Riesgo integral y premedicacion

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Riesgo integral y premedicacion

  1. 1. RIESGO INTEGRAL Y PREMEDICACION Dra. Mariel T. Flores Hernández R1A HGRO IMSS
  2. 2. RIESGO INTEGRAL  Determinación integral del estado de salud de un paciente que va a ser sometido a una cirugía, con el fin de identificar enfermedades que puedan afectar el pronóstico, realización y recuperación del acto quirúrgico.
  3. 3. OBJETIVOS  Evaluar a los pacientes quirúrgicos, para determinar si es necesario, implementar medidas terapéuticas – profilácticas, para que toleren sin mayor problema el acto Quirúrgico.  Reducir la morbimortalidad perioperatoria
  4. 4. BENEFICIOS  Valoración del riesgo anestésico  Preparación del acto quirúrgico, incluyendo recomendación para el ayuno e indicación de la premedicación  Prevención de posibles complicaciones  Tratamiento de patologías existentes  Formulación del plan anestésico  Obtención del consentimiento informado
  5. 5. HISTORIA CLINICA 1.-Ficha de Identificación 2.-Padecimiento Actual y Motivo de la intervención 3.-Antecedentes patológicos: Tratamientos actuales para una enfermedad coexistente alérgicos, traumáticos, anestésicos, etc. 4.-Antecedentes no patológicos : Tabaquismo, Drogas ,Alcohol 5.-Antecedentes familiares 6.-Aparatos y Sistemas
  6. 6. EXPLORACION FISICA  Inspección  Signos vitales, Talla y Peso.  Cabeza y cuello  Tórax y abdomen  Extremidades y Columna  Exploración Rectal – Ginecológica  Examen Neurológico
  7. 7. LABORATORIO  Biometría Hemática,Electrólitos y Gases A.  Examen General de Orina  Tiempo de Protrombina  Tiempo parcial de Tromboplastina  Química Sanguínea  Sangre Oculta en Heces
  8. 8. GABINETE  Tele de Tórax - Espirometría  Electrocardiograma  Placa simple abdomen  Ultrasonografía  Tomografía Computada  Resonancia Magnética
  9. 9. CONSENTIMIENTO INFORMADO Es el documento que establece, la comunicación del médico hacia el paciente, informándolo sobre los procedimientos a realizar, las opciones con que se cuenta, complicaciones potenciales, riesgos y beneficios; mismos que el paciente o familiar aceptará por medio de la firma del mismo.
  10. 10. Autorización por separado para: 1.-Transfusión Sanguínea. 2.-La Anestesia y sus riesgos.
  11. 11. RIESGO ANESTÉSICO ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS) ** ASA 1: paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas. ** ASA 2: paciente con alteración leve a moderada de su estado físico que no interfiere con su actividad diaria. ** ASA 3: paciente con trastornos físicos o metabólicos severos que interfieren en su actividad diaria. ** ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida. ** ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las próximas 24 horas sea intervenido o no. ** ASA 6: paciente donador de organos
  12. 12. FACTORES DE RIESGO  RESPIRATORIOS  TRASTORNOS DE LA COAGULACION  CARDIOVASCULARES  HEPATICOS  RENALES  DIABETICOS  NUTRICIONALES  ADICCIONES
  13. 13. RIESGO NEUMOLOGICO **Riesgo I, normal. **Riesgo II, fumador crónico, enfermedades crónicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables. **Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas. **Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipóxia, hipercápnia.
  14. 14.  Es importante valorar la función respiratoria del paciente con problemas pulmonares ya que su deterioro, representa un mayor riesgo de presentar complicaciones ,como la atelectasia, hipoxia y neumonía en el postoperatorio  Factores de Riesgo: A- Tabaquismo intenso. B- Tos: Características, C- Obesidad. D- Edad avanzada. E- Operaciones intratoracicas. F- Enfermedad Pulmonar preestablecida
  15. 15. TROMBOEMBOLIA PULMONAR 1.-Riesgo bajo **Tx: medias compresivas mas deambulacion temprana 2.-Riesgo moderado **Tx: medias compresivas mas heparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 hs 3.-Riesgo alto **Tx: medias compresivas, más heparina o heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o warfarina
  16. 16. RIESGO CARDIOVASCULAR **Riesgo I, pacientes normales. **Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor de 40 con arritmia, post operado del corazón, hipertenso, infarto mayor de seis meses. **Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses. **Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se deben evaluar y emitir opinión de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, várices).
  17. 17. INDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN * Ritmo de galope 11 puntos * IAM menor a 6 meses 10 puntos * Ausencia de ritmo sinusal 7 puntos * ESV mayor a 5 por min. 7 puntos * Cirugía urgente 4 puntos * Hipoxia-hipercarbia, alt. Metabólicas 3 puntos * Estenosis aórtica severa 3 puntos * Cirugía abdominal o torácica 3 puntos Puntos: 1. De 0 – 5 mortalidad cardíaca 0.2 % 2. De 6 – 25 mortalidad cardíaca 2 % 3. Mayor 25 mortalidad cardiaca 56 %
  18. 18. RIESGO HEPATICO **Riesgo I, normal. **Riesgo II, valores del grupo A de la escala de Child. **Riesgo III, valores del grupo B de la escala de Child. **Riesgo IV, Grupo C de la misma escala, en caso de enfermedad aguda (Hepatitis) evaluación según función hepática.
  19. 19. ESCALA DE CHILD Puntaje 1 2 3 Ascitis Ausente Leve Moderada Encefalopatía No Grado 1 a 2 Grado 3 a 4 Albúmina (g/L) >3.5 2.8 - 3.5 <2.8 Bilirrubina (mg/dL) (En enf. colestásicas) <2 (<4) 2 - 3 (4-10) >3 (>10) T. Protrombina % ó INR >50 <1.7 30 - 50 1.8-2.3 <30 >2.3
  20. 20. HEPATICO  El paciente con enfermedad hepática constituye un reto para el equipo médico que debe enfrentar su manejo preoperatorio, y la determinación del riesgo quirúrgico potencial es proporcional a la severidad del compromiso hepático.  Se debe de evaluar: la función inmunológica, metabólica y circulatoria, del hígado.
  21. 21. RIESGO RENAL **Riesgo I, evaluación normal. **Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente elevadas, depuración de creatinina entre 40 a 60 ml por minuto. **Riesgo III, depuración de creatinina en 20 a 40 mI. por minuto. **Riesgo IV, depuración menor de 20 ml por minuto o paciente en diálisis.
  22. 22. RIESGO HEMATOLOGICO **Riesgo I, normal. **Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20 % menor de su valor normal, factores de coagulación ligeramente alterados. **Riesgo III, hemoglobina y hematocrito entre el 20 a 40 % menor de lo normal, factores de coagulación alterados, plaquetopenia, enfermedades hematológicas activas. **Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del 40 %., más factores de coagulación severamente afectados.
  23. 23. RIESGO ENDOCRINO **Riesgo I, normal. **Riesgo II, ligeramente descompensados (Diabético con hipoglicemiantes) **Riesgo III, pacientes descompensados. (Insulino dependiente) **Riesgo IV, severamente descompensados (Diabético descompensado )
  24. 24. RIESGO NEURO-PSIQUIATRICO ** Riesgo I, normal. ** Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades neurológicas controladas, ansiedad, depresión. ** Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquiátricos en tratamiento. ** Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.
  25. 25. RIESGO NUTRICIONAL **Riesgo I, normal. **Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con hipoproteinemia sin enfermedades asociadas. **Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia, asociado a enfermedad crónica, albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl. **Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del 20% mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2 mg/dl.
  26. 26. RIESGO DE SEPSIS ** Riesgo I, normal ** Riesgo II, paciente con proceso crónico controlado ** Riesgo III, proceso infeccioso agudo, síndrome séptico ** Riesgo IV, shock séptico
  27. 27. RIESGO POR EDAD **Riesgo I, de 18 a 40 años de edad. **Riesgo II, de 41 a 60 años. **Riesgo III, de 61 a 80 años. **Riesgo IV, más de 81 años
  28. 28. GENERALIDADES  Conjunto de fármacos que se administran previamente a la anestesia general o locoregional, antes de la entrada a quirófano  Hospitalización o URPA  Hace 10 años era sistemático  Tranquilizante + vagolitico  Ha perdido importancia
  29. 29. OBJETIVOS  Reducir la ansiedad  Disminuir la actividad vagal  Reducir la secreciones salivales y traqueobronquiales  Disminuir la necesidad de anestesicos  Proporcionar analgesia postoperatoria  Disminuir acidez y volumen de liquido gastrico  Prevenir nauseas y vomitos  Prevenir reacciones alergicas
  30. 30. EVALUACIÓN DE LA PREMEDICACION Pacientes de edad avanzada Anestesia Ambulatoria Trastornos de la conciencia Lesion Intracraneal Insuficiencia respiratoria grave Sindrome de apneas del sueño Hipovolemias
  31. 31. MEDICAMENTOS DE LA PREMEDICACION Barbitúricos Morfínicos Parasimpaticolitic os AntieméticosOtros Benzodiacepina s Neuroléptico s
  32. 32. BARBITURICOS  Casi no se utilizan  Barbituricos de accion breve tampoco son muy usados
  33. 33. NEUROLEPTICOS  Son mas usados en Europa  Sobre todo en cirugia pediatrica  Propiedades sedantes y antiestaminicas  Prometazina IM 50 mg  Difenhidramina: no se ha mostrado una accion preventiva importante
  34. 34.  De las butirofenonas, el droperidol se usa en anestesia  Ya no se usa en la premedicacion por sus efectos secundarios  Excelente antiemetico (1.25 a 2.5 mg)
  35. 35. MORFINICOS  Mucho tiempo se utilizo para cirugias cardiacas  Dolores preoperatorios y personas en estado de dependencia  Inconvenientes: usencia de amnesia, nauseas, vomitos, depresion ventilatoria, efectos disforicos, liberacion de histamina, etc…  Sulfato de morfina  Petidina  Agonistas-antagonistas
  36. 36. BENZODIACEPINAS  Los mas utilizados en la premedicacion  Facilidad de administración por VO o SL  Buena biodisponibilidad  Eficacia clínica constante y previsible  Pocos efectos secundarios
  37. 37.  Efecto sedante, hipnótico, ansiolítico y miorelajante  Amnesia anterograda, que depende del tipo de benzodiacepina  Casi nunca producen somnolencia extrema  Ramsay 2 o 3  No recomendado para anestesia ambulatoria  Reacciones paradójicas de tipo abrectivo, con fabulación y reacciones secundarias
  38. 38.  Se evita IM excepto el midazolam  Para premedicacion se elige la VO debido a la mejor biodisponibilidad  Para el horario se debe tener en cuenta la duracion del efecto  Algunas pueden administrarse por via SL  Su farmacocinetica depende de la edad, patologia y otros medicamentos administrados.  P450 y CYP3A4
  39. 39. DIAZEPAM CLORACEPAT O MIDAZOLAM FLUNITRAZEPA M LORAZEPA M TRIAZOLAM OXAZEPAM TEMAZEPA M RAPIDA LENTA
  40. 40. BENZODIAZEPINAS USADAS EN LA PREMEDICACION POR VÍA ORAL Denominacion comun internacional Dosis usual de premedicacion Bromazepam 3 a 6 mg Lorazepam 1 a 2.5 mg Midazolam 5 a 10 mg Triazolam 0.125 mg Oxacepam 10 a 25 mg Loprazolam 1 mg
  41. 41. PARASIMPATICOLITICOS  Disminuir secreciones salivales y reflejos vagales  Disminucion de la secrecion acida gastrica  Prevencion de los trastornos del ritmo  Prevencion del reflejo oculocardiaco  Efecto sedante y amnesiante (Escopolamina)  Atropina, escopolamina y glucopirrolato  Administracion IV o IM
  42. 42.  Efectos secundarios: Sequedad bucal, molestias faringeas, diminucion de motilidad intestinal, retencion urinaria, espesamiento de secreciones bronquiales, taquicardia, trastornos del ritmo, vision borrosa, midriasis, aumento del tono simpatico y sindrome colinergico central.
  43. 43. INTENSIDAD DE LOS FÁRMACOS ANTICOLINERGICOS Medicamento Efecto vagolitico Efecto antisialogogo Sedacion y amnesia Atropina 3 1 0 Escopolamina 1 2 3 Glucopirrolato 2 3 0 Medicamento Dosis Atropina 0.5 a 1 mg (IV o IM) Escopolamina 0.5 mg (IM) Glucopirrolato 0.3 mg (IM)
  44. 44. ANTIEMETICOS  Usados para la prevencion del Sindrome de Mendelson  Aumentan el tono del EEI y aceleran la evacuacion gastrica  Indicados en: embarazadas, trastornos de la conciencia, diabetes, replecion gastrica, trastorno de la motilidad gastrointestinal, hernia hiatal, cirugia gastrica, cirugia digestiva de urgencia y obesidad.  Deben administrarse no menos de 60 a 90 mins antes de la induccion anestesica.
  45. 45. OTROS  Clonidina: sedante y ansiolitico. Se administra VO en dosis de 100 a 300 mcg  Dexmedetomidina

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