cursar con signos de oclusión intestinal). </li></ul></ul></ul></ul>
  31. 35. Evolución y pronóstico <ul><li>Formas gangrenosas : </li></ul><ul><li>Casi siempre mortal </li></ul><ul><li>si se tratan conservadoramente </li></ul><ul><li>Mortalidad 50-60% </li></ul><ul><li>aun con tratamiento quirúrgico </li></ul>
  32. 36. Puntos clave <ul><li>Forma más frecuente de isquemia intestinal. </li></ul><ul><li>Prevalencia subestimada: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Formas leves y transitorias. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Diagnóstico erróneo. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Presentación clínica inespecífica. </li></ul><ul><li>Sospechar según contexto clínico y cronología. </li></ul><ul><li>Endoscopia es el método de elección. </li></ul>
  33. 37. Puntos clave <ul><li>La mayoría responde a tto médico conservador. </li></ul><ul><li>Casos de isquemia no oclusiva (+f),no suelen tener un factor precipitante claro, pero SÍ suelen ser pacientes con FR cardiovascular. </li></ul><ul><li>Espectro de enfermedades, no todas de etiología isquémica conocida. </li></ul>
  34. 38. Carlson RM , Madoff RD .
  35. 39. <ul><li>Demostración con modelos animales. </li></ul><ul><li>Cirugía electiva (reconstrucción aorta): </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Aorta clampada 30 min por encima de la AMI, sólo produce CI al 5% de pacientes. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Gran comorbilidad: tabaco, enf vascular periférica, DM, hiperlipidemias. (aun así solo 5% pac). </li></ul></ul></ul></ul></ul>Myth 1: the colon es uniquely sensitive to ischemia
  36. 40. Myth 2: CI is often preceded by a period of global ischemia <ul><li>La mayoría de las CI ocurren de forma espontánea y no se identifica la causa. </li></ul><ul><li>Serie de 400 casos, 94% se manejaron de forma ambulatoria. </li></ul><ul><li>Corredores de maratón: GC de 25L/min. </li></ul><ul><ul><ul><li>Más bien vasoconstricción esplácnica, hipovolemia, policitemia, pero no isquemia global. </li></ul></ul></ul>
  37. 41. Myth 3: most cases of CI occur at the tenous “watershed” areas <ul><li>Zonas de anastomosis de 2 a. terminales: punto de Griffith y punto Sudek. </li></ul><ul><li>20% CI en punto Giffith. </li></ul><ul><li>Sólo 5% CI en punto Sudek. </li></ul><ul><ul><ul><li>La colitis de los corredores maratón afecta sobretodo al ciego y C.ascendente ( irrigado unicamente por AMS). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Va más allá: zonas de resistencia a la isquemia. </li></ul></ul></ul>
  38. 42. Myth 4: colonoscopy and biopsy are specific por ischemic colitis <ul><li>Las hemorragia submucosa, el sangrado petequial también se observa en colitis infecciosas e inflamatorias. </li></ul><ul><li>Trombosis capilar, atrofia glandular, granulación tisular con abscesos…, también se observa en CI y en el Crohn. </li></ul><ul><li>Colonoscopia y biopsia, inespecíficas. </li></ul>
  39. 43. Otras observaciones <ul><li>Hiperreatividad eje renina-Angiotensina </li></ul><ul><li>94% de pacientes no experimentan recurrencias en los 4 años siguientes </li></ul><ul><li>¿Por qué estos pacientes no experimentan recurrencias? </li></ul><ul><li>Pacientes con arteriopatía severa coronaria, arteriosclerosis periférica,o con AITs, suelen presentar nuevos episodios. </li></ul>
  40. 44. Otras observaciones <ul><li>CI se asemeja a procesos infecciosos, y del mismo modo que la CI suele estar localizada, varios patógenos colónicos tienen predilección por un área concreta </li></ul><ul><ul><ul><li>E.coli O157:H7, CMV y tuberculosis afectan colón ascendente y ciego. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>C.difficile afecta sobretodo a colon izquierdo. </li></ul></ul></ul>
  41. 45. Conclusiones <ul><li>Espectro de enfermedades: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Unas que realmente son isquémicas. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Otras con mucha probabilidad no lo son. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Escasa evidencia de que la isquemia sea la causa de la mayoría de los casos de CI. </li></ul><ul><li>Patrón típico de enf (autolimitada, aguda, no recurrente) nos hace pensar en posible naturaleza infecciosa, ¿por patógenos GI no descubiertos todavía? </li></ul>
  42. 46. Conclusiones <ul><li>« Por tanto, dado la falsa patogenia que el término colitis “isquémica” implica, ¿sería más acertado utilizar el nombre de… “ Colitis aguda idiopática ”? » </li></ul>

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