Διάγνωση και θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (νόσος του Crohn και ελκώδης κολίτιδα). Η διάλεξη του Γαστρεντερολόγου Δρ. Χρήστου Ζαβού στο 18ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ιδιοπαθών Φλεγμονωδών Νοσημάτων του Εντέρου, Πόρτο Χέλι, Αργολίδα (Ιούνιος 2019).

2. Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες:
Καμία

3. Εισαγωγή
• Οι ασθενείς με ΙΦΝΕ παρουσιάζουν αυξημένο
κίνδυνο απώλειας οστικής μάζας (20-50%)
• Παράγοντες:
• Χρόνια φλεγμονή
• Δυσαπορρόφηση (ανεπάρκεια θρεπτικών συστατικών)
• Επίδραση φαρμάκων, κυρίως κορτικοστεροειδών
• Εκτεταμένη φλεγμονή λεπτού εντέρου ή εκτομή
• Ηλικία
• Κάπνισμα
• Μειωμένη φυσική άσκηση
Kornbluth, et.al.,Abstract #S1390, DDW 2004

4. Υγιές έναντι οστεοπορωτικού οστού
52 ετών θήλυ
84 ετών θήλυ
(με κάταγμα σπονδύλου)
Borah et al, The Anatomical Record, 265:101-110, 2001

5. Συχνότητα καταγμάτων στις ΙΦΝΕ*
*Population-based data. CI=confidence interval.
Bernstein C, et al. Ann Intern Med. 2000;133:795-799.
IncidenceRateRatio(95%CI)
0.8
1.6
0.4
1.2
0.0
2.0
Είδος κατάγματος
Hip Spine Wrist/Forearm Rib Σύνολο
40% μεγαλύτερη από το γενικό πληθυσμό
0.6
1.4
0.2
1.0
1.8

6. Σιωπηρά κατάγματα σε ασθενείς με ΙΦΝΕ:
Ακτινογραφική μελέτη
Ασθενείς με οστεοπενία/οστεοπόρωση
• Κατάγματα ΣΣΚατάγματα ΣΣ
διαλάθουν σεδιαλάθουν σε
ασθενείς με ΙΦΝΕασθενείς με ΙΦΝΕ
και οστεοπόρωσηκαι οστεοπόρωση
Vertebral Fracture
Klaus J, et al. Gut. 2002;51:654-658.
PercentofPatients
0
Clinically SilentPainful
100
20
40
70
90
10
30
50
80
60

8. Οστεοπόρωση από κορτικοστεροειδή
Σε πόσο χρόνο θεραπείας εμφανίζεται
• Σε πειραματόζωα σε 7 ημέρες
Weinstein et al J Clin Invest 1998,274-282.
• Στους ανθρώπους τους πρώτους 3-6
μήνες της θεραπείας η οστική απώλεια
>12%. Στη συνέχεια ετήσια απώλεια 2-
5%.
Manolagas S. J. Bone Min Res 1999,1061-1066

9. Οφείλεται η απώλεια οστικής
πυκνότητας στην ν. Crohn
αποκλειστικά στα κορτικοειδή?
• 14% των καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης
παρατηρούνται σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν
κορτικοστεροειδή (1)
• Συμπτώματα >6 μήνες σχετίζονται με ελαττωμένη οστική
πυκνότητα (2)
• Νοσοεξαρτώμενη απώλεια οστικής πυκνότητας στην ν.
Crohn
1. Stockbrugger RW, et al.: Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(8): 1519-27.
2. Ghosh, S., S. Cowen, et al. (1994). "Gastroenterology 107(4): 1031-9.

10. Μεγαλύτερη απώλεια οστικής πυκνότητας
σε ασθενείς με μετρίου ή σοβαρού βαθμού
ενεργότητας ν. Crohn
Paganelli M et al., Inflammatory Bowel Dis 2007

11. Επίπεδα 1,25(OH)2-D3 σχετίζονται αρνητικά
με την οστική πυκνότητα ανεξαρτήτως της
χορήγησης κορτικοστεροειδών
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
LumbarZscore
0 25 50 75 100 125
High Steroid useHigh Steroid use
r= –0.405r= –0.405
p=0.004p=0.004
Low Steroid useLow Steroid use
r= –0.429r= –0.429
p=0.397p=0.397
1,25 (OH)2-D3 (pg/mL)
Abreu, M. T., et al. (2004). Gut 53(8): 1129-36.

12. Η οστική πυκνότητα αυξάνεται με
θεραπεία συντήρησης με infliximab
Bernstein, M. et al. Am J Gastroenterol 2005;100
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
Femoral
trochanter
Femoral neck Lumbar spine
ChangeinBMDfromBaseline(%)

13. Bernstein C et al. Gastroenterology 2003;124:795-841
Συστάσεις AGA για μέτρηση οστικής
πυκνότητας
Κάθε ασθενής με ΙΦΝΕ:
• Παρατεταμένη χορήγηση κορτικοστεροειδών
• (>3mo συνεχή ή κατά περιόδους χρήση)
• Μικρό τραύμα, «fragility» κάταγμα
• Εμμηνόπαυση ή άνδρες >50
• Υπογοναδισμός
Fragility: κάταγμα εκ πτώσεως από ύψος ίσο ή χαμηλότερο του αναστήματοςFragility: κάταγμα εκ πτώσεως από ύψος ίσο ή χαμηλότερο του αναστήματος

14. Απεικονιστικές μέθοδοι
Απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (DXA)

15. Τ-score από +1 έως –1 φυσιολογική
Τ-score από –1 έως –2,5 οστεοπενία
Τ-score < –2,5 οστεοπόρωση
Τ-score < –2,5 και κάταγμα σοβαρή οστεοπόρωση
T-score:T-score: το πόσο υψηλότερη ή χαμηλότερη είναι η οστική πυκνότητατο πόσο υψηλότερη ή χαμηλότερη είναι η οστική πυκνότητα
από την πυκνότητα οστού ενός υγιούς 30χρονου ενήλικα του ίδιου φύλουαπό την πυκνότητα οστού ενός υγιούς 30χρονου ενήλικα του ίδιου φύλου
Οστική πυκνότητα
Z-score:Z-score: η οστική πυκνότητα του ασθενούς συγκρινόμενη με εκείνη ενόςη οστική πυκνότητα του ασθενούς συγκρινόμενη με εκείνη ενός
μέσου ανθρώπου με τη δική του ηλικία και σωματότυπο (μέσου ανθρώπου με τη δική του ηλικία και σωματότυπο (Z-scoreZ-score >> -2-2,0,0::
κ.φ.)κ.φ.)

16. Μελέτη σε 114 ασθενείς με ΙΦΝΕ
N. Crohn Ελκώδης κολίτις
Φύλο 34 Α : 30 Θ 28 Α : 22 Θ
Ηλικία 42,0±15,9 (21-87) 50,8±14,0 (21-78)
Διάρκεια νόσου 8,2±7,4 12,0±9,9
Κάπνισμα 34 (53%) 10 (20%)
Καφεΐνη (μέτρια χρήση) 41 (64%) 33 (66%)
Αλκοόλ (περιοδική/τακτική) 16 (25%) 14 (28%)
Άσκηση (καθόλου) 31 (48,4%) 20 (40%)
Koutroubakis IE, Zavos C, et al. Ann Gastroenterol 2011;24:41-46.

17. Ποιοτική ανάλυση οστικής πυκνότητας (DXA)
N. Crohn Ελκώδης κολίτις
Τ-score ΟΜΣΣ
<-1,0 (φυσιολογικό) 30 (46,9%) 24 (48%)
-1,0 - -2,49 (οστεοπενία) 19 (29,7%) 19 (38%)
>-2,5 (οστεοπόρωση) 15 (23,4%) 7 (14%)
Τ-score μηριαίο
<-1,0 (φυσιολογικό) 23 (35,9%) 22 (44%)
-1,0 - -2,49 (οστεοπενία) 32 (50%) 25 (50%)
>-2,5 (οστεοπόρωση) 9 (14,1%) 3 (6%)
ΣΥΝΟΛΙΚΑ διαταραχή οστικής
πυκνότητος (οστεο –πενία
/-πόρωση)
45 (70,3%) 32 (64%)
Koutroubakis IE, Zavos C, et al. Ann Gastroenterol 2011;24:41-46.

18. Παράγοντες κινδύνου
Koutroubakis IE, Zavos C, et al. Ann Gastroenterol 2011;24:41-46.

20. UC UCCD CD0
Without BMD With BMD
5
10
15
20
25
30
x
x
x
x
x x
10ετής πιθανότητα μείζονος οστεοπορωτικού κατάγματος
σε ασθενείς με ΙΦΝΕ: 0,8% (Terzoudis S, Dig Dis Sci 2013)
10yearprobabilityofamajor
osteoporoticfracture Αποτελέσματα

21. Εργαστηριακός έλεγχος
• Ασβέστιο (και φωσφόρος) αίματος
• Συλλογή ούρων 24ώρου για μέτρηση ασβεστίου και φωσφόρου
(χαμηλά επίπεδα 24h ούρων σημ. δυσαπορρόφηση Ca, vit D)
• TSH
• PTH (↑ συνήθως σημ. χαμηλή 25D)
• Επίπεδα οιστρογόνων / τεστοστερόνης
• 25-υδρόξυ-βιταμίνη D (υπολογισμός αποθεμάτων βιτ D στον
οργανισμό)
• Εξετάσεις βιοχημικών δεικτών, όπως NTX και CTX

22. Θεραπευτική προσέγγιση
Adapted from Bernstein CN, Katz S, eds. Osteoporosis & Inflammatory Bowel Disease: a Guide to
Diagnosis & Management for the Gastroenterologist. The American College of Gastroenterology; 2002.
Εάν ο ασθενής λαμβάνει κορτικοστεροειδή, διφωσφονικά?
DXA
T-score >-1 T-score -2.5 -1έως T-score -2.5≤
 Προληπτικά μέτρα
 Θεραπεία
 Προληπτικά μέτρα
 Ίσως θεραπεία
 DXAΕπανάληψη
1-2 yσε
 Προληπτικά μέτρα

23. IBD patient:
Any of:
-Prolonged steroid use
(>3mo consec or recurrent courses)
-Low trauma, fragility fracture
-Postmenopausal or male age >50
-Hypogonadism
DXA
T score >-1
Basic Prevention:
-Ca/Vit D
-exercise
-smoking cessation
-avoid alcohol
-minimize corticosteroids
-treat hypogonadism
T score -2.5 to -1
Prevention and:
-repeat DXA 2 years
-Prolonged CS consider BP
and DXA 1 year
T score <-2.5
Prevention and:
-Screen other causes low BMD
-Bisphosphonate therapy or
-Refer to bone specialist
Overt Fracture
Regardless of DXA
Gastroenterology 2003;124:795-841
AGAΣυστάσεις για την αντιμετώπιση της
οστεοπόρωσης

24. Διφωσφονικά διαθέσιμα στην Ελλάδα
• Αλενδρονάτη
• Ιμπανδρονάτη
• Ριζεδρονάτη
• Ετιδρονάτη
• Ζολεδρονικό οξύ

25. • Mean (±SEM) percentage change in BMD from baseline to 12 months in theMean (±SEM) percentage change in BMD from baseline to 12 months in the alendronatealendronate andand placeboplacebo
- Haderslev et al.,- Haderslev et al., GastroenterologyGastroenterology 20002000
Τα διφωσφονικά (alendronate) είναι
αποτελεσματικά στην θεραπεία της
οστεοπενίας που σχετίζεται με την ν. Crohn
ΟΜΣΣ (L2-L4)ΟΜΣΣ (L2-L4) Κεφαλή μηριαίουΚεφαλή μηριαίου88
66
44
22
00
-2-2
Change(%)Change(%)
00 66 1212
**
**
MonthMonth
88
66
44
22
00
-2-2Change(%)Change(%)
00 66 1212
**
MonthMonth

26. Risedronate 35 mg/εβδ. σε
εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ΙΦΝΕ
Μεταβολή σε BMD - 1 y
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
%ChangeinBMDfrom
Baseline
Lumbar Spine Trochanter Femoral Neck
Placebo Risedronate
*p<0.001 vs. placebo
+p<0.05 vs. baseline
*+*+ *+*+
*+*+
++
++
++
Palomba S et al. OI, 2005; DOI 10.1007/s00198-005-1927-z.

27. 34.1%
12.5%*
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Incidence(%)
Vertebral Fractures
Placebo Risedronate
*p<0.05 vs. placebo
64% Relative64% Relative
Risk ReductionRisk Reduction
21.6% Absolute21.6% Absolute
Risk ReductionRisk Reduction
14/4114/41 5/405/40
Palomba S et al. OI, 2005; DOI 10.1007/s00198-005-1927-z.
Risedronate 35mg/ .εβδ σε
εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ΙΦΝΕ
– 1 yΚατάγματα ΣΣ – 1 yΚατάγματα ΣΣ

28. Άλλες θεραπείες για
οστεοπόρωση… Παραπομπή σε
Ενδοκρινολόγο
• Zoledronic Acid
• 4mg IV over 15 minutes
• increase BMD in post-menopausal women for 1 year
• Teriparatide (rDNA origin)
• very expensive
• daily subq injection so avoids gut absorption
• Denosumab
• Fully human antibody against RANKL (osteoclast
differentiation) subq q 3-6mo

29. Συμπεράσματα (1)
• Συνιστάται η ελαχιστοποίηση χορήγησης
κορτικοστεροειδών:
• Χρήση ταχέως μεταβολιζόμενων στεροειδών
• Βελτιστοποίηση δοσολογίας μεσαλαμίνης
• AZA/6-MP ή MTX
• Βιολογικοί παράγοντες
• Εφόσον είναι απαραίτητη η χορήγηση
κορτικοστεροειδών, πιθανόν να απαιτείται
συγχορήγησή τους με διφωσφονικά

30. Συμπεράσματα (2)
• Ενήλικες <50 ετών χρειάζονται στη διατροφή τους 1000
mg (1 g) ασβεστίου και 400-800 IU βιτ D καθημερινά,
ενώ ενήλικες >50 ετών χρειάζονται αντιστοίχως, 1200 mg
ασβεστίου και 1000 IU βιταμίνης D καθημερινά
• Σωματική άσκηση
• Διακοπή καπνίσματος
• Αποφυγή αλκοόλ
• Θεραπεία υπογοναδισμού