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Embarazo ectopico

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Embarazo ectopico

  1. 1. EMBARAZO ECTOPICO Dra Maribel Martínez Díaz CURSO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA PRIMER SEMESTRE 2009-2010
  2. 2. CASO CLINICO  Mujer sana de de 27 anos  ANTECEDENTES: Sin importancia. Menarquia a los 12 años, Ritmo irregular de 30 a 45 x 4, IRS a los 19 años, 4 parejas sexuales, Metodo anticonceptivo: condón. FUM: 18de julio 2009.  PADECIMIENTO ACTUAL: Acude por retraso menstrual, niega otra sintomatología.
  3. 3. CASO CLINICO  EXPLORACION FISICA: FC 84 TA 120/80 Peso 84 Talla 1,56 IMC 35 No acne, no hirsutismo, mamas Tanner V normales, Abdomen globoso por tejido adiposo, cervix aparentemente sin cambios, no se logra delimitar utero y anexos al tacto bimanual
  4. 4. CASO CLINICO  DIAGNOSTICOS POSIBLES: 1. Trastornos mestruales prob por oligoovulacion sec a 2 2. Obesidad 3. Descartar embarazo
  5. 5. CASO CLINICO  EVALUACION: 1. Prueba de embarazo 2. Ultrasonido vaginal
  6. 6. CASO CLINICO  EVALUACION: 1. Prueba de embarazo: POSITIVA 2. Ultrasonido vaginal:
  7. 7. ULTRASONIDO VAGINAL
  8. 8. CASO CLINICO Y AHORA ?  Cuantificacion b-hCG: 1,328 mU/ml  DIAGNOSTICO? Embarazo normal ??
  9. 9. PLAN A SEGUIR  Solicitar nueva determinacion de b-hcg en 72 hrs: 1,996 mU/ml  Repetir US vaginal sí b-hcg es >1500:  DIAGNOSTICO  EMBARAZO ECTOPICO TRATAMIENTO  Medico  Quirurgico
  10. 10. OBJETIVOS Definir el embarazo ectópico (EE) Conocer la epidemiología del EE Ennumerar sus factores de riesgo Reconocer signos y síntomas del EE Ser capaz de hacer diagnóstico temprano Conocer el tratamiento
  11. 11. INTRODUCCION  Es un problema común de salud en mujeres en edad reproductiva, que se ha incrementado en todo el mundo en las ultimas decadas  Es la causa más frecuente de muerte materna en el primer trimestre  El diagnóstico y tratamiento del EE antes de que este se rompa ha reducido la morbimortalidad  Debe considerarse a la infertilidad como parte de las consecuencias de EE
  12. 12. INTRODUCCION  El uso de ultrasonido vaginal y la medición cuantitativade β-hCG ha reducido la necesidad de efectuar laparoscopía diagnóstica  Con un diagnostico temprano es posible utilizar tratamiento médico como Methotrexate, lo cual evita la cirugía, el régimen exacto no se ha definido aun.  En el tratamiento quirúrgico no se ha aclarado el beneficio de salpingectomía sobre salpingostomía
  13. 13. EMBARAZO ECTOPICO Porque ha aumentado la incidencia ?  Incremento en lesión tubaria: Una mayor prevalencia de ITS, mas cirugía tubaria, exposición a DES  Aparición de causas no estructurales (Alteración de ambiente hormonal)  Mayor sensibilidad dx
  14. 14. DEFINICION IMPLANTACION DEL HUEVO FECUNDADO FUERA DEL ENDOMETRIO DE LA CAVIDAD UTERINA DEFINITIVAMENTE ES EL PEOR CASO DE EMBARAZO ECTOPICO QUE HE VISTO
  15. 15. EMBARAZO ECTOPICO Definición  Es la implantación del embarazo fuera de la cavidad uterina, limitada por los ostium tubarios y el orificio cervical interno: implantación en trompas, ovarios, cérvix y cavidad peritoneal.
  16. 16. EMBARAZO ECTOPICO Sitios de implantacion TROMPATROMPASS IIssttmmiiccoo,, aammppuullaarr,, iinnffuunnddiibbuullaarr 9955 -- 9977 %% IINNTTEERRSSTTIICCIIAALL CCoorrnnuuaall 22 -- 22,,55 %% OOTTRROOSS OOvvaarriiccoo,, cceerrvviiccaall,, aabbddoommiinnaall 00,,55 -- 22 %%
  17. 17. EMBARAZO ECTOPICO Epidemiología  CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE DURANTE EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE, CAUSA 9 % DE MUERTES MATERNAS  LA INCIDENCIA HA AUMENTADO DESDE LOS ANOS 70’S, SE CONSIDERA ACTUALMENTE DE 2 POR CADA 100 EMBARAZOS, A NIVEL MUNDIAL  LOS SITIOS DE IMPLANTACION MAS COMUNES SON TROMPAS, SEGUIDO POR OVARIO, CERVIX Y CAVIDAD ABDOMINO-PELVICA Coste J, 1996
  18. 18. EMBARAZO ECTOPICO Epidemiología  CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE DURANTE EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE EN SAN LUIS POTOSI  Estudio de Muerte Materna en San Luis Potosí, 1995 CAUSA DE MUERTE 1er trimestre Num. Porcentaje Embarazo ectópico 2 50 % Perforación uterina (Hemorragia) 1 25 % Infección pélvica 1 25 %
  19. 19. EMBARAZO ECTOPICO Incidencia
  20. 20. EMBARAZO ECTOPICO Epidemiología: Prevalencia por Factores de Riesgo  Poblacion General 2 %  Enfermedad Tubaria conocida 16 %  Embarazo ectopico previo 10 %  Historia de EPI 9 % Coste J, 1996
  21. 21. EMBARAZO ECTOPICO Etiopatogenia  EN EL 70 % RETARDO EN EL TRANSPORTE DEL HUEVO SECUNDARIO A DAÑO TUBARIO  EN EL 30 % NO HAY LESION ESTRUCTURAL Anormalidades en el huevo fecundado Alteraciones en el ambiente hormonal
  22. 22. EMBARAZO ECTOPICO Etiopatogenia : Daño Tubario  DAÑO TUBARIO EN EL 70 % DE LOS CASOS: a) Historia de Enfermedad Pelvica Inflamatoria inducida por Chlamydia T (OR 2.0 a 7.5) b) Procesos inflamatorios c) Historia de EE previo d) Antecedente de Cirugía Tubaria e) Exposición a Dietilestilbestrol f) Endometriosis g) Salpingitis Istmica Nodosa
  23. 23. EMBARAZO ECTOPICO Etiopatogenia: Alteraciones del huevo fecundado  EE correlaciona fuertemente con edad materna, a mayor edad mayor riesgo  Las alteraciones cromosòmicas de los huevos de implantación ectópica son semejantes a los de abortos espontáneos  La exposición a drogas antineoplásicas aumenta el riesgo de EE Human Reprod 1996, 11: 239
  24. 24. EMBARAZO ECTOPICO Etiopatogenia: Ambiente hormonal  El transporte del huevo fecundado a través de la trompa hacia el útero es producido por la acción peristáltica de la trompa.  La acción peristáltica de la trompa es facilitada por los estrógenos y reducido por la progesterona  Normalmente los estrógenos aumentan la actividad del musculo liso, contribuyendo particularmente al aumento del tono muscular del istmo, lo cual puede facilitar la retención del huevo en la trompa. La progesterona al contario reduce la actividad muscular. Human Reprod 1996, 11: 233
  25. 25. EMBARAZO ECTOPICO Etiopatogenia: Ambiente hormonal  ALTA CONCENTRACION DE ESTROGENOS 1. Hiperestimulación Ovárica: Uso de citrato de clomifeno, Menotropinas y hCG 2. Fase Lutea Deficiente  SUBOPTIMA CONCENTRACION DE ESTROGENOS 1. DIU liberador de progesterona 2. Tabaquismo 3. Ejercicio fisico intenso y delgadez extrema 4. Menarca temprana y tardia Human Reprod 1996, 11: 238
  26. 26. EMBARAZO ECTOPICO PATOLOGIA  La capacidad invasiva del trofoblasto le permite implantarse INDISCRIMINADAMENTE en una amplia variedad de sitios ectópicos, independientemente del tipo de tejido, ambiente hormonal o momento.  El único sitio que NO PERMITE invasión indiscriminada es el endometrio  En el caso del embarazo ectópico ampular la invasión es hacia la subserosa y en el cornual es hacia el lúmen Human Reprod 1996, 11: 238
  27. 27. EMBARAZO ECTOPICO Factores de Riesgo  HISTORIA DE EMBARAZO ECTOPICO PREVIO  ANTECEDENTE DE CIRUGIA TUBARIA  EXPOSICION A DIETILESTILBESTROL  HISTORIA DE ITS-EPI  TABAQUISMO  INFERTILIDAD  INDUCCION DE OVULACION  EXPOSICION A FARMACOS : Anticonceptivos liberadores de progesterona  EXPOSICION A DIU  EDAD MATERNA TARDIA  PROCEDIMIENTOS DE FERTILIDAD ASISTIDA
  28. 28. EMBARAZO ECTOPICO Factores de Riesgo : ITS
  29. 29. EMBARAZO ECTOPICO Factores de riesgo: ITS
  30. 30. EMBARAZO ECTOPICO Factores de Riesgo : DIU
  31. 31. EMBARAZO ECTOPICO FACTORES DE RIESGO: DIU Por cada 1000 años mujer DIU levonorgestrel 0,20 DIU progesterona 6,80 DIU 200 0,60 DIU TCu380A 0,20 No usuarias de PPF 3,0 Todas las mujeres USA 1,5 Obstet Gynecol 1991,78:291
  32. 32. EMBARAZO ECTOPICO Factores de Riesgo : DIU  DIU no aumenta el riesgo de EE  Las usuarias de DIU tienen 50 % menos de probabilidad de tener EE comparado con mujeres sin método anticonceptivo  3 a 4 % de los embarazos con DIU son EE  Menor riesgo de EE con los nuevos DIU (380 A y DIU Levonorgestrel)
  33. 33. EMBARAZO ECTOPICO Factores de Riesgo: Implantes Tasa generales de EE 1. Mas elevada: mujeres en edad reproductiva que estan sin metódo anticonceptivo (2.7 a 3/ 1000 embarazos) 2. Intermedia: mujeres en edad reproductiva en general (1.4/1000 embarazos) 3. Mas baja: usuarias de implantes (1.3/1000 embarazos) 4. La relación de EE a embarazo intrauterino aumento un 13% en usuarias de Implantes TGWG: 1994
  34. 34. EMBARAZO ECTOPICO FACTORES DE RIESGO: Implantes Por cada 1000 años mujer Implantes (5 años) 1,3 Cobre TCu380A (3 años) 0,342 Progestasert (1 año) 3,603 Todas las mujeres USA (1 año) 2,7 Population Council 1995
  35. 35. EMBARAZO ECTOPICO Factores de Riesgo : FIV  Mas común en casos con alteración tubaria  Enfermedad tubaria no evidente asociada a otros factores de esterilidad  Imbalance hormonal (Alta concentración de estrógenos) Human Reprod 1996;11:526
  36. 36. EMBARAZO ECTOPICO Factores de Riesgo : FIV FUENTE EE (%)  FIVNAT (1986-1990) 5,8  THE JONES INSTITUTE 2 – 3  LUBLJANA IVF PROG 4,1  SART 1994 4,9  CENTRE REP MED (Belgium) 2,24 Human Reprod 1993; 8:1284 Fertil Steril 1995; 54:746
  37. 37. EMBARAZO ECTOPICO Factores de Riesgo: Fase Lútea Deficiente Causa Infert. n Total Emb. Aborto EE Emb viable % % %  Fase Lutea 62 51 37 12 51 Deficiente  Anovulacion 393 210 5 3 92  Tubaria 622 372 12 15 73 Br J Obstet Gynecol 1997
  38. 38. EMBARAZO ECTOPICO Embarazos Post Recanalización Tubaria FUENTE n Emb viable(%) EE (%)  Winston 1980 126 58 2  Chang 1986 250 44 5  Rock 1987 246 53 4  Hulka 1988 79 35 15  Bai 1992 207 69 5  Edozien 1997 67 46 7 Br J Obstet Gynecol 1997
  39. 39. EMBARAZO ECTOPICO Embarazos Post Salpingoclasia  OR 9.3 % (IC 95%4.9-18)  Mas frecuente en Salpingoclasia con coagulacion bipolar y en mujeres menores a 30 años  Una tercera parte de los embarazos post salpingoclasia son ectopicos Furlong LA, 2002 Peterson HB, 1997
  40. 40. EMBARAZO ECTOPICO Factores de Riesgo: Edad Materna  Riesgo asociado a calidad ovular deficiente  Mayor frecuencia de alteraciones fetales  OR 2,9 (1.4 – 6.1 IC 95% )
  41. 41. EMBARAZO ECTOPICO FACTORES DE RIESGO Característica RR IC (95%) Uso Actual DIU 13.7 1.6 – 120.6 Adherencias Pélvicas 5.6 2.3 – 13.8 Cirugía Tubaria 4.5 1.5 – 13.9 Apendicitis aguda 4.0 2.2 – 7.2 Thorburn, 1995
  42. 42. EMBARAZO ECTOPICO FACTORES DE RIESGO (metanalisis*) Característica n OR IC (95%) EE previo 5 6.6 5.2 – 8.4 Cirugía Tubaria 1 4.7 2.4 – 9.5 Ac anticlamidia (G >1:16) 1 16.0 6.6 – 38 Infertilidad 1 3.6 2.6 – 4.9 * E s t u d i o C asos y Controles: Mujeres no embarazadas Ankum, Obstet Gynecol 1996
  43. 43. EMBARAZO ECTOPICO FACTORES DE RIESGO (metanalisis*) Característica n OR IC (95%) Cirugía Tubaria 3 21 9.3 – 47 EE previo 10 8.3 6.0 – 11.5 Ac anticlamidia (>1:64) 6 3.7 2.9 – 4.7 Enf Pelvica Inflamatoria 10 2.5 2.1 – 3.0 * E s t u d i o C asos y Controles: Mujeres embarazadas Ankum, Obstet Gynecol 1996
  44. 44. EMBARAZO ECTOPICO DIAGNOSTICO  CLINICA  CULDOCENTESIS  PROGESTERONA  β-HCG  ULTRASONIDO  DILATACION y CURETAJE  LAPAROSCOPIA
  45. 45. EMBARAZO ECTOPICO DIAGNOSTICO: Clinica  Amenorrea o trastornos menstruales  Sangrado  Dolor pélvico  Constipación  Irritación peritoneal  Choque hipovolémico  Sin signos clinicos (una tercera parte)  Sin síntomas de EE 9%
  46. 46. EMBARAZO ECTOPICO DIAGNOSTICO: Culdocentesis  METODO ANTIGUO E INVASIVO  MUY UTIL ASOCIADO A PIE POSITIVO: Especificidad del 99% en caso de Culdocentesis (+) si hay PIE (+)  65 % DE EE NO ROTO TIENEN UNA CULDOCENTESIS POSITIVA
  47. 47. EMBARAZO ECTOPICO DIAGNOSTICO: Progesterona  Progesterona <15 ng/ml correlaciona con una gestacion anormal  Progesterona <20 ng/ml Especificidad 92 % y Sensibilidad 84% para una gestacion anormal  81% de los EE tienen Progesterona <15 ng/ml y solo 11% de embarazos normales tienen esos niveles  Su capacidad discriminatoria para el dx de EE es insuficiente
  48. 48. EMBARAZO ECTOPICO DIAGNOSTICO: β HCG  Es util asociado a otros datos  El embarazo intrauterino normal muestra una duplicación de β HCG de dos días a la 5a semana y de 3,4 días a la 7a semana  Si el tiempo de duplicación excede a la percentila 85, se mantienen en meseta o caen los niveles es diagnóstico de gestación anormal.  El incremento minimo para viabilidad fetal es de 53% en 48 horas Barnhart KT, 2004
  49. 49. EMBARAZO ECTOPICO DIAGNOSTICO: ULTRASONIDO  AUSENCIA DE SACO GESTACIONAL O PRESENCIA DE PSEUDOSACO IN UTERO  SACO EXTRAUTERINO O MASA ANEXIAL  LIQUIDO LIBRE
  50. 50. EMBARAZO ECTOPICO Diagnostico: US
  51. 51. EMBARAZO ECTOPICO Diagnostico: US
  52. 52. EMBARAZO ECTOPICO Diagnostico: US  La presencia de embarazo in utero descarta un EE EXCEPTO si es HETEROTOPICO (gemelar)  Grosor endometrial no es util  US para MASA ANEXIAL: Sensibilidad 84.4 % Especificidad 98.9 % VPP 96.3 VPN 94.8
  53. 53. EMBARAZO ECTOPICO DIAGNOSTICO: US más β HCG HALLAZGO US Dias post βHCG (mUI/ml) VAGINAL FUM 1er RP 2oIS Saco Gestacional 34.8 (2.2) 1398 914 Polo Fetal 40.3 (3.4) 5113 3783 Látido Cardíaco 46.9 (6.0) 17208 13178 Fertil Steril 1988, 49:788
  54. 54. EMBARAZO ECTOPICO DIAGNOSTICO: US mas β HCG ULTRASONIDO β HCG 2º IS 1er RP Abdominal 1 800 6 500 Vaginal 1 000 2 000 Sensibilidad 97 % Especificidad 95 % Obstet Gynecol 1985, 66:357
  55. 55. EMBARAZO ECTOPICO DIAGNOSTICO: DILATACION & CURETAJE  Asociado con progesterona reducida o bajos niveles de β-hCG  Mujeres con US vaginal que sugiera embarazo intrauterino no viable  La ausencia de vellosidades corionicas en mujeres con utero vacio por US se asocia al diagnostico de EE en el 40 % de los casos  Si despues del legrado la β-hCG no reduce 15 % a las 12 hrs es sugestivo de EE
  56. 56. EMBARAZO ECTOPICO DIAGNOSTICO: MARCADORES SERICOS  El marcador ideal debería ser específico de daño tubario o presentarse solamente despues de implantación endometrial  Se ha propuesto creatinina-kinasa y fibronectina fetal  No tienen capacidad discriminativa Lavie O, 1993 Ness R, 1988
  57. 57. EMBARAZO ECTOPICO DIAGNOSTICO: LAPAROSCOPIA  Estandar de ORO, util para establecer diagnostico en mujeres con sintomas y US no concluyente  Trompa con dilatacion sacular violacea en el sitio de implantacion  Sangre libre en cavidad Ofili-Yebovi D, 2003 Atri M, 2003
  58. 58. DIAGNOSTICO
  59. 59. DIAGNOSTICO: Histopatologia Presencia de vellosidadedes coriales
  60. 60. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Embarazo intrauterino normal  Aborto incompleto  Quiste ovarico (roto o no)  Endometriosis  Salpingitis aguda  Absceso tuboovarico  Torcion de ovario o de mioma  Apendicitis  Gastroenteritis  Diverticulitis  Calculo Renal  Pielonefritis Arch Surg 1975;110:677-684
  61. 61. EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento QUIRURGICO MEDICO OBSERVACION
  62. 62. EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento Quirurgico  LAPAROTOMIA Hemodinamicamente inestable Laparoscopia dificil  LAPAROSCOPIA Mayor riesgo de trofoblasto persistente en comparacion con laparotomia (2.4 vs 12.5%)
  63. 63. EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento Quirurgico  SALPINGECTOMIA - Paridad satisfecha - Hemorragia incontrolable - EE recurente en la misma trompa - Destruccion tubaria por el EE
  64. 64. EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento Quirurgico  RESECCION SEGMENTARIA - Segmento destruido con hemorragia incontrolable - Deseo de fertilidad futura
  65. 65. EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento Quirurgico  SALPINGOSTOMIA LINEAL - Salpinge conservada - Deseo de fertilidad futura
  66. 66. EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento: Medico  SISTEMICO 1. Methotrexate 2. Actinomicina D 3. Etoposide 4. RU 486 5. Prostaglandinas
  67. 67. EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento Medico: Methotrexate  No evidencia de ruptura  βhCG < 5000 mUI/ml  No aumento de βhCG en 48 hrs  BH, plaquetas y enzimas hepaticas normales  Aceptar seguimiento prolongado
  68. 68. EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento Medico: Methotrexate  50 mg/m2 de superficie corporal o 1 mg/Kg, dias alternos 1,3,5,7  Nausea, aumento TGO y TGP, leucopenia y dermatitis (previsible con Ac folínico)  βHCG desaparece en 3 a 4 semanas, reduccion >15 % en 48 hrs  Imagen US desaparece en 3 meses
  69. 69. EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento Médico: Intraamniótico  Methotrexate  KCl  Glucosa hiperosmolar  Mifepristone
  70. 70. EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento Expectante  Embarazo tempranos, No rotos  Eficiente en 50 a 70 %  βhCG < 175 U/L éxito en 96 %  βhCG 175-1500 U/L éxito en 66 %  Seguimiento con US y βhCG hasta resolución  Decisión de Tx expectante es de Médico- Paciente Farqhuar 2005
  71. 71. EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento  La LAPAROSCOPIA es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos de EE  En casos de Diagnóstico no invasivo, con EE no roto, el tratamiento médico con MTX en dosis múltiples es la mejor alternativa, en mujeres hemodinámicamente estables, sin sangrado activo y con concentraciones iniciales de βHCG bajas Cochrane Rev 2005
  72. 72. FERTILIDAD POSTERIOR A EMBARAZO ECTOPICO  Depende del Tx y de estado tubario previo  10% repite EE  53% embarazo in utero (1/3 con FIV)  Si el EE fue con DIU se embarazan antes de un ano el 87%  EE sin DIU se embarazan 44% en un ano y 28 % repiten EE Farqhuar 2005
  73. 73. FERTILIDAD POSTERIOR A EMBARAZO ECTOPICO  Con Tx expectante: 80 a 88% embarazo in utero posterior y ectopico 4 a 5%  Con MTX: 58-61% embarazo in utero, 7-8% EE  Con salpingostomia: 62- 89% embarazo in utero y ectopico18 %  Con salpingectomia:6-28% embarazo in utero Farqhuar 2005
  74. 74. Hasta aqui la clase  DUDAS…  PREGUNAS…  COMENTARIOS…  ACLARACIONES…  OBSERVACIONES… GRACIAS POR ASISTIR

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