Cap tulo 2_ficha_cl_nica

Capítulo 2: Confección de Ficha Clínica para el Tratamiento del Paciente Desdentado Parcial
Departamento de Prótesis. Facultad de Odontología. Universidad de Chile.
1
___________________________________________________________________________
Prof Dr. Christian Rochefort Quiroz
La ficha clínica constituye uno de los
documentos más relevantes en salud. Tiene
entre sus objetivos recabar antecedentes
para establecer un diagnóstico, un
pronóstico y un plan de tratamiento. Una vez
obtenido esto, permite registrar la evolución
clínica, el tratamiento y las indicaciones a
que es sometido el paciente. Es una
herramienta de valor para el paciente, para
gestión en salud, para establecimientos de
salud, para actividades docentes, de justicia,
de estadística, de investigación clínica-
científica, para sumarios administrativos y
de epidemiología. Debe en todos los casos
velarse por el secreto profesional. En el
caso de utilizar fichas clínicas para fines de
investigación o docencia, la identidad del
paciente siempre debe tener carácter
reservado.
La inclusión en la ficha clínica de
datos sensibles y reservados del paciente
exige que esta sea tratada con reserva. En
consecuencia, lo que debe garantizarse por
ley es la confidencialidad de la Ficha Clínica
y la responsabilidad de esta cautela le
corresponde al odontólogo o a la Institución
donde se ha llevado a cabo el cuidado del
paciente.
El derecho a la información que le
cabe al paciente se materializa en aquella
comunicación verbal o escrita que el tratante
le entrega en forma veraz y prudente,
utilizando un lenguaje apropiado. Asimismo,
toda anotación que se realice debe ser
efectuada con la suficiente claridad como
para que cualquier tercero pueda
entenderla. La legislación debiera garantizar
el derecho del paciente a acceder a la
información contenida en la ficha Clínica. Es
el prestador quien tiene la obligación de la
custodia y reserva de la ficha Clínica.
Los registros básicos de la ficha clínica
son :
1) Identificación del paciente
2) Anamnesis
3) Examen físico
4) Evolución clínica
5) Exámenes y procedimientos
6) Tratamiento e indicaciones y copia de las
recetas de medicamentos.
7) Consentimiento Informado
Capítulo 2
“Confección de Ficha Clínica
para el tratamiento del paciente
desdentado parcial”

2
El manejo adecuado de la ficha clínica
involucra :
1) Confidencialidad
2) Fiabilidad
3) Accesibilidad
4) Mantención, conservación y archivo.
Definiciones Operacionales
Diagnóstico:
Es un juicio clínico sobre el estado
sicofísico de una persona; representa una
manifestación en respuesta a una demanda
para determinar tal estado. Requiere tener
en cuenta 2 aspectos de la lógica, es decir,
el análisis y la síntesis utilizando diversas
herramientas como la anamnesis, la historia
clínica, la exploración física y exámenes
complementarios. El diagnóstico es
indispensable para realizar un adecuado
pronóstico y plan de tratamiento.
Pronóstico:
Este término, aplicado en salud, se
refiere al conocimiento anticipado de algún
suceso. Puede definirse como el resultado
que se espera de una enfermedad, su
duración y las probabilidades de
recuperación de esta.
Plan de Tratamiento :
Es la propuesta de resolución, en
forma integral de los problemas de salud
bucal, identificados durante el proceso de
diagnóstico, el cual debe plantearse de
manera secuencial, lógica y ordenada,
tomando en consideración todos los
aspectos multidisciplinarios, con el objetivo
de recuperar y mantener la salud bucal.
Consentimiento Informado :
Actualmente, constituye un elemento
indispensable de la ficha clínica y es un
documento por el cual el paciente acepta, en
este caso, un determinado tratamiento,
después de conocer todos los detalles de su
diagnostico, pronóstico y plan de
tratamiento. Este consentimiento informado
debe ser presentado con total claridad al
paciente por el odontólogo tratante previo a
la realización de las acciones clínicas.
Debiendo quedar consignada su aceptación
mediante la firma del paciente.
Características de la ficha clínica
utilizada para el tratamiento rehabilitador
mediante Prótesis Parcial Removible
La primera sección de la ficha clínica
es la referida a la identificación del paciente,
también se le conoce con la denominación
de anamnesis estadística, considera datos
como nombre, edad, Rut, fecha y lugar de
nacimiento, actividad, dirección (esta debe
registrarse con el mayor detalle posible:
calle, número, departamento o casa,
comuna, ciudad) (Estado Civil). Especial
importancia tiene el registro de los números
telefónicos, la experiencia demuestra la
utilidad de obtener los números telefónicos
del paciente (hogar, trabajo, celular) y de la
misma forma el de más de un pariente,
como: cónyuge, hijos (e-mail), hermanos,
vecinos (Teléfono para emergencias).
En la región metropolitana es muy
común la movilidad domiciliaria de los
pacientes y con ello el cambio de sus
números telefónicos. El poder ubicar a los
pacientes a lo largo del tiempo, permite
monitorear el comportamiento de los
tratamientos y la implementación de
procedimientos de mantención,
indispensables para su conservación en
buenas condiciones a lo largo del tiempo.

3
A continuación, corresponde realizar
una entrevista al paciente, en la cual se le
pregunta por el motivo de su consulta, se
averigua la situación patológica que le
afecta y se intenta conocer con precisión las
expectativas que el paciente tiene
depositadas en el tratamiento. Este último
factor, es de gran importancia, pues la
utilización de piezas dentarias artificiales, en
este caso removibles, presentan
limitaciones funcionales y desventajas
biológicas que el paciente debe conocer,
antes de que se realice el tratamiento. Es
necesario cerciorarse de que el paciente
realmente ha comprendido lo que le hemos
explicado. Lo cual, en algunos casos,
también es extensivo a sus familiares.
La tercera etapa de la ficha clínica, lo
constituye lo que se conoce como
anamnesis remota, que considera la
historia médica y dental de la persona que
va a recibir el tratamiento. La historia
médica tiene por objeto conocer los
antecedentes médicos personales y el
efecto de los medicamentos usados en su
tratamiento que pueden tener relación con el
tratamiento y que se pueden clasificar de la
siguiente forma:
1. Enfermedades cardiovasculares,
arritmias, hipertensión, marcapasos,
crisis anginosas e infarto reciente, entre
otras. Además, hay que considerar las
enfermedades de la coagulación
sanguínea, como la hemofilia.
2. Enfermedades síquicas, depresiones,
transferencias negativas hacia el
tratamiento odontológico, alcoholismo.
3. Enfermedades del sistema nervioso
central, Parkinson, epilepsia.(Diskinesia,
Alzheimer)
4. Enfermedades gastrointestinales, colitis
ulcerosa, hepatopatías, enfermedades
renales, diabetes. (Reflujo
gastroesofágico)
5. Enfermedades del sistema locomotor,
artritis o artrosis, osteoporosis,
enfermedad de Paget.
6. Enfermedades infecciosas, sida,
hepatitis, tuberculosis.
7. Enfermedades cutáneas con
manifestaciones bucales, pénfigo vulgar,
leucoplasia, eritema, liquen plano.
8. Enfermedades otorrino-laringológicas,
cefaleas.
9. Medicamentos que puedan afectar al
tratamiento: terapias con cortisona,
anticoagulantes, tranquilizantes,
narcóticos y antibióticos. Teniendo
especial cuidado con aquellos fármacos
que puedan producir xerostomía. Alergias
a sustancias tipo polen, a algunos
alimentos y medicamentosas.
10. Hábitos del paciente: fumador,
bruxómano, presencia de hábito
protrusivo lingual, onicofagia, además
debemos consignar sus hábitos de
higiene oral.
El procedimiento de llenado de la
ficha clínica, sigue adelante con la historia
dental del paciente, considerando variables
como: ¿Cuándo y por qué? visitó al
odontólogo por última vez, ¿Cómo ha sido
su experiencia con la atención dental?, ¿Ha
tenido complicaciones con sus tratamientos
dentales?. Se intenta averiguar la posible
causa de pérdida de piezas dentarias, se
pregunta por su experiencia anterior con el
uso de prótesis dentales y sus hábitos en
relación a ellas: ¿duerme con prótesis?,
¿Cómo las limpia?, ¿Cuántos años utiliza
esas prótesis?, ¿Acude periódicamente a
control de su boca y de sus aparatos?

4
Sin lugar a dudas, el paciente con
experiencia en la utilización de prótesis
dentales, tiene un paso adelantado, puesto
a que su recepción y acostumbramiento a
los nuevos aparatos protésicos debería ser
más corto y sencillo. Otro factor a
considerar, es el perfil sicológico del
paciente, para lo cual se utiliza la
Clasificación de Dr. Milus M. House Fox
(1921) que dividen a los pacientes en:
-Receptivos o filosóficos: es aquel que no
espera tener un problema para acudir al
dentista sobre el estado de su boca. Es
colaborador, comprende la necesidad del
tratamiento y acepta lo que se le sugiere.
-Escépticos o preciosistas: es aquel que
no acostumbra a ir regularmente al dentista,
espera que una emergencia lo obligue a
solicitar tratamiento. Una vez solucionado su
problema, se olvida de su boca, falta a las
citas, no termina su tratamiento y duda de lo
que se le sugiere.
-Histéricos: es aquel que nunca está
conforme. Ha ido a muchos dentistas y con
ninguno quedó contento. Se expresa mal de
otros dentistas y emite juicios personales
sobre la calidad de los tratamientos que
recibió. Hay que tener cuidado de no ofrecer
mucho a estos pacientes, se debe ser cauto
con ellos y aclarar las limitaciones del
tratamiento que se le plantea antes de
iniciarlo (y así evitar disgustos posteriores).
-Pasivos o indiferentes: es aquel que
acepta todo, no manifiesta mucha opinión
sobre si la prótesis le es cómoda o no, si le
agrada o desagrada la apariencia estética
de su nueva prótesis. Es el paciente que se
hace las prótesis por algún evento de su
familia (matrimonio por ej.) o lo llevan los
hijos, y luego no las usa más. Nunca le
causa problemas al dentista cualquiera sea
el resultado de su tratamiento.
Lamentablemente. estos tipos
sicológicos no siempre se presentan en
forma clara y definida, y es posible
encontrar las más variadas y complejas
combinaciones.
Entrevista Paciente-Profesional
Se recomienda intentar que el
paciente se exprese con total libertad, para
conocer las reales esperanzas que la
persona tiene del tratamiento, situación en
la cual, el odontólogo debe tener especial
cuidado para evitar que se generen falsas
expectativas, dejando muy en claro, que las
piezas dentarias artificiales, sea cual sea el
procedimiento mediante el cual se
reemplacen, no se desempeñan de la
misma forma que lo hacen las piezas
dentarias naturales. Es muy importante que
el paciente sienta que el profesional tratante
está verdaderamente interesado en ayudarlo
a solucionar sus problemas dentales.
Una buena comunicación es
indispensable para obtener un tratamiento
exitoso y se ve facilitada por un adecuado
uso del lenguaje, acorde al nivel socio-
cultural del paciente, poniendo especial
énfasis en asegurarnos que el paciente
comprende lo que le estamos diciendo. Se
debe hablar lentamente y en forma clara,
teniendo paciencia para repetir conceptos
cuando se considere necesario. Esto es
especialmente relevante cuando tratamos a
pacientes adultos mayores que pueden
presentar alteraciones en su audición y en
su velocidad y/o capacidad de
entendimiento.
En cuanto a la actitud, el profesional
debe presentar ante todo, una absoluta
disposición para solucionar los
requerimientos del paciente, presentándose
en todo momento como responsable del
desarrollo del tratamiento protésico. Se debe
tener la capacidad de “escuchar” sin prisa lo
que el paciente quiera decirnos, mostrando

5
humanidad, capacidad de diálogo,
razonamiento lógico basado en el método
científico, interés y empatía por la
problemática del paciente.
La recolección de datos de la ficha
clínica continúa con el examen físico,
comenzando con la parte general y
extraoral, con una exploración visual de
elementos como: deambulación,
constitución, respiración, asimetrías,
posición de la cabeza sobre la columna y se
continúa con una exploración manual y
digital de los componentes ganglionares
musculares y articulares.
Una vez completado esto, se pasa al
examen intraoral, donde se observan: labios
y mejillas, estado de las mucosas, situación
de los rebordes desdentados, del paladar
duro y blando, de la lengua, de los frenillos
bucales, del piso de boca, midiendo un
elemento de gran importancia protésica: la
cantidad de encia adherida lingual anterior,
tipo y cantidad de saliva. El examen dentario
propiamente tal, consigna : piezas ausentes,
piezas al estado de raíz, piezas con caries,
piezas obturadas, piezas con obturaciones
en malas condiciones, presencia de prótesis
fijas o removibles, piezas con tratamientos
endodónticos y piezas implantadas con
fijaciones oseointegradas.
Seguidamente corresponde el
examen periodontal, comenzando con las
características clínicas de la encia: color,
forma, posición, tamaño, consistencia,
superficie. Presencia de alteraciones
mucogingivales, biotipo periodontal, índice
gingival (Löe y Silness), índice de placa
bacteriana (O’Leary) y el periodontograma,
fundamental para realizar el pronóstico
individual de las piezas pilares; el cual
considera para cada una de las piezas
presentes en boca: signos de supuración,
sangramiento, movilidad dentaria, presencia
de furcas, posición de la encia, profundidad
del surco y nivel de inserción. Todos estos
elementos considerados desde vestibular y
palatino para las piezas maxilares y
vestibular y lingual para las piezas
mandibulares. Se deben mencionar los
factores de riesgo periodontal y sus posibles
efectos para realizar un diagnóstico
periodontal verdaderamente fundado. De
acuerdo a esto, se realiza un pronóstico
periodontal general y un pronóstico
periodontal particular, indicando sus
aspectos positivos y sus aspectos negativos
considerando el tipo de riesgo periodontal.
El último acápite semiológico lo
constituye el examen funcional, en el cual se
evalúa el grado de apertura bucal, la
trayectoria mandibular de apertura y cierre,
como los signos y síntomas articulares y
musculares. Debe observarse la dinámica
mandibular en sus movimientos protrusivos
y laterales.
Una vez completado este completo
proceso de búsqueda de información, se
procede a formular un Diagnóstico y
Planes de Tratamiento detallado,
considerando la preparación biomecánica
de la boca para recibir un aparato protésico
y el diseño de los elementos mecánicos
necesarios para reponer las piezas
dentarias perdidas acorde a las necesidades
del paciente. Se debe señalar
específicamente: clasificación de Kennedy
de los maxilares, vías de carga protésica
(soporte), disposición del anclaje, tipos de
impresiones para obtener los modelos de
trabajo y los elementos mecánicos
particulares para la confección de las
prótesis: tipos de conectores mayores,
conectores menores, diseño de retenedores,
ubicación de las sillas protésicas, dientes
artificiales, etc. Finaliza esta parte de la
planificación de tratamiento con el
pronóstico protésico propiamente tal.

6
La planificación de tratamiento se puede
dividir en las siguientes fases:
- Fase Urgencia: pueden ser urgencias
infecciosas, dolorosas u estéticas.
- Fase Sistémica: en esta etapa se
deben estabiizar y controlar todas aquellas
enfermedades sistémicas descompensadas
o sin tratamiento, indicar las interconsultas y
examenes que corresponden si existe
sospecha por la manifestación por signos y
síntomas clínicos.
- Fase Higiénica: incluye todas
aquellas medidas e instrucciones para
mejorar el control de placa bacteriana.
Motivación respecto a su salud oral y los
factores de riesgo, técnica de cepillado y
elementos de limpieza interproximal, control
químico de placa bacteriana, etc…
- Fase Etiológica: acciones
terapéuticas destinadas a la eliminación y
control de los factores etiológicos locales.
Esto significa la desfocación infecciosa de la
boca completa, en ella se pueden incluir el
destartraje supragingival y subgingival,
pulido radicular, inactivación de caries
eliminación de piezas con indicación de
extracción.
- Fase Correctiva o Quirúrgica: etapa
en la cual se incluyen aquellas acciones que
tiene por objetivo mejorar y recuperar la
arquitectura ósea y blanda de los tejidos
afectados a través de procedimientos
quirúrgicos. Los procedimientos pueden ser:
cirugías regenerativas, de acceso,
regularizaciones de reborde, implantes,
etc…
- Fase Rehabilitadora: procedimientos
para recuperar y mejorar la función de las
piezas dentarias perdidas: endodoncias,
operatoria y rehabilitación fija y/o removible.
- Fase de Mantención: monitoreo de
las enfermedades infeciosas orales y de la
rehabilitación oral realizada en el tiempo.
Dependiendo de la severidad y complejidad
de la enfermedad como también del
tratamiento, se planificará un programa de
mantención acorde con el nivel de riesgo del
paciente, que se mantendrá en evaluación
en cada citación.
Ficha Clínica Electrónica
Su utilización se está tornando cada
vez más habitual, sin embargo no existe una
legislación que la regule, circunstancia que
plantea la inquietud de exigir un mayor
cuidado en su manejo por su vulnerabilidad.
De acuerdo a la definición de ficha clínica
existen elementos comunes independientes
de su forma que permiten que la información
en ella depositada sea idónea y útil para
proporcionar una atención de calidad. Así
toda ficha clínica debe, al menos contener
las siguientes características :
- Debe ser completa.
- Ordenada y actualizada.
- Legible, gran ventaja de la ficha
electrónica.
- Inviolable.
- Veraz.
- Confidencial.
¿ A quién pertenece la ficha Clínica ?
Al ser la ficha Clínica un documento
privado, elaborado por el Odontólogo con la
finalidad de facilitar su función como
profesional de la salud, pasa a ser ésta
propiedad del Odontólogo. Sin embargo, la
información presente en esta debe ser
entregada libremente al paciente en una
forma adecuada a su nivel de comprensión
debido a que muchas veces por las
características propias de la ficha clínica,
esta es de difícil lectura y comprensión para

7
el publico general. Este proceso de entrega
de información tiene cabida dentro del
consentimiento informado. Por lo que no se
haría en ningún caso necesaria la entrega
del documento al paciente.
Bibliografía
1.- Prótesis Parcial Removible. David
Loza Fernández. Actualidades Médico-
Odontológicas Latinoamericanas. Primera
edición 1992.
2.- Prótesis Parcial Removible y
Sobredentaduras. Ernest Mallat Desplasts,
Ernest Mallat Callis. Elsevier, España 2004.
3.- Prótesis Removible Parcial. Secuencia
práctica y lógica para su diseño. Universidad
de Valparaíso, Chile. 2003.
4.- Prótesis Parcial Removible. Clínica y
Laboratorio. Melchor G. Bocage. Ediciones
Bocage-Feuer. Montevideo, Uruguay, 2009.
5.- R.Vacarezza, E. Núñez : "¿A quien
pertenece la ficha clínica ?. Rev. Med. Chile
2003; 131: 111-114.

8
Herramientas para
recabar DATOS
ANAMNESIS
HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
PRONÓSTICO
PLAN DE
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
Análisis y
Síntesis

9
Encuesta de Salud
Por favor rellene este cuestionario con letra clara. Este cuestionario es absolutamente
confidencial, así que no tenga miedo en ser honesto(a) respecto a sus respuestas.
1º ¿Qué enfermedades sufre usted? (Diabetes, Presión, Infarto, Coagulación, Depresión,
Epilepsia, Osteoporosis, o cualquiera otra): ___________________________
_______________________________________________________________________
2º ¿Qué medicamentos usa usted? (cualquier medicamento):______________________
_______________________________________________________________________
3º ¿Es usted adicto a alguna substancia?: _____________________________________
______________________________________________________________________.
4º ¿Es usted alérgico a los metales, al acrílico o al látex?: ________________________
______________________________________________________________________.
5º ¿Ha tenido alguna reacción desfavorable a la anestesia alguna vez?:_____________
______________________________________________________________________.
6º ¿Porta usted marcapaso, o algún tipo de prótesis?: __________________________
______________________________________________________________________.
7º ¿Alguna otra cosa más?: _____________________________________________.
Con mi nombre, fecha y firma ratifico que he llenado personalmente este documento y que mis
respuestas son totalmente honestas
Nombre: __________________________________________ Fecha: ______________
________________________________
Firma
Ejemplo de encuesta de salud para
completar la anamnesis

10
Consentimiento Informado
Por favor LEA atentamente el siguiente Documento. Si quiere léalo en su casa. Si está de
acuerdo rellene al final y firme. Si no está de acuerdo escriba “NO ACEPTO”, sin firmar.
1º Estoy conciente que el tratamiento propuesto consiste en PRÓTESIS REMOVIBLE,
esto es, dispositivos protésicos que se pueden retirar de la boca.
2º Estoy conciente que las Prótesis Removibles presentan elementos voluminosos
metálicos o acrílicos en su construcción, ya sea en el paladar, piso de la boca u otras
ubicaciones dentro de la boca. Además estoy conciente que estos aparatos removibles
presentan retenedores, algunos de los cuales pueden ser visibles sobre los dientes
naturales al hablar o reir. También entiendo que mis dientes naturales deberán ser
modificados con algunos desgastes moderados, normalmente poco visibles.
3º Estoy conciente que, una vez instalados las Prótesis Removibles, se necesita un
período de acostumbramiento y de ajustes de entre 2 a 4 semanas, en los cuales
experimentaré algunas molestias como úlceras pequeñas. Asimismo, fui informada que
deberé recibir al menos tres (3) controles en las semanas siguientes a la instalación de
las Prótesis, a los que acudiré puntualmente y sin faltar. También entendí que es muy
probable que mi forma de hablar cambie un poco, especialmente durante las dos
primeras semanas siguientes a la instalación de las Prótesis Removibles.
4º He sido informada que estos dispositivos protésicos retienen más bacterias de lo
normal, volviendo mis dientes naturales más suceptibles a caries, y aumentando mi
riesgo de desarrollar alteraciones en mi encía. También estoy conciente que los
dispositivos protésicos pueden retener pequeños trozos de comida, a pesar de los
mejores esfuerzos de mi Odontólogo por evitarlo.
5º Desde ya acepto el hecho que deberé retirar las prótesis de mi boca por 8 horas al día
y que seguiré todas las indicaciones de cuidado e higiene de las Prótesis que me indique
mi Odontólogo, por toda la vida útil de las prótesis.
6º He sido informada y acepto el hecho que estos dispositivos protésicos removibles
necesitan control y eventual reajuste anual.
7º Estoy conciente que la duración de las Prótesis Removibles es muy variable, aceptando la
DURACIÓN ESTIMADA sugerida por mi Odontólogo de _____________ años.
Con mi nombre, fecha y firma ratifico que he leído, entendido y aceptado el presente
Consentimiento. Doy fe que todas mis dudas han sido aclaradas oportunamente.
Nombre: ______________________________________________ Fecha: ______________
________________________________ Firma
Ejemplo Consentimiento Informado

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